View
228
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
1/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
2/21
Contoh :urat Pern*ataan Ti'ak & e .er atan
$U%&' PE%#&'& 'I&K KEBE%&'
&ami *ang .ertan'a tangan 'i.aah ini" masingmasing tetangga menerangkan .aha Usaha milik
sau'ara ###################### *ang terletak pa'a !
alan ! ###################,usun/Lingkungan ! ###################
,esa/&elurahan ! ###################
&e8amatan ! ###################
,engan .atas.atas se.agai .erikut !
:e.elah Utara ! ###################
:e.elah Timur ! ###################
:e.elah :elatan ! ###################
:e.elah Barat ! ###################
,engan penuh kesa'aran 'an keikhlasan tanpa a'an*a tekanan 'ari pihak manapun" 'engan ini
men*atakan 'engan se.enarn*a .aha ti'ak ke.eratan atas .er'irin*a usaha sau'ara terse.ut 'iatas
,emikian surat pern*ataan ini kami .uat 'an 'i.erikan kepa'a *ang .ersangkutan untuk
'ipergunakan 'alam pener.itan i+in usahan*a
Kami ang !emb*at Pern+ataan
####" ###### $%#
:e.elah Utara :e.elah Timur
;D 7 ;D 7
:e.elah :elatan :e.elah Barat
;D 7 ;D 7
iketahi ,
?eg ! #######
Tgl ! #######
&epala ,usun/Lingkungan ##### &epala ,esa / Lurah ######
!engetahi ,
?eg ! ########
Tgl ! ########
Camat ########
0IP !
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
3/21
Contoh ?ekomen'asi
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN
Alamat :
%EKO ! E#&$ I 0omor !
(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !
&epala ,esa/Lurah ! #################
&e8amatan ! #################
Menerangkan .aha !
0ama Lengkap ! #################
3arga 0egara ! #################
Peker2aan ! 3irasasta
lamat ! ##############################
Benar mempun*ai atau .ermaksu' melakukan usaha pertam.angan 'engan i'entitas usaha se.agai .erikut !
0ama Perusahaan ! #################
enis &omo'iti ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7
Lokasi Penam.angan ! ###############################
:etelah kami menin2au 'an meneliti se8ara seksama tempat usaha terse.ut" kami .erkesimpulan
.aha lokasi tam.ang *ang 'iren8anakan 'ikelola oleh Pemohon .enar ti'ak tumpang tin'ih 'engan
ila*ah/lokasi orang lain 'an .enar .era'a 'i 3ila*ah kami serta memenuhi s*arat untuk 'ilakukan
penin2auan 'an kela*akan pem.erian I+in Usaha Pertam.angan Eksplorasi
,emikian rekomen'asi ini 'i.uat untuk 'ipergunakan se.agai s*arat pengurusan I+in Usaha
Pertam.angan ;IUP7 Eksplorasi
Mengetahui !######" #### $%#
Camat ####### &epala ,esa / Lurah #####
0IP
7 coret yang tidak perlu
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
4/21
Telepon / Hp
Telepon / Hp
Mineral Logam
Batuan
Contoh Formulir IUP perasi Pro'uksi
No Formulir !
FOR MU L IR
P E R M O H O N A N
Pinrang" ####### $%#
Perihal ! Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) &epa'a
O peras i P rodks i * ) B ada n U saha/ K operasi/ PO / F a/ C (th Bapak Bupati Pinrang
C) &epala &antor Pela*ananPeri+inan Terpa'u
,i -
Pinran g
(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !
0ama Pemohon !
lamat !
,engan ini menga2ukan permohonan untuk memperoleh IUP perasi Pro'uksi 'engan keterangan perusahaan
pertam.angan !
1 0ama Perusahaan !
lamat !
$ 0P3P !
4 &omo'itas ! Mineral Bukan Logam
Batu.ara
5 Lokasi Penam.angan ! ,esa/&elurahan 7
&e8amatan &a.upaten Pinrang
Lokasi Pengolahan 'an
Pemurnian !
6 &onstruksi ! :elama Tahun
> Pro'uksi ! :elama Tahun
:e.agai .ahan pertim.angan" kami lampirkan .erkas se.agai .erikut !
1 Fotokopi kta pen'irian 'an peru.ahann*a ;.agi *ang .er.a'an hukum 'an .ergerak 'i .i'ang usaha
pertam.angan7<
$ Fotokopi &artu Tan'a Pen'u'uk ;&TP7 <
4 Pro=il Perusahaan/&operasi <
5 Fotokopi 0P3P Perusahaan <
:usunan 'ireksi/pengurus koperasi 'an 'a=tar pemegang saham <
6 Laporan Lengkap Eksplorasi
> :urat pern*ataan ti'ak ke.eratan tetangga <
@ ?ekomen'asi 'ari &epala ,esa/Lurah 'iketahui Camat :etempat<9 ?ekomen'asi 'ari :&P, Teknis terkait <
1% Foto .erarna 4A5 8m 4 ;tiga7 lem.ar
,emikian keterangan ini kami .uat 'engan se.enarn*a
Materai:e8ukupn
P E ! O " O #
7 Coret *ang ti'ak perlu
*a ;0ama Terang7
Catatan : Permohonan memakai Map Biasa luban ber!arna Hi"au
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
5/21
Contoh :urat Pern*ataan Ti'ak & e .er atan
$U%&' PE%#&'& 'I&K KEBE%&'
&ami *ang .ertan'a tangan 'i.aah ini" masingmasing tetangga menerangkan .aha Usaha milik
sau'ara ###################### *ang terletak pa'a !alan ! ###################
,usun/Lingkungan ! ###################
,esa/&elurahan ! ###################
&e8amatan ! ###################
,engan .atas.atas se.agai .erikut !
:e.elah Utara ! ###################
:e.elah Timur ! ###################
:e.elah :elatan ! ###################
:e.elah Barat ! ###################
,engan penuh kesa'aran 'an keikhlasan tanpa a'an*a tekanan 'ari pihak manapun" 'engan ini
men*atakan 'engan se.enarn*a .aha ti'ak ke.eratan atas .er'irin*a usaha sau'ara terse.ut 'iatas
,emikian surat pern*ataan ini kami .uat 'an 'i.erikan kepa'a *ang .ersangkutan untuk
'ipergunakan 'alam pener.itan i+in usahan*a
Kami ang !emb*at Pern+ataan
####" ###### $%
:e.elah Utara :e.elah Timur
;D 7 ;D 7
:e.elah :elatan :e.elah Barat
;D 7 ;D 7
iketahi ,
?eg ! #######
Tgl ! #######
&epala ,usun/Lingkungan ##### &epala ,esa / Lurah ######
!engetahi ,
?eg ! ########
Tgl ! ########
Camat ########
0IP !
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
6/21
Contoh ?ekomen'asi
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN
Alamat :
%EKO ! E#&$ I 0omor !
(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !
&epala ,esa/Lurah ! #################
&e8amatan ! #################
Menerangkan .aha !
0ama Lengkap ! #################
3arga 0egara ! #################
Peker2aan ! 3irasasta
lamat ! ##############################
Benar mempun*ai atau .ermaksu' melakukan usaha pertam.angan 'engan i'entitas usaha se.agai .erikut !
0ama Perusahaan ! #################
enis &omo'iti ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7
Lokasi Penam.angan ! ###############################
:etelah kami menin2au 'an meneliti se8ara seksama tempat usaha terse.ut" kami .erkesimpulan
.aha lokasi tam.ang *ang 'iren8anakan 'ikelola oleh Pemohon .enar ti'ak tumpang tin'ih 'engan
ila*ah/lokasi orang lain 'an .enar .era'a 'i 3ila*ah kami serta memenuhi s*arat untuk 'ilakukan
penin2auan 'an kela*akan pem.erian I+in Usaha Pertam.angan perasi Pro'uksi
,emikian rekomen'asi ini 'i.uat untuk 'ipergunakan se.agai s*arat pengurusan I+in Usaha
Pertam.angan ;IUP7 perasi Pro'uksi
Mengetahui !######" #### $%#
Camat ####### &epala ,esa / Lurah #####
0IP
7 coret yang tidak perlu
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
7/21
Telepon / Hp
Telepon / Hp
Mineral Logam
Batuan
Contoh Formulir IUP perasi Pro'uksi Perpan 2angan
No Formulir !
FOR MU L IR
P E R M O H O N A N
Pinrang" ####### $%#
Perihal ! Permohonan Perpan-angan Ke . Izin Usaha Pertambangan (IUP) &epa'a
O peras i P rodks i * ) B ada n U saha/ K operasi/ PO / F a/ C (th Bapak Bupati PinrangC) &epala &antor Pela*anan
Peri+inan Terpa'u
,i -
Pinran g
(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !
0ama Pemohon !
lamat !
,engan ini menga2ukan permohonan untuk memperoleh Perpan2angan IUP perasi Pro'uksi 'engan keterangan
perusahaan pertam.angan !
1 0ama Perusahaan !lamat !
$ 0P3P !
4 &omo'itas ! Mineral Bukan Logam
Batu.ara
5 Lokasi Penam.angan ! ,esa/&elurahan 7
&e8amatan &a.upaten Pinrang
Lokasi Pengolahan 'an
Pemurnian !
6 &onstruksi ! :elama Tahun
> Pro'uksi ! :elama Tahun
:e.agai .ahan pertim.angan" kami lampirkan .erkas se.agai .erikut !
1 IUP perasi Pro'uksi sli
$ Peta 'an .atas koor'inat ila*ah <
4 Laporan akhir kegiatan operasi pro'uksi <
5 ?en8ana ker2a 'an anggaran .ia*a <
Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan <
6 0era8a sum.er 'a*a 'an 8a'angan <
> ?ekomen'asi 'ari &epala ,esa/Lurah 'iketahui Camat :etempat<
@ ?ekomen'asi 'ari :&P, Teknis terkait <
9 Foto .erarna 4A5 8m 4 ;tiga7 lem.ar
,emikian keterangan ini kami .uat 'engan se.enarn*a
Materai:e8ukupn
P E ! O " O #
7 Coret *ang ti'ak perlu
*a ;0ama Terang7
Catatan : Permohonan memakai Map Biasa luban ber!arna Hi"au
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
8/21
Telepon / Hp
Contoh Formulir IP?
No Formulir !
FOR MU L IR
P E R M O H O N A N
Pinrang" ####### $%#
Perihal ! Permohonan Izin Pertambangan %ak+at &epa'a
P O / K elo m po k ! as+arakat/ K operas i *) (th Bapak Bupati Pinrang
C) &epala &antor Pela*anan
Peri+inan Terpa'u
,i -
Pinran g
(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !
0ama Pemohon !
lamat !
,engan ini menga2ukan permohonan untuk memperoleh IP? 'engan keterangan perusahaan pertam.angan !1 0ama Perusahaan !
lamat !
$ 0P3P !
4 &omo'itas ! Mineral Bukan Logam
Batu.ara
5 Lokasi Penam.angan ! ,esa/&elurahan 7
&e8amatan &a.upaten Pinrang
Lokasi Pengolahan 'an
Pemurnian !
:e.agai .ahan pertim.angan" kami lampirkan .erkas se.agai .erikut !
1 Fotokopi kta pen'irian koperasi 'an peru.ahann*a <
$ Fotokopi &artu Tan'a Pen'u'uk ;&TP7 Pemilik" penanggung2aa. atau pengurus<
4 Fotokopi 0P3P &operasi <
5 ,a=tar nama &elompok Mas*arakat <
:urat pern*ataan ti'ak ke.eratan tetangga <
6 ?ekomen'asi 'ari &epala ,esa/Lurah 'iketahui Camat :etempat<
> ?ekomen'asi 'ari :&P, Teknis terkait <
@ Foto .erarna 4A5 8m 4 ;tiga7 lem.ar
,emikian keterangan ini kami .uat 'engan se.enarn*a
Materai:e8ukupn
P E ! O " O #
7 Coret *ang ti'ak perlu
*a ;0ama Terang7
Catatan : Permohonan memakai Map Biasa luban ber!arna Hi"au
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
9/21
Contoh :urat Pern*ataan Ti'ak & e .er atan
$U%&' PE%#&'& 'I&K KEBE%&'
&ami *ang .ertan'a tangan 'i.aah ini" masingmasing tetangga menerangkan .aha Usaha milik
sau'ara ###################### *ang terletak pa'a !
alan ! ###################
,usun/Lingkungan ! ###################
,esa/&elurahan ! ###################
&e8amatan ! ###################
,engan .atas.atas se.agai .erikut !
:e.elah Utara ! ###################
:e.elah Timur ! ###################
:e.elah :elatan ! ###################
:e.elah Barat ! ###################
,engan penuh kesa'aran 'an keikhlasan tanpa a'an*a tekanan 'ari pihak manapun" 'engan ini
men*atakan 'engan se.enarn*a .aha ti'ak ke.eratan atas .er'irin*a usaha sau'ara terse.ut 'iatas
,emikian surat pern*ataan ini kami .uat 'an 'i.erikan kepa'a *ang .ersangkutan untuk
'ipergunakan 'alam pener.itan i+in usahan*a
Kami ang !emb*at Pern+ataan
####" ###### $%
:e.elah Utara :e.elah Timur
;D 7 ;D 7
:e.elah :elatan :e.elah Barat
;D 7 ;D 7
iketahi ,
?eg ! #######
Tgl ! #######
&epala ,usun/Lingkungan ##### &epala ,esa / Lurah ######
!engetahi ,
?eg ! ########
Tgl ! ########
Camat ########
0IP !
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
10/21
Contoh ?ekomen'asi
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN
Alamat :
%EKO ! E#&$ I 0omor !
(ang .ertan'a tangan 'i .aah ini !
&epala ,esa/Lurah ! #################
&e8amatan ! #################
Menerangkan .aha !
0ama Lengkap ! #################
3arga 0egara ! #################
Peker2aan ! 3irasasta
lamat ! ##############################
Benar mempun*ai atau .ermaksu' melakukan usaha pertam.angan 'engan i'entitas usaha se.agai .erikut !
0ama Perusahaan/&operasi ! #################
enis &omo'iti ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7
Lokasi Penam.angan ! ###############################
:etelah kami menin2au 'an meneliti se8ara seksama tempat usaha terse.ut" kami .erkesimpulan
.aha lokasi tam.ang *ang 'iren8anakan 'ikelola oleh Pemohon .enar ti'ak tumpang tin'ih 'engan
ila*ah/lokasi orang lain 'an .enar .era'a 'i 3ila*ah kami serta memenuhi s*arat untuk 'ilakukan
penin2auan 'an kela*akan pem.erian I+in Pertam.angan ?ak*at
,emikian rekomen'asi ini 'i.uat untuk 'ipergunakan se.agai s*arat pengurusan I+in Pertam.angan
?ak*at ;IP?7
Mengetahui !######" #### $%#
Camat ####### &epala ,esa / Lurah #####
0IP
7 coret yang tidak perlu
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
11/21
1 0ama Pemohon !
$ lamat Pemohon !
4 0omor 'an Tanggal IUP !5 0ama Perusahaan !
lamat Perusahaan !
6 &omo'itas ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7
> Lokasi Penam.angan !
@ lasan penghentian sementara ! kea'aan kahar/kea'aan *ang menghalangi7
9 lasan lainn*a !
Contoh :urat Permintaan Penghentian :ementar a
Pinrang" ####### $%#
Perihal ! Permohonan Penghentian $ementara &epa'aIzi n U s ah a Per t a m banga n (th Bapak Bupati Pinrang
C) &epala &antor Pela*anan
Peri+inan Terpa'u
,i -
P i n ra n g
,engan ini kami menga2ukan permohonan penghentian sementara usaha pertam.angan 'engan
'ata se.agai .erikut !
,okumen pers*aratan *ang kami lampirkan se.agai .erikut !
1 Fotokopi IUP
,emikian " atas .antuan 'an persetu2uann*a kami sampaikan terima kasih
Materaise8ukupn
*a
P E ! O " O #
;0ama Terang7
7 Coret yang tidak perlu
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
12/21
Contoh :urat Permintaan Perpan2angan Penghentian :ementar a
Pinrang" ####### $%#
Perihal ! Permohonan Perpan-angan Penghentian $ementara &epa'a
Izi n U s ah a Per t a m banga n (th Bapak Bupati Pinrang
C) &epala &antor Pela*anan
Peri+inan Terpa'u
,i -
P i n ra n g
,engan ini kami menga2ukan permohonan perpan2angan penghentian sementara usaha
pertam.angan kami karena .elum siap melakukan operasi kem.ali 'engan 'ata se.agai .erikut !
1 0ama Pemohon !
$ lamat Pemohon !4 0omor 'an Tanggal IUP !
5 0omor 'an Tanggal persetu2uan
Penghentian sementara !
Berakhir Tanggal !
6 0ama Perusahaan !
> lamat Perusahaan !
@ &omo'itas ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7
9 Lokasi Penam.angan !
1% lasan penghentian sementara ! kea'aan kahar/kea'aan *ang menghalangi/kon'isi 'a*a
'ukung lingkungan 7
11 lasan perpan2angan !
,okumen pers*aratan *ang kami lampirkan se.agai .erikut !
1 Fotokopi IUP
$ :urat Persetu2uan Penghentian sementara sli
,emikian " atas .antuan 'an persetu2uann*a kami sampaikan terima kasih
Materai
se8ukupn
*a
P E ! O " O #
;0ama Terang7
7 Coret yang tidak perlu
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
13/21
Contoh :urat Permintaan Pen8a.utan Penghentian :ementar a
Pinrang" ####### $%#
Perihal ! Permohonan Pen0abtan Penghentian $ementara &epa'a
Izi n U s ah a Per t a m banga n (th Bapak Bupati Pinrang
C) &epala &antor Pela*anan
Peri+inan Terpa'u
,i -
P i n ra n g
,engan ini kami menga2ukan permohonan pen8a.utan penghentian sementara usaha
pertam.angan kami karena telah siap melakukan operasi kem.ali 'engan 'ata se.agai .erikut !
1 0ama Pemohon !
$ lamat Pemohon !4 0omor 'an Tanggal IUP !
5 0omor 'an Tanggal Persetu2uan !
Penghentian sementara
0ama Perusahaan !
6 lamat Perusahaan !
> &omo'itas ! Mineral Logam/Bukan Logam/Batuan/Batu.ara 7
@ Lokasi Penam.angan !
9 lasan penghentian sementara ! kea'aan kahar/kea'aan *ang menghalangi/kon'isi 'a*a
'ukung lingkungan 7
,okumen pers*aratan *ang kami lampirkan se.agai .erikut !1 Fotokopi IUP
$ Laporan Pengelolaan lingkungan" keselamatan ker2a 'an pemantauan lingkungan
4 :urat persetu2uan penghentian sementara 'an perpan2angann*a sli
,emikian " atas .antuan 'an persetu2uann*a kami sampaikan terima kasih
Materai
se8ukupn*a
P E ! O " O #
;0ama Terang7
7 Coret yang tidak perlu
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
14/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
15/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
16/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
17/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
18/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
19/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
20/21
8/15/2019 Form Permohonan Iup Ipr
21/21
Telepon / Hp
Mineral Logam
Batuan
Recommended