Form Waris

SURAT PERNYATAAN WARIS

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum: .. menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah, bahwa Almarhum bertempat tinggal terakhir di Komplek UIN Jln. Ibnu Taimia III No:. RT. 02/06, Kelurahan Pisangan, Kecamatan Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan, dan telah meninggal dunia pada tanggal .. di .., semasa hidupnya Almarhum telah menikah dengan seorang perempuan yang bernama: ., yang saat ini masih hidup dan dari hasil perkawinannya telah dikaruniai orang anak yang sampai saat ini masih hidup yaitu :

1. Nama:

Tempat/ Tanggal Lahir:

Alamat:

2. Nama:

Tempat/ Tanggal Lahir:

Alamat:

3. Nama:

Tempat/ Tanggal Lahir:

Alamat:

4. Nama:

Tempat/ Tanggal Lahir:

Alamat:

5. Nama:

Tempat/ Tanggal Lahir:

Alamat:

6. Nama:

Tempat/ Tanggal Lahir:

Alamat:

Demikian kami para Ahli Waris yang sah dari Almarhum: Drs. H. Djafar, tidak ada ahli waris lain selain nama tersebut di atas, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani/rohani, serta tidak ada unsur paksaan/pengaruh dari pihak lain. Dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan saksi dan aparat terkait.

Tangerang Selatan, . Januari 2012

Tanda tangan para Ahli Waris

1. anak1.

2. anak2.

3. anak3.

4. anak4.

5. anak5.

6. anak6.

7. Nama Ibu7. Tanda tangan ibu

Saksi-saksi

Ketua RT 03 Ketua RW 06

(Syarif Hidayat Yusuf) (Drs. H. Rustan SA.)

Lurah Pisangan

(H. Idrus Asenih Kurnain, SE)