View
117
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
REPUBLICA
AprobatOrdinul CNAMnr. 104-A din 01 aprilie 2015Formular nr.C-06Se completeaz de ctre reprezentantul angajatoruluinr.___ din_________________ 201__
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Demers
Entitatea
DENUMIREA
IDNO
prin prezenta solicit eliberarea duplicatelor polielor de asigurare obligatorie de asisten medical pentru urmtoarele persoane:
Nr. d/o
IDNP
Numrul poliei
Data Semntura conductorului
L..
Se completeaz de ctre reprezentantul CNAM:
Categoria
-
Eliberat duplicat(e) la polie de asigurare Data Semntura executorului
Angajatorul este obligat s nmneze poliele de asigurare primite n termen de 5zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica respectiv de pe polia de asigurare.Am primit polie de asigurare
___________________ Semntura persoanei responsabile
1
1
2
3
Recommended