View
1.011
Download
6
Category
Preview:
DESCRIPTION
formulir
Citation preview
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
1/26
SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH
Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
- Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkanform isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI
Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai
Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani
Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani
Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
Format 3 yang sudah diisi oleh cabang
Format 4 yang sudah diisi oleh cabang
Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH
Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIATKKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya
Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani
Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatanganiFormat 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai
Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudahmempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang
Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)
3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang
Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRIcabang Jakarta Kramat
Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc)
Email Komisi P3KGB : komisip3kgb@yahoo.comInfo mengenai P3KGB : http\\pdgi-p3kgb.blogspot.comHP. P3KGB : 0811.9202696Fax : 021.85901317
KETERANGAN BERKAS1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan
mohon tidak menggunakan format lain2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang)3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan
dokumen cabang4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI)5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank
BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaranbiaya sertifikasi maupun registerasi ulang.
mailto:komisip3kgb@yahoo.commailto:komisip3kgb@yahoo.com7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
2/26
Unit P3KGBPDGI Cabang Kota Cilacap
SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASIPas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH
Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
- Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkanform isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI
Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai
Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani
Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani
Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
Format 3 yang sudah diisi oleh cabang
Format 4 yang sudah diisi oleh cabangPhotocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)
.
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
3/26
FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIPENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *)
: C I L A C A P
No
1. No. STR Nomor Surat Tanda Registerasi
2. No. ANGGOTA Nomor Anggota PDGI (diisi petugas )
Data Pribadi
3. NAMA Nama lengkap, tanpa gelar dan atau sebutan
(disesuaikan dengan STR)
4. JENIS KELAMIN 1= Laki-laki 2= Perempuan
5. KEWARGANEGARAAN 1= Indonesia 2= Asing
6. a. TEMPAT LAHIR Tempat lahir, wil. Kotamadya / kabupaten *)
b. TANGGAL LAHIR Tgl. . Bln. .. Tahun 19
7. AGAMA 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
8. a. ALAMAT Alamat rumah untuk korespondensi
(disesuaikan dengan KTP)
b. KOTA Wil. Kotamadya/ Kabupaten domisili *)
c. KODE POS Kode Pos
d. TELEPON RUMAH Nomor telepon rumah berikut kode wilayah
e. FAX Nomor fax rumah berikut kode wilayah
f. TELEPON SELULER No. telepon seluler
g. E-MAIL Alamat e-mail @
Data Profesi
9. a. PENDIDIKAN AKADEMIK 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR
b. FAKULTAS Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg)
c. TAHUN LULUS Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg
d. PENDIDIKAN PROFESI 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan
e. GELAR MAGISTER Gelar S2 yang diperoleh dlm. Pend. Formal (disingkat) , ,f. SPESIALISASI Pendidikan Spesialis
g. GELAR DOKTOR Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. Formal
10. UNIT KERJA 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas
2=Puskesmas 5= Instansi/TNI/Polri3=Dinas Kesehatan 6= Lain-lain
11. STATUS PRAKTEK 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu 3=Tdk. Praktek
12. a. LOKASI PRAKTEK I Alamat Lokasi Praktek
b. LOKASI PRAKTEK II Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1)
c. LOKASI PRAKTEK III Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2)
13. TANGGAL REGISTERASI Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl. Bln.. Th. .
14. IURAN ANGGOTA Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI
Bln Thn - Bln Than
15. PROSES UPDATING Tgl. . Bln. .. Tahun ..
( di isi oleh petugas )
Penjelasan pengisian*) Coret yang tidak perlu
Semua wajib diisi, kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI)
Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI danFOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lem
dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki)
Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI
Point no. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI, 9E, bisa lebih dari satuPoint no. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta, bekerja di universitas bukan hanya dosen,
instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen, pegawai BUMN maupun swasta
status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP)
CABANG
VARIABEL DATA KETERANGAN KODE
-
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
4/26
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
( tanpa gelar)
No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registerasi STR
Ijasah Terakhir
Nomor Ijasah
Tanggal IjasahTgl Bln Tahun
Nama Universitas
Alamat Rumah : Jalan
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
Kode Pos
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
(nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
Format 5
Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Yang membuat Pernyataan
(nama lengkap yang membuat pernyatan )
SURAT PERNYATAAN
Ditandatanganimelintas
diatas Meterai
Rp. 6.000
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
5/26
1. Nama lengkap
(tanpa gelar)
2. No. KTP
3. Nomor NPA PDGI
4. Nomor Registerasi STR
5. Tempat Lahir
6. Tanggal Lahir - -
7. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8. Alamat Rumah : Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi
Kode Pos
9. Alamat Korespondensi : Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi
Kode Pos
10. Nama Tempat Kerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan
Kabupaten/ Kota
(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
11. Status Kepegawaian 1. PNS 2. Swasta 3. Lain-lain
12. Nama Tempat Praktik 1
Alamat Praktk 1 : Jalan
Nama Tempat Praktik 2
Alamat Praktk 2 : Jalan
Nama Tempat Praktik 3
Alamat Praktk 3 : Jalan
Provinsi
RT
RT
Tgl Bln Tahun
RW
RW
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
Format 1
BORANG DATA PRIBADI
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
6/26
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
13. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail
Telepon RumahKode Area No. Telepon
Telepon KantorKode Area No. Telepon
Nomor HP
Nomor FaksimilKode Area No. Telepon
14. Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Nama universitas
15. Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
16. No. Sertifikat Kompetensi
17. Tgl. Sertifikat Kompetensi - -
Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18. Nama universitas (Luar Negeri)
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Negara
19. Universitas Tempat Adaptasi
20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Biaya21. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar
Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang
di tranfer melalui Bank
22. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesarRp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BRI cabang
di tranfer melalui Bank
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
Tanggal
(
Tgl. Bln Tahun
TahunTgl. Bln
tulis nama lengkap dan gelar
Tgl. Bln Tahun
Tgl. Bln Tahun
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
7/26
1 Nama lengkap
(tanpa gelar)
2. No. KTP
3. Nomor NPA PDGI
4. Nomor Registerasi STR
a. Kegiatan Ilmiah
No.
b. Publikasi Karya Tulis
No.
c. Pengabdian Masyarakat
No.
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
I. KEGIATAN UTAMA
Tgl. Kegiatan
Tgl/ Bln/ ThnNama Kegiatan
Peran Serta
(Peserta/ Pembicara/
Moderator
Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl. Kegiatan
Tgl/ Bln/ ThnNama Kegiatan
Peran
(Penyuluh/ Anggota
Tim/ Editor
Publikasi
(Buku/ Majalah/
Media Cetak/ Media
Elektronik)
Jumlah SKP
Tgl. Kegiatan
Tgl/ Bln/ ThnNama Kegiatan
Peran
Penyuluh/ Relawan
(Operator)
Penyelenggara Jumlah SKP
Jumlah SKP
Jumlah SKP
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
Format 2
Jumlah SKP
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
8/26
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
a.
No.
b. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi
No.
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan)
c. Kegiatan Belajar Mandiri
No.
d. Pengabdian Masyarakat
No.
, 20
drg.
Kegiatan Ilmiah
Tgl. Kegiatan
Tgl/ Bln/ ThnNama Kegiatan
Peran Serta
(Peserta/ Pembicara/
Moderator/ Panitia)
Penyelenggara Jumlah SKP
Jumlah SKP
Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP
Jumlah SKP
Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln./Than
Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/Penilai
Jumlah SKP
Penyelenggara Jumlah SKP
Jumlah SKP
Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln./
ThanNama Kegiatan
Peran
Penyuluh/ Relawan
(Operator)
Jumlah SKP
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
9/26
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
( Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( Lembar SK/ Surat Tugas)
Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Tel/ Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :
Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
Sertifikat Kompetensi
Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi)
Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
Format 3
MENGETAHUI
KETUA PDGI CAB. KOTA DEPOK
UNIT VERIFIKASI DOKUMEN
KETUA UNIT P3KGB
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB
drg. Dwi Suprihartono, Sp. Ort drg. Nila Utama, Sp. BM, DFM
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
10/26
I
1. Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2. No. KTP
3. Nomor KTA PDGI
4. Nomor Registerasi STR
II
III
Jakarta
KOLEGIUM
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
KETERANGAN PERORANGAN
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju5.
b. Publikasi Karya Tulis
1.
2.
3.
4.
KEGIATAN UTAMAa. Kegiatan Ilmiah
1.
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
2.
3.
4.
a. Kegiatan Ilmiah
b. Peran dalam Organisasi
Profesi Kedokteran Gigi
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setujuSetuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
Setuju/ Tidak setuju
c. Pengabdian Masyarakat
1.
2.
3.
4.
KEGIATAN PENUNJANG
d. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH KESELURUHAN
c. Kegiatan Organisasi
RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
Format 4
Ketua
P3KGBUNIT/TIM
USULANHASIL VALIDASI
KOLEGIUMKET.UNSUR YANG DINILAI
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
11/26
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
12/26
Unit P3KGBPDGI Cabang Kota DepokJl. Pemuda No. 10 Depok 16431
Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - Fax. (021) 776.5883
SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH
Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIATKKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya
Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani
Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani
Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai
Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah
mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang
Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
13/26
1. Nama lengkap
(tanpa gelar)
2. No. KTP
3. Nomor NPA PDGI
4. Nomor Registerasi STR
5. Tempat Lahir
6. Tanggal Lahir - -
7. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8. Alamat Rumah : Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi
Kode Pos
9. Alamat Korespondensi : Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
Kode Pos10. Nama Tempat Kerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan
Kabupaten/ Kota
(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
11. Status Kepegawaian 1. PNS 2. Swasta 3. Lain-lain
12. Nama Tempat Praktik 1
Alamat Praktk 1 : Jalan
Nama Tempat Praktik 2
Alamat Praktk 2 : Jalan
Nama Tempat Praktik 3
Alamat Praktk 3 : Jalan
Tgl Bln Tahun
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
Format 1
BORANG DATA PRIBADI
(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
RT RW
RT RW
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi
Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
Kabupaten/ Kota
Provinsi
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
14/26
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
13. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail
Telepon RumahKode Area No. Telepon
Telepon KantorKode Area No. Telepon
Nomor HP
Nomor FaksimilKode Area No. Telepon
14. Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Nama universitas
15. Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
16. No. Sertifikat Kompetensi
17. Tgl. Sertifikat Kompetensi - -
Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18. Nama universitas (Luar Negeri)
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Negara
19. Universitas Tempat Adaptasi
20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Biaya21. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar
Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang
di tranfer melalui Bank
22. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesarRp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BRI cabang
di tranfer melalui Bank
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir `
Tanggal
(
Tgl. Bln Tahun
Tgl. Bln Tahun
tulis nama lengkap dan gelar
Tgl. Bln Tahun
Tgl. Bln Tahun
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
15/26
A. IDENTITAS
NO. REGISTERASI KKI :
1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR :
2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
4. ALAMAT :
5. KECAMATAN KABUPATEN KODE POS
6. PROPINSI :
7. NOMOR TELEPON/ HP :
8. ALAMAT E-MAIL :
9. NO. ANGGOTA IDI/ PDGI :
10. TANGGAL PENGISIAN :TGL BULAN TAHUN
Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnyaSetelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.
B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI
Format 8
B.1. Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi)
2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis, sebutkan .
NO PERTANYAAN JAWABAN
2. KLINIK/ RUMAH SAKIT
3. PERUSAHAAN
3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan .
B.2. Jenis Tempat Praktek 1. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah)
B.3. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. Ya
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll) jelaskan
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)
2. Kadang Kadang/ Tidak teratur
3. Tidak
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
16/26
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisianda pada baris dibawah ini :
berlaku
Tanggal
Tanda tangan diatas meterai
INFORMASI UMUM :
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ..
Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS
JAWABAN
YA
TIDAK
PERTANYAANNO
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.2.
2.1.
Gangguan kekuatan fisik
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit
Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAIApakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan?
Jika ya, jelaskan pengobatan apa
Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda?
Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
. tahun .
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4.
2.3. YAT
IDAK
YA
TIDAK
2.2.3
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6
2.2.1.
2.2.2.
. tahun .
. tahun .
. tahun .
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentudalam bekerja) ?
Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi?
Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan?
Jika ada disabilitas, jelaskan :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keteranganyang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui adaketerangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
17/26
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
( Nama Jelas )
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), makadengan ini
Nama (pemohon) :
Kompetensi : 1. Dokter/ Dokter Gigi
2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan
Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :
Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi
Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/ perawatan
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/
kedokteran gigi
Tempat : Tanggal Bulan Tahun
Nama Jelas :
SIP No. :
Ditanda tangani
melintas
diatas Meterai
Rp. 6.000
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi)
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
18/26
Nomor : Depok, 201.
Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NPA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp./ Fax :
e-mail :
Tahun Surat Tanda Registerasi :
Hasil check list kelengkapan dokumen
BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1)
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
BERKAS untuk REGISTERASI ULANG
j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
BERKAS LAIN
n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi
berkas - berkas
o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
Keterangan
Fungsi Format 9 adalah
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya
Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminanbahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.
Ketua Unit P3KGB Ketua
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
Format 9
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
19/26
..
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
20/26
Unit P3KGBPDGI Cabang Kota CilacapJl. Pemuda No. 10 Depok 16431
Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - Fax. (021) 776.5883
SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang
Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRIcabang Jakarta Kramat
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
21/26
Nomor : Cilacap, 201
Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NPA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp./ Fax :
e-mail :
Tahun Surat Tanda Registerasi :
Hasil check list kelengkapan dokumen
BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1)
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
BERKAS untuk REGISTERASI ULANG
j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
BERKAS LAIN +
n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi
berkas - berkas
o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
Keterangan
Fungsi Format 9 adalah
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya
Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminanbahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.
Ketua Unit P3KGB Ketua
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883
Format 9
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
22/26
...
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
23/26
Nomor : Cilacap, 201
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NPA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp./ Fax :
e-mail :
Tahun Surat Tanda Registerasi :
Hasil check list kelengkapan dokumen
BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGBc. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1)
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
BERKAS untuk REGISTERASI ULANG
j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
BERKAS LAIN
n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi
berkas - berkas
o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB
Keterangan
Fungsi Format 9 adalahSebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinyaDapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminanbahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.
Berkas telah diverifikasi : Verifikator :
* Hari/ Tanggal : a. Nama :
* Tempat : b. Tanda Tangan :
Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap
Ketua Unit P3KGB
Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap
Ketua
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA Cilacap
Format 9
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
24/26
...
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
25/26
Nomor : , 20Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITANSERTIFIKAT KOMPETENSIa.n. Drg
Kepada Yth.KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIAPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAdiJakarta
Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No.
, dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuaidengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama lengkap :
(tanpa gelar)
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : - -
NA :
KOMPETENSI : 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Alamat : Jalan
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota(Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
Kode Pos
Telp/ Fax :
e-mail :
Thn. Sertifikat Kompetensi :
Riwayat Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan
1. Borang Data Pribadi2. Borang Penilaian3. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
4. Rangkuman Nilai P3KGB5. Surat Pernyataan6. Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium7. Pas foto 3 x 4 = 2 lb, 4 x 6 = 2 lbr
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kamiucapkan terima kasih
Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGB
drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGBSekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 46 Jakarta Timur 13140
Telp. (021) 85906355 - Fax. (021) 85906332 - Email. pbpdgi@cbn.net.id
Format 6
7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR
26/26
Nomor :Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITANSURAT TANDA REGISTERASIa.n. Drg
Kepada Yth.Konsil Kedokteran IndonesiadiJakarta
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No.
, dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuaidengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama lengkap :
(tanpa gelar)
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : - -
NA :
KOMPETENSI : Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Alamat : Jalan
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota(Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi
Kode Pos
Telp/ Fax :
e-mail :
Thn. Sertifikat Kompetensi :
Riwayat Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan
1. Surat Sehat2. FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser3. FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser4. Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI5. Pas foto 2 x 3 = 2 lbr, 4 x 6 = 4 lbr
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kamiucapkan terima kasih
Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGB
drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGBSekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 46 Jakarta Timur 13140
Telp. (021) 85906355 - Fax. (021) 85906332 - Email. pbpdgi@cbn.net.id
Format 7
Recommended