Formulir PPDB 2015

Pemerintah Kota Mataram

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Alamat: Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475 Ampenan 83113

Email: sdn24ampenan@gmail.com Web: www.sdn24ampena.com

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2015/20161.Nama Lengkap :.

2.Jenis Kelamin:.

3.Kelas:...................................................................................................

4.No. Induk Keluarga (NIK):.

5.Tempat Lahir:.

6.Tanggal Lahir:.

7.Agama:.

8.Identitas Orang Tua / Wali

a.Nama Ayah:.

Tahun Lahir Ayah:.

Pekerjaan Ayah:.

Pendidikan Terakhir Ayah:.

Penghasilan Ayah Per Bulan:.

b.Nama Ibu:.

Tahun Lahir Ibu:.

Pekerjaan Ibu:.

Pendidikan Terakhir Ibu:.

Penghasilan Ibu Per Bulan:.

c.Nama Wali:.

Tahun Lahir Wali:.

Pekerjaan Wali:.

Pendidikan Terakhir Wali:.

Penghasilan Wali Per Bulan:.

9.Alamat Tempat Tinggal:.

10.RT / RW:.

11.Kelurahan:.

12.Kecamatan:.

13.No. Telpon / HP:.

14.Jumlah Saudara Kandung:.

*) Data di atas sudah diisi dengan sebenar-benarnya dan dapat diupload menjadi Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Jika

Mataram, ........................ 2015

Orang Tua Calon Peserta Didik

..

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)Tahun Pelajaran 2015/2016

Alamat: Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475 Ampenan 83113

Email: ampenanduaempat@yahoo.com Web: www.sd24ampenan.blogspot.com

BUKTI PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU (CPDB)Nomor Pendaftaran

: ................ Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)Nama Calon Peserta Didik: ..

Tempat dan Tgl. Lahir: ..

Umur Bulan Juli 2013: .. tahun bulan

Mataram, ... Juni 2015

Panitia

.

-

-

-

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

Tahun Pelajaran 2013/2014

Alamat: Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475 Ampenan 83113

Email: sdn24ampenan@gmail.com Web: www.sdn24ampena.com

BUKTI PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU (CPDB)Nomor Pendaftaran

: ................ Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)Nama Calon Peserta Didik: ..

Tempat dan Tgl. Lahir: ..

Umur

: .. tahun bulan

Mataram, ... Juni 2015

Panitia

.

Kartu ini tidak boleh hilang dan dibawa pada saat Daftar Ulang, jika Calon Peserta Didik dinyatakan DITERIMA

Kartu ini tidak boleh hilang dan dibawa pada saat Daftar Ulang, jika Calon Peserta Didik dinyatakan DITERIMA

No. Pendaftaran