Frühgeburt - Universitätsklinikum Freiburg · zPlazentaretention, (cave: Insertio velamentosa 3%...

Frühgeburt

1. Fall

25 J. 0P/IIIG, 30 + 4 SSW, SL

Regelmäßiges Ziehen im Rücken und UnterleibSchmierblutung

• Anamnese

• Diagnostik

• Therapie

1. Fall

Anamnese

• allgemeine Anamnese

• geburtshilfliche gynäkologische Anamnese

• aktuelle Anamnese

Drohende Frühgeburt

1. Fall

Diagnostik

• allg. klin. Untersuchung

• geburtshilfliche Untersuchung

Leopoldsche Handgriffe, SF, Uterustonus

Spiegeleinstellung, Bromthymoltest, Amnichek, vaginale PalpationNativ-Abstrich, Bakteriolog.-Abstrich, pH-Messung

• Sonographie Cx-Länge, Biometrie, Lage, FW, Plazentafetale Auffälligkeiten

• Cardiotokogramm (CTG)

Drohende Frühgeburt

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

Cartiotokographie (CTG)

Drohende Frühgeburt

Diagnostik

Drohende Frühgeburt

Schlüssel-Fragen

• Cervix-wirksame Wehentätigkeit ?

• Warum, Ursache für die Frühgeburtlichkeit ?

• Wie geht’s dem Fetus ?

1. Fall

Therapie

• Ruhe, Schonung, Bettruhe

• Wehenhemmung, Tokolyseβ2-Mimetika, Oxytocin-Antagonisten (Atosiban)(Magnesiumsulfat), (Ca-Antagonist: Adalat: off label)

• Lungenreifungsbehandlung 2 x 12 mg Celestan i.m. in 24 h

• Antibiose

Drohende Frühgeburt

1. Fall

Geburt

• vaginale Geburt

• Sektio

• wann ?

Problem Frühgeburtlichkeit, Unreifeintrauterine Infektion

abhängig vom Gestationsalter

Drohende Frühgeburt

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

Was würden Sie machen ?

30 J. IIG/IP, 34 + 4 SSW, SL ?Sitution 1: VZW und VBS

Sitution 2: VZW ohne VBSSitution 2: VBS ohne VZW

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

Was würden Sie machen ?

VZW, Cervixwirksam (10 mm)18 J. IG/OP, 24 + 4 SSW ?

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

Was würden Sie machen ?

Situation 1: VBS ohne VZW28 J. IIP, 32 + 4 SSW, SL ?

Sitution 2:VBS mit VZW

Definition< 37+0 SSW

Häufigkeit5 - 10 % (Europa/Dt. 6%/7%, konstant)

Probleme, MorbiditätRespiratorisches Distress Syndrom (RDS) /

Bronchopulmonare Dysplasie (BPD)Hirnblutung (IVH), periventriculäre Leukomalazie

(→ cerebral palsy) (ca 50% aller schweren neurologischen Handicaps sind Folge der Frühgeburtlichkeit)

Persistierend offener Ductus ArteriosusHypothermie, Hypoglycemie, Apnoe, BradykardieHohes Infektionsrisiko neonat. Mortalität in 70% Folge von Frühgeburtlichkeit

Frühgeburt

Risikofaktoren

Frühgeburt

Relatives Risiko

Z.n. Frühgeburt 6 - 8 x

Z.n. Frühgeburt vor 28. SSW 10 x

Mehrlingsschwangerschaft 6 - 8 x

Niedriger sozialer Status 1.9 - 2.6 x

Epidemiologie Risiken für Frühgeburt

Frühgeburt

beeinflussbar nicht beeinflussbar

- geringe Gewichtszunahme - Alter (<17 or >40 Jahre)- körperliche Anstrengung - Uterusfehlbildung, Myome- Rauchen - Placenta Praevia- Anämie - Untergewicht vor der SS- Bakteriurie - Mehrlinge- Bacterial Vaginose- allg. Infektion (z.B. Pyelonephritis)

Kategorien

PPROM (preterm premature rupture of membranes)vorzeitiger Blasenprungunkomplizierte spontane Frühgeburt

elektive Frühgeburt aus schwerwiegender mütterlicher oder

kindlicher Indikation (z.B. schere Präeklampsie, IUGR)

Notfall - Notsektio (z.B. Plazenta praevia, Abruptio plazentae)

Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt sind keine homogene Entitäten.

Bei vielen Frauen liegen mehrere Gründe der Frühgeburtlichkeit vor.

Frühgeburt

Frühgeburt und Infektion

Infektion und Entzündung sind bei Frühgeburten in bis zu 50% beteiligt

Störung der Vaginalflora

Bakterielle Vaginose

• Vaginal pH > 4.5Fischgeruch bei K-OH Probe(Amin)

Schlüsselzellen („clue cells“)Fluor

Frühgeburt und Infektion

Regelmäßige Kontrolle des Scheiden-pH

Durch die SchwangereMit Testhandschuhen (pH-Papier)

2x / die Woche

Frühgeburtenrate können gesenkt werden.

Prävention: Frühgeburt und Infektion

Sonographische Beurteilung der Zervix

Palpation der Zervix

Länge der Zervix

MM-Eröffnung

Konsistenz (d,mw,w)

Stellung (s,ms,z)

Höhenstand des VT

Sonographische Beurteilung der Zervix

Sonographische Beurteilung der Zervix

Plazenta praevia totalis

Plazenta praevia marginalis

Sonographische Beurteilung der Zervix: Plazenta prävia

FrühgeburtMehrlingsschwangerschaftUltraschall in der Schwangerschaft

Hauptprobleme

FrühgeburtlichkeitUnreife

PlazentainsuffizienzWachstumsretardierung

FehlbildungenSchweregrad

Mehrlingsschwangerschaften

Bei Mehrlingen alle Probleme häufiger als bei Einlingsschwangerschaften !

Mehrlingssschwangerschaften

Zu den allgemeinen Problemen

kommen die

Mehrlingsspezifischen Risiken

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

Epidemiologie

Mehrlingsgeburten in rund 1%, aber 10% der Gesamtmortalität Hellin‘sche Regel 1:85, Drillinge 1:8000 (1:3000)USA 1:90, Nigeria 1:22Familiäre Komponente, Alter, Parität, assistierte ReproduktionSL/SL 45%SL/BEL 35%2x BEL 10%SL/QL 6%BEL/QL 3%QL/QL 1%

Perinatale Mortalität (PM) rel. Häufigkeit.

• dizogote Zwillinge: 6

• monozygote Zwilling:

dichorial / diamnial 8monochorial / diamnial 26monochorial / monoamnial 44

Annahme: PM für Einlinge ist 1

Zwillinge Risiko-Plazentationsform

• Zahl der Embryonen• „Vanishing Twin“ • Plazentationsform

- zweieiige Anlage (70 %)dichorial / diamnial

– eineiige Anlage (30 %)

dichorial / diamnial (20 %)monochorial / diamnial (80 %)monochorial / monoamnial ( 1 %)

Zwillinge Frühschwangerschaft

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DC / DA MC / DA

Zwillinge Plazentationsform

MC / DA

MC / MA

MC / MA

Siamesische Zwillinge

Zwillinge Plazentationsform

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

MC / DA

MC / MA

Zwillinge Plazentationsform

MC / MA

MC / MA

Siamesische Zwillinge

Zwillinge Plazentationsform

Die Chorionizität und nicht die Zygotizität bestimmt Schwangerschafts- und Geburts-Risiken !

monochoriote Gemini:

Spätabortrate x 6 (12.7%)perinatale Mortalität x 3 - 5 Risiko FFTS 15 %Frühgeburt vor 32. SSW x 2 (9.2%)bei IUFT eines Geminus Risiko für IUFT des 2. ≥ 25%, undbei Überleben Risiko von 25%

für nekrot. Läsionen (ZNS, Nieren etc.)(Fusi 1990) bzw. 20 % für „cerebral impairment“

incl. 8.3 % CP (Pharoah 2000)

Zwillinge

Schwangerschaftsverlauf

Grafik: Nicolaides 1999Kumulative fetale Verlustrate von 12. SSW an

monochoriot

dichoriot

Zwillinge

Geburtsverlauf Mehrlinge

VZW, VBS (35%), Frühgeburt Primäre Wehenschwäche, lange EP, Erschöpfungabnorme Lage, Haltung, Einstellung, gegenseitige BehinderungGem. II, cave: vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfallverstärkte LösungsblutungAtonierisiko wegen Überdehnung des UterusPlazentaretention, (cave: Insertio velamentosa 3% vs. 0.5%)Perinatale Mortalität 3-5%, monochoriale 12%

Management ?

Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health

SS-Vorsorge Mehrlinge

bis 28. SSW alle 2 Wochendanach wöchentlichab 23./24. SSW immer mit son. Wachstumab 28. SSW 1x wöchentlich CTG-KontrolleAU-Bescheinigung grosszügig stellenEinleitung/Beendigung der SS ggf. ca. 38. SSW

Kasuistik 1: R.P. 31J IIG / IP

21. SSW GI ≅ 21. SSW, Polyhydramnion III°(>120mm), Blase 20mmGII ≅ 20. SSW, Anhydramnion, ∅ Blase

Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom

Kasuistik 1: Verlauf

Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom

22+7 SSW Laserkoagulation plazentarer Anastomosen (K. Hecher, HH)

25+4 SSW GI ≅ 27. SSW, GII ≅ 26. SSW, FW beider normal29+3 SSW GI ≅ 31. SSW, GII ≅ 30. SSW, FW beider normal

34. SSW spontaner Wehenbeginn: Spontangeburt GI, Notsectio GII

GI: xx 2020g (50.P) 9/9/9, NS-pH 7.48 BE -1.3, Hb 21.1g/dlGII: xx 2010g (50.P) 9/9/10, NS-pH 7.28 BE -6.5, Hb 18.8g/dl

postpartal: Icterus praecox beider

Entlassung: 26. Tag, GI 2245g, GII 2470g

Kasuistik 2: Verlauf

Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom

22+7 SSW FW-Entlastungspunktion 1600 ml GI

25+7 SSW GI ≅ 26. SSW, GII ≅ 23. SSW, FW 70mm/30mm28. SSW GII Doppler zentralisiert (A.umb. Ri 88%, ACM Ri < 80%) 29+6 SSW GI ≅ 30. SSW, GII ≅ 26. SSW, Doppler o.B., FW beider normal

35+1 SSW prim. Sectio bei Wachstumsdiskrepanz, grenzw.path. Doppler GIIGI: Χ 2190g (25.P) Kopf 33cm (50-75.P) 6/8/9, NS-pH 7.33, Hb 15.6g/dGII: Χ 1720g (5-10.P) Kopf 31cm (10-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.31, Hb 16,3g/dl(Gewichtsdiskrepanz > 20%)

postpartal: GI 2. Tag Mayer-SellheimGII 10. Tag Mayer-Sellheim

Kasuistik 3: Z.M. 30 J. IIG / IP

Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom

22+1 SSW GI ≅ 22. SSW, Oligohydramnion (29mm)GII ≅ 23. SSW, Polyhydramnion I (95mm)V.a. beginnendes FFTS, Risikoberatung Pat., wöchentl. US empfohlen !

27+4 SSW Stat. Aufnahme mit vollst. MM (12h nach VBS und Wehenbeginn!)Spontangeburt GI aus SL 25 min, GII aus BEL 35 min späterGI: Γ 910g (10.-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.40, Hb 18.3g/dl „Donor“GII: Γ 980g (25.P) 3/6/8, NS-pH 7.28, Hb 21.1g/dl „Akzeptor“

postpartal:GI: Niereninsuffizienz (PP), Thrombose Nierenvenen bds. u. V.cava inf. (25.Tag)

Anämie (2EC 26.Tag), IVH°I rechts (29.Tag), V.a. Sepsis 27. u. 29.Tag,Apnoe-Bradykardien bis 37. Tag, passagere art. Hypertonie (27. Tag)

GII: schwere Polyglobulie (Hkt 65%) mit Teilaustausch 2./3. Tag, 1x Reanimation,Herzinsuffizienz (Katecholamine), Staphylokokken-Sepsis (14.Tag), Atemnotsyndrom, pulmonale Hypertonie, Beatmung bis 10. Tag, Apnoe-Bradykardien bis 41. Tag, BPD, Anämie (3EC), Leistenhernien bds. OP

Entlassung: GI 70. Tag, 2370g (3.P), GII 87. Tag, 3150g (10.P)

Geburtshilfliche Sicht:

plötzliche Zunahme des Leibesumfangs, VZW, VBS (typisch 17. - 25. SSW aber auch später)

US: diskordante Fruchtwassermenge „Oligo- / Polyhydramnie-Sequenz“

andere Ursachen für FW-Differenz müssen ausgeschlossen sein !

Pädiatrische Sicht:

Hb-Differenz > 5g/dl

Gewichts-Diskrepanz > 20% (Tan et al. 1979)

Klinik Feto-Fetales Transfusionssyndrom

Donor Akzeptor

„stuck twin“

leere Blase

Hypovolämie, Hypotonie

path. Doppler A.umb.

IUGR

* Hydrops erst spät

Anämie Herzinsuffizienz*

Polyhydramnion

volle Blase

Hypervolämie, Hypertonie

path. Doppler D.venosus

Herzhypertrophie

Hydrops fetalis

Plethora

Feto-Fetales Transfusionssyndrom

Stadieneinteilung Feto-Fetales Transfusionssyndrom

Stadium I: Poly-/ Oligohydramnion, Blase Donor pos.

Stadium II: Blase Donor neg., Doppler unauffällig

Stadium III: Doppler pathologisch

Stadium IV: Hydrops (Flüssigkeit in ≥ 2 Höhlen)

Stadium V: IUFT eines oder beider Gemini

Therapie (3) Vergleich Amniondrainage / LaserFeto-Fetales Transfusionssyndrom

Amniondrainage: in 20% Normalisierung nach einer AC

in 80% serielle AC notwendig

Laserkoagulation: ein Eingriff ist kausale Therapie

Plazentarkreisläufe sind getrennt

signifikante Verlängerung der Schwangerschaft (30. 34. SSW)

etwas bessere Überlebensraten

möglicherweise besseres neurolog. Outcome

Fragen ?