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GENERALIDADES EN EL MANEJO DE URÉTERES Y TENDONES
EQUIPO 2
AQUINO FRANCO CARLOS ALBERTO
FLORES LUCE ALBERTO
JUAREZ GARCIA EDUARDO ANTONIO
JUAREZ MARIN MARIO ALBERTO
VAZQUEZ DEHEZA MARCO ANTONIO
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
URETEROS
URÉTERES
Son conductos musculares que transportan la orina de los riñones a la vejiga
Continúan con la pelvis renal en la parte superior.
EMBRIOLOGÍA3 grupos de Riñones
PronefrosMesonefrosMetanefros
PRONEFROSEstructuras no funcionales.Transitorias bilateralesFinal de la 4ta semanaAgregados celulares y estructuras
tubulares en la región cervicalSe abren en la cloaca.Degeneran.
MESONEFROS
Órganos excretores largos y gruesos Final de la 4ta semana Posición caudal a los Pronefros rudimentarios Riñones provisionales 4 semanas Glomérulos y túbulos. Los túbulos desembocan en los conductos
mesonéfricos. Desembocan en la cloaca. Degeneran al final del primer trimestre
METANEFROS
5ta semana-------> 9na semana Riñones permanentes derivan del divertículo
metanéfrico y del blastema metanéfrogeno Divertículo metanéfrico penetra al blastema
metanéfrogeno. Pedículo del divertículo metanéfrico--->
Uréter Porción craneal---> Se ramifica dando origen
a los tubos colectores.
HISTOLOGIA Epitelio de transición Lámina propia (tej. conjuntivo laxo y elástico) Fibras de músculo liso longitudinal y circular Adventicia (tej. conjuntivo fibroso)
ANATOMÍA
25 a 30 centímetros de longitud total grosor de 8 a 10mm El izquierdo es un poco mas largo Adheridos al peritoneo parietal posterior,
siendo retroperitoneales. Forma de S D12 (L3) a L4,L5
Porción abdominal: Por delante se encuentra el duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones.
Porción pélvica: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas seminales y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los ovarios, del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y del fondo de la vagina.
Porción vesical: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los músculos de la vejiga los que cierran el meato ureteral e impiden el reflujo de orina hacia los uréteres.
ESTRECHAMIENTOS
Unión uretropelvica, justo por debajo del riñón
Cruce con los vaso iliacos en el reborde de la pelvis
Al penetrar la pared de la vejiga
IRRIGACIÓNTercio superior y pelvis renal: A. renal
Tercio medio: A. gonadal (espermática u ovárica)
Tercio inferior: Ramas de la iliaca primitiva, hipogástrica y vesical.
INERVACIÓN
Plexo renal (fibras simpáticas y parasimpáticas)
Plexo testicular u ovárico Plexo hipogástrico inferior Las fibras aferentes llegan hasta las raíces
T11, T12 y L1
PATOLOGÍAS
Congénitas
Adquiridas
ADQUIRIDAS INTRÍNSECAS
CALCULOS: De origen renal. Se enclavan en los estrechamientos ureterales y producen cólicos renales .
ESTENOSIS: Congénitas o adquiridas: inflamaciones, fibrosis esclerosante retroperitoneal.
MASAS TUMORALES: Carcinomas de células de transición de los uréteres.
COAGULOS SANGUINEOS: Hematuria invasiva por cálculos renales, tumores o necrosis capilar.
CAUSAS NEUROGENAS: Interrupción de las vías nerviosas que van a la vejiga.
ADQUIRIDAS EXTRINSECAS
Embarazo: Relajación fisiológica de la musculatura lisa o compresión de los uréteres en la pelvis por crecimiento progresivo del fondo del útero.
Inflamación periureteral: Salpingitis, diverticulitis, peritonitis, fibrosis esclerosante retroperitoneal.
Endometriosis
Tumores: Cáncer de recto, vejiga, próstata, ovario, útero, cuello uterino, linfomas, sarcomas.
Bifurcación de yema ureteral o yema accesoriaObstrucción, reflujo vesicoureteral, hidronefrosis o pielonefritis.
Dx: - Urografía excretora- Cistoureterografía de
vaciamiento
URÉTER BÍFIDO Y DUPLICADO
CONGÉNITAS
TRATAMIENTO
Autoinjerto ureteral Ureteroureterostomía Pieloureterostomía Heminefrectomía
URETEROCELE
Saculación de la porción terminal de uréter- Ectópico- IntravesicalCuadro clínico:
- Hidroureteronefrosis- Infección - Obstrucción- Incontinencia
URETEROCELE
Dx: Urografía excretora, Sonografía
Tx: Ureterectomía Escisión del ureterocele Ureteroplastia de plegadura o reductiva HeminefrectomíaPequeño: sin tratamiento
ORIFICIO URETERAL ECTÓPICO
Cerca de esfínter urinario externo: reflujo vesicoureteralVejiga vestíbulo: escape continuo de orinaPolo superior: hidroureteronefrosis
ORIFICIO URETERAL ECTÓPICO
Dx:SonografíaCistouretrografía de vaciamiento
Tx:
Derivaciones y Autoinjerto
Nefroureterectomía
REFLUJO VESICOURETERAL
Irrupción de orina en contracorriente, de la vejiga hacia las vías altas (uréter, pelvis o cálices).
Reflujo primario
• Por debilidad del trígono
Reflujo secundario
• Obstrucción intravesical• Causas iatrogénicas• Infecciones específicas (Tb)
Reflujo terciario
• Anomalías ureterales congénitas (Duplicación ureteral completa, Orificio ureteral ectópico, Ureterocele)
REFLUJO VESICOURETERAL
DATOS CLÍNICOSCistitisPielonefritis aguda Escalofríos, fiebre elevada, nauseas, vómito,
dolor renalDisuria y polaquiuriaHipersensibilidad del ángulo costovertebralDolor abdominal vagoHidronefrosisIncontinencia urinaria o enuresis
REFLUJO VESICOURETERAL
Dx: EGO y urocultivo: infecciónGammagramaUltrasonografíaCistografía simple o retardadaCistouretrografía de vaciamiento
REFLUJO VESICOURETERAL
Tx:Tx conservador (antibióticos)Tx quirúrgico:
1. Ureterovesicoplastía:2. Ureteroplastia extravesical
3. Derivación urinaria (temporal o permanente)4. Nefrectomía o Heminefrectomía
ADQUIRIDAS
UROPATIA OBSTRUCTIVA
Estrecheces ureterales Inflamatorias Traumáticas
Comprensión ureteral extrínseca Tumor Fibrosis retroperitoneal Ganglios linfáticos crecidos
Cálculo ureteral Tumores ureterales
UROPATIA OBSTRUCTIVA
Obstrucción completa: descompensación rápida
Obstrucción parcial: hipertrofia muscular progresiva, dilatación gradual, descompensación y cambios hidronefróticos
Daño unilateral
UROPATIA OBSTRUCTIVA
Cuadro clínico Asintomático Dolor cólico o renal Síntomas
gastrointestinales Riñón palpable
Dx
Pruebas de función renal
Urografía anterógrada
Ultrasonografía
TC
UROPATIA OBSTRUCTIVA
TxEliminar la causa de la obstrucciónEstenosis ureteral: Dilatación ureteral o férulas Resección con anastomosisDaño severo: nefrectomía
CÁLCULOS URETERALES
Se originan en riñónComplicación de una infecciónLa mayoría se eliminan espontáneamente
Calcio 70-80%
Estruvita 15-20%
Ácido úrico
5-10%
Cistina 1-5%
Otros 1%
CÁLCULOS URETERALES
Uréter parte superior y media
Dolor tipo cólico localizado en el ángulo costovertebral
Hematuria
Uréter parte inferior:
Dolor que irradia hacia la ingle o los testículos en el hombre y hacia los labios mayores en la mujer
Polaquiuria Ardor miccional Chorro intermitente
CÁLCULOS URETERALES
Dx:Urografía excretoraTC
Tx:LEOC Nefrolitotomía percutáneaUreteroscopiaUreterolitotomía
TUMORES
Neoplasias que afectan los uretéros:
Carcinoma de células transicionales (90-85%) Carcinoma de células escamosas (10-15%)
TUMORES
Tx: Nefroureterectomía
- Cáncer en la parte proximal: retirar todo el uréter con una pequeña cuña de vejiga.
- Cáncer en la parte distal: ureterectomía distal y autoinjerto ureteral en la vejiga.
LESIONES URETERALES
Raras debido a uréter móvil y protegido con grasa y músculo retroperitoneal
CAUSAS:Iatrogénicas (procedimientos
quirúrgicos)Traumatismo (contuso o penetrante)
LESIONES URETERALES
Cuadro clínico:Dolor en el flanco, anuria, síntomas de peritonitis, náuseas y vómito.
Dx:Urografía excretoraUltrasonografía
LESIONES URETERALES
Tx: Por arriba de los vasos iliacos
UreteroureterostomíaTransureteroureterostomía
Por debajo de los vasos iliacosUreteroneocistostomía
Resección ureteral Autoinjerto renal Colgajo vesical de Boari
MANEJO DE URÉTERES
GENERALIDADES DEL MANEJO DE URETEROS
TODO ABORDAJE QUIRURGICO DEL URETER TIENE COMO OBJETIVO LA CONSERVACION DEL RIÑON
CURACION Y REGENERACION DEL URETER
o La curación de la mucosa se completa a las 3 semanas.
o Desarrollo de un nuevo músculo liso a las 6 semanas.
o El flujo urinario a través de la zona de reparación puede promover el desarrollo del epitelio de transición y tejido muscular y facilitar el mantenimiento de la luz.
CATÉTERES DOBLE J (PIGTAIL)
o Plastias pieloureterales o Litiasis urinaria o Lleva la orina desde el
riñón al exterior o Mantiene seca la zona de
Qxo Mejor cicatrización
USO DE CATETERES
o Inmovilizar el catéter hasta que se complete la curación.
o Inhibir el crecimiento de tejido de granulación.
o Prevenir el escape de orina.
o Contribuir a mantener una luz ureteral.
o Puede haber migración del catéter.
LITOTRIPCIA EXTRACORPÓREA (LEC)
o Fragmentación de los cálculos, no invasiva.o Ondas acústicas supersónicaso Fragmentos eliminados espontáneamente
por vía urinaria. o El éxito del Tx depende del tamaño del
cálculo, su conformación y ubicación.
NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA (NPC)
o Abordaje renal directo por vía percutánea lumbar.
o Control radioscópico, dilatación por medio del nefroscopio.
o Recuperación rápida y con menos dolor.
CIRUGÍA ABIERTA DE LA UROLITIASIS
o Falla de la LEC o la Qx endoscópica o Emergencia secundaria a una litiasis o Mayor éxito, mayor tiempo de recuperación.o Incisión y sutura de parénquima, vasos
intrarrenales y cálices. o Hematuria, sangrado y filtración de orina
perirrenal, infección urinaria y de herida.
SUTURA Y ANASTOMOSIS
o Debe ser manipulado con los dedos, fórceps vasculares finos o suturas de tracción
o No con pinza hemostática u otro instrumento que cause aplastamiento
o Hojas de bisturí ( #11 y 12)o Tijeras vasculares finas de Pottso Material de sutura: absorbibleo La sutura debe de aproximar no
estrangular
ANASTOMOSIS
ABORDAJES PARA LA CIRUGIA DE URÉTER
Tercio superior: iguales que en riñón
Tercio medio: incisión de Gibson
Tercio inferior: incisión de Gibson modificada con sección muscular en el cuadrante inferior.
A) Incisión renal B) Incisión lumbar
prolongada C) Incisión de Gibson D) Incisión supra
púbica mediana E) Incisión de
Cherney F) Incisión vaginal
URETEROURETEROSTOMIA
AUTOTRANSPLANTE RENAL
Anastomosar los dos uréteres y solo abocar uno de ellos.
Es un tipo de derivación urinaria
TRANS-URETERO-URETEROSTOMIA
URETERONEOCISTOSTOMIA
o Autoinjerto del uréter en la vejiga
o Técnicas:o Colgajo vesical anclado al psoaso Colgajo vesical de Boari
COLGAJO VESICAL DE BOARI
AUTOINJERTO URETERAL
o Reconstitución de un trayecto ureteral submucoso
o Extravesicales o intravesicales
o Obstrucción ureteral, ureterocele, reflujo, lesiones.
RESECCION URETERAL
o Extirpación ureteral completa
o Por lesión extensa del tejido
o Duplicación de uréter, orificio ectópico
NEFROURETERECTOMÍA TOTAL
Indicada en el caso de destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal.
URETEROPLASTIA
o Reconstrucción del urétero Ureterocele o Reflujo vesicoureteralo Obstrucción ureteropélvicao Lesiones ureterales
DESVIACIONES URETERALES
Desviación supravesical temporal Elaboración de nefrostomía abierta Colocación de nefrostomía percutánea
Desviación supravesical permanente Conducto ileal Conducto yeyunal Conducto colónico
TENDONES
DEFINICIÓN:
Cordón formado por fibras musculotendinosas, blancas y duras, que une los músculos a los huesos.
ESTRUCTURA Fibroblastos. Matriz extracelular. 70% agua 30% colágeno tipo 1. Elastina. Tejido conjuntivo laxo. movimiento longitudinal de fascículos de colágeno Paratendón; vaina protec. Facilita el desplazamiento Endotendón: envolver cada haz individual de fibras
Fibras de Sharpey:
Fibras de colágeno (perforantes). Unen el tendón con el hueso.
Los tendones reciben su suministro de sangre de:
Tejido circundante Reciben sangre de
arterias que se anastomosan para formar una sola arteria longitudinal acompañada de venas y linfáticos.
Necesitan pocos vasos
FISIOLOGÍA Soportan elevadas fuerzas tensiles generadas en
la contracción. También son flexibles para angularse y mientras
rodean la superficie del hueso, cambiar la dirección final del tirón muscular.
La velocidad del impacto y la magnitud de la fuerza tensil influyen en sus lesiones
PALANCA
Compuesta por una barra rígida que gira sobre un punto fijo llamado fulcro o punto de apoyo.
Las palancas sirven para lograr una ventaja mecánica al aplicar una fuerza pequeña sobre una gran resistencia.
Un ejemplo lo constituye el brazo que se levanta desde su posición al lado del cuerpo.
El fulcro es la articulación del hombro,
El esfuerzo es realizado por el músculo deltoides, el cual se contrae abduciendo así el brazo;
la resistencia es el peso del brazo.
TIPOS DE PALANCAS
Palancas de Primer GeneroTienen el punto de apoyo situado entra la fuerza y la resistencia, (las tijeras, el sube y baja), estas palancas sacrifican la fuerza en función de la velocidad,
Palancas de Segundo GeneroLa resistencia se encuentra entre el punto de apoyo y la potencia, se sacrifica velocidad para ganar fuerza (ejemplo la carretilla,), en el cuerpo humano casi no se encuentran este tipo de palancas, pero un ejemplo sería la apertura de la boca contra una resistencia.
Palancas de Tercer GeneroEn este caso la Potencia se aplica entre el punto de apoyo y la resistencia, (ejemplo el resorte que cierra la puerta de vaivén),
Más frecuente en el cuerpo humano ya que permite que los músculos se inserte cerca de las articulaciones y generen movimientos amplios y rápidos.
DEFINICIONES
TENOTOMÍA
Sección total o parcial de un tendón con objeto de corregir un desequilibrio muscular.
Ej. Estrabismo o pie equino.
TENORRAFIA
Sutura de un tendón en casos de heridas o rupturas.
Unión de un tendón por medio de suturas.
Cirugía plástica o reparativa de un tendón.
TENOPLASTIA
TENOSUSPENSIÓN
Colocación de una articulación en posición funcional por medio de tendones que no tiene actividad funcional.
TENODESIS
Fijación quirúrgica de un tendón a un hueso.
Cirugía para liberar un tendón de sus adherencias
TENOLISIS
TRANSPOSICIÓN TENDINOSA Intervención
quirúrgica que consiste en transferir un tendón, sin separarlo completamente de su lugar de origen, al lado opuesto.
RUPTURA TENDINOSA
Es una lesión que se desencadena bruscamente debido a dos mecanismos que actúan casi simultáneamente. Una brusca contracción luego de tendinitis repetidas.
REPARACIÓN DE TENDONES
REPARACION TENDINOSA.
La reparación de un tendón se clasifica en: Primaria. Primaria retrasada. Secundaria
REPARACION DE TENDONES.
La reparación primaria se completa dentro de 24 horas de la lesión.
La reparación primaria retrasada se realiza días después de la lesión, mientras se encuentre abierta la herida de la piel.
REPARACION DE TENDONES.
Las reparaciones secundarias se realizan en dos a cinco semanas o más tarde después de la lesión.
Pueden incluir injertos de tendones u otros
procedimientos más complejos.
TECNICAS BASICAS PARA EL TENDON
PROPOSITOS DE LA SUTURA Aproximar sus extremos. Fijarlos a tendones adyacentes o a hueso. Mantener esta posición durante al cicatrización.
AL SUTURAR Manipulación suave y delicada Evitar: pellizcamientos o sujeción en las zonas no
lesionadas ya que pueden contribuir a la formación de adherencias
ELECCION DE SUTURAS. Las suturas reabsorbibles de poliéster
proporciona resistencia a las fuerzas de retracción .
Polidiaxonona: monofilamento reabsorbible. Proporcionan resistencia mecánica y reabsorción por varios meses sin dejar granuloma.
Para la sutura epitendinosa se prefiere monofilamento no reabsorsible ( nylon y el prolene).
TECNICAS DE REPARACION DE TENDONES. KLEINERT: Sutura cruzada en
cada extremo del tendón anudada al nivel de la zona de sección evitando los nudos sobre el epitendón.
KESSLER: Sutura en cuadro que se anuda en el extremo de sección.
TSUGE: Sutura cruzada o en cuadro confiando la aproximación tendinosa a una sutura desplazada hacia la cara anterior del tendón,
TAJIMA: Se colocan dos fragmentos de material de sutura en los extremos del tendón.
BUNNELL: Sutura cruzada terminoterminal,
No se usa habitualmente Altera la circulación
intratendinosa.
ALARGAMIENTO TENDINOSO
Método de Von Bayer o en Z Consiste en desdoblar en Z el tendón y alargarlo en la
medida conveniente
ALARGAMIENTO TENDINOSO
Poncetti: es sobre su mismo eje, con un corte transversal
LESIÓN DE LOS TENDONES
LESIONES INFLAMATORIAS
Tenosinovitis: Inflamación de la vaina del tendón, provocada por la existencia de depósitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos.
Tendinitis: inflamación, irritación e hinchazón de un tendón.
ETIOLOGÍA Lesión, uso excesivo , tensión o
infección.
CUADRO CLÍNICODificultad para mover una articulación Dolor y sensibilidad alrededor de la
articulación especialmente muñeca, tobillo, pie y mano
Inflamación articular en el área afectada
DIAGNÓSTICO El examen físico muestra inflamación sobre el tendón
involucrado.
TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es aliviar el
dolor y reducir la inflamación.Los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINES), como el ibuprofeno, alivian el dolor además de reducir la inflamación. Igualmente, las inyecciones locales de corticosteroides pueden ser de
utilidad.
TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN Inflamación de los
tendones abductor largo y extensor corto del pulgar.
Inflamación crónica de la vaina de los tendones que se encuentran en la tabaquera anatómica de la muñeca:
Síntomas Dolor cuando se mueve el
pulgar o la muñeca Dolor cuando se aprietan los
puños Inflamación y sensibilidad en la
muñeca, del lado del pulgar.
DIAGNOSTICO Prueba de Finkelstein, que
consiste en aprisionar el pulgar por los otro cuatro dedos de la mano y se le pide al paciente que flexione la mano hacia su dedo meñique.
TRATAMIENTO Inmovilización con una
férula de yeso Liberación quirúrgica del
retináculo subyacente
TENOSINOVITIS DEL FLEXOR (DEDO EN GATILLO) Inflamación de la cubierta
sinovial que encierra a los tendones flexores de los dedos
Tendones forman un nódulo o
inflamación de su revestimiento.
CAUSAS. Uso en exceso de la mano por movimientos repetitivos
Operación de computadoras Operación de máquinas Uso repetido de herramientas de mano Tocar instrumentos musicales
Inflamación causada por una enfermedad Artritis reumatoide, gota.
SINTOMAS Dolor e hiperestesia en la palma Rigidez y dolor en el dedo. (dedo atorado) Inflamación o un abultamiento en la palma de la mano
Tratamiento:
A) Sintomático:
Corticosteroides
Ibuprofeno
naproxeno
B) QX. Si no mejoran síntomas
Liberación de la polea A1 para que el tendón se deslice libremente
CONGÉNITOS
PIE EQUINO VARO
Incidencia: 1 de cada 1000 nacidos vivos ETIOLOGÍA
Factores genéticos asociados.
Antecedentes familiares Mas frecuente en hombres
Se caracteriza por: Flexión plantar fija del
tobillo (equino).
Inversión y rotación interna de la articulación (varo).
Subluxación medial de las articulaciones astragalo -navicular y calcaneo - cuboidea (aducto).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
TRATAMIENTOConservador: Yesos correctores Férulas
Quirúrgico: Capsulotomia del
tobillo y alargamiento del tendón de Aquiles
TRAUMATICOS
TRASTORNOS TRAUMÁTICOS
Mano --- 1 er Lugar como accidente Laboral
Compresión; destrucción Total o Parcial de la mano
TRATAMIENTO
Reparación ósea
Debridacíón
Reparación tendinosa
RUPTURA DE TENDONES
Tendón anormal por degeneración intrínseca.
Desgaste. Fricción Objeto cortante.
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Etiología:
Sobrecarga mecánicaTendinitis previa30-50añosAtleta ocasional
Cuadro clínico:Dolor súbito en el talónChasquido audibleDebilidad de la pierna
afectada
Palpación: falta de continuidad del tendón.
Flexión plantar del tobillo es débil.
Singo de Thompson: Normalmente, debido a la
compresión de los gemelos, el pie realiza una flexión dorsal. Si el tendón está roto, no lo hace .
Tratamiento no quirúrgico: Enyesado de gravedad en posición
equina. Enyesado removible. Terapias de fortalecimiento.
Tratamiento quirúrgico: Acceso por la cara medial de la vaina
del tendón. Desbridar bordes deshilachados del
tendón. Dos suturas gruesas de materia no
absorbible. Bunnel o Kessler. Enyesado postoperatorio por 3
semanas.
RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUADRICÉPS Y DEL TENDÓN ROTULIANO
Por una fuerte contracción del cuadriceps con la rodilla en flexión.
Frecuente en pacientes de 40 años con artritis reumatoide, lupus.
Dolor e incapacidad de extender la rodilla.
Depresión sobre a rotula o por debajo de ella
Tx quirúrgico
RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS Flexión forzada del brazo. Pacientes mayores. Tendinitis Previa o de Hombro doloroso. Abultamiento visible sobre el brazo Indoloro, poco dolorosa Se conserva la funciónTratamiento:
Ruptura del tendón largo del bíceps: tx conservador Ruptura del tendón distal del bíceps: Quirúrgico Ruptura del músculo bíceps braquial: vendaje con el codo a
más de 90° de flexión.
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