Generalidades: Exploracion Fisica y Anamnesis

GeneralidadesExploracion Fisica y Anamnesis

Exploracion FisicaEs el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el medico al paciente para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.

AnamnesisEs el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.

En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.

EVALUACION DEL PACIENTE

Evaluación completa Evaluación dirigida

•Resulta idónea para los nuevos pacientes de la consulta o del hospital

•Resulta adecuada para los pacientes conocidos, en particular si se trata de una revisión o de una asistencia urgente.

•Proporciona conocimientos fundamentales y personalizados del paciente.

•Aborda preocupaciones o síntomas selectivos.

•Refuerza la relación entre clínico y paciente.

•Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal concreto.

•Proporciona la base para las evaluaciones futuras.

Se basa en métodos de exploración pertinentes para evaluación de lo mas precisa y cuidadosa posible de la preocupación o del problema.

•Crea una plataforma para la promoción de la salud a través de la educación y del asesoramiento.

•Fomenta la competencia de las destrezas fundamentales .

HISTORIA Y EXPLORACION FISICA

La exploración completa es algo mas que un examen de los sistemas corporales.

Representa una fuente de conocimientos fundamentales y personalizados que refuerzan la relación entre el clínico y el paciente.

La exploración completa ofrece una base mas amplia para explorar las preocupaciones del paciente y responder sus preguntas.

En la exploración selectiva usted elige el método mas idóneo para una evaluación profunda del problema concreto

Datos Subjetivos vs. Objetivos

Estas distinciones revisten importancia para organizar la presentación por escrito u oral del paciente de una forma

lógica.

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Lo que el paciente dice. Lo que usted detecta durante la exploración .

La parte de la historia clínica que va desde el motivo de consulta hasta la anamnesis por sistemas.

Todos los signos de la exploración clínica.

Ejemplo: La Sra. G,peluquera de 54 anos, refiere un dolor en el hemitorax izquierdo ¨como si le hubiera pisado un elefante¨ que se irradia hasta la parte del cuello y el brazo del mismo lado.

Ejemplo: la Sra. G es una mujer blanca, mayor, con sobrepeso, amable y colaboradora.Altura: 163 cmPesa:68 KgIMC:26PA:160/80FC regular: 96 lpm

Historia de salud completa del adulto

Datos de filiación y origen de la historia.

Motivo de consulta.

Enfermedad actual.

Antecedentes personales.

Antecedentes familiares.

Antecedentes sociales.

Anamnesis por sistemas.

COMPONENTES DE LA HISTORIA DE SALUD DEL

ADULTO

Datos de Filiación

FiabilidadMotivo de Consulta

Enfermedad Actual

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Antecedentes Sociales

Anamnesis por Sistemas

Edad, sexo, profesión y estado civilOrigen de la historia clínica

Memoria, confianza del pacienteSíntomas por los que el paciente solicita asistencia

Amplia el motivo de la consultaPuede incluir medicamentos, alergias, hábitos

Enfermedades pediátricasEnfermedades del adulto: medicas, quirúrgicas, obstétricas/ginecológicas y psiquiátricasVacunaciones, hábitos de vida

Edad/Salud o Edad/Causa de muerte de hermanos, padres y abuelosAusencia o presencia de enfermedades concretas en la familiaOrigen de la familia, residencia actual, estilo de vida.Estudios, origen de la familia, residencia actual, intereses personales y estilo de vida.Presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales.

ANAMNESIS POR SISTEMAS

Las preguntas de la anamnesis pueden revelar datos que el paciente ha pasado por alto.

Los episodios mas importantes de la salud deben ir anotados en la Enfermedad Actual o en los Antecedentes Personales.

Motivo de la ConsultaProcurar especificarlo con las palabras del paciente. Por ejemplo: ¨me duele el estomago y me siento fatal”.

A veces el paciente no tiene motivo de consulta concreto y, en tal caso usted debe señalar sus objetivos. Ejemplo: ¨he venido a mi revisión habitual¨

Enfermedad Actual

Relato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente. El relato debe incluir el inicio del problema, contexto en el que surgió, sus manifestaciones y posibles tratamientos.

Sintomas principales se caracterizan por

Localizacion Calidad Cantidad e Intensidad Cronologia Contexto en el

que ocurre

Factores que agravan o alivian los sintomas

Manifestaciones Asociadas

Antecedentes Personales

Incluye enfermedad pediátricas.

Deberá aportar información sobre enfermedades del adulto correspondientes a las siguientes categorías:

Medicas Quirurgica

s OB-GYN Psiquiatrias

Antecedentes Familiares

Elaborar un diagrama con la edad y la salud o la edad y la causa de defunción de cada familiar inmediato.

Preguntarle por antecedentes de

CA de mama

CA de ovarios

CA de colon

CA de prostat

a

Antecedentes SocialesRecogen personalidad y antecedentes del paciente, fuentes de apoyo, el estilo de afrontamiento, sus fortalezas y sus miedos.

Deben incluir la profesión u oficio y los estudios, situación domestica y de los seres queridos, fuentes de estrés tanto resisentes como de larga duracion.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Piel

Cabeza, Ojos, Oidos, Nariz y Garganta

Cuello

Mamas

Respiratorio

Cardiovascular

Gastrointestinal

Vascular Periferico

Urinario

Genitales

Locomotor

Psiquiatrico

Neurologico

Hematologico

Endocrino

Exploracion Fisica Completa del

Adulto

Antes de iniciar, preparar con tiempo las tareas correspondientes.

• Reflexione como abordara al paciente

• Regule la iluminacion y el entorno

• Haga que el px se sienta comodo

• Compruebe su equipo

• Determine el alcance de la exploracion

Modo de Abordar al pxPor 1era vez sentira

inseguridad.

Presentarse como estudiante de med.

Aparentar Calma, organizacion y competencia

Los principiantes deberan invertir en algunas porciones de la exploracion mas tiempo que los clinicos experimentados

Un clinico experimentado:

• Examina con minuciosidad sin perder el tiempo

• Con sistematicidad sin ser rigido

• Con suavidad sin miedo a causar molestias

Tratar de evitar la interpretacion de los hallazgos.

Si el px manifiesta alguna preocupacion concreta, expongalo a sus profesores antes de tranquilizarlo.

Si descubre anomalias, procure NO manifestar nunca

DESAGRADO ALARMA

Otra rx negativa

Iluminacion y AmbienteFactores ambienales

influyen en el calibre y fiabilidad de los hallazgos

Debe preparar la escena para para que ud y el px se sientan comodos

SEA CORTES Y RECUERDE DAR LAS GRACIAS AL PX CUANDO SALGA

Iluminacion Tangencial:

Inspeccionar estructuras como:

1. Pulso venoso yugular

2. Glandulas Tiroidea

3. Latido de la punta

Ilumine las superfiies corporales que dibujan:

-Contornos-Elevaciones-Depresiones-Relieves

Experimente con una iluminacion tangencial y enfocada sobre los tendones del dorso de su mano. Trate de ver las pulsaciones de la arteria radial en la muneca.

Verifique su equipo

Como haer que el px se sienta comodo

EL ACCESO AL CUERPO DEL PACIENTE ES UN PRIVILEGIO UNICO Y CONSAGRADO POR EL TIEMPO

Comportamiento profesional:

1. Respeto por la intimidad y pudor del px

2. Cerrar puertas y estirar cortinas

ARTE de TAPAR al px:

Objetivo:

VISUALIZAR UN AREA DEL CUERPO CADA VEZ

Para que el px se prepare frente a la exploracion de los apartados potencialmente molestos, debe describir de forma breve el plan antes de iniciarlo.

Segun vaya explorando al px, mantengale informado, sobre todo si prevee que se siente molesto o avergonzado.

Las instruciones que de al px en cada paso de la exploracion deben ser corteses y claras.

Sea delicado con los sentimientos del px y con su comodidad fisica.

Observe las expresiones faciales del px y preguntele “Esta bien?”, a medida que avance en la exploracion, porque con frecuencia se descubren preocupaciones o fuentes de dolor ocultas.

Una vez terminada la exploracion, digale al px sus impresiones generales y lo que cabe esperar a continuacion

Cuando salga, lavese las manos, limpie el equipo y deseche el material pertinente.

Como escoger la secuencia exploratoria

La clave para una exploracion fisica minuciosa y precisa se basa en establecer una secuencia sistematica.

Objetivos Generales

Maximo confort del pxEvitacion de cambios

posturales innecesariosAumento de la eficiencia

clinica.

Debera explorar “DE LA CABEZA A LOS PIES”

PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA CAMA

Recuerde siempre la necesidad del detalle y el confort del px.

Secencia General de la Exploracion Fisica

Tecnicas de Exploracion

Inspeccion

Palpacion

Percusion

Auscultacion

Cautelas Convencionales y Universales1.Cautelas

convencionales frente a MRSA.

La sangre, los liquidos corporales, las secreciones y las exretas con excepcion del sudor, la piel no intacta y las mucosas pueden albergar ags. infecciosos.

2.Cautelas universales

Normas destinadas a prevenir el conagio de:

VIHVHBOtros patogenos

transmitidos por la sangre

Son potencialmente infecciosos:

• Sangre

• Liquidos orporales con sangre

• Semen o secreciones vaginales

• LCR

• Liquido Sinovial

• Liquido Pleural

• Liquido peritoneal

• Liquido pericardico

• Liquido amniotico

Barreras protectoras

• Guantes

• Batas

• Delantales

• Mascarillas

• Gafas protectoras

EVITAR LESIONES POR PINCHAZOS CON AGUJA, BISTURIS Y DISPOSITIVOS INCISOCORTANTES

Secuencia:De la cabeza a los pies

Técnicas de exploración

Comodidad del paciente y minimizar los cambios posturales

Reconocimiento generalObservar: Estado general de saludTallaConstitucion y desarrollo

sexualPesar al paciente

Anotar:Postura, actividad motora y

marcha, vestido e higiene personal.

Constantes vitales

Presión arterial

Frecuencia del pulso

Frecuencia respiratoria

Piel Observar la piel de la cara

y sus características

Examinar la humedad o sequedad y temperatura

Identificar cualquier lesion indicando su localización, distribución, disposición, tipo y color.

Cabeza Examinar:

Pelo

Cuero cabelludo

El cráneo

La cara

Ojos Verificar agudeza visual y los

campos visuales

Anotar la posición y alineamiento de los ojos.

Observar los parpados

Comparar las pupilas

Inspeccionar cornea, iris y criatalino

Oídos Inspeccionar el

pabellón auricular , conducto auditivo y tímpano.

Verificar agudeza auditiva

Nariz y senos paranasales

Examinar la cara externa de la nariz

Inspeccionar la mucosa, tabique y cornetes nasales

Palpar los senos frontales y maxilar

Garganta Inspeccionar labios,

mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe.

Cuello Inspeccionar y palpar

ganglios o nódulos linfáticos cervicales.

Observe los sonidos y esfuersos respiratorios del paciente.

Espalda Inspeccione y palpe la

columna vertebral y los músculos.

Observe si existe simetría en la altura de los hombros.

Cara posterior de tórax y pulmones

Cara anterior de tórax y pulmones

Sistema cardiovascular

Abdomen

Miembros inferiores

Paciente en decúbito supinoSistema vascular periférico

Sistema locomotor

Sistema nervioso

Paciente en bipedestación Sistema vascular

periférico

Sistema locomotor

Genitales y hernias masculinas

Sistema nervioso

Sistema nerviosoConsta de cinco

segmentos:

1.Estado mental2.Nervios craneales 3.Sistema motor4.Sistema sensitivo5.Reflejos

Exploraciones adicionales Tacto rectal masculino

Exploración de los genitales y del recto femeninos.

GRACIAS POR SU ATENCION