Gk sosteoporoze labots

Glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze

Laura Vanka RSU, MF IV kurss 15.04.2014

Aktualitāte

http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n12/full/nrrheum.2010.179.html

Osteoporoze❖ Osteoporoze ir skeleta slimība, kam rakasturīga

kaulu masas samazināšanās un kaulaudu mikroarhitektūras pārmaiņas, kuras mazina kaulu stiprumu un palielina kaulu lūzumu risku.

❖ Kaulu stiprumu nosaka divi galvenie faktori: Kaulu blīvums un kaulu kvalitāte.(PVO, 2001)

Klasifikācija❖ Primāra osteoporoze:

❖ Pēcmenopauzes osteoporoze;❖ Vecuma vai involūcijas osteoporoze;❖ Primārā juvenīlā osteoporoze;

❖ Sekundārā osteoporoze❖ Glikokortikoīdu izriasīta osteoporoze❖ Ģenētiskās slimības❖ Endokrīnās slimības un traucējumi❖ Hipogonādisms❖ Gastrointestinālās slimības ❖ Reimatiskās un saistaudu slimības❖ Hematoloģiskās slimības❖ Citas saslimšanas

❖ Idiopātiskā osteoporoze

Etioloģija (1)

GK izraisīta ietekme uz kaulu masu var notikt ar jebkuru administrācijas metodi gan ar augstu devu inhalēto GK inhalēšanu, gan intra-artikulārām injekcijām.

(Lindsay R, Cosman F. Chapter 354. Osteoporosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York: McGraw-Hill;

2012)

Etioloģija(2)

Inhalējamie GK , ietekmē kaulu struktūru lēnāk, nekā p/o lietojamie medikamenti.Inhalējamie GK , devā > 2000mcg/dn lietojot vairākus gadus izraisa osteoporozi.Pētījumos nav atrasta atšķirība starp butenozīdu, flutikazonu, beklometazonu.

Osteporozes patoģenēze

Kaulu remodulāciju veic gan kaulu veidojošās šūnas osteoklasti, gan tā noārdošās šūnas osteoblasti.

Šo šūnu mijiedarbību nosaka signāl olbaltumvielu sistēma.

Nepieciešams līdzsvars starp OPG RANKL, M-CFS izveidi un darbību.

http://www.nature.com/nrrheum/journal/v5/n8/fig_tab/nrrheum.2009.139_ft.html

Osteoporozes patoģenēze

GK inducētas osteoporozes patoģenēze

Weinstein RS. N Engl J Med 2011;365:62-70.

GK ietekmes caur citām orgānu sistēmām

Samazina Ca absorbciju kuņģa zarnu traktā;Palielināts Ca zudums caur nierēm,Glikokortikoīdu miopātijas veicināšana, kas varētu palielināt kritumu risku.

Normāla trabekulārā kaula struktūra

© 2008 Bone Research Society.

Skenējošā elektron mikroskopā attēls. Redzams osteoporotisks kauls , trešais jostas skriemelis, 71. gadus jaunai sievietei.

© 2008 Bone Research Society

Konstatē kaulu mikoarhitektūras pārmaiņas.

© 2008 Bone Research Society

© 2008 Bone Research Society

Trabekulārā kaula struktūra tiek ietekmēta daudz vairāk nekā kortikālā kaula struktūra.

Skenējošā eletronmikroskopa attēls ar osteoklastu .

© 2008 Bone Research Society

Klīniskās izpausmes

Osteoporozes galvenā pazīme ir samazināta kaulu masa.

Osteoporozes galvenā klīniskā izpausme ir lūzumi.

GKS izraisītas osteoporozes Riska faktori

Lūzumi

Lūzumi var veidoties jebkurā kaulā, bet tie visbiežāk notiek skeleta vietās ar vismazāko blīvumu:

Skriemeļi(kompresijas lūzumi); Apakšdelma distālā daļā; Augšstilba kaula proksimālā trešdaļa; Īpaši aukšstilba kaula kakliņš (50% no visiem

osteoporozes lūzumiem)

Lūzumu komplikācijas

• Paliekoša kaulu deformācija• Nepieciešamība pēc endoprotizēšanas;• Invaliditāte;• Mazkustīguma radītais organisma spēju zudums;• Kifoze;• Muguras sāpes;• Samazināts attālums starp iegurni un ribām;

• Iekšējo orgānu funkciju traucējumi:o Samazināts plaušu elpošanas tilpums;o Aizdusa;o Dispepsija;o GERS.

• Augstāka mirstība.

Pēc terapija

Pēc terapijas pārtraukšanas KMB var būtiski palielināties.

Pirmos 6 mēnešus izmaiņas nenovēro, process ir daļēji reversibls 2 gadu laikā.

Tomēr radušies lūzumi var radīt paliekošas deformācijas.

Diagnostika

Tiek veikta izmantojot kaulu minerāl blīvuma mērījumus (KMB).

• GK izraisītas osteoporozes diagnostikai jāveic DXA mērījumi skriemeļos un augšstilba kaulā, pirms terapijas sākuma.

•Ja KMB ir stabils mērījumi jāatkārto 1X 2-3 gados. Pēc terapija pārtraukšanas 1x 5 gados.

Diagnostika (2)

Pacienta klīniskajā izvērtējama jāņem vēra auguma garums pirms terapijas sākuma.

Pirms terapijas sākums serumā ir jānosaka: 25(OH) D vitamīns, kreatinīns, kalcijs, glikoze, kālijs, lipīdu spektra rādītāji

Duālās enerģijas rentgenstarojuma absorbciometrija (DXA)

• Pamatmetode ar to mēra KMB : augšstilba kaula proksimālajā galā, apakšdelma distālajā galā un skriemeļos.

•Turpmāko lūzuma riska noteikšanai, terapijas effektivitātes monitorēšanai.

•Rezultāti: • Absolūtie skaitļi: minerālvielas gramus uz

laukuma vienību (g/m3)• T skala pret tā paša dzimuma 20-40g

jauniem cilvēkiem vidējo normu.• Z skala pret pacienta vecumam un

dzimumam atbilstošu normu.• Rezultāti tiek izteikti standart deviācijas

(SD).

Lawrence G. Raisz, M.D.N Engl J Med 2005; 353:164-171July 14, 2005DOI: 10.1056/NEJMcp042092

Osteoporozes klasifikācija ( PVO, 2007)

Kategorija Kaulu masa( T skala)Norma >= -1SDOsteopēnija <-1 SD >-2,5 SDOsteoporoze <= -2.5 SDSmaga osteoporoze <= -2.5 SD + vairāki osteoporotiski

lūzumi

Sievietēm, kurām nav iestājusies menopauze, vīriešiem, kas ir jaunāki par 50 gadiem un bērniem PVO osteoporozes klasifikācija pēc T skalas nav lietojama.

Iesaka lietot Z skalu: mērījumi, kas => -2.0 SD «vecumam neatbilstoša norma», jāveic papildus izmeklējumi.

Pacientiem ar GKS izraisītu osteoporozi svarīgs ir jau mērījums, kurš augšstilba kaulā , skriemeļos norāda uz -1,5

SD.

Absolūtā lūzuma riska noteikšana( FRAX)Lai precīzāk novērtētu katra pacienta individuālo lūzumu risku, primārais, sekundārai osteoporozei.

Lai precīzāk formulētu indikācijas farmakoloģiskai terapijai

FRAX kalkulators, kur apvienoti galveni osteoporozes riska faktori

Mīnuss : Nav tieši Latvijas populācijai izstrādātu parametru (bet ir Lietuvai); Netiek ņemti vērā laboratoriski rādītāji, smēķēšanas atmešana; Izmanto lūzuma riska noteikšanai pēc 40 gadu vecuma; Pacientiem, kuri uzsākuši osteoporozes terapiju nav izmantojams.

Risku izvertējums (FRAX)

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=47

Latvijā jāizmanto tuvākās kaimiņvalsts piedāvātie aprēķini: Lietuva

Risku izvērtējums

Iedala 3 kaulu lūzuma riska grupas: absolūtais lūzumu risks skriemeļos, augšstilba kaulā, augšdelmā.

Nefarmakoloģiskā Nefarmakoloģiskā terapijaterapija Visiem pacientiem , kuri ārstējas ar GKS vismaz 3 mēnešus nepieciešama dzīvesveida maiņa, ievērojot zemāk minētos punktus.

Dienā uzņemtajam Ca daudzumam vajadzētu būt ~ 1200 -1500mg, sabalansējot Ca uzņemšanu ar pārtiku;

D vitamīna devai jābūt pietiekamai 800-1000 DV, pēc mērķa lieluma sasniegšanas 800-100DV;

Lai sasniegtu vēlamo kopējo 25(OH) D vitamīna līmeni >30ng/ml

Nefarmakoloģiskā terapija(2)Pacientam jāuzņem arī pietiekams daudzums olbaltumu( ~1,0g/kg dienā),

Jāsaglabā adekvātu ĶMI,

Pacientam jāveic viņa slimībai atbilstoša fiziskā slodze, jāizvairās no alkohola lietošanas un smēķēšanas, jāvērtē kritienu risks,

Palielināt ikdienas fiziskās aktivitātes, apsverot lūzumu risku,

Aktīvā D vitamīna metabolītiTIKAI PACIENIEM AR NIERU DARBĪBAS TEAUCĒJUMIEM, NAV IZMATOJAMI, KĀ PIRMĀ IZVĒLE PIRMS HOLEKALCIFEROLA.

Kalcitriols un alfa kalcidiols

Nomāc kaulu reabsorbciju , sekmē kaulu mineralizāciju. Palielina KMB skriemeļos, dati par skriemeļu lūzuma risku samazināšanos ir pretrunīgi;

Kalcitriols ( 1,25-0,5 mcg dienā per os ) ,

alfa kalcidiols ( 0,5-1,0 mcg dienā per os );

Regulāri jākontrolē Ca līmenis serumā (9.0-11.0 mg/dL (2.05-2.54 mmol/L), , īpaši Ca līmenis 24h urīnā.

Tikai Ca un D vitamīna lietošana nenovērš lūzuma risku.

Primārā profilakse

Pacientiem, kuri pieder augstai riska grupai

Sievietēm un vīriešiem pēc 50 gadu vecuma, ja skriemeļiem vai augšstilbā kaula KMB <= -1,5 SD

Pacientiem, kuriem GKS terapija ir plānota ilgāk pa 3 mēnešiem visiem pacientiem pēc 65 gadiem un

pacientiem ar augstu risku vai ar notikušiem lūzumiem ,

jāsāk GK osteoporozes primārā profilakse.

Specifiskā terapija jāveic kopā ar GK terapiju.

Sekundārā profilakse

Piemērot tiem pacientiem, kuriem uzsākot terapiju , lūzuma risks nav augsts , bet terapijas laikā tas pieaug.

Farmakoterapija

Kopumā veikti nepietiekami daudz pētījumu, kuri būtu analizējuši visas vecuma grupas, kā arī saslimšanas. Gandrīz visi pētījumi ir īslaicīgi :12 mēneši.Sakarā ar straujo kaulu masas samazinājumu ( 6-10% KMB), ir nepieciešams terapiju sākt laikus.

Bifosfonāti

Visplašāk izmantotie medikamenti, tiek uzskatīti par pirmās izvēles preparātiem.Kaulu reabsorbcijas nomākšana kaulu agrīnajā reabsorbcijas fāzē.Papildus mazina osteocītu un iespējams osteoblastu apoptozi. Izmantojami alendronāts, rizedronāts.Alendronāts 10mg 1x dienāRisedronāts 10 mg 1x dienāĀrstēšanai jābūt tikpat ilgai, cik GK lietošanai, «medikamentu brīvdienas nav ieteicamas»

Bifosfonāti

Alendronāts un rizedronāts pazemina skriemeļu lūzumu risku.Zoledronskābi(Zoledronskābe i/v 5mg 1x gadā) var lietot indivīdiem , kas nepanes perorālos preperātus un kam ir malabsorbcija. Iespējams lielāks komplikāciju skaits, sakarā ar paralēli lietojamiem medikamentiem.Šķērso placentas barjeru.

Parathormona preparāts

Anabola darbība;Parathormona preperātiem tos lietojot intermitējoši piemīt anabolisks effekts, tie sekmē osteoblastu funkcijas un veicina kaulu veidošanos, pasargā osteoblastus un osteocītus no apuptozes; Veicina Ca reabsorbciju KZT, nierēs.

Parathormona preparāts(2)

Teriparatīds – rekombinantais cilvēku PTH fragments , 20mcg 1x dienā ordinē subkutānu injekciju veidā;

Būtiski paaugstina skriemeļu, augšstilbu KMB, un mazina skriemeļu lūzumu risku;

Efekts pēc 6 mēnešu terapijas;

Otrās izvēles preparāts, BET gadījumos, ja pacientam augsts risks, lieto >5mg/d GSK, ilgāk par 3 mēnešiem var būt kā pirmā izvēle.

Ierobežojums-izmaksas.

http://www.drugs.com/pro/forteo.html

Papildus preparāti

Denosumabs – monoklonāla Av pret RANKL. Paaugstina KMB pacientiem ar reimatoīdo artrītu.Notiek pētījumi, lietošanai pacientiem ar GK terapiju.

Stroncija ranelāts: nomāc kaulu reabsorbciju, sekmē kaulu veidošanos. Paaugstina KMB skriemeļos, augšstilba kaulos, samazina sāpes mugurā, pacientiem ar GK terapiju.

Testosterons pacienti, kuri GKS lietoja HOPS un bronhiālās astmas ārstēšanai , skriemeļos KMB palielinājās.

Raloksifēns: (seletīvias estrogēnu receptoru modulators) kaulu minerāl blīvuma palielināšanās skriemeļos, augšstilba kaulā.

Medikamentu izvēle

Zema riska grupa : FRAX <10%

Vidēji augsta riska grupa: FRAX 10-20%

Augsta riska grupa : FRAX>20% vai T skala <= -2,5 SD, anamnēze trauslo kaulu lūzumi.

Izmantotā literatūra1. «Osteoporozes klīniskās vadlīnijas», Rīga 2011

2. Klīniskā medicīna II, prof. A. Lejnieka redakcijā 2012.

3. Lindsay R, Cosman F. Chapter 354. Osteoporosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York: McGraw-Hill; 2012

4. http://www.drugs.com/pro/forteo.html]

5. http://www.nature.com/nrd/journal/v2/n4/fig_tab/nrd1068_F1.html#figure-title

6. http://accessmedicine.mhmedical.com/drugs.aspx?globalId=7024

7. http://www.nature.com/nrrheum/journal/v6/n12/full/nrrheum.2010.179.html

Paldies, par uzmanību!