gvg

Nama Anggota :

• Anila Syelvia, S,kep• Arju Hendayano Saputra, S.kep• Citra Lestari, S.kep• Dede Hermawan, S,kep• Fransiska Desiani, S.kep• Hengki Adi Purwoko, S.kep• Soli Mualim, S.kep• Sr. Maria Bernadethe Sea, SPC, S.kep

Pengkajian Identitas klien :

• Nama : Ny. Sophia• Umur : 21 thn• Alamat : Jl. • Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia• Pendidikan : SLTP• Ruang dirawat : Ruang Nivas RS Dr.H.

Moch. Ansari Saleh • Tanggal masuk RS : Sabtu, 27 Juni 2015• No. Register : 26..xx.x• Diagnosa Medis : G2, P2, A1 SC indikasi PEB

dan Gemeli• Dokter yg merawat : dr. Y• Tanggal pengkajian : Selasa, 01 Juli 2015

Identitasa Suami :

• Nama : Tn. A• Alamat : jl. Ratu z• Pendidikan : s1• Penanggung Jawab• Nama : Tn. A• Alamat : jl. Ratu zaleha• Hubungan dengan klien : Suami

Keluhan Utama :

Keluhan utama : klien mengatakan nyeri

Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 27 klien datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang,klien di periksa di pasang infus RL 20 tpm / 500 cc,DC di pasang dan kemudian dibawa ke ruang Nifas,masuk keruangan kelas IIA, klien tampak berbaring lemah, klien dilakukan SC tgl 1 juli 2015 melahirkan anak kembar dengan bb 2000gram dan 1900gram.

Pengkajian Fisik

Kepala dan Rambut:• Pemeriksaan Kepala dan

rambut • Struktur kepala tampak

simetris, tidak perlukaan atau benjolan, rambut berwarna hitam

Mata dan Penglihatan : Mata kiri dan kanan normal,

skelera ikterik (-), konjungtiva (-)

Pengkajian Fisik

Kulit kepala, rambut, kuku

• Turgor kulit baik, rambut hitam tebal, kuku tidak ada lesi, CRT 3 detik.

Kepala, leher, dan telinga Tidak ada benjolan di kepala

dan leher, pendengaran baik, tidak ada penumpukan serumen.

Pengkajian fisik

Mulut, tenggorokan dan hidung

• Bibir kering, tidak ada karang gigi, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi menelan dan mengunyah baik, Mukosa hidung normal, tidak ada polip, tidak ada lender, fungsi penghidu baik.

Thorak dan paru • Nyeri dada tidak ada, • Paru :• I : Dada tampak simetris, tidak

menggunakan otot bantu pernafasan.• P: Taktil fremitus :getaran seimbang

kiri kanan.• P : Sonor• A : Suara nafas vesikuler • • Jantung :• I : Iktus kordis tidak tampak• P : Iktus kordis teraba di ICS V• P : Redup• A : S1 S2 tunggal (Lub, dub)

Pengkajian Fisik

Payudara • I : Tampak membesar,

simetris kiri kanan, areola tampak kehitaman dan putting susu menonjol, colostrum keluar.

• P : Teraba keras

Abdomen • I : Tampak luka bekas

operasi SC dan jahitan ±10 cm (vertikal)

• A : Bising usus tidak terdengar

Pengkajian fisik

• Genetalia• Tampak keluar darah

dari vagina berwarna merah tua dari jam 11 am – 20 pm 2x ganti underpadalia

• Anus dan rektum • Tampak tidak ada

hemoroid

Pengkajian fisik

• Muskuluskeletal :• Skala kekuatan otot : • 5555• 5555• 3333• 3333

Pola Gordon

Persepsi tentang kesehatan

• Sebelum masuk rumah sakit : klien mengatakan “ kalau sakit klien berobat ke PusKesMas”.

• Keadaan sekarang : klien mengatakan “ sekarang bersalin di rumah sakit umum daerah”.

pola nutrisi Keadaan sebelum

sakit : klien mengatakan “saat ini nafsu makan baik, mampu menghabiskan porsi yang diberikan oleh RS”

• Keadaan saat ini : pada saat pengkajian klien di puasakan

Pola Gordon

pola aktivitas • Keadaan sebelum masuk

rumah sakit : klien mengatakan “Aktivitas masih dapat dilakukan secara mandiri”

• Keadaan saat ini : klien mengatakan “ hanyar terbaring lemah di tempat tidur, segala aktivitas klien di bantu perawat atau keluarga klien “.

Pola Eliminasi• Keadaan sebelum sakit :

klien mengatakan “ BAB 1x sehari, dan BAK 3-4x sehari”

• Keadaan saat ini : klien mengatakan BAB belum ada dan BAK urine klien : 50 cc.

Pola Gordon

istirahat dan tidur • Keadaan sebelum

masuk rumah sakit : Klien mengatakan biasa tidur 7-8 jam per hari.

• Keadaan saat ini : Klien mengatakan banyak tidur ±10 jam per hari

pola kognitif • Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan “Tidak ada mengalami gangguan pada daya ingat dan persepsi”

• Keadaan saat ini : klien mengatakan “ masih ingat akan kejadian dan kondisi saat ini dan sebelum sakit”.

Pola Gordon

Persepsi terhadap diri• Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan, “tidak merasa minder dengan keadaan saat ini”

• Keadaan saat ini : klien mengatakan, “ merasa bahagia karena memiliki anak kembar “.

Pola peran-hubungan• Keadaan sebelum sakit :

klien mengatakan, “Mampu bersosialisasi dengan keluarga dan mampu mengurus rumah tangga dengan baik”.

• Keadaan saat ini : klien mengatakan, “ seluruh urusan rumah tangga di urus oleh suami klien”.

Pola Gordon

Pola Seksual dan Reproduksi

• Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan, “1 bulan yang lalu terakhir berhubungan suami istri”

• Keadaan saat ini : Klien tampak perdarahan per vagina berwarna merah tua.

• Pola nilai dan kepercayaan• Keadaan sebelum sakit:

klien beragama islam, dan klien percaya bahwa anak adalah rejeki dari Allah SWT.

• Keadaan saat ini : klien menerima kehadiran anak nya dengan baik dan bersyukur kepada Allah atas rejeki yang di titip kan Nya

Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC

Lymph#

Mid#

Grand#

Lymph%

Mid%

Grand%

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MVP

PDW

PCT

18,3

2,4

1,3

14,6

12,9

7,4

79,7

6,8

2.60

21,7

83,8

26,1

31,3

13,4

39,8

198

8,0

15,2

0,158%

4,0 – 10,0 /uL

0,8 – 4,0 /uL

0,1 – 0,9 /uL

2,0 – 7,0 /uL

20.0 – 40,0 %

3,0 – 9,0 %

50,0 – 70,0 %

12,0 – 16,0 gr/dl

3,50 – 5,50 /uL

37,0 – 50 %

52,0 – 95,0 fL

27,0 – 31,0 pg

32,0 – 36,0 g/dl

11,5 – 14,5 ul

35,0 – 56,0 fL

150 – 450 /ul

7,0 – 11,0 fL

15,0 – 17,0

0,108 – 0,282 %

Analisa Data

• DS : Klien mengatakan luka operasi sakit, bila bergerak tambah sakit

• DO : Klien tampak berbaring lemah,

• Klien tampak meringis• Skala nyeri 3(0-4)• TTV = P:82x/mnt,

R:21x/mnt, BP:160/100 mmHg

• Diagnosa : Nyeri akut berhubungan

dengan Trauma jaringan post SC

Analisa Data

• Ds :• Klien mengatakan kepala

pusing• Do :• HB = 6,8 (sebelum operasi)• Konjungtiva anemis• Perdarahan pervagina 2x

ganti pampers banyak (mulai jam 12.00- 19.00)

• Diagnosa :• Gangguan perfusi

jaringan perifer berhubungan Penurunan aliran oksigen dalam darah

Analisa Data• Ds:• Klien mengatakan banyak

mengeluarkan darah gumpal- gumpal.

• Do:• Klien dipuasakan makan- minum.• Pengeluaran urin dari post op sc

jam 12.00 s/d jam 17.00 = 50cc• Infus RL terpasang di tangan

radialis dextra dan sinistra 10 tpm/mnt

• Membran mukosa kering• Hb 6,8 (sebelum operasi)

• Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

Analisa data :• Ds :• Klien mengatakan badan terasa

lemas kedua kaki menggetar• Do:• Tampak klien berbaring lemah

tidak bergerak di TT• Skala kekuatan otot:• 5555• 5555

• 3333• 3333•

• Diagnosa :• Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan anastesi

Analisa data :• Ds : • Klien mengatakan kwatir dengan

keadaan saat ini banyak keluar darah, “kada apa- apa ajah kah sus”?

• • Do :• Klien tampak gelisah • Tampak wajah tegang • Tampak wajah ingin tahu

tenntang keadaan diri.• Tekanan darah : 160/100 mmHg•

• Diagnosa : kurang pengetahuan terhadap penyakit yang dialami berhubungan dengan ansietas

Analisa data :

• Ds : • Klien mengatakan

badan terasa dingin, menggigil, “bolehkah minta di selimuti”?

• Do :• Klien tampak menggigil• Kulit tubuh teraba

hangat• Temperatur : 38 oC

• Diagnosa : hipertermi berhubungan gangguan termoregulasi

Analisa data • Ds : tidak ada• Do : • Tampak luka insisi di tutup kasa

dan hypavix pada area bawah abdomen atas simpisis .

• Area sekitar luka tampak kotor oleh darah sisa.

• Tampak area genitalia dan sekitar penuh darah.

• Terpasang cateter (+)• Terpasang infus dua jalur di

radialis sinistra dan brakialis dextra (+)

• Diagnosa : resiko infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan inpasiv

Analisa data :

• Do : -• Ds : klien tampak di

pisahkan dari bayinya,

• Diagnosa : ketidak efektifan pemberian asi berhubungan dengan dikontinuitas bayi

Analisa data

• Ds : klien mengatakan 2 hari

• Do : -

• Diagnosa : resiko konstipasi

Analisa data

• Ds : -• Do : Hemoglobin 6,8 u/l

• Diagnosa : Potensial komplikasi berhubungan dengan anemia

Nursing Care Plan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik2. Gangguan perfusi jaringa perifer berhubungan dengan Penurunan aliran

oksigen dalam darah3. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan post anestesi5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit

yang sedang dialaminya6. Hipertermi berhubungan dengan gangguan termoregulasi7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif8. Resiko konstipasi berhubungan dengan tirah baring 9. Ketidak efektifan pemberian asi berhubungan dengan diskontinuitas

dengan bayi

Intervensi,

Implementasi, dan

Evaluasi

Terima Kasih …