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Hantavirus : caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos
Carmen Sandoval¹ , Marcela Ferrés¹-4, Iris Delgado³-4, Andrea Olea², Viviana Sotomayor².
Colaboradores Proyecto Hantavirus: Raúl Bustos5, Jury Hernández7, Mario Calvo6, Claudia Marco ³-4y Pablo Vial ³-4.
¹Departamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile, ²Departamento de Epidemiología MINSAL, ³Universidad del Desarrollo, 4Proyecto Hantavirus Ecologia y Enfermedad en Chile. 5Hospital Regional Concepción, 6Hospital Regional de Valdivia y
7Hospital Victor Ruiz de Los Ángeles.
Epidemiología en Chile
… UNA ENFERMEDAD DE HOMBRES JÓVENES
Total de casos 579 (Oct-08)
Género Hombres 76%
Mujeres 24%
Edad Promedio 32 años
Rango 1 mes a 76 años
Mortalidad global 36%
Conglomerados familiares ≈ 15 a 30%
Dic-07
Total casos ≤ 15 años 82 (15%)
Mortalidad ≤ 15 años 30/82 (36,6%)
Escolar 13 años, masculino, previamente sano.
10/03/04 - llega del colegio, cefalea, mareos, siente los ojos
pesados,
T° 38.5ºC, manchas en la cara Ibuprofeno.
1ª consulta SU (11/03/04), fiebre y cefalea intensa
Hemograma Hto: 39%, Leuco: 5.200 Plaquetas 131.000
PL : Incoloro, Prot 2,9, Glucosa 50 Células 0
Scanner cerebral normal.
Se deja en observación por 12 hrs , alta y control
Caso clínico
• 12/03/04 amanece con fiebre 39ºC y persiste cefalea intensa.
• 2ª consulta a SU se toman exs y se envía a su casa con Dg. cuadro viral
En su casa crisis de escalofríos, fiebre 40ºC, cefalea y vómitos
Vuelve al SU y se hospitaliza
Hemograma:Hto: 41%, Leuco: 4100, Seg 72%, Plaquetas: 62.000, VHS 9
• 12/03/04 (PM) Se hospitaliza y se queja de mialgias.
Se toma una Rx de tórax que es normal.
• 14/03/04 12 AM: Presenta tos, sin dificutad respiratoria
Ex pulmonar disminución del MV bilateral
3 PM Rx de tórax con extensa neumonía intersticial bilateral,
clínicamente taquipnea y sat O2 límite.90-92%
• Hemograma: Hto 46%, Leuco 16.100, Seg 73.6%
Plaquetas 32.000, VHS 31• Diagnóstico: Neumonia Intersticial extensa• Tratamiento: Eritromicina, Salbutamol, O2 por naricera 1 lt.
Evolución de las Rx de Torax
Ingreso …a las 24 hrs. SCPH
• 15/3/04 2 AM : deterioro de la función respiratoria, FiO2 35% febril 38.7ºC
Gases: ph 7,38, PaO2 71, Pafi 283, pCO2 22, Bic 12.6 Sodio: 133
11 AM se conecta a ventilación mecánica, FiO2 45% apoyo de volumen, dopamina hasta 8
• Ecocardiograma normal
• Hemograma• Hto: 39%, Leuco: 10.500, Seg 33%, Mie 2, Bac 23, Linf 26, Plaquetas: 30.000
Sindrome Cardiopulmonar por Hantavirus
Día evolución 11/03/04D 1
12/03/04D2
14/3/04D4
15/03/04D5
Síntomas Fiebre cefalea Fiebre cefalea intensaVómitosMialgias
12AM Tos y MVFiebre
Dificultad respiratoriaFiebre, desaturacion O2
HemogramaHtoLeucocitosPlaquetas
39%, 5.200 131.000
41%,4100 62.000
46%16.10032.000
39%10.50030.000
Rx Tórax Normal Extensa neumonia intersticial bilateral
Eco cardio normal
Conducta Obs Obs y hospitalizacion
Obs del compromiso pulmonar
UCIVentilacion Mecanica
Diagnósticos Sindrome Febril
Sindorme Febril Meningitis?Tioidea?
Neumonia Intersiticial
SCPH
Antecedentes epidemiológicos
11/03/04Primerossíntomas
- 9 días antes (2/03)Laguna de AculeoJuega en ribera de riachueloExplora cuevas de conejos y Entra a bodega casa abandonada
915212634
-15 y -21 d (18 y 24/02)Paseo El ManzanoBaño en río, “visita a matorrales”
- 34 dPaseo a la playaJugó en las dunas
- 26 dPaseo Fundo Caren VI RRecogió y comió morasCamino x senderos, cazo Vieron ratones
Epidemiología en Chile
… UNA ENFERMEDAD DE HOMBRES JÓVENES
Total de casos 579 (Oct-08)
Género Hombres 76%
Mujeres 24%
Edad Promedio 32 años
Rango 1 mes a 76 años
Mortalidad global 36%
Conglomerados familiares ≈ 15 a 30%
Dic-07
Total casos ≤ 15 años 82 (15%)
Mortalidad ≤ 15 años 30/82 (36,6%)
Análisis descriptivo de 82 casos
82 casos
Hombres 48 (58,5%)
Mujeres34 (41,5%)
Promedio de edad: 9,9 años
0
10
20
30
40
50
60
0 a 5 6 a 10 11 a 15
Porcentaje
Fallecidos
Rangos de edad
% P
ac
ien
tes
Frecuencia de pacientes según edad y fallecimiento
Análisis descriptivo de 82 casos
11
20,7
15,9
8,5
3,72,4
6,1
8,5
3,74,9
9,8
4,9
0
5
10
15
20
25
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Mes inicio síntomas
% c
as
os
Distribución estacional de los casos de hantavirus en edad pediátrica
Contagio ambiente rural: 98 % de todos los casos.
Conglomerado familiar
20,7% (17/82)
14/17 adicionales a caso índice adulto
Dinámica poblaciones O. longicaudatus durante el año, Chile
Experiencia casos síndrome cardiopulmonar por hantavirus en niños, Chile
Frecuencia de signos y síntomas iniciales en 23 niños con hantavirus
Exámenes de laboratorio al ingreso
hematocrito según gravedad
P=0,024
Infección por hantavirus y embarazo
Infección por hantavirus y embarazo
Howard y cols, Clin Infect Dis 1999
Infección por hantavirus y embarazo
En Chile se han identificado 5 casos de SCPH en mujeres embarazadas
2 casos fueron diagnosticados inicialmente como abdomen agudo1 caso evolucionó con Sx parto prematuro y aborto espontáneo
No se documentó infección por hantavirus en los recién nacidos
Hantavirus Madre- Hijo
Exposición ambiental probable 20 Octubre
1°s síntomas-Astenia-Fiebre-Calofríos-Sudoración profusa
22/11
Ingreso Hospital
24/11
UTI
25/11
FALLECE
6 al 11 DicFiebre
11 Dic Convulsiones/PLHospitalizaciónPlaq: 92.000
12 DicTrasladoConcepciónPlaq: 48.000
13 DicTraslado SantiagoPlaq: 20.000 Sindrome CardiopulmonarHantavirus PCR en sangre (+)
27 DicALTA
FOMVentilación Mecánica hasta 23 Dic.Uso de Plasma Inmune
Intervalo entre primeros síntomas de la madre y el niño 18 d
30 a
9 m
18/11
24 Dic
Serie Radiológica
21 Dic 14 Dic
Intervenciones terapéuticas posibles en SCPH
- ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)
- Ribavirin (antiviral)
- Methylprednisolone (anti-inflamatorio e inmmunomodulador)
- Anticuerpos Neutralizantes (Nab) (plasma inmune – anticuerpos poli o monoclonales)
P Vial, 2014 _32
Antc. Neutralizantes producto estandarizadoAntc neutralizantes monoclonalesAntagonistas VEGF: RapamycinAntagonistas Bradikinin: Icatibant
0
20
40
60
80
100
0 8 16 24 32 40 48 56 64 4 8 12 16 20 24 28
Ribavirin (N=10)
Placebo (N=13)
Ribavirin versus Placebo RecipientsUS and Canada. March 1996 through July 2001
Survival without ECMO %
Sur
vivo
rs
…Hours Days
Mertz GJ, et al. Clin Infect Dis, 2004 (Nov 1);39:1307-1313.
Total enrolados=36
P Vial, 2014 _33
No se observaron efectos adversos serios asociados a la administración de metilprednisolona
Estudio Metilprednisolona en pacientes con SCPH - Chile
Vial P, Valdivieso F, y col. Clin Infect Dis. 57:943-51, 2013. P Vial, 2014 _34
Curva sobrevida Kaplan-Meir
Estudio Metilprednisolona en pacientes con SCPH - Chile
Vial P, Valdivieso F, y col. Clin Infect Dis. 57:943-51, 2013. P Vial, 2014 _35
Percentage patients with positive RT-PCR during clinical course by treatment arm
Cells (WBC)
Plasma
0 3 7 14 28 84 1800
102030405060708090
100
day
%
0 3 7 14 28 84 1800
102030405060708090
100
methylprednisolone Placebo
day
%
P Vial, 2014 _36 Vial P, Valdivieso F, y col. Clin Infect Dis. 57:943-51, 2013.
Terapia con plasma inmune para el SCPH por virus Andes
FONIS SA07I20045
NIH NIAID Grant, AI 45452
Pablo Vial, Francisca Valdivieso, Mario Calvo, Raul Riquelme, Maria Luisa Rioseco, Analia Cuiza, Claudia Marco, Edith Belmar, Iris Delgado, Vinko Tomicic, Laura Paredes, Marlis Taeger, Matías Florenzano, Teresa Bidart, Cecilia Vial, Juan Carlos Rivera, Brian Hjelle, Chunyan Ye, Greg Mertz.
pvial@udd.cl
Casos tratados vs no tratados
Treated cases Untreated cases
Study sites* 2008-2012
Chile 2008-2012
p
OR(95%CI)
Same sites*2005-2012
pOR
(95%CI)
DEATHS 4 63
0.35 (0.12-0.99)
18
0.43 (0.14-1.34)
TOTAL 29 199 66
0.049CFR (%) 14% 32% 27% 0.15
*Hospital Valdivia, Clinica Alemana de Santiago, Hospital Puerto Montt, Clinica Las Condes, Clinica Santa Maria, Hospital Padre Hurtado
Terapia con plasma inmune para el SCPH por virus Andes
P Vial, 2014 _37
Casos tratados vs no tratados
Treated cases Untreated cases
Study sites* 2008-2012
Chile 2008-2012
p
OR(95%CI)
Same sites*2005-2012
pOR
(95%CI)
DEATHS 4 63
0.35 (0.12-0.99)
18
0.43 (0.14-1.34)
TOTAL 29 199 66
0.049CFR (%) 14% 32% 27% 0.15
*Hospital Valdivia, Clinica Alemana de Santiago, Hospital Puerto Montt, Clinica Las Condes, Clinica Santa Maria, Hospital Padre Hurtado
Terapia con plasma inmune para el SCPH por virus Andes
P Vial, 2014 _37
Resultado global incluyendo tratamiento fuera del protocolo
TratadosStudy sites*
2008-2013 (Nov 23)
No tratadosChile
2008-2013 (Nov 23)
p OR(95%CI)
DEATHS 6 76
0.008
0.32(0.13- 0.78)
TOTAL 47 232
CFR (%) 13% 36%} } }
Terapia con plasma inmune para el SCPH por virus Andes
*Hospital Valdivia, Clínica Alemana de Santiago, Hospital Puerto Montt, Clínica Las Condes, Clínica Santa Maria, Hospital Padre Hurtado
P Vial, 2014 _39
Casos tratados vs no tratados
*Hospital Valdivia, Clinica Alemana de Santiago, Hospital Puerto Montt, Clinica Las Condes, Clinica Santa Maria, Hospital Padre Hurtado
Terapia con plasma inmune para el SCPH por virus Andes
P Vial, 2014 _37
SOFA <8 Immune plasma(+)
SOFA >8 Immune plasma(+)
SOFA <8 Immune plasma(-)
SOFA >8 Immune plasma(-)
p=0.11
p=0.15
Casos estudios plasma inmmune vs casos estudio metilprednisolona
Immune plasmaTreated cases Study
Methylprednisolone
study*p
OR(95%CI)
DEATHS 4 20TOTAL 29 60
CFR (%) 14% 33% 0.05 0.32 (0.10-1.00)
} } }
• No se observaron efectos adversos serios asociados a la administración de plasma inmune
P Vial, 2014 _38
Gracias a todos los colaboradores a lo largo de Chile
Gracias…
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