Hasi panaszok, tünetek és azok értékelése...Akut viscerális fájdalom jellemzői/1...

Hasi panaszok, tünetek és azok értékelése

1

és azok értékelése

III. évfolyam

Jánoskuti Lívia

Tünetek

A.Hasi fájdalom

B.Hányás

C.Gastrointestinalis vérzés

2

C.Gastrointestinalis vérzés

D.Hasmenés

E. Székrekedés

F. Sárgaság

Általános irányelvek

• Anamnesis mióta, mikor, milyen gyakran, mi váltja ki, mi csökkenti, kisérő tünetek, étvágy, testsúly, széklet, vizelet, láz, gyógyszerek

• Fizikális vizsgálat

3

• Fizikális vizsgálat megfigyelés,tapintás, kopogtatás, hallgatódzás, rectális digitális vizsgálat (RDV)

• Laboratóriumi vizsgálatok

• EKG

• Képalkotó vizsgálatok

A.Hasi fájdalom/MechanizmusokZsigeri fájdalom:

-mély zsigeri fájdalom (fájdalomérző receptorok vannak az üreges szervek falában, a viscerális peritoneumban, a

4

falában, a viscerális peritoneumban, a szervek tokjában, és a mesenteriumban

-vonatkoztatott (kisugárzó) fájdalom:

a Head zónáknak megfelelően

Neurogén(gyöki) fájdalom(pl övsömör)

A hasi fájdalom okai

• 1.Visceralis hasi fájdalom

• 2.Nem hasi szervek kisugárzó fájdalma

• 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom

5

• 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom

• 4. Metabolikus/toxicus eredetű hasi fájdalom

Akut viscerális fájdalom jellemzői/1Epigastriális

Perforált duodenális ulcus- heves, hátbasugárzó, gyorsan progrediál, izomvédekezés, szabad hasi levegő. Lehet chr. ulcus betegség tünetei az anamnesisbenAkut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös

6

Akut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös vagy állandó, scapula csúcsába sugárzik, órák alatt fokozódik, lokalizált fájdalom a jobb bordaiv alatt, lázAkut pancreatitis- állandó jellegű, epigastriális, hátba sugárzik, hányinger, hányás,reflexes bélparalysis, köldök körül kékes elszíneződés

Akut viscerális fájdalom jellemzői/2

PeriumbilicalisVékonybél obstrukció- görcsös, hátba sugárzik, hányinger, hányás, hyperaktiv bélhangok Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba

7

Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba sugárzó, jobb iliacalis régióba lokalizálódó tapitással és RDV-velBélinfarktus- fájdalom, nem feltétlen jelentős, lehet diffuz, eleinte hyperperistaltika, majd paralitikus ileus, occult vér a székletben, idős beteg, pitvarfibrillál, kezdetben semmi súlyos, majd laktát acidosis, shock

Akut viscerális fájdalom jellemzői/3Alsó quadrans

Aorta aneurysma dissectio-hirtelen, súlyos, szaggató, ágyékba, sacrumba inguinális tájra sugárzó, hasi massza, shockban van

Diverticulitis-állandó fájás, bal iliacalis, tapintható gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis

8

gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis

Colon obstrukció-görcsös, székrekedés/hasmenés, hasi puffadás, hyperaktiv bélhangok

Extrauterin terhesség-fiatal nő, hirtelen alhasi fájdalom, menstruáció kimaradás, akut vérszegénység, shock,

Uréter kő -Ureterek mentén genitáliákba, combba sugárzó

Krónikus viscerális fájdalom jellemzői

• Hetek, hónapok, évekSubsternális- reflux oesophagitis-égő, evés után, vagy éjszaka, bal

karba felső mellkasba sugárzik, keserű, savanyú szájízEpigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és

9

Epigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és éjszaka, evés, antacida szűnteti

-gyomorfekély- maró fájdalom, mely rosszabbodik evésrePeriumbilikális -intestinális angina- étkezés után , görcsös fájás,

visszatér 1-2óra múlva, fogy-gyulladásos bélbetegség- görcsös, iliacalis táj,

hasmenés, tenesmus, vér, genny a székletbenIliacalis-irritábilis bél- görcsös, folyamatos, gyakran intermittáló,

puffad

A2. Nem hasi szervek okozta hasi fájdalom

1.Mellkasi szervekből eredő pneumonia,-köhögés, légzési mozgáskorlátozottság

kifejezettebb, láz, fizikális vizsgálat, myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége

10

myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége nem kifejezett, EKG

2.Mozgásszervi eredetű arthritis-radiculitis-mozgásra, köhögésre, nyomásra

fokozódik, hyperaesthesia a megfelelő dermatomában

3.Genitáliákból eredőherecsavarodás-here tapinási érzékenysége feltűnő, a

hasi fájdalom tompa, bizonytalan lokalizációjú

A3. Neurogén eredetű hasi fájdalom

1. OrganikusTabes dorsalis-szaggató, hirtelen jön és megy, a has

tapintása nem fokozza, hanem csökkenti a tabeses gastricus crisist

11

tabeses gastricus crisist

Herpes zooster-étkezés nem befolyásolja, bőrjelenség,stb

Causalgia sensoros idegeket érintő folyamat-égő, normális érintés, hő is fájdalmat okoz és nincs hasizom rigidiás, distensio, a légzés nem változik

2. Funkcionális ( Irritabilis bél-syndroma)

A4. Metabolicus/ toxicus eredetű hasi fájdalom

1.Ólommérgezés2.Porphyria

Mindekettőre hyperperistalsis jellemző3.Uraemia

12

3.Uraemia4.Diabeteses ketoacidosis

nem specificus, rendszerint változik a helye és erőssége

5.Allergiás( C1-észteráz inhibitor hiány)-angioneuroticus oedema

Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/1

• Életet veszélyeztető probléma-sürgős belgyógyászati, vagy sebészi kezelést igényel.

• Nem hasi okok kizárása:

Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus

13

Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus Gerinc- radiculitis

Genitaliák-here torsio

Metabolikus okok: uremia, diabeteses ketoacidosis, porphyria, ólom mérgezés

Idegrendszeri okok: herpes zooster, tabes dorsalis

Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/2

• Anamnesis, tünetek

• Megfigyelés: nyugtalan vagy mozdulatlan

• Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakemény-

14

• Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakemény-peritoneális irritációra utal, tumorok, szervnagyobbodások, sérvek megkeresése

• Kopogtatás: folyadék a hasban, gázos puffadt belek

• Hallgatódzás: élénk bélhangok, néma has

Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/3

• Rectalis digitalis vizsgálat• Laboratoriumi vizsgálatok:

Ht, fvs,qualitativ vérkép, vércukor, bilirubin, elektrolitek, CN, SGOT, GPT, SAP, amylase, lipase, vizelet vizsgálat, széklet Wéber, EKG

• Képalkotó vizsgálatok:

15

• Képalkotó vizsgálatok:natív hasi rtg-szabad levegő, belek gáztartalma, folyadék

nivók, kövekUH, TcHida ,CT, CT- angioRitkán szükséges felső GI szakasz obstrukciójának kimutatására bárium vagy vízoldékony kontraszt itatása, vagy colon obstrukció( perforáció nélkül) gyanújánál irrigoscopiaendoscopos vizsgálatok

Natív hasi felvétel: szabad levegő

16

Akut appendicitis kővel

17

Apróköves epehólyag

18

Nekrotizáló colitis

19

Vékonybél ileus

20

Acute appendicitis US

21

Choledocus kő és sludge UH képe

22

Obstruktív vesebetegség

23

Ureterkő pyelográfiával

24

Irritábilis bél- extrém hyperspasticitás

25

Pancreas pseudocysta CT képe

26

HANO-s beteg urticáriája

27

• Mechanikus elzáródás (tumor, fekély, adhesio, strangulatió stb)

• Motilitászavarok (GERD, gastroparesis)• Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai)

B. Hányás

28

• Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai)• Reflexes (vesekőroham)• Nem hasi betegség okozta: kp. idegrendszeri

betegség, labyrinthus betegség, pszichiatriai kórképek, gyógyszerek, endokrin/metabolikus zavarok, mérgezések

B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/1

Anamnesis• Reggeli- terhesség, alkoholizmus• Sugárhányás émelygés nélkül-odavezetőkacs szindroma,

agynyomásfokozódás

29

agynyomásfokozódásInspekció:• Ételmaradékhányás- pylorus stenosis• Epés hányás- Vater papilla feletti szűkület• Faeculens (miserere)-Ileus• Kávéaljszerű -Felső gyomor-bélvérzés• Vérhányás- oesophagus varix

B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/2

Kísérő tünetek

Hasmenés- gastroenteritis

Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás

30

Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás

Colica- epegörcs, vesegörcs

Szemfájdalom, látászavar- glaucoma

Tudatzavar-intoxikáció

Amenorrhoea-terhesség

Tennivalók hányás esetén

Fizikális vizsgálat

• Hypovolaemia mértéke (RR , pulzus)

• Has vizsgálata – hasi betegség jelei

• Idegrendszeri vizsgálat -tudatállapot, reflexek, papillaoedema, látótérkiesés

31

papillaoedema, látótérkiesés

Egyéb vizsgálatok:

• mint acut hasnál, ha hasi betegség gyanúja áll fenn

• Neurológus- koponya CT /MR

• Toxicologiai vizsgálatok

42 éves férfi esete/1

• 1988.Obesitás, HLP.IGT.Cholelithiasis dg.-sal kezelték.

• 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás.

32

• 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás.

• Fizikálisan :puffadt has, diffúzan mérsékelten nyomásérzékeny, bélhang alig hallható. RDV: üres ampulla, barnás székletnyom.

42 éves férfi esete/2

• Mellkas rtg: Fleischner atelektázia• Nativ has: nem kórjelző• Hasi UH: pancreas pseudocysta

33

• Hasi UH: pancreas pseudocysta• Labor: Sű,vérkép, SGOT,GPT, SAP

normális, Se bi 22 uM/l (n:19) gammaGT 101U/l( n:28), Se amilaz 836U/l (n:121),vizelet amilaz 13376( n:530)

• Dg.Akut pancreatitis.

40 éves nő esete

• Soha beteg nem volt. Dohányzik.

• Reggel kályhát pucolt, majd felállt, amikor hirtelen éles hasi fájdalom jelentkezett.

34

• Fizikálisan: puffadt has, kifejezetten érzékeny, epigastriálisan védekezik. Májtompulat nem kopogtatható. RDV: neg.

• Mellkas rtg, natív has: szabad levegő a hasban.

• Sebészet: perforált duodenális fekély.

50 éves férfi esete/1

• Mérsékelt obesitás, dohányzás

• Vacsora után néhány órával epigastriális-mellkasi fájdalom, hányás.

35

mellkasi fájdalom, hányás.

• Kiérkezett mentőorvos EKG-t készített.

50 éves férfi EKG/2

36

50 éves férfi esete/3

• Sürgős coronarográfia: ép koszorúserek.• Átvétel osztályunkra.• Fizikálisan: lázas 37,8, hasa kissé puffadt,

kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt.

37

kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt.• Labor: leukocytosis, mérsékelt Sebi, SGOT GPT,

SAP emelkedés.• Hasi UH: cholecystolithiasis, gyulladt, vastagabb

falú epehólyag.• Dg: Akut cholecystitis.

65 éves férfi esete/1

• Néhány napja fokozódó hasi fájdalom miatt utalták be.

• Felvételkor feltűnően tachypnoes.Exsiccált.

38

• Felvételkor feltűnően tachypnoes.Exsiccált. Has puha, betapintható, mérsékelten diffuzan érzékeny. RDV: neg.

• EKG: Sinustachycardia.

• Labor vizsgálatokra vér, vizelet levétel.

65 éves férfi esete/2

• Nativ, has, mellkas rtg: nem kórjelző.

• Hasi UH:negativ

• Labor eredmények: vércukor magas, vizelet

39

• Labor eredmények: vércukor magas, vizelet cukor, aceton pozitiv.

• Dg. Diabeteses ketoacidozis.

• Infuzió, insulin adására anyagcsere állapota rendeződött, panaszai megszüntek.

C. Gastrointestinalis vérzés

• Akut, krónikus• Hematemesis: világos piros, vagy kávéaljszerű

gyomortartalom hányása- vérzésforrás a lig. Treitz felett

40

felett• Melaena: szurokfekete széklet ürítés (már 100ml

vér okozhatja)- ok leggyakrabban felső GI vérzés• Hematochezia: friss piros, vagy

gesztenye/céklaszínű széklet ürítés- ok alsó GI vérzés

Felső GI vérzés okai

• Peptikus fekély 50%• Mallory-Weiss sy. 5-15%• Varix vérzés 15-30%

41

• Varix vérzés 15-30%• Erozív gastropathia, daganat 15-20%• Ritkább okok (arterioenterális fistulák,

teleangiektáziák, epeutakból (haemobilia), pancreas vezetékből (haemosuccus pancreaticus) származó vérzés

Vékonybél eredetű vérzés

• Tünet: melaena, hematochesia

• Ritka- 5%

• Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID,

42

• Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID, ischaemia, diverticulumok

Vastagbél eredetű vérzés

• Tünet: haematochesia

• GI vérzések 20% -ban vastagbélből ered a vérzés

43

vérzés

• Okok: aranyér, diverticulum vérzés (hirtelen, fájdalom nélkül),

tumor, polyp (ritkán jelentős a vérzés,de AC kezelés!)

Tennivalók GI vérzés esetén

• Vérzés súlyosságának megállapítása (súlyos, ha felüléskor pulzus >100/min, RR csökkenés >15Hgmm)

• Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás

44

• Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás

• Haematemesis- sürgős gastroscopia

• Haematochesia- sürgős colonoscopia

• Vékonybélvérzés-push enteroscopia, enterográfia, kapszulás endoscopia, CT- angio

Gyomorfekély vérzés

45

Colon diverticulumból vérzés

46

Mesenteriális angió: jejunális dysplasia vérzés

47

D. Hasmenés

• A széklet folyadéktartalma és mennyisége nő meg (> 200gm/nap)

• Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető

48

• Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető székürítés,

• Heveny < 2 hét, perzisztáló 2-4 hét,

idült >4 hét

Hasmenés patomechanizmusaTípus Mechanizmus Példa Jellegzetesség

Szekréciós NaCl és víz kiválasztás nő

Cholera,VIP tu, Epesó, zsírsav

Vizes, nincs vér, genny,koplalás sem segít

Ozmotikus Nem felszívódó molekulák a bélben

Lactose intolerancia, malabsorptió

Vizes hasmenés, koplalás javít, zsír, fehérje

49

bélben malabsorptió zsír, fehérje rostok a székletben

Gyulladásos Mucosa destrukció

Shigella, amőba, ulceratív colitis

Vér, genny a székletben, láz

Csökkent absorptios felszín

Elektrolyt felszívódás zavart

Bélrezekció,enterális fistulák

Különböző

Motilitászavar Nő-idő kevés

Csökken-bakt túl

Hyperthyreosis

diabetes, sclerod.

Különböző

Malabsorptio

Tennivaló hasmenés esetén

• Akut hasmenés: -Folyadékpótlás (elektrolyt tartalmú pos, vagy iv) -Láz nélküli esetben loperamid -Az esetek többségében nincs szükség AB-re.

50

-Az esetek többségében nincs szükség AB-re.-Láz, véres,gennyes széklet - tenyésztés, antibiotikum

• Krónikus hasmenés: széklet tenyésztés, bakt, amőba, parazita, majd felszívódási zavarra, gyulladásos bélbetegségre, endokrin betegségre, tumorra irányuló vizsgálatok.

E. Székrekedés

• Heti kettőnél ritkább, napi 50gr-nál kevesebb

• Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű,

51

• Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű, fájdalmasság, nehezítettség, széklet nyák, vagy vértartalma, obstipáció-hasmenés váltakozása, fogyás stb...

Székrekedés okaiÚjkeletű: • Colonelzáródás- tu, gyulladás, összenövés, impaktáció• Sphincter ani spasmus- gyulladások, fissurák, sipolyokIdült:• Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék

52

• Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék• Irritabilis bél• Gyógyszerek, mérgek: Ca csat. blokkolók, ópiátok,

vaskészítmények, húgyhajtók, ólommérgezés...• Endokrin/metabolikus: hypothyreosis, hypoK, hyperCa, diab.

mell. ...• Neuromusculáris: megacolon, Parkinson kór, gerincvelő

folyamatok stb• Pszichiatriai, pszichoszociális: depresszió, drog, immobilitás

Székrekedés-tennivalók

• Fizikális vizsgálat: általános szempontokon kívül hasi terime keresés és RDV.

• Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH.

53

• Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH.

• Képalkotók: hasi UH, sigmoidoscopia, colonoscopia, irrigoscopia.

F. Sárgaság

• Hyperbilirubinaemia okozza a bőr, nyh-ák és sclera elszíneződését.

• Citromsárga-hemolizis, rubin icterus-akut hepatitis,

54

rubin icterus-akut hepatitis,zöldes- chr. epeúti elzáródás, szürkés,barnás-tumoros elzáródás

• Elkölönítendő más pigment (karotin, urokróm, pikrinsavas sók)- túlzott sárgarépa, sütőtök, narancs fogyasztás

Sárgaság osztályozása

• Prehepatikus (haemolitikus)

fokozott képzés (indirekt bi)

• Hepatikus

55

• Hepatikus

csökkent felvétel, ill konjugáció (indirekt bi)

konjugált kiválasztása zavart(direkt bi)

• Posthepatikus (elzáródásos) (direkt bi)

Anamnesztikus adatok sárgaságban• Sötét vizelet, acholiás széklet- posthepatikus vagy

hepatikus icterus• Életkor: fiatal-Gilbert, virushepatitis, drog

idős-malignoma• Családban icterus: Gilbert,haemolizis• Láz: cholangitis, hepatitis

56

• Láz: cholangitis, hepatitis• Fogyás: pancreas tu• Fájdalom: choledochus kő• Bőrviszketés: primer biliaris cirrhosis, cholestasis• Alkoholabúzus: alkoholos májbetegség• Kontaktus sárga beteggel, külföldi utazás: hepatitis A,E• Transzfuzió: hepatitis B,C,D egyéb átvihető vírus• Crohn, colitis ulcerosa: primer sclerotizáló cholangitis

Tennivaló sárgaság esetén

• Posthepatikus okot kizárni!

• Vizelet bilirubin negativ-hemolízis

• Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) +

57

• Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) + agyagszerű széklet-kiválasztás akadályozott és nem kerül festék a székletbe

Tc-HIDA

58