Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hasi panaszok, tünetek és azok értékelése
1
és azok értékelése
III. évfolyam
Jánoskuti Lívia
Tünetek
A.Hasi fájdalom
B.Hányás
C.Gastrointestinalis vérzés
2
C.Gastrointestinalis vérzés
D.Hasmenés
E. Székrekedés
F. Sárgaság
Általános irányelvek
• Anamnesis mióta, mikor, milyen gyakran, mi váltja ki, mi csökkenti, kisérő tünetek, étvágy, testsúly, széklet, vizelet, láz, gyógyszerek
• Fizikális vizsgálat
3
• Fizikális vizsgálat megfigyelés,tapintás, kopogtatás, hallgatódzás, rectális digitális vizsgálat (RDV)
• Laboratóriumi vizsgálatok
• EKG
• Képalkotó vizsgálatok
A.Hasi fájdalom/MechanizmusokZsigeri fájdalom:
-mély zsigeri fájdalom (fájdalomérző receptorok vannak az üreges szervek falában, a viscerális peritoneumban, a
4
falában, a viscerális peritoneumban, a szervek tokjában, és a mesenteriumban
-vonatkoztatott (kisugárzó) fájdalom:
a Head zónáknak megfelelően
Neurogén(gyöki) fájdalom(pl övsömör)
A hasi fájdalom okai
• 1.Visceralis hasi fájdalom
• 2.Nem hasi szervek kisugárzó fájdalma
• 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom
5
• 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom
• 4. Metabolikus/toxicus eredetű hasi fájdalom
Akut viscerális fájdalom jellemzői/1Epigastriális
Perforált duodenális ulcus- heves, hátbasugárzó, gyorsan progrediál, izomvédekezés, szabad hasi levegő. Lehet chr. ulcus betegség tünetei az anamnesisbenAkut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös
6
Akut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös vagy állandó, scapula csúcsába sugárzik, órák alatt fokozódik, lokalizált fájdalom a jobb bordaiv alatt, lázAkut pancreatitis- állandó jellegű, epigastriális, hátba sugárzik, hányinger, hányás,reflexes bélparalysis, köldök körül kékes elszíneződés
Akut viscerális fájdalom jellemzői/2
PeriumbilicalisVékonybél obstrukció- görcsös, hátba sugárzik, hányinger, hányás, hyperaktiv bélhangok Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba
7
Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba sugárzó, jobb iliacalis régióba lokalizálódó tapitással és RDV-velBélinfarktus- fájdalom, nem feltétlen jelentős, lehet diffuz, eleinte hyperperistaltika, majd paralitikus ileus, occult vér a székletben, idős beteg, pitvarfibrillál, kezdetben semmi súlyos, majd laktát acidosis, shock
Akut viscerális fájdalom jellemzői/3Alsó quadrans
Aorta aneurysma dissectio-hirtelen, súlyos, szaggató, ágyékba, sacrumba inguinális tájra sugárzó, hasi massza, shockban van
Diverticulitis-állandó fájás, bal iliacalis, tapintható gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis
8
gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis
Colon obstrukció-görcsös, székrekedés/hasmenés, hasi puffadás, hyperaktiv bélhangok
Extrauterin terhesség-fiatal nő, hirtelen alhasi fájdalom, menstruáció kimaradás, akut vérszegénység, shock,
Uréter kő -Ureterek mentén genitáliákba, combba sugárzó
Krónikus viscerális fájdalom jellemzői
• Hetek, hónapok, évekSubsternális- reflux oesophagitis-égő, evés után, vagy éjszaka, bal
karba felső mellkasba sugárzik, keserű, savanyú szájízEpigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és
9
Epigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és éjszaka, evés, antacida szűnteti
-gyomorfekély- maró fájdalom, mely rosszabbodik evésrePeriumbilikális -intestinális angina- étkezés után , görcsös fájás,
visszatér 1-2óra múlva, fogy-gyulladásos bélbetegség- görcsös, iliacalis táj,
hasmenés, tenesmus, vér, genny a székletbenIliacalis-irritábilis bél- görcsös, folyamatos, gyakran intermittáló,
puffad
A2. Nem hasi szervek okozta hasi fájdalom
1.Mellkasi szervekből eredő pneumonia,-köhögés, légzési mozgáskorlátozottság
kifejezettebb, láz, fizikális vizsgálat, myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége
10
myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége nem kifejezett, EKG
2.Mozgásszervi eredetű arthritis-radiculitis-mozgásra, köhögésre, nyomásra
fokozódik, hyperaesthesia a megfelelő dermatomában
3.Genitáliákból eredőherecsavarodás-here tapinási érzékenysége feltűnő, a
hasi fájdalom tompa, bizonytalan lokalizációjú
A3. Neurogén eredetű hasi fájdalom
1. OrganikusTabes dorsalis-szaggató, hirtelen jön és megy, a has
tapintása nem fokozza, hanem csökkenti a tabeses gastricus crisist
11
tabeses gastricus crisist
Herpes zooster-étkezés nem befolyásolja, bőrjelenség,stb
Causalgia sensoros idegeket érintő folyamat-égő, normális érintés, hő is fájdalmat okoz és nincs hasizom rigidiás, distensio, a légzés nem változik
2. Funkcionális ( Irritabilis bél-syndroma)
A4. Metabolicus/ toxicus eredetű hasi fájdalom
1.Ólommérgezés2.Porphyria
Mindekettőre hyperperistalsis jellemző3.Uraemia
12
3.Uraemia4.Diabeteses ketoacidosis
nem specificus, rendszerint változik a helye és erőssége
5.Allergiás( C1-észteráz inhibitor hiány)-angioneuroticus oedema
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/1
• Életet veszélyeztető probléma-sürgős belgyógyászati, vagy sebészi kezelést igényel.
• Nem hasi okok kizárása:
Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus
13
Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus Gerinc- radiculitis
Genitaliák-here torsio
Metabolikus okok: uremia, diabeteses ketoacidosis, porphyria, ólom mérgezés
Idegrendszeri okok: herpes zooster, tabes dorsalis
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/2
• Anamnesis, tünetek
• Megfigyelés: nyugtalan vagy mozdulatlan
• Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakemény-
14
• Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakemény-peritoneális irritációra utal, tumorok, szervnagyobbodások, sérvek megkeresése
• Kopogtatás: folyadék a hasban, gázos puffadt belek
• Hallgatódzás: élénk bélhangok, néma has
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/3
• Rectalis digitalis vizsgálat• Laboratoriumi vizsgálatok:
Ht, fvs,qualitativ vérkép, vércukor, bilirubin, elektrolitek, CN, SGOT, GPT, SAP, amylase, lipase, vizelet vizsgálat, széklet Wéber, EKG
• Képalkotó vizsgálatok:
15
• Képalkotó vizsgálatok:natív hasi rtg-szabad levegő, belek gáztartalma, folyadék
nivók, kövekUH, TcHida ,CT, CT- angioRitkán szükséges felső GI szakasz obstrukciójának kimutatására bárium vagy vízoldékony kontraszt itatása, vagy colon obstrukció( perforáció nélkül) gyanújánál irrigoscopiaendoscopos vizsgálatok
Natív hasi felvétel: szabad levegő
16
Akut appendicitis kővel
17
Apróköves epehólyag
18
Nekrotizáló colitis
19
Vékonybél ileus
20
Acute appendicitis US
21
Choledocus kő és sludge UH képe
22
Obstruktív vesebetegség
23
Ureterkő pyelográfiával
24
Irritábilis bél- extrém hyperspasticitás
25
Pancreas pseudocysta CT képe
26
HANO-s beteg urticáriája
27
• Mechanikus elzáródás (tumor, fekély, adhesio, strangulatió stb)
• Motilitászavarok (GERD, gastroparesis)• Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai)
B. Hányás
28
• Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai)• Reflexes (vesekőroham)• Nem hasi betegség okozta: kp. idegrendszeri
betegség, labyrinthus betegség, pszichiatriai kórképek, gyógyszerek, endokrin/metabolikus zavarok, mérgezések
B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/1
Anamnesis• Reggeli- terhesség, alkoholizmus• Sugárhányás émelygés nélkül-odavezetőkacs szindroma,
agynyomásfokozódás
29
agynyomásfokozódásInspekció:• Ételmaradékhányás- pylorus stenosis• Epés hányás- Vater papilla feletti szűkület• Faeculens (miserere)-Ileus• Kávéaljszerű -Felső gyomor-bélvérzés• Vérhányás- oesophagus varix
B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/2
Kísérő tünetek
Hasmenés- gastroenteritis
Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás
30
Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás
Colica- epegörcs, vesegörcs
Szemfájdalom, látászavar- glaucoma
Tudatzavar-intoxikáció
Amenorrhoea-terhesség
Tennivalók hányás esetén
Fizikális vizsgálat
• Hypovolaemia mértéke (RR , pulzus)
• Has vizsgálata – hasi betegség jelei
• Idegrendszeri vizsgálat -tudatállapot, reflexek, papillaoedema, látótérkiesés
31
papillaoedema, látótérkiesés
Egyéb vizsgálatok:
• mint acut hasnál, ha hasi betegség gyanúja áll fenn
• Neurológus- koponya CT /MR
• Toxicologiai vizsgálatok
42 éves férfi esete/1
• 1988.Obesitás, HLP.IGT.Cholelithiasis dg.-sal kezelték.
• 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás.
32
• 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás.
• Fizikálisan :puffadt has, diffúzan mérsékelten nyomásérzékeny, bélhang alig hallható. RDV: üres ampulla, barnás székletnyom.
42 éves férfi esete/2
• Mellkas rtg: Fleischner atelektázia• Nativ has: nem kórjelző• Hasi UH: pancreas pseudocysta
33
• Hasi UH: pancreas pseudocysta• Labor: Sű,vérkép, SGOT,GPT, SAP
normális, Se bi 22 uM/l (n:19) gammaGT 101U/l( n:28), Se amilaz 836U/l (n:121),vizelet amilaz 13376( n:530)
• Dg.Akut pancreatitis.
40 éves nő esete
• Soha beteg nem volt. Dohányzik.
• Reggel kályhát pucolt, majd felállt, amikor hirtelen éles hasi fájdalom jelentkezett.
34
• Fizikálisan: puffadt has, kifejezetten érzékeny, epigastriálisan védekezik. Májtompulat nem kopogtatható. RDV: neg.
• Mellkas rtg, natív has: szabad levegő a hasban.
• Sebészet: perforált duodenális fekély.
50 éves férfi esete/1
• Mérsékelt obesitás, dohányzás
• Vacsora után néhány órával epigastriális-mellkasi fájdalom, hányás.
35
mellkasi fájdalom, hányás.
• Kiérkezett mentőorvos EKG-t készített.
50 éves férfi EKG/2
36
50 éves férfi esete/3
• Sürgős coronarográfia: ép koszorúserek.• Átvétel osztályunkra.• Fizikálisan: lázas 37,8, hasa kissé puffadt,
kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt.
37
kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt.• Labor: leukocytosis, mérsékelt Sebi, SGOT GPT,
SAP emelkedés.• Hasi UH: cholecystolithiasis, gyulladt, vastagabb
falú epehólyag.• Dg: Akut cholecystitis.
65 éves férfi esete/1
• Néhány napja fokozódó hasi fájdalom miatt utalták be.
• Felvételkor feltűnően tachypnoes.Exsiccált.
38
• Felvételkor feltűnően tachypnoes.Exsiccált. Has puha, betapintható, mérsékelten diffuzan érzékeny. RDV: neg.
• EKG: Sinustachycardia.
• Labor vizsgálatokra vér, vizelet levétel.
65 éves férfi esete/2
• Nativ, has, mellkas rtg: nem kórjelző.
• Hasi UH:negativ
• Labor eredmények: vércukor magas, vizelet
39
• Labor eredmények: vércukor magas, vizelet cukor, aceton pozitiv.
• Dg. Diabeteses ketoacidozis.
• Infuzió, insulin adására anyagcsere állapota rendeződött, panaszai megszüntek.
C. Gastrointestinalis vérzés
• Akut, krónikus• Hematemesis: világos piros, vagy kávéaljszerű
gyomortartalom hányása- vérzésforrás a lig. Treitz felett
40
felett• Melaena: szurokfekete széklet ürítés (már 100ml
vér okozhatja)- ok leggyakrabban felső GI vérzés• Hematochezia: friss piros, vagy
gesztenye/céklaszínű széklet ürítés- ok alsó GI vérzés
Felső GI vérzés okai
• Peptikus fekély 50%• Mallory-Weiss sy. 5-15%• Varix vérzés 15-30%
41
• Varix vérzés 15-30%• Erozív gastropathia, daganat 15-20%• Ritkább okok (arterioenterális fistulák,
teleangiektáziák, epeutakból (haemobilia), pancreas vezetékből (haemosuccus pancreaticus) származó vérzés
Vékonybél eredetű vérzés
• Tünet: melaena, hematochesia
• Ritka- 5%
• Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID,
42
• Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID, ischaemia, diverticulumok
Vastagbél eredetű vérzés
• Tünet: haematochesia
• GI vérzések 20% -ban vastagbélből ered a vérzés
43
vérzés
• Okok: aranyér, diverticulum vérzés (hirtelen, fájdalom nélkül),
tumor, polyp (ritkán jelentős a vérzés,de AC kezelés!)
Tennivalók GI vérzés esetén
• Vérzés súlyosságának megállapítása (súlyos, ha felüléskor pulzus >100/min, RR csökkenés >15Hgmm)
• Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás
44
• Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás
• Haematemesis- sürgős gastroscopia
• Haematochesia- sürgős colonoscopia
• Vékonybélvérzés-push enteroscopia, enterográfia, kapszulás endoscopia, CT- angio
Gyomorfekély vérzés
45
Colon diverticulumból vérzés
46
Mesenteriális angió: jejunális dysplasia vérzés
47
D. Hasmenés
• A széklet folyadéktartalma és mennyisége nő meg (> 200gm/nap)
• Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető
48
• Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető székürítés,
• Heveny < 2 hét, perzisztáló 2-4 hét,
idült >4 hét
Hasmenés patomechanizmusaTípus Mechanizmus Példa Jellegzetesség
Szekréciós NaCl és víz kiválasztás nő
Cholera,VIP tu, Epesó, zsírsav
Vizes, nincs vér, genny,koplalás sem segít
Ozmotikus Nem felszívódó molekulák a bélben
Lactose intolerancia, malabsorptió
Vizes hasmenés, koplalás javít, zsír, fehérje
49
bélben malabsorptió zsír, fehérje rostok a székletben
Gyulladásos Mucosa destrukció
Shigella, amőba, ulceratív colitis
Vér, genny a székletben, láz
Csökkent absorptios felszín
Elektrolyt felszívódás zavart
Bélrezekció,enterális fistulák
Különböző
Motilitászavar Nő-idő kevés
Csökken-bakt túl
Hyperthyreosis
diabetes, sclerod.
Különböző
Malabsorptio
Tennivaló hasmenés esetén
• Akut hasmenés: -Folyadékpótlás (elektrolyt tartalmú pos, vagy iv) -Láz nélküli esetben loperamid -Az esetek többségében nincs szükség AB-re.
50
-Az esetek többségében nincs szükség AB-re.-Láz, véres,gennyes széklet - tenyésztés, antibiotikum
• Krónikus hasmenés: széklet tenyésztés, bakt, amőba, parazita, majd felszívódási zavarra, gyulladásos bélbetegségre, endokrin betegségre, tumorra irányuló vizsgálatok.
E. Székrekedés
• Heti kettőnél ritkább, napi 50gr-nál kevesebb
• Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű,
51
• Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű, fájdalmasság, nehezítettség, széklet nyák, vagy vértartalma, obstipáció-hasmenés váltakozása, fogyás stb...
Székrekedés okaiÚjkeletű: • Colonelzáródás- tu, gyulladás, összenövés, impaktáció• Sphincter ani spasmus- gyulladások, fissurák, sipolyokIdült:• Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék
52
• Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék• Irritabilis bél• Gyógyszerek, mérgek: Ca csat. blokkolók, ópiátok,
vaskészítmények, húgyhajtók, ólommérgezés...• Endokrin/metabolikus: hypothyreosis, hypoK, hyperCa, diab.
mell. ...• Neuromusculáris: megacolon, Parkinson kór, gerincvelő
folyamatok stb• Pszichiatriai, pszichoszociális: depresszió, drog, immobilitás
Székrekedés-tennivalók
• Fizikális vizsgálat: általános szempontokon kívül hasi terime keresés és RDV.
• Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH.
53
• Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH.
• Képalkotók: hasi UH, sigmoidoscopia, colonoscopia, irrigoscopia.
F. Sárgaság
• Hyperbilirubinaemia okozza a bőr, nyh-ák és sclera elszíneződését.
• Citromsárga-hemolizis, rubin icterus-akut hepatitis,
54
rubin icterus-akut hepatitis,zöldes- chr. epeúti elzáródás, szürkés,barnás-tumoros elzáródás
• Elkölönítendő más pigment (karotin, urokróm, pikrinsavas sók)- túlzott sárgarépa, sütőtök, narancs fogyasztás
Sárgaság osztályozása
• Prehepatikus (haemolitikus)
fokozott képzés (indirekt bi)
• Hepatikus
55
• Hepatikus
csökkent felvétel, ill konjugáció (indirekt bi)
konjugált kiválasztása zavart(direkt bi)
• Posthepatikus (elzáródásos) (direkt bi)
Anamnesztikus adatok sárgaságban• Sötét vizelet, acholiás széklet- posthepatikus vagy
hepatikus icterus• Életkor: fiatal-Gilbert, virushepatitis, drog
idős-malignoma• Családban icterus: Gilbert,haemolizis• Láz: cholangitis, hepatitis
56
• Láz: cholangitis, hepatitis• Fogyás: pancreas tu• Fájdalom: choledochus kő• Bőrviszketés: primer biliaris cirrhosis, cholestasis• Alkoholabúzus: alkoholos májbetegség• Kontaktus sárga beteggel, külföldi utazás: hepatitis A,E• Transzfuzió: hepatitis B,C,D egyéb átvihető vírus• Crohn, colitis ulcerosa: primer sclerotizáló cholangitis
Tennivaló sárgaság esetén
• Posthepatikus okot kizárni!
• Vizelet bilirubin negativ-hemolízis
• Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) +
57
• Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) + agyagszerű széklet-kiválasztás akadályozott és nem kerül festék a székletbe
Tc-HIDA
58