View
642
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
HASTALIK VE ANALIK
SİGORTASI
T.C.
MARMARA ÜNĠVERSĠTESĠ
SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ
ĠġLETME ANABĠLĠM DALI
ĠNSAN KAYNAKLARI YÖNETĠMĠ BĠLĠM DALI
Müge ISPARTALI
Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Müjdat ġAKAR
Ġstanbul, 2012
mugeispartali@marun.edu.tr
HASTALIK
SİGORTASI
1. GĠRĠġ
Dünyada ilk olarak kurulan sosyal sigorta koludur. Ġlk
defa 1883 te Almanya da kurulmuĢtur. Ülkelerin çoğunda
hastalık ve analık sigortası programları birlikte
düzenlenmiĢtir. Her ne kadar hastalık ve analık sigortaları , iĢ
kazası ve meslek hastalığı sigortasıyla birlikte kısa vadeli
sigorta kolları adı altında bulunsa da arada fark vardır.
01.10.2008 tarihinde 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe
girmesi ile genel sağlık sigortası uygulaması hayata geçtiğinden,
hastalık sigortası kapsamında yapılan yardımlardan geçici iĢ
göremezlik ödeneği ödenmesi hariç hepsi genel sağlık sigortası
kapsamına alındı.
Nitekim 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi uyarınca,
genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin iĢ
kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli
görülen sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası tarafından
karĢılanacaktır.
2. HASTALIK KAVRAMI
Hastalık hali, sigortalının gelir kaybına ve giderartıĢına uğramasına yol açan bir sosyal tehlikedir. Hastalıksigortası da, “Sigortalının sağlığını korumak, çalışmagücünü yeniden kazandırmak ve kendi ihtiyaçlarını görmekabiliyetini artırmak amacıyla iş kazaları ile meslekhastalıkları sigortası kapsamı dışında kalan hastalık vesakatlık hallerinde 5510 sayılı Kanun’da belirtilenyardımların yapılmasını sağlayan sigorta koludur”
3. HASTALIK SĠGORTASINDAN SAĞLANAN
YARDIMLAR
• Sağlık yardımı yapılması
• Protez araç ve gereçlerinin sağlanması
• Sigortalıya geçici iĢ göremezlik ödeneği verilmesi
• Sağlık yardımları için yurt içinde baĢka bir yere
gönderilmesi
• Sağlık yardımları için yurt dıĢına gönderilmesi
3.1. Sağlık Yardımlarının Türleri
Kanunun 63. Maddesine göre sağlanacak sağlık hizmetleriĢunlardır:
• KiĢilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kiĢiye yönelik koruyucusağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığınıönlemeye yönelik sağlık hizmetleri
• KiĢilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekimtarafından yapılacak muayene, hekimim göreceği lüzum üzerineteĢhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik vetahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teĢhise dayalı olarakyapılacak tıbbî müdahele ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyonhizmetleri, organ doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerineyönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunlarıgereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararıüzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.
• KiĢilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak;
ağız ve diĢ muayenesi, diĢ hekiminin göreceği lüzum
üzerine ağız ve diz hastalıklarının teĢhisi için gereken
klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer
tanı yöntemleri , konulan teĢhise dayalı olarak yapılacak
tıbbî müdahele ve tedaviler, diĢ çekimi, konservatif diĢ
tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diĢ protez
uygulamaları, ağız ve diĢ hastalıkları ile ilgili acil sağlık
hizmetleri, 18 yaĢını doldurmamıĢ kiĢilerin ortodontik
diĢ tedavilerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarı,
• Sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teĢhis vetedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri,kemik iliği, aĢı, ilaç, protez, protez, tıbbî araç ve gereç,kiĢi kullanımına mahsus tıbbî sarf, iyileĢtirici niteliktekitıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garantisüresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesihizmetleri
• Sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerinyatarak yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diĢhekiminin tıbben göreceği lüzum yerine yanında kalanrefakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kiĢi ile sınırlıolmak üzere kurumca karĢılanır.
• Hekimin veya diĢ hekiminin muayene veya tedavi
sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine sigortalı ve
bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin sağlık hizmetinden
yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri
yerleĢim yeri dıĢına yapılan sevkinde, ayakta
tedavilerde kendisinin ve bir kiĢi sınırlı olmak üzere
refakatçinin gidiĢ dönüĢ yol giderleri ve gündelikleri;
yatarak tedavilerde ise gidiĢ ve dönüĢ tarihleri için
gündelikleri ile yol gideri kurumca karĢılanır.
• Sağlık Bakanlığının uygun görüĢü üzerine yurt içinde
tedavisi nin yapılamadığı tespit edilen kiĢilerin sağlık
hizmetleri yurt dıĢında sağlanır. Yurt içinde yapılması
mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dıĢında yapılması
sağlanabilir(m. 66). Ancak, yurt dıĢında sağlanan sağlık
hizmetlerinin Kurumca karĢılanacak bedelleri, yurt içinde
sözleĢmeli sağlık sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu
tutarı aĢan kısım iĢverenler tarafından ödenir. Uluslararası
sosyal güvenlik sözleĢmeleri hükümleri saklıdır. Yurt içinde ve
yurt dıĢına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol,
yatak ve yemek giderlerinin tutarı 72. maddede belirtilen
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından
belirlenir.
3.2. Sağlık Yardımlarının Süresi
Hastalık sigortasından sağlanan sağlık
yardımları, esas olarak sigortalının
iyileĢmesine kadar devam eder.
4. SAĞLIK YARDIMLARININ HAK KAZANMA
ġARTLARI
ĠĢ kazası, meslek hastalığı, acil haller gibi durumlarda, 4/b
kapsamındaki sigortalıların da sağlık hizmetlerinden
yararlanabilmesi için, borcunun olup olmadığına bakılmayacak.
Sigortalının 5510 sayılı Kanunun 63. maddeleri gereğince
sağlanan sağlık yardımlarına hak kazanabilmesi için, hastalığın
anlaĢıldığı tarihten önceki altı ay içinde olmak üzere toplam
olarak 90 gün hastalık sigortası primi ödemiĢ olmaları Ģartı
aranır.
5. SAĞLIK HĠZMETĠNĠ VERECEK KURULUġLAR
Önceleri SSK sağlık tesislerinde sigortalı olanlar hizmet
alıyordu. 19.01.2005 günlü Resmi Gazetede yayımlanan 5283
sayılı “Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık
Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun”
ile SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devri sağlanmıĢtır.
Artık sigortalılar anlaĢmalı özel
Hastanelere de gidebilmektedirler. Ancak
katkı payı adı altında bir fark ödeyerek
hizmet almaktadırlar.
6. GEÇĠCĠ Ġġ GÖRMEZLĠK ÖDENEĞĠ
Sigortalının hastalığının hastalanması, tedavi süresinin
uzaması halinde iĢ göremezlik ödeneği verilir.
6.1. Geçici ĠĢ Görmezlik Ödeneği Alma ġartları
• Geçici iĢ göremezliğin 2 günden fazla sürmesi,
• ĠĢ göremezlik halinin Kurum hekim veya sağlık
kurullarından alınan raporla belgelenmesi,
• Geçici iĢ göremezliğin baĢladığı tarihten önceki bir yıl
içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiĢ olması
gerekmektedir.
• Kurumca yetki tanınan iĢyeri hekimi bir kerede en fazla 2
gün istirahat verebilir.
• Sigortalının, geçici iĢ göremezlik ödeneği almasına esas
istirahat raporu süresi içinde, sigortalılık hâlinin herhangi bir
nedenle sona ermesi hâlinde istirahat süresince geçici iĢ
göremezlik ödeneği ödenmeye devam edilir.
Ayrıca, bir sigortalıda iĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık
ve analık hâllerinden birkaçı birleĢirse geçici iĢ göremezlik
ödeneklerinden en yükseği verilir.
6.2. Geçici ĠĢ Görmezlik Ödeneğinin Miktarı
ĠĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının
analığı halinde, verilecek geçici iĢ göremezlik ödeneği, yatarak
tedavilerde Kanunun 17 nci maddesine göre hesaplanacak günlük
kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde üçte ikisidir.
7. HASTALIK HALĠNDE KURUMUN
ĠġVERENE RÜCÛ
Kanunun 21 inci maddesinde,
ÇalıĢma mevzuatında sağlık raporu alınması gerektiği
belirtilen iĢlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki
rapora aykırı olarak bünyece elveriĢli olmadığı iĢte çalıĢtırılan
sigortalının, bu iĢe girmeden önce var olduğu tespit edilen veya
bünyece elveriĢli olmadığı iĢte çalıĢtırılması sonucu meydana gelen
hastalığı nedeniyle, Kurumca sigortalıya ödenen geçici iĢ
göremezlik ödeneği iĢverene ödettirilir.
.
ĠĢ kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir
kiĢinin kusuru nedeniyle meydana gelmiĢse, sigortalıya ve
hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken
ödemeler ile bağlanan gelirin baĢladığı tarihteki ilk peĢin
sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kiĢilere
ve Ģayet kusuru varsa bunları çalıĢtıranlara rücû edilir.
Hastalık; kamu görevlileri, er ve erbaĢlar ile kamuidareleri tarafından görevlendirilen diğer kiĢilerin vazifeleriningereği olarak yaptıkları fiiller sonucu meydana gelmiĢ ise, bufiillerden dolayı haklarında kesinleĢmiĢ mahkûmiyet kararıbulunanlar hariç olmak üzere, sigortalı veya hak sahiplerineyapılan ödemeler veya bağlanan gelirler için kurumuna veyailgililere rücû edilmez.
Ayrıca, iĢ kazası veya meslek hastalığı sonucuölümlerde, bu Kanun uyarınca hak sahiplerine bağlanacak gelirve verilecek ödenekler için, iĢ kazası veya meslek hastalığınınmeydana gelmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine veya iĢkazası sonucu ölen kusurlu sigortalının hak sahiplerine, Kurumcarücû edilmez.
ANALIK
SİGORTASI
1. GĠRĠġSigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan
karısının doğum yapması, gelir kaybına ve/veya gider artıĢına yolaçan bir sosyal tehlikedir.
2. ANALIK KAVRAMI4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri
kapsamındaki sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalıolmayan eĢinin, kendi çalıĢmalarından dolayı gelir veya aylıkalan kadının ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayaneĢinin gebeliğinin baĢladığı tarihten itibaren doğumdan sonrakiilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreyekadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülükhalleri analık hali kabul edilir(md. 15)
3. ANALIK SĠGORTASINDAN SAĞLANAN
YARDIMLAR
• Gebelik muayenesinin yaptırılması ve gerekli sağlık
yardımlarının sağlanması,
• Doğumda gerekli sağlık yardımlarının sağlanması,
• Emzirme yardım parası verilmesi,
• Sigortalı kadının doğumdan önce ve sonra iĢinden kaldığı
günler için ödenek verilmesi,
• Analık hali sebebiyle gerekirse yurt içinde baĢka bir yere
gönderilmesi,
• Sağlık yardımlarının kurumca doğrudan doğruya yapılmasına
imkan bulunmayan yer veya hallerde gebelik ve doğum sağlık
yardımı yerine maktu (önceden belirlenmiĢ miktarda) yardım
yapılmasıdır.
1. SAĞLIK YARDIMLARI
Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim
tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum
üzerine teĢhis için gereken klinik muayeneler, doğum,
laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri,
konulan teĢhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve
tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve
acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık
meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine
yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler sağlanır.
2. GEÇĠCĠ Ġġ GÖREMEZLĠK ÖDENEĞĠ
Hastalık ve analık sigortasından sigortalıya hastalık veyaanalık hallerine bağlı olarak ortaya çıkan iĢ göremezlik süresince,günlük geçici iĢ göremezlik ödeneği verilir (md. 16)
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4)numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığıhalinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısavadeli sigorta primi bildirilmiĢ olması Ģartıyla, doğumdan öncekive sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde isedoğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilâveedilerek çalıĢmadığı her gün için,
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)
bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4)
numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının, erken
doğum yapması halinde doğumdan önce kullanamadığı
çalıĢtırılamayacak süreler ile isteği ve hekimin onayıyla doğuma
üç hafta kalıncaya kadar çalıĢması halinde, doğum sonrası
istirahat süresine eklenen süreler için,
geçici iĢ göremezlik ödeneği verilir.
4/b kapsamında sigortalı sayılanlara iĢ kazası veya
meslek hastalığı ya da analık halinde geçici iĢ göremezlik
ödeneği, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime iliĢkin her
türlü borçlarının ödenmiĢ olması Ģartıyla yatarak tedavi
süresince veya yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği
olarak istirahat raporu aldıkları sürede ödenir. Ancak bu
maddenin birinci fıkrasının (c) bendine göre doğum öncesi ve
doğum sonrası çalıĢmadığı sürelerde geçici iĢ göremezlik
ödeneğinin ödenebilmesi için yatarak tedavi Ģartı aranmaz.
4/b kapsamında Ģirket ortağı olan kadın sigortalılaranalık sigortasında sağlanan geçici iĢ göremezliködeneğinden faydalanamazlar; ancak emzirme ödeneğindenfaydalanabilirler.
ĠĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalıkadının analığı halinde verilecek geçici iĢ göremezliködeneği, yatarak tedavilerde 17 nci maddeye görehesaplanacak günlük kazancının yarısı, ayaktantedavilerde ise üçte ikisidir.
ĠĢ kazası ve meslek hastalığındaki gibi hesaplanır;esas tutulacak aylık kazanç, yukarıdaki hükümlere görehesaplanacak günlük kazancın otuz katıdır.
3. EMZĠRME ÖDENEĞĠ
«Mama parası» olarak anılır.
Analık sigortasından sigortalı kadına veya sigortalıolmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, buKanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerikapsamındaki sigortalılardan; kendi çalıĢmalarından dolayı gelirveya aylık alan kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğinsigortalı olmayan eĢine, her çocuk için yaĢaması Ģartıyla doğumtarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenipBakan tarafından onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneğiverilir.
Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eĢinin doğumyapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneğiverilebilmesi için, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının;
a) (a) bendi kapsamında olanlar için doğumdan öncekibir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primibildirilmiĢ olması,
b) (b) bendi kapsamında olanlar için doğumdan öncekibir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primiyatırılmıĢ ve genel sağlık sigortası primi dahil prim ve primeiliĢkin her türlü borçlarının ödenmiĢ olması, Ģarttır.
Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan 9 uncumaddeye göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten baĢlamaküzere üçyüz gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eĢianalık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkek, doğumtarihinden önceki onbeĢ ay içinde en az 120 gün prim ödenmiĢolması Ģartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.
Emzirme ödeneği miktarı 75.00 TL olarak
belirlenmiĢtir.
Emzirme ödeneği alabilmek için, sigortalının iĢ
yerinden alınan vizite kağıdı, doğum raporu, nüfus cüzdanı
fotokopisi(sigortalının ve yeni doğan çocuğun), evlenme
cüzdanı (sigortalının eĢi doğum yaapmıĢ ise) ile birlikte
bağlı bulunulan SGK Ġl/Merkez Müdürlüklerine müracaat
etmek gerekmektedir.
Dinlediğiniz için teşekkür
ederim…
Recommended