Hayvan Is ve Sokmaları · •Antivenom endikasyonları • Diş izi ile birlikte ciddi ağrı,...

Hayvan Isırma ve Sokmaları

Dr. A. Yürüktümen Ünal Akdeniz ÜTF

Genel Hasta Yönetimi

Yaranın değerlendirmesi Yara kapama/kapamama kararı

Antibiyotik, tetanoz ve kuduz profilaksisi

Yılan ısırıkları; antivenom uygulaması

Konsultasyon – Yatış - Taburculuk

Özgül tedaviler

Lokal reaksiyonların bakımı

Zar kanatlıların sokması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 2

Örümcek IsırıklarıAkrep ısırıkları

• Temel stabilizasyon yöntemleri• Aktif kanamanın durdurulması…

• Ödemli alandan takıların uzaklaştırılması

• Nörovasküler hasar değerlendirmesi

• Kemik-tendon-eklem hasarının değerlendirilmesi

YARA DEĞERLENDİRMESİ ve

BAKIMI

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 3

• Temizlik, irrigasyon, debridman, • Dilüe edilmiş povidin iodine ile irrigasyon tartışmalı, yara iyileşmesini

geciktirebileceğinden kaçınılması gerektiği fikrini destekleyen otörlervar...

• Deniz anası ile temasta deniz suyu ile yıkama, sirke…• Ahtapot, deniz kestanesi, deniz yıldızıyla temasta sıcak su (40-

45◦C)

• Yabancı cisimlerin uzaklaştırılması• Arı iğnesi, deniz kestanesi iğneleri!...

• Yaralı uzvun istirahati, elevasyonu, gerekirse atel…• Yılan ısırıklarında!...

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 4

Yara Kapama Kararı

• Bir kısım hayvan ısırıklarında primer kapama yapılabilir;

• Klinik olarak infekte değilse

• 12 saatten eski (yüz için 24 saat<) değil ise

• El veya ayakta lokalize değilse

Uygun yara bakım ve takibi ile primer kapatılabilir…

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 5

• Şu tip ısırıklarda primer kapama yapılmamalı;• “Crush” yaralanmalar

• Delici yaralar

• El ve ayağı kapsayan yaralanmalar

• >12 saat (yüz için>24 saat) eski yaralar

• Yüz dışındaki kedi ve insan ısırıkları

• İmmünkompromize hastalardaki ısırıklar

Yara Kapama Kararı

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 6

• Geç primer kapama• Uygun yara bakımı

• 3 gün boyunca nemi koruyacak örtü ile yara kapama ve pansuman

• 72 saat sonraki kontrolde suturasyon

Yara Kapama Kararı

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 7

Antibiyotik Profilaksi

• Aslında rutin değil, ancak;• Derin delici yaralar (özellikle kedi ısırıkları)• Ilımlı veya ciddi düzeyde “crush” yaralanmalar• Yoğun venöz/lenfatik vasküler yapıların bulunduğu

alanlardaki yaralanmalar• Ellerde, genital alanda, yüz veya ekleme yakın yaralanmalar• Suture edilecek yaralar• İmmun kompromize hastalardaki yaralanmalarda

antibiyotik profilaksi zorunludur.

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 8

• Profilaksi başlanacaksa olası en kısa zamanda başlanmalı!

• Özellikle kedi, köpek (ve insan) ısırıklarında ilk doz intravenöz olarak hastanede uygulanabilir.

• 3-5 gün antibiyotik kullanımına oral devam edilmeli…

Antibiyotik Profilaksi

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 9

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu

Antibiyotik Profilaksi

10

Tetanoz ve Kuduz Profilaksi

Aşılanma Durumu

Temiz ve minör yara Diğer tüm yaralar

Tetanoz toksoid içeren aşı

Human tetanoz Ig

Tetanoz toksoid içeren aşı

Human tetanoz Ig

< 3 doz veya

bilinmiyorsa+ - + +

≥ 3 dozSon doz ≥10 yıl ise yap

_Son doz ≥5 yıl ise yap

_

11

• <7 yaş ise DTaP• 7-11 yaş arası Tdap yapılmamış çocuk ise Tdap• ≥11 yaş arası Tdap yapılmamış çocuk ise Tdap• Gebede Tdap• Tdap yok veya daha önce yapılmamışsa TT yerine Td

Daha önce aşılanmamış

Kuduz Ig 20 ü/kgYara etrafına ve IM

Aşı 1 ml, IM (deltoid), 0,3,7 ve 14. gün

Daha önce aşılanmış

Kuduz Ig -

Aşı 1 ml, IM (deltoid), 0 ve 3. gün

Tetanoz ve Kuduz Profilaksi

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 12

KONSULTASYON

• Cerrahi konsultasyon gerekir;• Kemik, eklem, tendon gibi derin yapıları ilgilendiren yaralar

• Kompleks fasial laserasyonlar

• Nörovasküler hasar yaratmış yaralanmalar

• Komplike infeksiyonlu yaralar (abse, osteomyelit…)

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 13

Arı Sokmaları: Özgül Tedaviler

• Lokal reaksiyon veya daha az sıklıkta anafilaksi beklenen…

• Afrika kökenli arılarda sıklıkla, çoklu miktarda sokma ile sistemik toksik reaksiyon

• B/K ishal, ateş, uyku hali

• İstemsiz kas spazmları, konvulziyon

• Kötü olgularda karaciğer, böbrek yetmezliği, DİC

• Çocuk yaş grubu, komorbid sorunlu hasta grubu daha riskli…

• Tedavi patolojiye özgül….

• Geç reaksiyon; serum hastalığı benzeri…TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 14

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

• Türkiye’deki belli başlı zehirli yılan türleri• Koca engerek: Macrovipera Lebetina*

• Doğu/ güneydoğuda• Antivenom var• Anafilaksi, ciddi lokal etkiler• DİC, hipotansiyon, ABY(koagülopatiye sekonder)

• Boynuzlu engerek: Vipera ammodytes• Kuzey Anadolu, Marmara, Ege, Akdeniz• Antivenomu var• Lokal etkiler sıklıkla

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 15

• Kafkas engereği: Montivipera raddei• Kars/Ardahan bölgesi, Doğu Anadolu• Antivenom var• Anafilaksi, hafif lokal etkiler• Prokoagülan etki, hemoraji• Sekonder ABY (nadir)

• Osmanlı engereği: Montivipera Xanthina*• Orta Batı Anadolu• Antivenom var• Anafilaksi, hafif lokal etkiler• Prokoagülan etki, hemoraji• Sekonder ABY (nadir)

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 16

• Ayrıca az da olsa Morgan’ın Çöl Kobrası ve Ermeni Engereği gibi türler yanı sıra antivenomu olmayan başka engerek tipleri de var…

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 17

• Yapmaktan kaçınmak gerek• İnsizyon, emme, turnike

• Emme için mekanik araç kullanımı

• Kriyoterapi

• Cerrahi

• Elektroşok tedavi!

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 18

• Antivenom endikasyonları• Diş izi ile birlikte ciddi ağrı, şişlik, blisterler, ekimoz, doku nekrozu,

lenf nodu şişliği olanlarda kompartman sendromu yönetimi yanı sıra antivenom…

• Türkiye’de yok ama nörotoksisite bulguları varsa antivenom, erken hava yolu kontrolü/desteği…

• Koagülopati bulguları varsa antivenom, kan ürünleri…• Şok tablosu varsa antivenom, sıvı replasmanı ve diğer şok yönetimi

• Rabdomyoliz varsa sıvı, idrar çıkışı takibi, hemodiyaliz

• Antivenom rabdomyolizi azaltabilir ma etkiyi geri döndürmez!

• Tehlikeli bir türün ısırdığı biliniyorsa erken dönemde düşünülebilir…

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 19

• Antivenom uygulama yöntemi• Bölgesel türe göre ulaşılabilir antivenomlar• Doz; hasta karakteristiklerine ve türe göre• “Pediatrik doz” yok.• IV tercihan

• IV şansı yoksa intraosseoz

• 30-60 dk da NS’de dilüe ederek• Veya 10-20 dk da sulandırılmış halde yavaş puşe

• Anafilaksiye hazırlıklı ol!

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 20

• Antivenoma yanıt var;• 20 dk da spontan kanama durur, koagulasyon testleri,

pıhtılaşma 6 saat içinde düzelir.

• Hipotansiyon veya kardiyotoksisite 20-30 dk’da düzelir

• Nörotoksisite 30 dk da düzelmeye başlar ama tamamen iyileşme için saatler gerekir.

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 21

• Antivenoma yanıt yok;• Eksik dozda antivenom

• Yanlış antivenom

• İnaktif antivenom

• Maruziyetten çok sonra başvuru durumunda

• Antivenomun geriye döndüremediği etki durumunda

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 22

• Antivenom yan etkileri• Allerjik erken reaksiyon

• Pirojenik etki

• Geç allerjik reaksiyon (Serum Hastalığı)

• Kullandığınız antivenom ile ilgili yüksek oranda allerjik reaksiyon bildiriliyorsa

• Risk yanı sıra anafilaksi yönetiminiz ile ilgili yetersizlik olabileceğini düşünüyorsanız

Epinefrin ile premedikasyon düşünülebilir.

Steroid ve antihistaminikleri destekler net veri yok

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 23

• Antivenom kontrendikasyonları• Kesin kontrendikasyon yok. Ama;

• Daha önce antivenom allerji öyküsü olanda

• Astımlı hastada

• Beta blokör veya ACE inhibitörü kullanan hastada

DİKKAT!...

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 24

• Asemptomatik yılan ısırıkları• Nörotoksik yılan türünün yaşadığı bilinen alanda ısıran tür

bilinmiyorsa 24 saat

• İzole koagulopati beklentisi varsa 12 saat

• Rabdomiyoliz beklentisi varsa 24 saat gözlenmeli

• Gece ısırıklarını da taburcu etmektense gözlemek akıllıca olur!

Yılan Isırıkları: Antivenom Uygulaması

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 25

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

• 4 tür reaksiyon görülür• Lokal reaksiyon

• Nekrotizan lokal reaksiyon

• Loxoscales grubu örümcekler…

• Sistemik reaksiyon

• Australian Funnel-Web, Loxosceles, Phoneutria, Latrodectus…

• Allerjik reaksiyon

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 26

Latrodectus MactansTüm Anadolu’da

Latrodectus TredecimguttatusTüm Anadolu’da

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 27

• Alfa latrotoksin; nörotoksin venom…

• Isırdığı hissedilir.• Ağrı hızla yayılır, 1 saat içinde eritem

• Kas krampları• Bazen rijit bir ekstremite…

• Ağrı jeneralize olabilir, paralizi, parestezi, fasikülasyonlar…

• Ciddi hipertansiyon, sempatik sinir stimülasyonu olabilir…

• Semptomların oluşumu 48 saati bulabilir, ağrı günlerce sürebilir.

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 28

• Latrodectus ciddi sistemik reaksiyon yaratmış ise önerilen tedaviler (Özellikle L. Mactans)

• Parenteral analjezik

• Parenteral benzodiazepin

• Antiemetik

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 29

• Antivenom; parenteral analjezik ve benzodiazepine yanıtsız hastada (ülkemizde yok)

• Ciddi persistan ağrı kas krampları

• Isırık alanında ciddi ağrı, diaforez

• Taşikardi, hipertansiyon

• Solunum güçlüğü

• Bulantı kusma

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 30

Loxosceles RufescensMardin Muğla Hatay Elbistan

Ancak tüm Türkiye’de Loxosceles türleri var

Ayrıca;ClubionidaeOxyopidaeAraneidae vb türler de var

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 31

• Loxosceles ciddi lokal nekroz riski vardır, sistemik etkileri nonspesifik…

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 32

• Başlangıçta ağrısız• Sıklıkla hafif eritamatöz küçük bir lezyon (günler/haftalar

içinde)

• Bir kısmında saatler içinde blister, 3-4 günde nekrotik lezyon, 1 haftada sonlanım

• Nadiren sistemik; B/K, artralji, ateş, hemoliz, ABY…

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 33

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 34

• Lokal yara bakımı…

• Kortikosteroid kullanımına ilişkin veriler var.

• Dapson,

• Yeterince işe yaradığını gösterir kanıt yok….

• Siyah bir santral alan etrafinda nekrozun ilerleyeceği düşünülür ise

• G6PD eksikliği yaratır

• 50-100 mg, günde 2 doz, 10 gün…

• Erken cerrahi eksizyon veya nekrotik alanın kürete edilmesi önerilmez.

• Antivenom ülkemizdeki tür için yok, diğer alt türler için kanıtlanmış net faydası yok

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 35

• Yatış endikasyonları• Sistemik semptomu olan hastalar

• Cerrahi müdahale gerektiren hastalar

• Çocuk, yaşlı komorbiditesi olan hastalar

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 36

Örümcek Isırıkları: Özgül Tedaviler

Akrep Isırıkları: Özgül Tedaviler

• Leurius quinquestriatus• Hatay, Adana, Adıyaman

• «Deathstalker»

• Kardiyotoksik…

• Antivenomu var

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 37

• Androctonus crassicauda• Güneydoğu Anadolu, Iğdır

• Lokal semptomlar

• Otonom sinir sistemi stimülanı

• Antivenomu var

Akrep Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 38

• Mesobuthus gibbosus, M. eupeus• Karadeniz

• Lokal semptomlar ve yine

otonom sinir sistemi stimülasyonu

• İnsanda ülkemizde lethal olgu

yok.

• Antivenom var.

Akrep Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 39

• Antivenom• İntravenöz, %0.9 NS ile dilüe edilerek (5cc’lik ampülleri

var), 30 dk’da infüzyon

• Çocuklarda erişkinlere göre yüksek dozlar gerekebilir

• Kas içine veya subkutan uygulama uygun değildir.

• Allerjiye dikkat!...

• Yılan antivenomu uygulamasına benzer hazırlık ve dikkat…

Akrep Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 40

• Yatış endikasyonları• Tüm çocuk ve yaşlı hastalar gelişte asemptomatik de olsa

gözlem amaçlı

• Tüm sistemik semptomu olan hastalar

• Riskli, komorbid hastalığı olanlar (KAH, KKY, HT…)

Akrep Isırıkları: Özgül Tedaviler

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 41

KAYNAKLAR

• Castells, MC. “Insect bites”. (2012). Uptodate. Erişim:01.04.2014, http://www.uptodate.com/contents/insect-bites?source=search_result&search=insect+bite&selectedTitle=1%7E150

• Endom, EE. “Initial management of animal and human bites”. (2012). Uptodate. Erişim:01.04.2014, http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-animal-and-human-bites?source=search_result&search=animal+bite&selectedTitle=1%7E54

• Ozkan O, Ciftci G, Karaer Z. Electrophoretical Comparison of Proteins of Mesobuthus eupeus and Mesobuthus gibbosus Scorpion Venoms. Kafkas Univ Vet Fak Derg. 2011;17:S153-158

• Hayvan Isırma ve Sokmaları TFD e-bülten Haziran 2012, Sayı 3.• Hahn IH. Chapter 119. “Arthropods”. (2011). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Erişim:01.04.2014,

http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=454&sectionid=40199539&jumpsectionID=40212215

• Ruha, A., Riley, BD., Pizon, AF. “Antidotes in Depth (A36): Antivenom (Crotaline): Introduction”. (2011). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Erişim:01.04.2014, http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=454&sectionid=40199543&jumpsectionID=40216332

• Quinn J. “Chapter 44. Puncture Wound and Bites”. (2011). Tintinalli’s Emergency Medicine: A Compherensive Study Guide, Erişim:21.04.2014 http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=693&sectionid=45915376

• World Health Organization, “Veoumous Snakes Distribution” http://apps.who.int/bloodproducts/snakeantivenoms/database/

• Clinical Toxinology Resources http://www.toxinology.com/fusebox.cfm?fuseaction=main.snakes.results&Common_Names_term=Caucasus+viper&Family_term=&Incidence_Key_term=&Genus_term=&Species_term=&countries_terms=&region_terms=

• Bayram A, Yigit N, Danışman T, Çorak İ, Sancak Z, Ulaşoğlu D. Venomous Spiders in Turkey J App Biol Sci. 2007; 1(3):33-36

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 42

TEŞEKKÜRLER

Dr. A. Yürüktümen Ünal

ayuruktumen@gmail.com

ayuruktumen@akdeniz.edu.tr

TATD Klinik Toksikoloji Sempozyumu 43