Hemodinamik Monitorizasyon

Hemodinamik Monitorizasyon

Dr Hakan Alp BodurDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dahiliye Yoğun Bakım

“Anlamlı olan herşey ölçülemez, ölçülebilen herşey anlamlı değildir.”

Albert Einstein

Hemodinamik

•Kan akışı

•Oksijen sunumu

Monitorizasyon

•Veri toplamak– Hızlı (anında / real-time)– Güvenilir– Karşılaştırılabilir

Neden Monitorizasyon ?

Hastanın strese veya hastalığa yanıtı prognozunu belirler.

Neden ?

• Tanı koymak• Hastanın organ rezervlerini belirlemek• “Baseline” ve tedaviye yanıtı

görebilmek– APACHE II skorlama sistemi (prognoz)– Organ ve Doku perfüzyonunu belirlemek– Organ ve Dokulara oksijen sunumunu

belirlemek– Tedavide ince ayar yapabilmek

Nasıl ?

Girişimsel Olmayan Teknikler

• EKG– Diğer verilere referans– CO için belirleyici parametre (ritim)

• NIBP (manşonlu otomatik tansiyon ölçümü)

• SpO2

• ETCO2 (kapnograf)

• NIS

Girişimsel Teknikler

• Santral Kateterizasyon– Santral Venöz Basınç (CVP)

• Pulmoner Arter Kateteri (Swan-Gantz)– Pulmoner Arter Basıncı– CO– Sistemik oksijenasyon– Mixte venöz O2 satürasyonu– Sol Vent. ED basıncı

Girişimsel Teknikler

• Arter kateterizasyonu– Sist., Diast. ve ortalama kan basıncı– Kan gazları ve diğer analizler için kan

örnekleri almak amaçlı• Idrar sondası• Gastrik tonometri

– Viseral perfüzyon takibi• ICP için ventrikül kateterizasyonu

– Kafa içi basınç ve perfüzyon takibi

Dikkat !

• Her müdahalede getiri / risk oranını iyi değerlendirmek gerekir

• Her müdahalenin komplikasyonları vardır

• “Primum non nocere”• Doğru yorumlanamayan veriler yanlış

tedavilere yol açar.

Temel Monitorizasyon

• EKG• CVP• Pulmoner arter kateteri• Idrar sondası• Arter kateteri

EKG

EKG

• En az 2 derivasyon • 3/5/10 leads• Ritim takibi• Diğer monitorize edilen

parametrelere kılavuz

CVP

CVP

• Sadece damar yolu ?• Santral venöz basıncı ölçümü (yer ?)• ScvO2 ölçümü• Sağ atrial basınç• Sağ Ventrikül ED basıncı• “preload” hakkında bilgi verir :

– Sıvı vermelimiyiz sorusuna yanıt

HAYIR

CVP

• 1CVP katetri ile ölçülen sağ atrium basıncı ve sağ ventrikül basıncı, “preload” hakkında bilgi vermez.

• 2CVP ve sağ ventrikül ED volüm arasında korelasyon yok. (Frank-Starling teorisi)

• Basınçlar düşük ise kullanılabilir.

1 Martyn JAJ et al. J Trauma 1981, 21:619-624

2 Hoffman MJ et al. Nucl Med 1983, 198:307-312

CVP ve EHYT

• RCT (N = 263), Acil servisi

• 20 mL/kg kristaloide cevap vermeyen Ağır Sepsis veya Serum laktat > 4 mmol/L

• Tüm hastalara CVP kateteri + ScvO2 monitorizasyonu

– Standart tedavi : CVP 8-12 cm H2O, Skb > 90 mmHg tutmak için vazopressör, İdrar > 0.5 mL/kg/hr

– Araştırma grubu : Standart tedavi +• Hct ≥ 30% ve ScvO2 ≥ 70 mmHg için Erit. Süsp.

• Yetmezse dobutamin ekle (20 g/kg/dk’ya kadar)

Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.

EHYT : Sonuçlar

ParametParametre Zamanre Zaman ( (SaatSaat))00 66

MAP Stan 76 81

EHYT 74 95

CVP Stan 6.111.8EHYT 5.313.8

ScvO2 >70 Stan -60%

EHYT -95%

Laktat Stan 6.9 4.9

EHYT 7.7 4.3

0

10

20

30

40

50

60

Ağır sepsis Septik şok

Mo

rtal

ite

(%)

Standart T.EHYT

Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.

Pulmoner Arter Kateteri

Pulmoner Arter Kateteri

• 1970 de icad edildi (Dr Swan)• 2 milyon adet takıldı• Halen kullanılması hakkında

tartışmalar sürüyor.

• KV sistem hakkında birçok veri sağlıyor.

Pulmoner Arter Kateteri

• Direkt veriler– Sağ atrium basıncı– PA basınçları– PA oklüzyon basıncı (Wedge)– CO (bazı monitörler ile)

• Hesaplanan parametreler– PVR ve SVR– Sağ ve sol ventrikül kasılma gücü

Pulmoner Arter Kateteri

Pulmoner Arter Kateteri

• Yeni nesil PAC’lar ile :– Sürekli CO takibi

– Sürekli SvO2 takibi (vücudun O2 rezervi)

• Vücudun ani veya meyilli oksijen ihtiyacı değişikliklerini gösterir

• Organlara bireysel oksijen sunumunu göstermez.

Pulmoner Arter Kateteri

• Sağ ventrikülün önemi :– KV sistem her iki ventrikülün doğru

çalışmasına bağlı– Birinin boyutlarının ve performansının

değişmesi diğerini etkiler– RVEDV ölçümünde CVP yetersiz– RVEDV sıfırlamadan etkilenmez– Başka bir teknikle RV performansını

değerlendirmek zordur (fonksiyonel anatomi ve karmaşık geometri)

Pulmoner Arter Kateteri

• Termodilüsyon tekniği ve hızlı yanıtlı termistor sayesinde :– Sağ ventrikülde sistol sonu kalan kanı belirler : RF

(residual fraction)– RVEF = 1 – RF– CO ve stroke volume (SV) hesaplanır– RVEDV = SV/RVEF– RVESV = RVEDV-SV

• Bu hesaplamaların doğruluğu radiyolojik, nükleer tıp ve ekografi ölçümleri ile doğrulanmış.

Maruschak GF, Schauble JF. Crit Care Med 1986, 13:679-682

Pulmoner Arter Kateteri

• Vücudun oksijen kullanımı :– DO2 = CO × CaO2 (oksijen sunumu)

• CaO2 = (Hb × 1.39 × SaO2) (arteriel O2)

– VO2 = SaO2 – [ SvO2 × (1.39 × Hb × CO) ]• Vücudun oksijen kullanımı

– EO2 = VO2/DO2 – VO2 artarsa SvO2 azalır ve EO2 artar

• Dolaşım sisteminde shunt artışlarında yanlış yorumlara yol açabilir (sepsis).

İdrar Sondası

İdrar Sondası

• Son derece önemli bir kateter• Birçok vital veri sağlar :

– Saatlik idrar ölçümü– 24 saatlik idrar ve Renal Klerans hesabı– ATN / IN / hematüri değerlendirmesi– KC S li hastalarda HR sendrom tanısı– İntra-abdominal basınç ölçümü– Santral ateş ölçümü

İdrar Sondası

• Tuzaklara dikkat :– Tıkaçlar– Pıhtılar– Kolonizasyon / İnfeksiyon ayrımı

Arter Kateteri

Arter Kateteri

• Sürekli kan basıncı takibi• Endikasyon :

– Hemodinamik olarak instabil hastalar– Sık KG alınması gereken hastalar :

• MV’e bağlı hastalar• KOAH’lı hastalar

• Endikasyonu bitince kontrendike !

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

• Doğru kateter kullanımı • Branül kullanmayın

– Esneme indeksi yüksek– Hatalı enjeksiyon riski– Pıhtı oluşma riski yüksek– Kıvrılma (kink)

Arter Kateteri

Sonuç

• Her hastayı ayrı değerlendirme gereği• Takip edilmesi gereken parametreleri

nedenleri ile belirlemek• En az girişim gerektiren teknikleri

tercih etmek• Olası komplikasyonları takip etmek• Endikasyonu biten teknikleri

durdurmak

Teşekkür ederim