NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE

KOMPLİKASYONLAR VE

MONİTORİZASYON

Prof. Dr. Mehmet UYAREge ÜniversitesiYoğun Bakım Bilim Dalı

İzmir Ankara

Doktor

Diyetisyen

Eczacı

Hemşire

NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE

KOMPLİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON

Prof. Dr. Mehmet UYAREge ÜniversitesiYoğun Bakım Bilim Dalı

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik

Sorunların büyük kısmı önlenebilir

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik

– İrritasyon– Tüpün yerinden

oynaması– Tüp tıkanması– Aspirasyon

İRRİTASYONUN ÖNLENMESİ

• Uygun malzeme ve tüp seçilmesi– silikon ve poliüretan gibi biyo-uyumlu

• Tüp çapının doğru saptanması• Tüp bakımı

– Perkütan tüp bakımı– Nazal tüpün doğru tespit edilmesi

TÜP TIKANMASININ ÖNLENMESİ• Tüp sadece beslenme solüsyonunu vermek

için kullanılmalıdır• Lümen 20 ml (miktar hastanın su

gereksinimine göre ayarlanır) su ile yıkanmalıdır Devamlı beslenmede 2-4 saatte bir Aralıklı beslenmede her seferden sonra

Erişkinde bazal sıvı gereksinimi 20-25 ml/kg

TÜP TIKANDIĞINDA AÇILMASI• Tüp 10 ml ılık su ile doldurulur• Enjektörün pistonu geri çekilir, açılırsa su

verilir• Açılmazsa, 2 ml enjektör ile limon suyu

veya kola verilir, tüp tıkanarak 30 dakika beklenir

• Bu sırada tüp parmaklarla sağılır• Açılmazsa işlem birkaç kez tekrarlanabilir• Aynı işlem NaHCO3 ile de yapılabilir• Kılavuz tel kullanılabilir (mutlaka

deneyimli hekim)

ASPİRASYON RİSKİNİN AZALTILMASI• Aspirasyon riski yüksek hasta

bilinmelidir– komatöz, debil, nöromusküler hastalık

vb.• Riskli hastada pilorun ötesinden

beslenme tercih edilmelidir• Yatağın başı 30-45° yükseltilmelidir• Tüpün yeri kontrol edilmelidir• Midedeki rezidü izlenmelidir (200-400

ml)

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik

– Bulantı– Kusma– Şişkinlik– Diyare

GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR:ENTERAL BESLENMEYE BAĞLI OLMAYAN NEDENLER

• Kullanılan ilaçlar– Antibiyotikler– Mg içeren ilaçlar– Prokinetikler– Sorbitol bazlı maddeler

• Hipoalbuminemi• Primer hastalık

– İBH, KBS, AİDS, DM vb.• Gİ kanalda kullanılmama atrofisi

• Kontaminasyon• Formül kompozisyonu• Uygulama yöntemi• Uygulama hızı• Besinlerin sıcaklığı

GASTROİNTESTİNAL SORUNLARENTERAL BESLENMEYE BAĞLI NEDENLER

KONTAMİNASYONUN ÖNLENMESİ• El yıkamanın ihmal edilmemesi• Ürün asılı kalma süresinin doğrudan

kullanımda 24 saat ve torbada 8 saati geçmemesi

• Tek kullanımlık steril malzemelerin tercih edilmesi (günlük)

• Yeni formül eklerken sistemin yıkanması• Kapalı sistemlerin kullanılması

GASTROİNTESTİNAL TOLERANSIN ARTIRILMASI

• Hipertonik formülün yavaş verilmesi veya gerektiğinde izotonik formüle geçilmesi

• Lif içeren ürün kullanılması• Emilim bozukluğu olan hastalarda

oligomerik formül tercih edilmesi

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik – Dehidratasyon

– Aşırı hidrasyon– Hiperglisemi– Elektrolit dengesizliği

METABOLİK KOMPLİKASYONLARIN NEDENLERİ

• Primer hastalıkla ilgili nedenler• Artan gereksinimlerin karşılanamaması• Uygun olmayan formül kullanılması• İlaç ve besin etkileşimleri• Hiperkalorik/Hipokalorik beslenme

İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYONEnteral solüsyonlara ilaç karıştırılması doğru değildir.Ancak ilaçların mutlaka beslenme tüpünden verilmesi gerekiyorsa:• Sıvı preperatlar tercih edilmelidir • İlaç verilmesinden önce ve sonra tüp 20 ml ılık

suyla yıkanmalıdır• Tabletler iyice ezilmelidir• İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat

edilmelidir• İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır

PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI

Metabolik Teknik İnfeksiyöz

İnfeksi-yon riskinde artma

Yara iyileş-mesinde bozulma

Nötrofil fonksi-yonunda bozulma

HİPER-GLİSEMİ

ÖLÜMRİSKİNDEARTMA

Prokoagülanetki

Apoptozisindüksiyonu

METABOLİK KOMPLİKASYONLARHİPERGLİSEMİ

Ozmotik diürez ve dehidrasyon Gliseminin yakın izlemi mortaliteyi Kritik hastada glukoz miktarı < 4-5 mg/kg/dk PN’un ilk günlerinde glisemi ve glukozürinin

sıkı takibi PN sonlandırılırken hipoglisemi ?

HİPERTRİGLİSERİDEMİ

PN hastalarında sıklığı %25–50 Risk: eşzamanlı hiperglisemi ve renal

yetmezlik, steroid kullanımı, lipid miktarı Ciddi hipertrigliseridemi (>1000 mg/dL) ve

özellikle (>5000 mg/dL) → akut pankreatit PN infüzyonu sırasında (< 400 mg/dL) olmalı

METABOLİK KOMPLİKASYONLARHEPATO-BİLİYER KOMPLİKASYONLAR

Karaciğer yağlanması, kolestatik karaciğer hastalığı Karaciğer sirozu, karaciğer yetmezliği PN siklik uygulanması ve enerji alımının optimize

edilmesi Karaciğer fonksiyonlarının düzenli monitorizasyonu Oral/enteral nütrisyon biliyer sekresyonları stimüle

eder ve stazı önler

METABOLİK KOMPLİKASYONLAR Uzun dönem PN alan hastaların yaklaşık

%30’unda “PN ile ilişkili kemik hastalığı”

Kemik yoğunluğu düzenli olarak ölçülmelidir

Mikronütrient ve vitaminlerin yetersiz alınımı nörolojik ve musküler problemler, yara iyileşmesinde gecikme ve diğer klinik problemler

PERİFERİK PN TEKNİK KOMPLİKASYONLARI

En sık flebit (% 3-31) Flebit lokal abse, lokal doku nekrozu, bakteremi ve

sepsis Sürekli kemoterapi, % 10 dekstroz ve/veya % 5

proteinden daha konsantre solüsyonlar, pH değeri <5 ve/veya >9 olan ve/veya ozmolaritesi 900 mOsm/L ‘den büyük solüsyonlar

Flebit riski kateterin 72 saatten uzun kaldığı durumlarda çok yükselmektedir

Solüsyona 1000 IU/L heparin ve/veya 5-10 mg/L hidrokortizon eklenebilir

SANTRAL PN TEKNİK KOMPLİKASYONLARI

Erken ve geç komplikasyonlar Erken komplikasyonlar genellikle teknik

komplikasyonlardır US/doppler kullanımı komplikasyonların

azaltılmasında önemlidir. Geç komplikasyonlar

kateterin tıkanması santral ven trombozu

Tromboz riskinin azaltılması Giriş yerinin uygun seçimi Kateter ucunun uygun lokalizasyonda bulunması Daha yumuşak modern kateterlerin kullanımı Yüksek glukoz konsantrasyonlarından kaçınılması

Subklavian İnternal Brakial Aksiller Femoral

juguler

Yerleştirmeanında kompl. ++ + + +

++

Septik kompl. + ++ + + +++

Tromboz ++ + ++ +++

Seçim sırası 1 2 3 4 5

İnternal Juguler

Subklavian

İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR

“Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları” intravasküler kateterlerin septik komplikasyonlarını tanımlamak için kullanılanılır

Lokal infeksiyon

İnfeksiyona ait lokal ve genel bulgular olmaksızın bir örnekte mikrobiyal patojen bulunması kateter kolonizasyonu

İnvazif infeksiyon – en tehlikeli komplikasyondur ve santral kateter yerinde iken her an olabilir

MONİTORİZASYON

Klinik parametreler Antropometrik ölçümler Nütrisyon tarama ve değerlendirme

metodları Fonksiyonların değerlendirilmesi Laboratuar

KLİNİK PARAMETRELER

Günlük klinik değerlendirme ödem, dehidratasyon, sepsis ve yara

iyileşmesi

Kateter giriş yeri

Haftada 1 ya da 2 pansuman - günlük pansuman ?

Vital bulgular

Ateş ? – kateter sepsisi ? – ayırıcı tanı

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER

Günlük ağırlık ölçümü (sıvı dengesi)

Haftalık ağırlık ölçümü (uzun dönemde vücut kitlesinde artış ve VKİ değişimleri)

Haftalık kol ortası çevresi ve triseps cilt kalınlığı ölçümü (ağırlık ölçümü mümkün değilse)

NÜTRİSYON TARAMA VE DEĞERLENDİRME METODLARI

Subjektif Global Değerlendirme (SGA)

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Eski risk indeksleri hematolojik değerler serum albumin

Total lenfosit sayısı, kompleman ve deri testleri terkedilmiştir

FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

El dinamometresi (istemli kas gücü)

Tepe ekspiratuar akım hızı (solunum kasları)

Ruh hali skorları Yaşam kalitesi skorları Günlük yaşam aktivitesi skorları (yaşlılarda)

LABORATUAR Biyokimyasal, hematolojik, mikrobiyolojik veriler Biyokimyasal veriler akut hastalarda hergün, stabil

hastalarda haftada 2-3 kez Serum potasyum ve fosfat refeeding sendromunun

gelişmesinin erken döneminde uyarıcı olabilir Klor ve asit-baz ölçümleri akut ve erken post-akut

dönemde yararlıdır Ca, Mg, Zn ve Se ölçümleri Gİ hastalığı olanlarda ve

özellikle replasmanı yönlendirmede yararlıdır Mikronütrient düzey ölçümü çok zor

LABORATUAR Normoglisemi Plazma proteinleri

Prealbumin CRP Albumin

Hematolojik testler non-spesifik normokromik normositer anemi

Mikrobiyolojik kültür

PLAZMA PROTEİNLERİ

Yarı-ömür Plazma konsantrasyonu

Albumin 20 gün 3,5-5,5 g/dLTransferrin 8 gün 2-4 g/LTranstiretin (Prealbumin)

2 gün 15-35 mg/dL

Retinol bağlayıcı protein

½ gün 0.03-0.06 g/dL

TRANSTİRETİN – CRP İLİŞKİSİ

CRP Transtiretin Yorum

= Nütrisyon durumunda kötüleşme

= Nütrisyon durumunda iyileşme

İnflamasyonda

azalma(± nütrisyon durumunda

iyileşme)

İnflamatuar yanıt

NİTROJEN DENGESİ

Nitrojen dengesi = Alınan Nitrojen – Nitrojen Kaybı Nitrojen Kaybı = (İdrar + Feçes + Deriden Kayıplar)

İdrarda N kaybı (g/gün) = İdrar üresi (g/gün) + 4 g/gün 2.14

1 g N = 2.14 g üre

Hiperglisemi Hiperinsulinizm Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi

↑ Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma Kolestaz, hepatik steatoz İmmun disfonksiyon Azotemi Sıvı retansiyonu Refeeding sendromu

AŞIRI NÜTRİSYONUN ZARARLARI

VERİLERİN KAYDEDİLMESİ Veriler sistematik olarak ve sonrasında

kolayca ulaşılabilecek şekilde kaydedilmeli

Önceden yapılan testlerin sonuçlarını ve değişikliklerini kolayca görebilmek ve karşılaştırma yapabilmek çok önemli

Daha etkin klinik kararlar

Malnütrisyon

Hastalık

n=160,000 in database now !

29.139 patients

NRS 2002