Hepatitis A: Impacto de la vacunación universal. La ... de... · • Médica Pediatra, Hepatóloga...

• Médica Pediatra, Hepatóloga

• Secretaria General de ALAPE

• Miembro integrante del Programa Nacional de Hepatitis Virales.

Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina

Declaro que no existen conflictos de intereses

Dra Margarita Ramonet

Hepatitis A: Impacto de la vacunación universal.

La experiencia en Argentina

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA

HEPATITIS A

• Virus simple, no encapsulado

• Contiene una sola cadena de ARN

• Pertenece al género Hepatovirus de la familia de los Picornavirus

• Estable, se inactiva a +70 ºC, pero resiste a la desecación por un mes.

• Sobrevive a - 20 º C por años y en el agua, hasta 1 año

• Ruta de transmisión: fecal-oral

• La transmisión está relacionada a los niveles de higiene y saneamiento de la población, y por lo tanto, al desarrollo socio-económico del país.

• Casos asintomáticos: > 70% en < 6 años

• Importante carga de enfermedad

• Enfermedad trazadora

• Mortalidad (Hepatitis Fulminante)

• Gran demanda de recursos médicos y económicos

• No evoluciona a la cronicidad

• Puede ser esporádica, epidémica (brotes)

• Tendencia cíclica: cada 10 – 15 años

• Rol crítico de los niños en la diseminación del virus

• Es una enfermedad prevenible por vacuna

• Estrategia de Vacunación Universal: es costo-efectiva

1990: 117 millones de infectiones de HAV

2005: 121 millones * en grupos de edad 2-14 a / >30 años

Se observa en el mundo, un cambio epidemiológico, de alta a

intermedia endemicidad de HAV

Dicha transición en la endemicidad da como resultado un

paradójico incremento en las tasas de incidencia de la

enfermedad, a pesar de las mejores condiciones

socioeconómicas y sanitarias

Si bien, se conocen las rutas de transmisión y están definidos

los grupos de riesgo, la fuente de infección permanece

desconocida en > 50% de los casos Immunization, Vaccines and Biologicals, OMS Hepatitis A - 2011

Vacuna de Hepatitis A monovalente inactivada con formaldehido,

está disponible en el mundo: 4 para la edad pediátrica (≥ 1 año)

y dosis en adultos, están licenciadas para dos dosis por vía IM,

aplicadas con 6 meses de intervalo (18-36 meses- flexible)

Vacunas Hepatitis A son muy inmunogénicas (97-100%), rápida

protección y seguras

Son Intercambiables

La dosis “booster” confiere protección a largo plazo 20-30 años

Entre 1995 y 2006: fueron aplicadas ~ 200 millones de dosis

En China, 2 vacunas HAV vivas atenuadas, se usan con un

esquema de una sola dosis

Vacuna combinadas (Hepatitis A y B), (Hepatitis A y F.Tifoidea)

Immunization, Vaccines and Biologicals, OMS Hepatitis A - 2011

• Epidemiología del HAV y carga de enfermedad

• La decisión de la estrategia de prevención deberá basarse en:

• Carga de enfermedad

• Datos de costo-efectividad

• Accesibilidad

• Aceptación social

• Eventual implementación de un Programa Nacional de Inmunización para HAV

Viral Hepatitis, October ´09

Situación de Argentina antes del 2005

http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/Hepatitis/

Hepatitismapadepreponderancia.htm

ARGENTINA

HAV: Tasa de ataque 2004: 173,7/ 100 000

• PBI per capita: 6199,6

• % Población urbana: 89,4

• % Población (agua potable) 77

• % Población (con cloacas) 42,5

• Esperanza de vida al nacer: 73,1

• Nº RN Vivos (2002): 700.000

• % Población con NBI: 17,7

OPS, MSP y A de la Nación 2004

INFECCION HAV EN POBLACION

PEDIATRICA EN ARGENTINA

Gonzalez J y col. Acta Gastroent Latinoamer, `97

• Tucumán 81,4% n: 3699

• San Justo 57,8% E: 1-10 años

• Rosario 46,5%

• Trelew 41,9%

• Ciudad BsAs 29,4%

Tasa total: 51,5%

1 a 5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 25 25 a 30 30 a 35 35 a 40

Bueno Regular y Bajo

N: 1500

Prevalencia del HAV en Argentina estratificada

por la edad y el nivel socioeconómico Tapia-Conyer R et al, Am J Trop Med Hyg, 1999

Tasas por 100.000 de notificación de Hepatitis A

y sin especificar por regiones, Argentina 2005

Tasas por 100.000 de notificación de Hepatitis A y sin especificar por Regiones

Argentina 2005

173,8 192

NEA Centro Sur País NOA Cuyo

Tasa p

2003 2004

Tasa de notificación de Hepatitis A y sin

especificar (por edad)

Total país y Regiones Argentina - 2003 y 2004

0 100 200 300 400 500 600 700

10 a 14

15 a 49

50 y +

2003 2004

Fuente: Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE

Molecular characterization of Hepatitis A

Virus Isolates from Argentina

Durante un período de 9 años, en diferentes áreas

del país, se demostró que:

el Genotipo IA era el único que circulaba hasta la

actualidad.

Munné M et al, J Med Virol ´07

Anictérica

Inaparente Ictérica Prolongada

Recaída Colestática

Hepatitis Aguda A

Complicaciones

Hematológicas

Renales

Pancreáticas

Neurológicas

Extrahepáticas Autoimmunidad

Hepatitis

Autoinmune

Insuficiencia

Hepática Aguda

Hepatitis

Fulminante

Hepatitis Aguda en Argentina

Experiencia Hospital Posadas

VHA VHB Indeterminada

1981-1999

4.226 pacientes

Edad mediana: 7.3 años

(1-18 años)

masculino / femenino:

77% < 10 años

Ramonet M et al . J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 453(A), 2000

Acute Viral Hepatitis n: 4226 children

Fuente de infección

Ramonet M et al . J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 453A, 2000

Desconocido

Contactos

Familiares

Escuelas

Jardines

Maternales

54% 28%

Falla Hepática Aguda

Definiciones: Problemas

En la definición de Trey, se debe considerar

con o sin encefalopatía, en pacientes con no

reconocida enfermedad hepática crónica.

Es cuestionable por 2 razones:

La encefalopatía es:

un evento tardío

difícil diagnóstico

FALLO HEPATICO FULMINANTE

London and Clichy Criteria

•Tasa de Mortalidad: ~ 80%

(Tratamiento médico)

•Tasa de Sobrevida: 56-73% (Tx H)

La decisión de trasplantar un

paciente con falla hepática aguda

es dificil!!

Acute Liver Failure:

Experience with 210 patients

61%32%

Hep A Ind Others

5/1982 - 9/2002 Age: 5.3 years (1.1 - 17.4 y)

53% fem 87% < 10 y

Ciocca M, Ramonet M et al. Arch Dis Child 2008

HAV Ind Others

Alive: 59 Dead: 61 LT: 90

Ciocca M, Ramonet M et al. Arch Dis Child 2008

Prov. Bs. As. 110

NEA 29

NOA 29

Centro 24

Sur 11

Cap. Fed. 5

Ciocca M, Ramonet M, et al Arch Dis Child 2008;93:48-51

Uso Universal de la Vacuna

Decisión de incorporación de la

vacuna

• Carga de enfermedad

• Costo – efectividad

• Características de la vacuna

• Factibilidad programática

• Aceptación social y compromiso político

Gentile A, J Viral Hepatitis, ´08

Uso Universal de la Vacuna

• La endemicidad intermedia determina aumento de casos

en edades mayores, con aumento de carga de

enfermedad para el país y el riesgo de casos graves.

• La vacunación del niño pequeño determina disminución

de la incidencia en todas las edades, en 2 años, lo cual

se lograría con medidas sanitarias en 30 años a nivel

comparables.

• Las medidas higiénico-ambientales disminuyen la

enfermedad, pero no la erradican, y no evitan el

aumento de la incidencia en ciclos cada 3 a 5 años, ni

previenen los brotes.

Vacunas y respuesta inmune

• Todas las vacunas disponibles en el mundo, de diferentes laboratorios, incluyendo las combinadas son seguras y eficaces.

• La persistencia de anti-HAV, más allá de 15 años, luego del esquema completo. En niños, hasta 91-100%, y adultos jóvenes, 96%.

• En casos, de una 2ª dosis (5-8 años de la 1ª) existe excelente respuesta anamnésica.

• Por ejemplo, en la serie de Williams (´03) sobre un n: 156, anti HAV pre: 66, post: 1544

Viral Hepatitis, October ´09

Antecedentes de la inclusión de la

vacuna de la Hepatitis A • Diciembre 03: Consenso HAV - SAP

• Abril 04: Convocatoria D. epidemiología / Grupo

Técnico Asesor de Hepatitis Virales

• Mayo 04: Entrega del Consenso al Ministro

• Junio 04: Recomendaciones Grupo Asesor

• Octubre / diciembre 04: Reuniones

• Febrero / marzo 05: Reuniones (Documento)

• Abril 05: CONAIM / G. Asesor / D. Epidemiología

Sociedades Científicas / Unicef

20/4/05: Inclusión al Calendario de la Vacuna

Argentina

El esquema de vacunación que se

propone es el de una dosis de vacuna

anti-Hepatitis A al año de edad junto

con la vacuna triple viral para todos los

niños nacidos en el año 2004 es decir

que cumplen el primer año de vida a

partir del 01/01/05.

• Una sola dosis genera una respuesta inmune protectora en el 95-99% de los vacunados a los 30 días.

• Existe amplia experiencia del uso de una dosis de vacuna para controlar brotes epidémicos bloqueando la transmisión.

• La amplia circulación del Virus Hepatitis A en nuestro medio, favorece la exposición al virus actuando como “refuerzo” natural en los vacunados.

• En Argentina, los niños menores de un año están protegidos por los anticuerpos maternos. A partir del año de edad, la infección produce un gran número de formas asintomáticas; estos niños constituyen un reservorio del virus y se favorece así la transmisión en otros grupos de edad.

• En cumplimiento con el Calendario Nacional de Vacunación, todos los niños al cumplir un año de edad deben aplicarse la vacuna Triple Viral (sarampión, rubéola y parotiditis). Al no existir contraindicaciones para el uso de ambas vacunas en forma simultánea, se propone la administración conjunta, simplificando además los aspectos logísticos de aplicación.

Estrategias de vacunación

- Esquema 2: Una dosis única al año de edad

A favor:

- Disminución de costos

- La segunda dosis tiene como función la persistencia

de los anticuerpos, la amplia circulación del HAV

facilitaría esta acción actuando de refuerzo natural.

- Amplia experiencia en el manejo de brotes, en los cuales

se utiliza sólo una dosis.

En contra:

- Esquema no utilizado en ningún país como esquema

regular

- Cuando las cohortes vacunadas sean un número

importante y la circulación viral decrezca, el rol de la

segunda dosis será importante.

Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica de la Hepatitis A.

Valoración del impacto del programa:

Se realizará un seguimiento de la estrategia, para evaluarla y reformularla y, en función de estos resultados, puede llegar a incluir el agregado de un refuerzo de la vacuna o el mantenimiento del esquema actual.

Población altamente susceptible: viven expuestos a

la infección ( endemicidad intermedia)

La enfermedad se manifiesta precozmente, en < 6 a

HAV es una causa frecuente de FHF en niños

El impacto alcanzado es > con la vacunación precoz

(< 2 años)

Niños de 1-2 a constituyen la mayor fuente de

tranmisión, por lo tanto, la vacunación previene la

diseminación del virus.

Dosis única? Si, pero es necesario implementar

una efectiva vigilancia epidemiológica

¿Porqué la vacunación con HA en Argentina?

FECHA DE INCORPORACION DE LA VACUNA

DE LA HEPATITIS A EN TODO EL PAIS

30/6/2005

Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

Situación Epidemiológica:

Post - Introducción de la

Vacuna Hepatitis A

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

cases 29,039 24,512 20,739 40,709 43,321 26,475 10,629 3,352 1,709 1,228 329

rates 7.82 6.60 5.53 10.75 11.33 6.86 2.73 0.85 0.43 0.31 0.08

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

*10000 i

Vaccination

Source: National Ministry of Health

Tasas de HA y número de casos 2000 - 2010

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

*10000 in

Tasas de HAV y sin especificar por región 2000 - 2010

Centro

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 45 45 y mas

16759 14104 9513 27333 40170 18618 6701 2142 906 586 319 16759 14104 9513 27333 40170 18618 6701 2142 906 586 319

Casos y porcentajes de HAV por edad (2000-2010)

> 45 yrs 15 - 45 10 - 14 5 - 9 0 - 4

Hepatitis A en Argentina (1994-2011)

Vaccine

FHF por HAV Antes del `05: 165 (54,6%) Entre el `05 -`07: 18 (27,7%)

Vacunación

• Protección rápida

• Monodosis con “booster” flexible

• Protección prolongada ¿de por vida?

• Experiencia clínica y seguridad en todas las

edades

• Estudios clínicos con co-administración

• Estudios clínicos en varios tipos de

huéspedes

Vacuna anti-HAV: Mensajes claves

Coberturas de vacuna contra Hepatitis A

Argentina, 2005 - 2006

ital F

Jurisdicción

Cobertura

Fuente: Dirección de Epidemiología - MSAL

Trasplante Hepático

Hospital J P Garrahan

Total de Trasplantados: 537 (nov/´92 – junio/´11)

Trasplantados: 166 (junio/´05 – junio/´11)

• Etiologías:

• Atresia de Vías Biliares: 65

• FHA indeterminada: 28

• FHA por HAV: 3 (la última en julio/2006)

• Colestasia crónicas: 15

• Tumores malignos (HCC y Hepatoblastomas): 14

• Enfermedades Metabólicas: 10

• Cirrosis Autoinmune: 9

• Cirrosis Criptogénicas: 5

• Retrasplantes: 17

centro cuyo NEA NOA sur

Tasa hepatitis A y sin especificar por región.2010

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES 2011

0 a4 5a9 10a14 15 a 45 45 y mas

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nº casos hepatitis A, según grupo de edad. 2000-2010

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES 2011

Cobertura de Vacuna de HAV en Argentina,

91.9 87.3

82.8 80.9

91.5 90.4

101.2 104.5

98.6 96.6

96.3 93.7

97.0 94.4 93.6

97.3 95.5 92.4

Hepatitis A y Hepatitis sin especificar

Casos y Tasas Acumulados por 10000 habitantes.

Hasta la 3º semana epidemiológica

ARGENTINA por Provincia Años 2009 - 2011

EXPERIENCIA EN ISRAEL ( AREA DE INTERMEDIA ENDEMICIDAD)

Inmunización Universal: 12 y 18 meses.

Programa 1997 - 2014

Costo de la HAV: 106 U$ (leve o moderada)

246,000 U$ (fulminante)

Dos dosis de vacuna: 18,16 U$

Costos en el ‘97: 4.75 U$

Ginsberg G y col. JHepatol ’00

5 - 9 yrs

Reporting of HAV Cases in Israel : 1993 Through 2006 by

Age-Group and Ethnic Population

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Non-Jews

1 - 4 yrs

10 - 14 yrs

Dagan et al. JAMA 294:202-10, 2005

9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6

15-44 yrs

Experiencia de Argentina:

Vacunación Universal contra Hepatitis A

Estrategia de Vigilancia Hepatitis A (HA)

• Notificación de HA

– Individual con ficha específica

– Investigación y control de foco

– Diagnóstico de Laboratorio

– Cierre del caso con diagnóstico final

• Fortalecimiento de Centros centinelas

existentes

• Instalación de la notificación sistemática por PAI

y DIREPI

• Información centralizada en MSAL para

seguimiento del impacto: circuito de notificación

Ficha de notificación ÚNICA de Hepatitis A

• Definición de caso sospechoso/ probable

• Datos personales del paciente

• Fecha Inicio de síntomas

• Contacto con HA

• Antecedentes de vacunación contra HA

• Fecha extracción de muestra

• Resultados de laboratorio

• Clasificación final

• Datos del notificador

1. Evaluación de la seroprevalencia de

anticuerpos HAV luego de la vacunación

universal

2. Evaluación de la circulación del virus de la

HA en Argentina

Estrategia de vigilancia epidemiológica:

protocolos ejecución

Centros Participantes

Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez

Hospital de Niños de San Justo

Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro

Posadas

Programa Nacional de Control de

Enfermedades Inmunoprevenibles,

Servicio Hepatitis y Gastroenteritis.

Departamento Virología. Laboratorio

Nacional de Referencia.

Instituto Nacional de Enfermedades

Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G.

Malbrán”.

Ministerio de Salud de la Nación

Hospital de Niños Dr Orlando

Alassia Policlínica Dr.

Villalonga y

Policlínica San

Rafael

Tucumán

Santa Fe

Buenos Aires

Objetivo general: Evaluar el impacto luego de 4 años, de la introducción de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones en Argentina. Objetivos específicos: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en niños de 4 a 5 años de edad que recibieron 1 dosis de vacuna HAV al año de edad. n = 1250

Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos

HAV luego de la vacunación universal

0 -10 mUI/ml > 10 mUI/ml

n = 1138

Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos

HAV luego de la vacunación universal

Objetivo general:

• Evaluar circulación viral en Argentina

Objetivo específico:

• Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV

en niños de 12 meses, no vacunados con vacuna

hepatitis A.

n = 500

Evaluación de la circulación del virus de la

HA en Argentina

68,2% 28%

0 -10 mUI/ml 10-99 mUI/ml ≥ 100mUI/ml

Evaluación de la circulación del virus de

la HA en Argentina

n= 434

Conclusiones Preliminares

• El 7% de los vacunados presentan títulos

menores a 10 mUI/ml.

• Baja circulación del Virus HA en nuestro país

• Analizando los datos de vigilancia epidemiológica,

de laboratorio y los resultados preliminares de los

estudios locales, Argentina continuará con el

esquema de DOSIS UNICA de vacuna contra HA en

el Calendario Nacional de Inmunizaciones.

Region Country Antigen Description Schedule Comments

AMR Argentina Hep A Hepatitis A 1 year; X 1 doses AMR Brazil Hep A Hepatitis A vaccine 12, 18 months; special groups

AMR Canada Hep A Hepatitis A vaccine high risk groups

AMR Colombia Hep A Hepatitis A vaccine 1 year risk groups

AMR Panama Hep A Hepatitis A 12, 18 months AMR Paraguay Hep A Hepatitis A vaccine Part of country From January 2011

AMR US Hep A Hepatitis A 12-23 months X 2 doses; And risk groups AMR Uruguay Hep A Hepatitis A vaccine 15, 21 months and travellers at risk

EMR Bahrain Hep A Hepatitis A vaccine 18 months; 2 years and Catch up Vaccination for 12&13 yrs , travellers

EMR Iraq Hep A Hepatitis A vaccine 2, 3 years high risk groups

EMR Qatar Hep A Hepatitis A 12, 18 months EMR Saudi Arab Hep A Hepatitis A 18 months; 2 ys EUR Cyprus Hep A Hepatitis A vaccine 24, 32-36 months In the Public sector is given only to high risk

groups, private sector it universally

EUR Finland Hep A Hepatitis A vaccine i.v drug users

EUR Greece Hep A Hepatitis A >12 months; +6 m EUR Israel Hep A Hepatitis A 18, 24 months and risk groups EUR Italy Hep A Hepatitis A vaccine recommended for persons with clinical,

behavioral or occupational indications

EUR Kazakhsta Hep A Hepatitis A 2 years EUR Malta Hep A Hepatitis A vaccine 1st contact; +6 months risk groups

EUR Monaco Hep A Hepatitis A vaccine 5 months; 1 year risk groups

EUR Romania Hep A Hepatitis A vaccine Part of country outbreack contacts

EUR Serbia Hep A Hepatitis A vaccine travellers

EUR Slovenia Hep A Hepatitis A vaccine In case of epidemiological indications

WPR Australia Hep A Hepatitis A vaccine 12-24, 18-24 m; Part of country Aboriginal and Torres S Islander people

WPR China Hep A Hepatitis A 18 months

Source: WHO vaccines-preventable diseases monitoring system 2011 global summary

Vaccination against HAV. Different strategies

Conclusiones

Las vacunas de Hepatitis A están licenciadas a nivel

mundial y fueron introducidas en varios países; se

debería adoptar como Vacunación Universal

El éxito de los Programas de vacunación Universal, ha

resultado en una virtual eliminación de diferencias de

edad, etnia, racial, y regionales en la incidencia de

infección HAV en las décadas pasadas

La tasa de Hepatitis A ha declinado sustancialmente

luego de la vacunación

Conclusiones

La estrategia de dosis única en Argentina ha tenido un

impacto en la incidencia de HA en todas las edades, a

través de todo el país

Dicha estrategia de vacunación ha sido muy efectiva para

controlar la enfermedad HA en todos los grupos de edad

hasta ahora.

No hubo casos de Hepatitis Fulminante o de Tx H por HAV

(2007 - 2012).

La vigilancia a largo plazo debe ser crucial para definir el

éxito de la estrategia de una sola dosis.

Conclusiones

• La estrategia de una única dosis requiere un análisis

profundo y vigilancia prospectiva para determinar el

beneficio relativo (más económico) vs el efecto de la

ocurrencia de la enfermedad y su severidad

• El 12 de Abril de 2012, en Ginebra en el marco de la

OMS, se presentó la Estrategia de la Argentina y los

resultados de los estudios realizados, y la OMS respaldó

la iniciativa de la Argentina

• Colombia y Méjico comenzarían con la estrategia de una

sola dosis

EL FUTURO DE LA VACUNACIÓN PARA HAV

• Después de dos décadas de disponer de la vacuna de Hepatitis A:

• Muy inmunogénica

• Segura

• Bien tolerada

• Dos dosis: protección a largo plazo en niños y adultos

• Por la transición de países de alta a intermedia endemicidad, se espera grandes cohortes de poblaciones de susceptibles

• Vacunación para control de brotes en comunidades con tasa de infección intermedia

• Vacunación en viajeros

• Vacunación de los grupos especiales

• Planes de vacunación, como política de estado

• Especial énfasis en los que recibieron una dosis o inmunocomprometidos

OMS, módulo 18, 2011

Muchas gracias!!

Hepatitis A: Impacto de la vacunación universal. La ... de... · • Médica Pediatra, Hepatóloga...

Documents

Alape, Tangens

Vloga pediatra

Cine y pediatría congreso alape 2012

Politraumatismo en Pediatra

Christyan Giovanny Alape Díaz Especialización en Gerencia

La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia

Ofir alape moreno

Papel del Pediatra ante los Psicofarmacospediatrasandalucia.org/Pdfs/psicofarmacos_ppt_en_pdf.pdfPapel del Pediatra ante los Psicofármacos Juan Ruiz-Canela Cáceres. Pediatra Atención

El pediatra frente_al_tdah

Pediatra de cabecera

Dossier Auspicios ALAPE 2015

CCEDILLOEDILLO EEN VACUNACIÓN N VACUNACIÓN

Vacunación equina

Juan José Vanegas Pediatra Nefrólogo. ERC y vacunas 20 a 30 % de los niños no tienen completo su esquema de vacunación previo al trasplante Indispensable

vacunación neumococo

El pediatra informatizado

Calendario Vacunación

La vacunación

Vacunación Seguratie.inspvirtual.mx/recursos/ciclo_videoconferencias/vci_anteriores/12... · Vacunación segura Planeación cuidadosa de las actividades de vacunación, basada en

MANUAL DE VACUNACIÓN 1 Manual de Vacunación