Hernias incisionales

HERNIAS INCISIONALES

DR CARLOS RESPARDO R3CG

HCC

DEFINICIÓN

Perdida e continuidad de la pared abdominal, después de un cierre

quirúrgico, con la formación de un saco peritoneal y la protrusión de

diferentes estructuras de la cavidad.

Se denomina, hernia incisional o eventración a la salida de peritoneo

acompañado o no de vísceras abdominales por una zona u orificio de la

pared abdominal debilitada quirúrgica o traumáticamente, distinta a los

orificios naturales por donde emergen las hernias ventrales primarias.

Soluciones de continuidad musculo aponeuróticas secundarias a una

incisión quirúrgica o a una herida penetrante del abdomen.

INCIDENCIA

0.5 a 13% tanto en cirugía programada y de urgencia.

Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 0.24 a 5.8%

La frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 a 12% (rango de 3 a 19%)

3 a 8% a travez de puertos laparoscopicos

Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existió infección de la herida quirúrgica.

80% de estas hernias aparecen dentro del primer año postoperatorio.

ETIOLOGIA

Existen muchos factores que tienen un papel importante en la génesis de estas hernias.

Factores controlables y no controlables.

Factores sistémicos, locales y técnicos.

FACTORES

SISTEMICOS

Anemia

Hipoproteinemia

Desnutricion

Ictericia

Insuficiencia renal cronica

EPOC

Obesidad

Edad avanzada (>60 años)

Cirugias urgentes por traumatismos o problemas septicos

Tabaquismo

Corticoterapia

Radiaciones o quimioterapia

Enfermedades con componente metabolico tienen un

porcentaje mas alto en la aparicion de hernia

posincisional

Aneurisma disecante de la aorta (31%)

Enfermedad poliquistica renal de tipo autosomico recesivo

(24%)

FACTORES LOCALES

Incluyen todo lo que abarca el area quirurgica:

Incisiones mayores de 18 cm

Incisiones efectuadas con uso excesivo de electrocauterio

(altos voltajes)

Infecciones de la herida

Drenajes u ostomias a traves de la incision

Mala calidad de los tejidos

Aumento de la presion intrabominal

FACTORES TECNICOS

Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al

realizar la incision y su cierre

Se asocian con el sitio y el tipo de incision, la eleccion del

material de sutura y la tecnica empleada para el cierre de la

herida

Las incisiones verticales forman hernias incisionales 3-5

veces más frecuentes que los transversales.

CONSIDERACIONES

TACTICAS Y TECNICAS

Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que

bordes cicatrizados

Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la

cantidad de material heterologo, incrementado por los nudos

La norma es pasar los puntos al menos 0.5 a 1 cm del borde

del defecto con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm

TÉCNICA DE CIERRE:

No hay diferencias entre puntos simples y continuos.

Hay importancia en la distancia entre los puntos y la distancia entre el borde y el sitio del punto.

MATERIAL DE SUTURA:

Se debe tomar en cuenta la vida media de su fuerza tensil.

Se recomiendan las suturas no absorbibles para el cierre de la pared abdominal.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Protrusión o abultamiento en la vecindad de la cicatriz quirúrgica.

Se identifica por visión y palpación.

Dolor.

Cuadros oclusivos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se palpa la tumoración o protrusión cercana a la herida quirúrgica.

El tamaño del saco no siempre esta relacionado con la del orificio

herniario.

Se verifica si es reductible parcial o totalmente.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico.

Exploración física.

Antecedente de Cirugía en el sitio de la hernia.

USG, TAC O RM: En pacientes obesos con hernias no muy grandes.

CLASIFICACION

Sus posibilidades de localizacion son infinitas

No existe un consenso universal en

cuanto a la nomenclatura o clasificacion

del tamaño de las hernias

Las clasificaciones conocidas hoy en

dia datan de dos o tres decadas atras

Las mas frecuentes son:

A. Hernias de la linea media

• Supraumbilicales

• Infraumbilicales

• Subxifoideas

• Suprapubicas

B. Ventrolaterales

• Subcostales

• De las fosas iliacas

C. Laterales: lumbares

D. De puertos laparoscopicos

Clasificaciones basadas en:

1. El tamaño del defecto herniario

2. La localizacion del defecto y su tamaño

3. La relacion entre el defecto herniario y la pared

abdominal

4. El tamaño del saco herniario y la pared abdominal

5. El tamaño del saco herniario en relacion con la

capacidad de la cavidad abdominal

CLASIFICACION CON BASE EN EL

TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO

Herzage clasifica las hernias ventrales e incisionales de

acuerdo con el diametro mayor del defecto herniario

Pequeñas: hasta de 3 cm

Moderadas: de 3 a 6 cm

Grandes: de 6 a 10 cm

Gigantes: 10 a 20 cm

Monstruosas. Mayores de 20 cm

CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA

LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU

TAMAÑO

Chevrel propuso en el año 2000 una clasificacion de hernias

incisionales tomando en cuenta su localizacion

De acuerdo a esto las hernias pueden ser mediales (M) o

laterales (L) agregando un numero según su localizacion

La recurrencia (R) mas el numero de recurrencia

El tamaño del defecto herniario; asi la clasificacion incluye la

amplitud (W) width

J. P. CHEVREL (1933-2006)(M) MEDIAL: (L) LATERAL:

M1: hernia supra umbilical. . L1: hernia subcostal.

M2: hernia yuxtaumbilical. . L2: hernia transversal.

M3: hernia subumbilical. . L3: hernia iliaca.

M4: hernia xifopúbica. . L4: hernia lumbar.

(WIDTH) AMPLITUD: (R) RECURRENCIA:

D o W1: menor de 5cm . R0: sin recurrencia.

D o W2: 5 a 10 cm . R1: primera recurrencia.

D o W3: 10 a 15 cm . R2: segunda recurrencia.

D o W4: mayor de 15 cm . R3: tercera recurrencia.

CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL

TAMAÑO Y EN EL CONTENIDO DEL

SACO HERNIARIO

Un defecto herniario de determinado tamaño puede coexistir con un saco

herniario pequeño o de poca capacidad o convertirse en un saco de grandes

dimensiones

Cuando el tamaño y el contenido del saco exceden la capacidad de la

cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se

convierte en una hernia con “perdida de dominio” o “perdida de domicilio”

CIERRE SIMPLE

recurrencia 40-50%.

Variantes en la técnica:

1.Elongación y traslape de aponeurosis y del saco peritoneal.

2.Injertos autólogos de fascia lata.

3.Relajación de colgajos mioaponeuróticos.

Mínima reducción de la recurrencia.

MANEJO

Materiales biológicos

• Pericardio de bovino y de duramadre liofilizada de cadáver humano.

• Se calcifican y fragmentan en poco tiempo.

• Alto índice de recurrencia.

Materiales protésicos (mallas):

• Supraaponeurótica (Onlay).

• Anclado directamente en el defecto herniario en bordes del defecto (Inlay).

• Recidiva hasta 11%.

En 1973 Jean Rives y Rene Stoppa, en francia

Lichtenstein, Amid y Shulman en EUA, describieron los lineamientos basicos de plastias sin tension para las hernias de pared

Lograron un indice de recidivas sorprendentemente bajos en hernias inguinales (<1%) y en incisionales (2-5%)

Basandose en colocacion de grandes fragmentos de material protesicoen el espacio preperitoneal o retromuscular

Logrando un efecto de tapon en lugar de un simple parche se endurece el peritoneo para que no sea distendible

Principio de pascal

la presión ejercida por un fluido incompresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido

SUBLAY

TECNICA DE RIVES

VALORACION PREOPERATORIA

Colocación de malla en defectos herniarios mayores de 4cm dm.

Cierre simple en defectos herniarios menores de 4cm dm y colocación de

malla tienen resultados similares.

Pacientes con defectos de la colagena con hernias incisionales tratados

previamente con cierre simple, colocar malla independientemente

del tamaño y de la localización.

VALORACIÓN

PREOPERATORIA

Evaluación general:

1.Edad.

2.Tabaquismo.

3.Sitio de la hernia.

4.Herníoplastía previa.

5.Antecedente de infección dela herida en cualquiera de las cirugías previas.

VALORACIÓN

PREOPERATORIA

6.Tamaño del anillo herniario.

7.Patología agregada.

8.Presencia de restricciones ventilatorías preoperatorias o posibilidades que se

presenten en el postoperatorio.

Especialmente en hernias con perdida de derecho a domicilio.

VALORACIÓN

PREOPERATORIA

Evaluación general:

Pacientes con anillos grandes, gran contenido de asas intestinales y

restricciones respiratorias se benefician con sesiones de terapia ventilatoria

(NUS, mucoliticos y broncodilatadores) durante 1 o 2 semanas antes de la

Cirugía.

En hernias con perdida de derecho a domicilio valorar la aplicación de

Neumoperitoneo.

TRATAMIENTO

La mayoría se operan en forma tardía.

15 – 17% se operan cuando están complicadas.

TRATAMIENTO

Materiales protésicos (mallas):

1.Preperitoneal.

2.Retromuscular.

3.Intraperitoneal.

Recurrencia de 2-5%.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

CIERRE PRIMARIO

• El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las

eventraciones pequeñas o moderadas

• Es mejor y biologicamente diferente suturar bordes cruentos que bordes

cicatrizados

• Los materiales no absorvibles se usan en todos los cierres de la pared

separados de las visceras por una capa biologica del paciente

• Se prefiere el uso de suturas continuas

• Se respeta la norma de pasar los puntos al menos de 0.5 a 1 cm del

borde del defecto, con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm

• En las grandes eventraciones es indispensable considerar laaplicacion de

metodos auxiliares

CIERRE PRIMARIO

METODOS AUXILIARES

Tienen el objetivo de lograr dos condiciones

• Disminuir la tension de los musculos de la pared al cerrar

el defecto

• Aumentar la capacidad de la cavidad abdominal

Se clasifican en:

A. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno

B. Intraoperatorios:

• Incisiones de relajacion

• Uso de mallas

Linea interrumpida por incisiones paralelas al anillo y a 1 cm en direccion

lateral seguidas de otras mas externas

Gibson:

sobre la hoja anterior de la vaina del recto en la union del tercio externo con

los dos tercios internos desde el reborde costal hasta el pubis

EMC, Tratamiento de eventraciones de la Pared Abdominal; 40-165; J.P.Chevrel, J.P.Lechaux

COLOCACIÓN DE MALLA

ALBANESE

TECNICA DE RIVES

• Incision igual o mayor al defecto herniario

• El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis

sana, la cual se diseca 1 o 2 cm de los bordes del anillo

• Con bisturi o electrocauterio a baja intensidad se inicia la diseccion del

anillo hasta la transicion a saco herniario

• Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal

• En los pacientes con multiples cirugias es imposible acceder al

espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio

retromuscular

• Con cuidado de no lesionar las ramas de la epigastrica o los

nervios que penetran la aponeurosis posterior

• La continuacion de la diseccion del espacio retroperitoneal se

hace mediante forma roma digital o con ayuda de una gasa

humeda

• Es necesario completar la diseccion hasta un minimo de 6 a 8

cm de los bordes del anillo

Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el

paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de

no ser asi se recomienda no abrirlo

Los orificios aislados en el peritoneo deberan cerrarse de manera

individual con material absorvible 3-0

Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con

dos opciones:

• Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacentea manera

de parche

• Colocar un parche de malla de material absorbible (poliglactina)

VENTAJAS

Disminuye la posibilidad de desarrollar:

1.seromas.

2.Hematomas.

3.Infección.

4.Menos molestias postoperatorias.

DESVENTAJAS

Poco estético.

Requiere dispositivos especiales para pasar los hilos.

FIJACIÓN MODIFICADA EN

U

VENTAJAS

No se necesitan dispositivos especiales para pasar los hilos.

No deja cicatrices extras en la piel.

DESVENTAJAS

Requiere realizar colgajos de piel y TCS lo que provoca mayor frecuencia de:

1.Seromas.

2.Hematomas.

3.Infección.

4.Mayor molestias postoperatorias.

FIJACIÓN MODIFICADA POR

AMID

VENTAJAS

No se realizan colgajos extras.

Menos posibilidad de:

1.Seromas.

2.Hematoma.

3.Infección.

4.No deja cicatrices.

DESVENTAJAS

Requiere de grapadoras.

Costo alto.

FIJACIÓN MODIFICADA POR

SCHUMPELICK

VENTAJAS

No se realizan colgajos extras.

Menos posibilidad de:

1.Seromas.

2.Hematoma.

3.Infección.

4.No deja cicatrices.

DESVENTAJAS

La malla se puede desplazar

cuando no esta fija a estructuras

firmes.

FIJACIÓN CON ADHESIVOS

Sintéticos (cianocrilatos).

Derivados naturales (sellos de fibrina).

Se aplican con dispositivos de jeringa por gotas o por aspersión para

cubrir una mayor área de malla.

VENTAJAS

1.No requiere fijaciones con grapas

o suturas lo que evita que se atrape

un nervio o tejido que produzca dolor

postoperatorio.

2. Favorecen un proceso de

cicatrización casi parecido al normal.

DESVENTAJAS

1. Costo alto.

MANEJOS DE LOS BORDES DEL ANILLO

Una vez fijada la malla se prueba la plastia ( se pide al paciente pujar o toser).

Se deja un drenaje.

Se cierra el TCS y la piel con puntos separados.

Colocar vendaje elástico abdominal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INTRAPERITONEAL

INDICACIONES

Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el espacio entre 6 y 8 cm más allá del anillo herniario, que imposibilite el cierre.

Necesidad de resecar grandes segmentos de peritoneo por adherencias al epiplón o a las asas intestinales.

Falta de epiplón en la zona del defecto herniario que pudiera ser utilizado como parche protector.

MATERIALES PARA USO EN

CONTACTO CON LOS

INTESTINOS

Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe Dual Mesh).

Polipropileno ligero más polidioxanona más celulosa oxidada y regenrada(Proceed).

Polipropileno más poliglactina (Vypro).

Polipropileno más PTFEe (Composix).

Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico (Supramesh).

MATERIALES PARA USO EN

CONTACTO CON LOS

INTESTINOS

Poliéster más colágena hidrofilica (Sofradim, Parietex).

Polipropileno ligero más ácidos omega 3 (C QUR, EDGE).

Submucosa intestinal porcina (Surgisis).

Dermis porcina (Permacol).

Dermis cadavérica humana (Alloderm).

CUIDADOS

POSTOPERATORIOS

Manejo ambulatorio.

Hospitalización de 1-3 días.

Analgésicos y antibióticos parenterales.

Deambulación dentro de las primeras horas.

Retiro de drenaje antes del alta o se egresan con el y posteriormente se le retiran.

Se recomienda continuar con el vendaje abdominal por un mes.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

LAPAROSCOPICA

Recurrencia 1 – 9%.

Curva de aprendizaje 10 – 15 cirugías.

Conversión a cirugía abierta 3 – 7% (la mayoría por lesiones intestinales).

Todo paciente candidato a plastia abierta es candidato para la

laparoscópica.

El tamaño del defecto no es una limitante, pero se recomienda para

defectos herniarios mayores 3 cm dm.

Se ingresa el día de la cirugía.

La malla más usada es la PTFEe Dual Mesh o Dual Mesh Plus.

Anestesia general.

CUIDADOS

POSTOPERATORIOS

Analgésicos IV y VO cuando se egresa.

Alta el mismo día (mayoría).

Trabajas 7-14d.

RESULTADOS

Complicaciones 13-38%.

Recurrencias bajas (4%).

Lesión intestinal:

1.Reparación de la lesión.

2.La hernia se repara sin malla y si no es posible se deja para otro tiempo.

COMPLICACIONES

SEROMA

Más frecuente en el postoperatorio temprano.

Incidencia 5-20% (12%).

Factores:

1.Más frecuente cuando se levantan grandes colgajos de TCS y piel.

2.Uso de cauterio a un alto voltaje.

3.Cantidad de material protésico que se deja en contacto con TCS.

SEROMA

Diagnóstico:

1.Exploración física.

2.USG o TAC (obesos).

Tratamiento:

1.Conservador.

2.Extirpación total (seroma quístico).

HEMATOMA O

EQUIMOSIS

Frecuencia 1-5%.

Hemostasia deficiente.

Grandes disecciones.

Trastornos hemorragicos del paciente.

Diagnóstico: clínico.

Tratamiento:

1.conservador.

2.Colocar drenaje en caso de ser necesario.

INFECCIÓN DE LA HERIDA

QUIRÚRGICA

Frecuencia 8-14%.

Presenta 5-12 días de postoperatorio.

Factores predisponentes:

1.Antecedente de infección previa en el área que se operará.

2.Tiempos quirúrgicos prolongados.

3.Propios del paciente (obesidad, DM, desnutrición, inmunodeprimidos).

INFECCIÓN DE LA HERIDA

QUIRÚRGICA

Diagnóstico:

1.Clínico.

Tratamiento:

1.Drenaje, lavado (solución fisiológica), desbridación.

2.La prótesis se revisa y si tiene una adecuada fijación no se retira.

3.Malla polipropileno puede dejarse en su lugar en la mayoría de los casos, presenta buen control de la infección y granulación.

4.Malla de multifilamento si no hay buena integración de toda o en algún segmento, se considera su retiro total o parcial, sin realizar intento de plastia.

RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD

ABDOMINAL

Restricción del 50%.

Dolor.

Las mallas ligeras con mayor elasticidad, menor porcentaje de

contracción y la formación de menos tejido fibroso han disminuido el

porcentaje de restricción.

EROSIÓN Y FISTULIZACIÓN

DE LA PIEL

Frecuencia menor 0.5%.

Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo de piel con poco o nada de TCS.

Integración deficiente del segmento de malla expuesta.

La granulación es lente y en ocasiones nunca se produce.

FISTULIZACIÓN

INTESTINAL

Frecuencia 0.3 – 1.7%.

Factores:

1.Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la cirugía.

2.Cierre a tensión del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre cuando el paciente realiza un esfuerzo físico (malla en contacto con las asas intestinales).

FISTULIZACIÓN INTESTINAL

Fistula enterocutanea Fistulografía.

FISTULIZACIÓN INTESTINAL

FISTULIZACIÓN

INTESTINAL

Tratamiento:

1.Resección intestinal simple o múltiple.

HERNIA INCISIONAL

SUPRAPUBICA

HERNIA INCISIONAL

SUPRAPUBICA

DEFINICIÓN:

Es la hernia de la parte anterior, media e inferior de la pared

abdominal, en la que una parte del anillo está formado por el reborde

óseo ó fibroso de los huesos iliacos y púbico.

ETIOLOGIA

Mujer: Cesárea 85% de los casos.

Hombre: Prostatectomia.

2 a 4% de todas la hernias incisionales.

Prevalencia M:H 4:1

CUADRO CLÍNICO

Dolor.

Protrusión (tumor) de reducción parcial o total.

Síntomas urinarios.

Trastornos psicosomáticos (frigidez ó impotencia sexual, rechazo a la

intimidad y al uso de trajes de baño) que afectan la vida social y laboral.

EF: reductible o no, tamaño del anillo herniario.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

COMPLICACIONES

Lesión Vesical en la principal complicación.

Infección y seromas.

Recurrencia: 5.1% en pacientes con anillo herniario de 20 cm dm y más

de 2 cirugías abdominales previas.

HERNIAS DE LOS PUERTOS

LAPAROSCOPICOS

HERNIAS DE LOS PUERTOS

LAPAROSCOPICOS

Hernia que se desarrolla en la zona de inserción del trocar.

Fear, la reporto pro primera vez en procedimiento de laparoscopia diagnóstica en Ginecología.

Incidencia 0.65 – 3%.

32 punciones de trocares de 12mm / una hernia.

FACTORES DE RIESGO

Técnicos.

Del Paciente.

FACTORES TÉCNICOS

Tamaño del Trocar.

Tipo de Trocar.

Técnica del Neumoperitoneo.

Cierre Aponeurótico.

Localización.

Ampliación de los Abordajes.

Efectos del Neumoperitoneo.

FACTORES DEL

PACIENTE

Obesidad.

Nutrición.

Infección del Sitio Quirúrgico

DIAGNÓSTICO

Clínico en la mayoría.

1 a 3% requiere estudios complementarios (TAC).

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN

1.Cierre de todos los abordajes mayores de 5mm.

2.Cerrar incluyendo todo el espesor de la pared incluyendo el peritoneo.

3.En el paciente pediátrico debe cerrarse cualquier abordaje.

4.Extracción lenta del CO2 antes de extraer los trocares.

5.Realizar la extracción de los trocares bajo visión directa.

6.Anestesia controlada y lo menos abrupta posible.

HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMINIO

Hernia donde el contenido del saco herniario exceda la capacidad (volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la reducción espontánea de las vísceras.

Tiene que ver con el tamaño del saco herniario.

Nivel sociocultural.

Retraso en el manejo.

EFECTOS SISTÉMICOS

Disfunción Ventilatoria:

Alteración del equilibrio entre las presiones intratorácica e intraabdominal.

Modifica la forma del diafragma (abatimiento y se aplana).

Restricción espiratoria (disminución de la capacidad para contraer el abdomen y no hay una adecuada elevación para la compresión pulmonar).

Cambios paulatinos y compensados.

Disfunción para la evacuación.

Disfunción para micción.

EFECTOS LOCALES

Mesenterio y asas intestinales.

Piel y TCS.

Estática de la columna vertebral.

CONSECUENCIAS POR EL NO DOMINIO

DE LA CIRUGÍA

Imposibilidad para realizar una plastia.

Imposibilidad para reducir el contenido herniario.

Realización de una plastia inadecuada.

Reducción forzada del contenido herniario.

Síndrome compartimental abdominal.

NEUMOPERITONEO PROGRESIVO

PREOPERATORIO

1940, Iván Goñi Moreno diseño la técnia del neumoperitoneopreoperatorio progresivo.

1954, Koontz y Graves introdujeron el procedimiento en EUA.

1990, Caldironi realizó punciones diarias con aguja de Veress y uso CO2.

1996, Naslound usó un Portacath.

1997, Bevawi usó un cateter de Tenckoff.

2001, Martínez Munive usó un catéter subclavio de doble lumen.

OBJETIVOS DEL USO DEL NEUMOPERITONEO

PROGRESIVO PREOPERATORIO

Elevar de nuevo la presión intraabdominal en forma gradual.

Estabilizar la forma y la función diafragmática (mejoría de la función ventilatoria).

Alargar los músculos de la pared abdominal y aumentar la capacidad de la cavidad abdominal.

Producción de lisis neumática de las adherencias laxas.

Mejora la circulación venosa y linfática.

Producir irritación peritoneal y vasodilatación con aumento de células blancas (macrófagos), lo cual mejora la respuesta de cicatrización.

OBJETIVOS DEL USO DEL NEUMOPERITONEO

PROGRESIVO PREOPERATORIO

Dr. León Herszage, Buenos Aires, argentina (30 años realizando este

procedimiento).

7 – 10 días para desbridamiento de adherencias.

No menos de 15 días para mejorar la respuesta inmunitaria del paciente.

30 – 90 días para lograr distensión franca de la pared y cavidad

abdominal.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Valoración Cardiológica (ECG) y Neumológica (Espirometría).

Aguja de Veress.

Equipo subclavio.

Una jeriga.

Procedimiento ambulatorio.

Hospitalizarse si requiere monitorización.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Ayuno de 6 horas.

Lugar de la punción:

1.Espacios sin adherencias (sitios alejados de incsiones previas).

2.LMCI (hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal).

3.USG (determinar un lugar sin adherencias).

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Decúbito dorsal.

Asepsia y Antisepsia.

Anestesia local en el sitio de la punción (lidocaína 1 o 2%).

Punción con la aguja de Veress.

Se corrobora si esta dentro de la cavidad abdominal mediante la aspiración y el libre paso de solución fisiológica hacia esta.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Se insufla aire ambiente 100cc hacia la cavidad mediante una aguja jeringa.

Se retira la jeringa y se introduce la guía metálica.

se retira la aguja de Veress y se introduce un dilatador.

Se retira el dilatador y introduce el catéter subclavio.

Se retira la guía y se fija el catéter a la piel.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Se conecta una llave de 3 vías al catéter.

Se inicia la insuflación con aire ambiente 1000cc.

Tele de tórax de control (verifica el neumoperitoneo).

Se completa la insuflación hasta 2000 a 4000 cc (dolor y sensación de

plenitud).

Conecta esfigmomanómetro a otro lumen (presión intraabdominal no

exceda 15mmHg).

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Terminada la insuflación se tapa el catéter.

Se envía el paciente a su casa (antibióticos quinolona o una cefalosporina, procinético y analgésicos en caso de dolor).

Puede realizar la actividades habituales.

COMPLICACIONES

Relacionadas con el procedimiento de punción:

Perforación intestinal.

Lesión de víscera solida.

Lesión de vasos.

Tratamiento:

Laparotomía de urgencia y reparación.

COMPLICACIONES

Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:

Dolor .

Reflujo Gastroesofágico.

Plenitud precoz.

Enfisema subcutáneo.

Tratamiento:

Conservador.

COMPLICACIONES

Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:

Infección.

Disección neumática de la Vesícula Biliar y el Bazo.

Tratamiento:

Antibióticos.

Cirugía.

Medida adyuvante a otros procedimientos:

1.Colocación de prótesis.

2.Incisiones relajantes.

3.Técnicas de separación de componentes.

4.Colgajos cutáneos.