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HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES INTEGRADAS SOCIALES Y SANITARIAS
José Joaquín Mira
1. Quién soy2. Dónde trabajo3. Qué espero de este taller4. Cómo defino Intervención integrada
Irene
Lucas
Agenda
•Qué entendemos por una intervención integrada social y
sanitaria.
•Barreras, limitaciones y oportunidades.
•Criterios e indicadores para evaluar el impacto de los programas
de intervención integrados.
•Nuevos desarrollos tecnológicos y organizativos en curso y
alternativas metodológicas para lograr una respuesta más
efectiva y eficiente ante la cronicidad desde una perspectiva
integradora de lo social y lo sanitario.
Coordinación entre
niveles
Programas de salud
Gestión de casos
Gestión clínica
Protocolos
compartidos
Guías de práctica
Atención centrada en
paciente
Decisiones
compartidas
1980s 1990s 2000s
VINCULO
Derivación adecuadaComunicación entre profesionales
Responsabilidades asignadas claramente
COORDINACIÓN
Información clínica compartidaFácil transición entre unidades y
niveles
INTEGRACIÓN
Información y recursos compartidos
Atención completa según necesidades de cada persona
Basado en Leutz, 1999
En 17 de 31 países de la UE son sistemas independientes:
- Estructura y presupuestos diferentes
- Cuando se integran en mismo ministerio, diferentes
direcciones y presupuestos
- Sólo países nórdicos estructuras integradas
“People don’t want health care or social care,
they just want the best care”
Norman Lamb MP, UK government
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Org Sistema
Salud
Comunitaria
Mod
Asistencial
Autocuidado
Apoyo
decisiones
Siste
Información
IEMAC
Informe HOPE
-La principal debilidad en la mayoría de los países es la falta
de integración y coordinación dentro del sistema de salud en
todos los niveles de atención.
-Debe cambiar la cultura de la población y de los pacientes,
impulsando la prevención, el conocimiento y la información.
Informe SEDAP
- Continuidad asistencial basándose en protocolos o vías clínicas
elaborados por los propios profesionales (Medicina y Enfermería)
de ambos niveles asistenciales y con la participación de recursos
sociales.
- Nuevas figuras: “Especialista consultor” –Medicina Interna-;
“Enfermería de enlace” entre hospital, AP y recursos sociales,
“Enfermera gestora de casos” en ambos niveles asistenciales.
- Circuito para los pacientes pluripatológicos y complejos que
necesitan Atención Hospitalaria, sin tener que pasar por las
urgencias hospitalarias.
Informe SEDAP
- Necesidad de desarrollar alternativas a la hospitalización
para la atención de los pacientes crónicos, fomentando
prioritariamente el hospital de día y las unidades de corta
estancia.
- Necesidad de contar con unidades de cirugía mayor
ambulatoria, hospitalización a domicilio y consultas de alta
resolución.
Proactivo
Reactivo
Proactivo Reactivo
Modelo actual centrado en enfermedad aguda Atencione s y cuidados en el lugar y tiempo adecuados
• Acceso urgente, respuesta a crisis• Demoras, inapropiado nivel de atención• Escasa interacción entre sanitario y social• Escaso acceso a información• Sin evaluación de resultados
• Estratificación• Único punto de acceso, prioridad en el acceso• Apoyo al autocuidado, paciente activo• Integración niveles, incluyendo social y comunitario• Sistemas de información comunes• Evaluación de resultados
Adaptado informe Deloitte
Retos atención sanitaria y social
•Proveer autonomía personal y atención a la dependencia.
•Ofrecer servicios especializados a las personas con discapacidad
y a los mayores.
•Ser eficientes y eficaces en la gestión de los servicios y recursos.
•Coordinación entre la administración pública y la empresa
privada.
•Implantar calidad en los servicios integrados.
Criterio Indicador
Supervivencia Mortalidad evitable, desigualdad en mortalidad
Calidad de vida Estado funcional (físico y mental)
Control de las complicaciones de las enfermedades crónicas
Hábitos saludables
Tiempo para regresar a
actividades diarias habituales
Demora para iniciar tratamientos
Demora consulta especialidades
Días perdidos de trabajo debidos a problemas físicos o mentales
Consecuencias no deseadas
del tratamiento
Dolor, ansiedad, eventos adversos, descompensación, necesidades de atención
urgente
Sostenibilidad del grado de
bienestar
Expectativa de vida libre de incapacidad
Mantenimiento estado funcional
Consecuencias a largo plazo
del tratamiento
Efectos secundarios
Calidad Hospitalizaciones y urgencias evitables, tasa ajustada de reingresos. Gasto asistencial
per cápita ajustado, gasto farmacéutico tratamientos cronicidad
Paciente Experiencia del paciente, satisfacción paciente en las experiencias de integración
asistencial
Intervenciones integradas sociales
y sanitarias
Específicos
North West London Integrated Care Pilot - Diabetes
Camden Stroke Navigation Service - Cardiovascular
Abuso sustancias - VIH
País Vasco – Paciente terminal
Seniors Collaborative Care Program - Canadá
Program of All-inclusive Care of the Elderly – mayores frágiles
Salud Mental
Infancia
Violencia doméstica
Poblacionales
Montefiore Medical Center –NY barrio deprimido económicamente
Japón - envejecimiento
Suecia - envejecimiento
- Caída
- Pérdida amigos o familiar
- Pluripatología
- Pérdida de apoyo familiar
- Pérdida estatus económico
- Déficits de vivienda
- Caídas en poco tiempo, imposibilidad de vivir solo
- Viudedad, pérdida cuidador
- Descompensación
- Demencia, confusión, depresión, incontinencia
- Polimedicación
- Pérdida movilidad
- Demencia fase avanzada
- Acumulación factores riesgo
- Polimedicación (>7)
- Hospitalizaciones, urgencias
- Ingreso en residencia asistida
BAJO RIESGO MEDIO ALTO
¿Qué pueden necesitar y cómo lo organizamos?
- Consultas proactivas telefónicas.
- Atención domiciliaria para reducir hospitalizaciones.
- Telemedicina.
- Participación activa del paciente en autocuidado.
- Nivel de atención basado en las necesidades de las
personas.
- Atención integrada de lo sanitario y lo social.
- Fomento de nuevos cauces de interrelación de los
sanitario con los recursos comunitarios.
Nuevos enfoques
1. Disponer de servicios asistenciales para dar respuesta al conjunto de necesidades de las personas
2. Cobertura poblacional3. Equipos interprofesionales que aplican guías de práctica4. Evaluación de resultados5. Sistemas de información unificados/compartidos6. Liderazgo y cultura organizacional compartida7. Integración de personal sanitario en todos los niveles, gestión clínica8. Gobernanza que promueve integración9. Presupuesto conjunto
Claves para diseñar servicio de integración
Alternativas que se han demostrado coste-efectivas:
-Ayudar a los pacientes a comprender y gestionar sus problemas de salud
-Telemedicina
-Mayor coordinación entre equipos profesionales de distintos niveles y
dispositivos
-Personalización de la atención ajustada a las necesidades de la persona
-Incentivos en función del nivel de calidad asistencial alcanzado, grado de
integración de la atención y cuidados, reducción de ingresos, etc.
-Integración de servicios de atención sanitaria y social
Resumen• ¿Integración, coordinación, cooperación? Procedimientos,
programas, intervenciones, estructuras físicas, de dirección,
presupuestos
• Sistema de información ¿único, compartidos con acceso por visor,
independientes?
• Intercomunicación ¿fluida, ocasional, canal propio, a iniciativa
profesionales?
• Cartera de servicios ¿común, independiente, ajustada a
necesidades segmento población diana?
• Profesionales de referencia ¿en cada nivel, integrado?
• Medición de resultados ¿único sistema, varios sistemas, ninguno?
• Colaboraciones externas ¿integradas, según cada nivel?
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