Herz Chi Rur Gie

Definition: permanente umschriebene Erweiterung der Aorta mit einem Durchmesser von >50% des erwarteten Norm- wertes.

(Johnston et al., J Vasc Surg 1991;13:452)(Johnston et al., J Vasc Surg 1991;13:452)

Einteilung (anatomisch):- Ao. ascendens- Aortenbogen- Ao. descendens- thorakoabdominell

Aortenaneurysma-Aortenchirurgie

Aneurysma degenerativ / atherosklerotisch, kongenital,

traumatisch, entzündlich, mechanisch

Dissektion(akut, chronisch; +/- Beteiligung d. Ao. ascendens)

Pseudoaneurysma, rupt. Plaqueintramurales HämatomAortenatheromatose

Chirurgisch relevante Erkrankungen der thorakalen Aorta:

Aortenchirurgie

Aneurysma

Aneurysma verum alle Wandschichten sind an der Erweiterung beteiligt in der Regel spindelförmig konfiguriert

Aneurysma spurium (falsches Aneurysma) lokale Aussackung der Gefäßwand äußere Begrenzung lediglich durch Adventitia gebildet entsteht z.B. nach Verletzung der Gefäßwand

Thorakale Aneurysmen

arteriosklerotisch (arterieller Hypertonus)

degenerative Mediaveränderungen (Marfan-, Ehlers-Danlos-,

Morgani-Turner-Albright-Syndrom, zystische Medianekrose)

poststenotisch

posttraumatisch (Dezelerationstrauma mit intrathorakaler und intraaortaler Druckerhöhung,

prox. Ao. descendens

entzündlich (1952: Verhältnis AAA/TAA = 1:2 (tertiäreLues))

Ätiologie und Pathogenese

Vorsicht mit dem noch immer gebräuchlichen Begriff „Aneurysma dissecans“

Aortendissektion

ätiologisch und therapeutisch anders zu bewerten

Aufspaltung der Tunica media mit Ausbildung eines doppelten Gefäßlumens

longitudinale Ausbreitung der Dissektion mit dem Blutstrom

aneurysmatische Aufweitung kann Folge einer länger bestehenden Dissektion sein

Aortendissektion - Einteilung

Aortendissektion - EinteilungDeBakeyStanford

IA

IIA

IIIB

Aortendissektion Symptome der Malperfusion

Koronararterien: myokardiale Ischämie, Angina pectorisArteria carotis: zerebrale Ischämie (TIA,PRIND, Insult)Arteria subclavia: Pulsabschwächung, PulsverlustSpinalarterien: akute ParaplegieViszeralarterien: Angina abdominalis, dumpfer Bauchschmerz DarmischämieNierenarterien: akute AnurieIliakal-/Femoralarterien:

akute Ischämie der unteren Extremität

Im chronischen Verlauf führen die Verdrängungssymptome den Patienten zum Arzt: Chronischer Rückenschmerz, Stridor, Heiserkeit, Dysphagie, Claudicatio intermittens

Ursache der Schmerzen im Bereich des Thorax

Myokardinfarkt Angina pectoris ohne Infarkt Perikarditis Aortenaneurysama oder Dissektion Aortenklappeninsuffizienz Lungenembolie Mediastinaltumor Muskel/Skelettschmerzen Cholecystolithiasis/itis

AortendissektionAortendissektion

Cave: Differentialdiagnose Myokardinfarkt !!Cave: Differentialdiagnose Myokardinfarkt !!

Aortenaneurysmen Natürlicher Verlauf

5 Jahresüberlebensrate 13 -39 % 5 Jahresüberlebensrate 13 -39 %

Ruptur ist die weitaus häufigste Todesursache für jede Ruptur ist die weitaus häufigste Todesursache für jede Lokalisation (40-70%)Lokalisation (40-70%)

jährliche Größenzunahme (0.3-0.6 cm/Jahr) jährliche Größenzunahme (0.3-0.6 cm/Jahr)

je grösser, umso schneller das Wachstumje grösser, umso schneller das Wachstum

Aortenchirurgie

Aortenchirurgie

Aortenchirurgie

Aortenchirurgie

Aortenwurzelaneurysma

Aneurysma der Aorta ascendens

Aortenaneurysmen

Indikation

thorakale Aorta:thorakale Aorta:

Durchmesser 5-6 cm oder symptomatischDurchmesser 5-6 cm oder symptomatisch

präoperative Evaluierung wie für AAA präoperative Evaluierung wie für AAA (kardial, renal, pulmonal)(kardial, renal, pulmonal) Darstellung der Rückenmarksdurchblutung (A. Adamkiewicz)Darstellung der Rückenmarksdurchblutung (A. Adamkiewicz)

evtl. Koronarrevaskularisation u./o. evtl. Koronarrevaskularisation u./o. Herzklappenersatz/-rekonstruktionHerzklappenersatz/-rekonstruktion

Typ A Akut immer notfallmässig

Typ A Chronisch bei Aortendurchmesser > 6 cm bei signifikanter Aorteninsuffizienz

Aortendissektion - Indikationen

Typ B Akut „Abkühlung“ unter Alpha/Beta-Blockade Ausnahme: -V.a. Perforation

- persist. Schmerz

Typ B Chronisch bei Aortendurchmesser >5 cm

Chirurgische Strategien

suprakoronar Conduit Yacoub

(„Remodelling“)

David

(„Resuspension“)

Operationstechnik

Aortenbogen

OperationstechnikBentall Procedure

Operationstechnik

Operationstechnik

Herz-Lungen-Maschine

klinisch lange stumm, Zufallsbefund im Rö.-ThoraxVerdrängungssymptome erst bei beträchtlicher Größe: • Schmerzen zwischen den Schulterblättern, Rückenschmerzen• Heiserkeit (Dehnung des Recurrens)• Atembeschwerden (Trachealkompression, Phrenicusparese)• Penetration in die Lunge (Hämoptysis)

Ätiologie: Arteriosklerose mit chron. arteriellem Hypertonus posttraumatisch nach Dezelerationstrauma

Indikation: Ø 6 cm oder bei symptomatischem Verlauf

CAVE Komorbidität: KHK, pAVK, Emphysem, Niereninsuffizienz

Descendens Aneurysma

posterolaterale Thorakotomie im 5. ICRKlemmung der Ao.-descendens prox. und distal

prox.: Druckbelastung des Herzens bei HypertonieHypertonie der oberen KHdistal: HypotonieHypotonie, Gefahr einer ischämischen Schädigung RM und

Niere

bedeutsamste Komplikation – Paraplegiebedeutsamste Komplikation – Paraplegie

Aufrechterhaltung der distalen Perfusion durchLinks-Herz-Bypass

Aorta-descendens-Ersatz

Operationstechnik

Aortenaneurysma

Interventionelle Therapie

Einführung in die Chirurgie der wichtigsten angeborenen Herzfehler

Angeborene Herzfehler

Epidemiologie:

• Angeborene Herzfehler gehören zu den häufigsten angeborenen Mißbildungen

• In der Bundesrepublik Deutschland beträgt die Inzidenz kongenitaler Vitien ca. 0,8%, d.h. etwa 4000 Fälle pro Jahr

Angeborene Herzfehler

Ätiologie:

• Zumeist unbekannt, Wechselwirkungen zwischen Umwelt und Erbgut werden vermutet

• Prädisponierende Faktoren:• Chromosomenaberrationen (Trisomie 18, 21, Turner-Syndrom)• Infektionen: Rötelnvirus, Herpes simplex-Virus, Zytomegalievirus, Coxsackievirus• Medikamente: Thalidomid (Contergan®), Phenytoin, Cumarine, Lithium, Folsäure-Antagonisten• Alkohol

Angeborene Herzfehler

Diagnostische Verfahren:

• Anamnese und Befund• nicht invasive Untersuchungen

• Röntgen-Thorax• EKG (Ruhe-, Belastungs-, Langzeit-)• Phonokardiogramm• Echokardiographie (1, 2, 3-dimensional) • Magnetresonanztomographie

• invasive Untersuchungen• transösophageale Echokardiographie• Rechtsherzkatheter• Linksherzkatheter

Angeborene Herzfehler

Einteilung:

• ca. 80 % der angeborenen Herzfehler werden durch Operation oder interventionelle Therapie saniert• ca. 20 % heilen spontan oder sind inoperabel

• etwa 80% aller angeborenen Vitien werden von den 8 häufigsten gebildet:

• Ventrikelseptumdefekt 25%• Vorhofseptumdefekt 10%• Persistierender Ductus arteriosus 10%• Aortenisthmusstenose 9%• Fallot´sche -Tetralogie 7%• Transposition der großen Arterien 6%• Pulmonalstenose 6%• Aortenstenose 4%

Angeborene Herzfehler

• Eine einheitliche Einteilung der angeborenen Herzfehler existiert nicht.

• Eine Möglichkeit ist die der Einteilung aufgrund des Leitsymptoms Zyanose in primär zyanotische und primär azyanotische Herzfehler.

• Das klinische Kriterium der Lungendurchblutung ermöglicht eine weitere Einteilung in Vitien mit verminderter, normaler oder vermehrter Lungendurchblutung.

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler:

Azyanotische Herzfehler mit normaler Lungendurchblutung:• Pulmonalstenose• Aortenstenose• Aortenisthmusstenose

Azyanotische Herzfehler mit vermehrter Lungendurchblutung:• Vorhofseptumdefekt• Sinus venosus-Defekt• Defekte des AV-Kanales (Endokardkissendefekte)• Ventrikelseptumdefekt• Persistierender Ductus arteriosus Botalli

Angeborene Herzfehler

Zyanotische Herzfehler:

Zyanotische Herzfehler mit verminderter Lungendurchblutung:• Vorhofseptumdefekt mit Pulmonalstenose• Fallot´sche -Tetralogie• Ventrikelseptumdefekt mit Pulmonalatresie• Trikuspidalklappenatresie• Ebsteinsche Anomalie

Zyanotische Herzfehler mit vermehrter Lungendurchblutung:• Transposition der großen Arterien• Totale Lungenvenenfehlmündung

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Vorhofseptumdefekt (ASD)

• Links-Rechts-Shunt

• selten Eisenmenger-Reaktion

• Shunt > 30% OP-Indikation

• OP mit HLM

• OP-Letalität < 1%

• normale Lebenserwartung

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Vorhofseptumdefekt (ASD) Patch-Verschluß

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt (VSD)

• Links-Rechts-Shunt

• druckreduzierend / angleichend

• häufiger Eisenmenger als bei ASD

• 30-40% Spontanverschluß

• OP mit HLM

• OP-Letalität 4 %

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt (VSD) Patch-Verschluß

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Persistierender Ductus arteriosus

• Links-Rechts-Shunt

• meist isoliert

• OP ohne HLM in Seitenlage

• OP-Letalität < 2 %

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Persistierender Ductus arteriosus (Ligatur)

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose

• Erwachsenenform: kurstreckige Stenose ohne PDA

• Infantile Form: untere Körperhälfte wird über PDA durchblutet, RV sowie LV-Belastung mit kardialer Dekompensation

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose

• OP-Letalität 1-20 %

• wachstumsbedingte Rezidivgefahr 10 – 15 %

• Ausbildung von Aneurysmen

Angeborene Herzfehler

Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose