Histoplasmosis formosa

HISTOPLASMOSISHISTOPLASMOSIS

Dra Elena MaioloDra Elena Maiolo

HISTOPLASMOSIS.HISTOPLASMOSIS.

Micosis sistémica endémica producida por el hongo Micosis sistémica endémica producida por el hongo dimorfo y geófilo dimorfo y geófilo Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum

Afección por el sistema monocítico - histiocitario. Afección por el sistema monocítico - histiocitario.

La infección se produce por vía inhalatoria,La infección se produce por vía inhalatoria,

De evolución subclínica y benigna, habitualmente De evolución subclínica y benigna, habitualmente autolimitada (Frecuenteautolimitada (Frecuente en en zonas endémicas). zonas endémicas).

Las formas progresivas son raras (pacientes con Las formas progresivas son raras (pacientes con alteraciones de la inmunidad mediada por células o de la alteraciones de la inmunidad mediada por células o de la estructura pulmonar)estructura pulmonar)

HISTOPLASMOSIS. HISTOPLASMOSIS.

Agente causal : Agente causal : Histoplasma capsulatum Histoplasma capsulatum Tiene tres variedades: Tiene tres variedades: H. capsulatum var. capsulatumH. capsulatum var. capsulatum, , agente de la agente de la

histoplasmosis americana o capsulati;histoplasmosis americana o capsulati; H. capsulatum var. duboisiiH. capsulatum var. duboisii, agente de la , agente de la

histoplasmosis africana o histoplasmosis duboisii e histoplasmosis africana o histoplasmosis duboisii e H. capsulatum var. facinimosumH. capsulatum var. facinimosum, agente de la , agente de la

linfangitis epizoótica de los equinos en varias partes linfangitis epizoótica de los equinos en varias partes del mundo. del mundo.

Fase teleomorfa:Fase teleomorfa: Ajellomyces capsulatus.Ajellomyces capsulatus.Taxonomía:Taxonomía: AscomycotinaAscomycotina familia familia Arthrodermaticeae.Arthrodermaticeae.

HISTOPLASMOSIS. HISTOPLASMOSIS. Caracteres micológicos de Caracteres micológicos de H. capsulatum.H. capsulatum.

Fase micelial: Fase micelial: desarrolla a 28º C en medios no enriquecidos, micelio desarrolla a 28º C en medios no enriquecidos, micelio hialino, ramificado, tabicado, 2 a 3 µm de diámetro; microconidios hialino, ramificado, tabicado, 2 a 3 µm de diámetro; microconidios globulosos o piriformes, lisos de 2 a 3 µm; macroconidios globulosos, globulosos o piriformes, lisos de 2 a 3 µm; macroconidios globulosos, expansiones digitiformes, 8 a 15 µm. expansiones digitiformes, 8 a 15 µm.

Fase teleomorfa:Fase teleomorfa: cleistotecio de pared laxa (gimnotecio), 120 a 150 µm de cleistotecio de pared laxa (gimnotecio), 120 a 150 µm de diámetro, hifas espiraladas, ascos globulosos con 8 ascosporos diámetro, hifas espiraladas, ascos globulosos con 8 ascosporos elípticos.elípticos.

Fase levaduriforme: Fase levaduriforme: desarrolla a 37º C en medios enriquecidos, agar-desarrolla a 37º C en medios enriquecidos, agar-sangre, agar -sangre- cisterna, con 10 % COsangre, agar -sangre- cisterna, con 10 % CO22, levaduras pequeñas, 2 a , levaduras pequeñas, 2 a 5 µm, un solo brote. 5 µm, un solo brote.

En los tejidos: En los tejidos: levaduras ovaladas, intracelulares, dentro de levaduras ovaladas, intracelulares, dentro de macrófagos o células gigantes, raras veces en PMN o libres, macrófagos o células gigantes, raras veces en PMN o libres, pared celular que no se tiñe, citoplasma tinción semilunar con pared celular que no se tiñe, citoplasma tinción semilunar con Giemsa o Wright. Tiñen de rojo con P.A.S. y de marrón oscuro Giemsa o Wright. Tiñen de rojo con P.A.S. y de marrón oscuro con Gomori. con Gomori.

HISTOPLASMOSIS.HISTOPLASMOSIS.Epidemiología. Epidemiología.

Fuente de infección: Fuente de infección: tierra rica en sustancias tierra rica en sustancias orgánicas, nitrógeno, fosfatos, pH ácido, abonada con orgánicas, nitrógeno, fosfatos, pH ácido, abonada con guano de murciélago, o pájaros, gallineros, etc. guano de murciélago, o pájaros, gallineros, etc.

Elemento infectante: Elemento infectante: microconidios de la forma microconidios de la forma micelial. micelial.

Distribución geográfica: Distribución geográfica: universal, predominio en universal, predominio en América y Africa, las grandes cuencas fluviales América y Africa, las grandes cuencas fluviales americanas son las áreas endémicas más importantes americanas son las áreas endémicas más importantes (Mississippi-Missouri y del Río de la Plata).(Mississippi-Missouri y del Río de la Plata).

Frecuencia de la infección: Frecuencia de la infección: entre el 20 % y 80 % de la entre el 20 % y 80 % de la población aparentemente sana de áreas endémicas. población aparentemente sana de áreas endémicas. 40 millones en E.E.U.U. y alrededor de 8 millones en 40 millones en E.E.U.U. y alrededor de 8 millones en la Argentina. la Argentina.

HISTOPLASMOSIS. HISTOPLASMOSIS. Epidemiología. Epidemiología.

Criterios para considerar un área endémica:Criterios para considerar un área endémica: Presentación de casos clínicos autóctonos.Presentación de casos clínicos autóctonos. Estudios con prueba cutánea de histoplasmina en la población Estudios con prueba cutánea de histoplasmina en la población

general.general. Comprobación de la infección en animales. Comprobación de la infección en animales. Aislamiento del hongo del suelo. Aislamiento del hongo del suelo.

Frecuencia de la histoplasmosis progresiva:Frecuencia de la histoplasmosis progresiva: 1 ó 2 por cada mil infectados. Fallas de la inmunidad mediada 1 ó 2 por cada mil infectados. Fallas de la inmunidad mediada

por células y alteraciones de la estructura pulmonar. Más por células y alteraciones de la estructura pulmonar. Más común en el sexo masculino y después de los 50 años. común en el sexo masculino y después de los 50 años. Excepciones: personas HIV+ y niños menores de 2 años. En Excepciones: personas HIV+ y niños menores de 2 años. En HIV+ el 2,5 % padece esta infección cuando tienen HIV+ el 2,5 % padece esta infección cuando tienen < 200 < 200 CDCD44/µL. La incidencia bajó con la TARGA. /µL. La incidencia bajó con la TARGA.

HISTOPLASMOSIS. HISTOPLASMOSIS. PatogeniaPatogenia

Puerta de entrada: Puerta de entrada: inhalatoria, pulmonar.inhalatoria, pulmonar.Evolución: Evolución: fagocitosis de las macroconidias por los macrófagos fagocitosis de las macroconidias por los macrófagos

alveolares, transformación en levaduras, reproducción dentro alveolares, transformación en levaduras, reproducción dentro de los macrófagos, neumonitis focal, linfangitis, adenitis, de los macrófagos, neumonitis focal, linfangitis, adenitis, fungemia asintomática, colonización en órganos ricos en SRE, fungemia asintomática, colonización en órganos ricos en SRE, a la 3º semana inmunidad adaptativa mediada por células, a la 3º semana inmunidad adaptativa mediada por células, respuesta de citoquinas de tipo Threspuesta de citoquinas de tipo Th1 1 (IL(IL22, IL, IL1212, INF-, INF-), activación ), activación de los macrófagos que lisan las levaduras, formación de de los macrófagos que lisan las levaduras, formación de granulomas compactos, a veces con caseosis, control de la granulomas compactos, a veces con caseosis, control de la infección, con tendencia involutiva, fibrosis y calcificación de los infección, con tendencia involutiva, fibrosis y calcificación de los granulomas. Con frecuencia quedan granulomas caseosos con granulomas. Con frecuencia quedan granulomas caseosos con levaduras de levaduras de H. capsulatum H. capsulatum viables. viables.

Inhalación de fragmentos miceliales y Inhalación de fragmentos miceliales y microconidiasmicroconidias

No hay transmisión interhumanaNo hay transmisión interhumana

La positividad de las pruebas cutáneas es La positividad de las pruebas cutáneas es igual en ambos sexosigual en ambos sexos

Predominio de enfermedad hombre/mujer es Predominio de enfermedad hombre/mujer es de 14:1de 14:1

Forma Micelial Forma Micelial Macroconidias Macroconidias Microconidias Microconidias

forma infectante Alveolo forma infectante Alveolo A 37ºC ocurre la transición de A 37ºC ocurre la transición de forma micelial a levaduriforme forma micelial a levaduriforme

Conidias alveolares

Se unen a receptores CD11 CD18

(Integrinas)

Fagocitosis : neutrófilos y macrófagos

InmunologíaInmunología

Polimorfonucleares neutrófilosPolimorfonucleares neutrófilos

Macrófagos y células dendríticasMacrófagos y células dendríticas

Inmunidad mediada por células : células Inmunidad mediada por células : células T helpers, liberación de citoquinas T helpers, liberación de citoquinas (Gama int, IL12, IL 2, FNT)(Gama int, IL12, IL 2, FNT)

Inmunidad mediada por célulasInmunidad mediada por célulasCD4 T-HelperCD4 T-Helper

Células TH1Células TH1 Esenciales para la Esenciales para la

respuesta macrófago respuesta macrófago dependientedependiente

Producen interferón Producen interferón gamma, IL2 y FNTgamma, IL2 y FNT

Promueven la Promueven la producción de AC FC y producción de AC FC y opsonizaciónopsonización

Citotoxicidad Ac Citotoxicidad Ac dependiente dependiente

activacióm activacióm macrofágicamacrofágica

Células TH2Células TH2 Promueve una respuesta Promueve una respuesta

inmune independiente de inmune independiente de la actividad macrofágicala actividad macrofágica

Producen: IL4 IL5 IL6 Producen: IL4 IL5 IL6 IL9 IL10 IL13IL9 IL10 IL13

Inducen una respuesta Inducen una respuesta adaptativa humoral ( IgE adaptativa humoral ( IgE y eosinofilia)y eosinofilia)

Inhiben varias funciones Inhiben varias funciones de activación de activación macrofágica e impide los macrofágica e impide los mecanismos efectores mecanismos efectores TH1TH1

IL4 Principal citoquina que origina

y promueve la respuesta TH2

Gama interferón Principal citoquina que promueve

la respuesta TH1

Si los niveles de IL4 aumentan por tres, las células naive CD4 se diferencian en fenotipo TH2

Diseminación

Control de infección

HISTOPLASMOSIS . HISTOPLASMOSIS . Formas clínicasFormas clínicas

Infección primaria:Infección primaria: 1) forma endémica (asintomática)1) forma endémica (asintomática) pulmonar:pulmonar: 2) microepidemias (neumónica) 2) microepidemias (neumónica) Secuelas de la primo-infección: Secuelas de la primo-infección: 1) Calcificaciones1) Calcificaciones Mediadas inmunológicamente 2) HistoplasmomasMediadas inmunológicamente 2) Histoplasmomas 3) Mediastinitis3) Mediastinitis Pulmonar crónica Pulmonar crónica Diseminada Diseminada 1) aguda (fallo respiratorio o multiorgánico).1) aguda (fallo respiratorio o multiorgánico).

2) subaguda.2) subaguda.3) crónica3) crónica

HISTOPLASMOSIS.HISTOPLASMOSIS.Infección primaria pulmonarInfección primaria pulmonar

Asintomática o subclínicaAsintomática o subclínica, similar a un catarro de las vías aéreas, más , similar a un catarro de las vías aéreas, más frecuentes en las infecciones endémicas. frecuentes en las infecciones endémicas.

Sintomática,Sintomática, neumopatía aguda de la comunidad, más frecuente en las neumopatía aguda de la comunidad, más frecuente en las microepidemias, tos seca, disnea, dolor torácico, infiltrados difusos o microepidemias, tos seca, disnea, dolor torácico, infiltrados difusos o imágenes micronodulillares múltiples de tipo miliar. imágenes micronodulillares múltiples de tipo miliar.

Manifestaciones de hipersensibilidadManifestaciones de hipersensibilidad, eritema nudoso, artritis serosa, , eritema nudoso, artritis serosa, pericarditis ( compromiso del ganglio de la carina) y pleuresías pericarditis ( compromiso del ganglio de la carina) y pleuresías serofibrinosas. serofibrinosas.

Evolución:Evolución: la gravedad de la sintomatología depende de la carga infectante, la gravedad de la sintomatología depende de la carga infectante, la remisión se produce a partir de la 3º semana en forma espontánea, salvo la remisión se produce a partir de la 3º semana en forma espontánea, salvo en inmunodeprimidos. en inmunodeprimidos.

HISTOPLASMOSIS.HISTOPLASMOSIS.Forma pulmonar crónica excavada Forma pulmonar crónica excavada

Se observa en hombres de raza blanca, mayores de 50 años Se observa en hombres de raza blanca, mayores de 50 años con EPOC.con EPOC.

Cuadro clínico seudotuberculoso.Cuadro clínico seudotuberculoso. Evolución a través de años, con períodos de mejorías y Evolución a través de años, con períodos de mejorías y

empeoramientos, no se disemina, puede ser mortal por empeoramientos, no se disemina, puede ser mortal por insuficiencia respiratoria, hemoptisis o fallo cardíaco. insuficiencia respiratoria, hemoptisis o fallo cardíaco.

Diagnóstico: Diagnóstico: hallazgo de hallazgo de H. capsulatum H. capsulatum en secreciones en secreciones bronquiales (microscopía y cultivos) y pruebas serológicas bronquiales (microscopía y cultivos) y pruebas serológicas clásicas positivas (ID, CIE y PFC).clásicas positivas (ID, CIE y PFC).

Prueba cutánea: Prueba cutánea: resultados variables. resultados variables.

HISTOPLASMOSIS. HISTOPLASMOSIS. Forma diseminada aguda Forma diseminada aguda

Se observa en pacientes con SIDA u oncohematológicos Se observa en pacientes con SIDA u oncohematológicos gravemente inmunodeprimidos gravemente inmunodeprimidos

Se caracteriza por un cuadro de sepsis con fallo Se caracteriza por un cuadro de sepsis con fallo multiorgánico (insuficiencia cardíaca y respiratoria, shock multiorgánico (insuficiencia cardíaca y respiratoria, shock séptico, coagulopatía por consumo) o síndrome de séptico, coagulopatía por consumo) o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. insuficiencia respiratoria aguda del adulto.

Evolución: Evolución: grave, alta tasa de mortalidad en menos de 1 mes. grave, alta tasa de mortalidad en menos de 1 mes.

Diagnóstico: Diagnóstico: hemocultivos por lisis-centrifugación y hemocultivos por lisis-centrifugación y mielocultivos. Búsqueda de antígenos glucomanano de pared mielocultivos. Búsqueda de antígenos glucomanano de pared celular por RIA o ELISA, en caso de disponer. Posible utilidad celular por RIA o ELISA, en caso de disponer. Posible utilidad de PCR anidada, aún no estandarizada.de PCR anidada, aún no estandarizada.

HISTOPLASMOSIS. HISTOPLASMOSIS. Forma diseminada subaguda Forma diseminada subaguda

Se observa en enfermos con SIDA, receptores de trasplantes Se observa en enfermos con SIDA, receptores de trasplantes de órganos sólidos y en terapia con corticosteroides.de órganos sólidos y en terapia con corticosteroides.

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, lesiones cutáneas fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, lesiones cutáneas

pápulo-ulceradas, nódulos que evolucionan a gomas y pápulo-ulceradas, nódulos que evolucionan a gomas y producen úlceras grandes, úlceras mucosas, producen úlceras grandes, úlceras mucosas, hepatosplenomegalia, adenomegalias periféricas y hepatosplenomegalia, adenomegalias periféricas y retroperitoneales, anemia, bi o tricitopenia, neumopatía difusa retroperitoneales, anemia, bi o tricitopenia, neumopatía difusa retículo-nodulillar, raras veces meningoencefalitis con LCR retículo-nodulillar, raras veces meningoencefalitis con LCR claro. claro.

DiagnósticoDiagnóstico

Formas diseminadas agudas sin lesiones accesibles a la Formas diseminadas agudas sin lesiones accesibles a la punción o biopsia. punción o biopsia.

Hemocultivos por lisis centrifugación:Hemocultivos por lisis centrifugación: Sensibilidad Sensibilidad ~ 80~ 80%,%, demora 10 a 14 díasdemora 10 a 14 días..

Mielocultivos y punción de médula ósea muy buena Mielocultivos y punción de médula ósea muy buena sensibilidad sensibilidad especialmente en pacientes con citopenia especialmente en pacientes con citopenia y esplenomegalia significativa, demora 10 a 14 días. y esplenomegalia significativa, demora 10 a 14 días.

Determinación de antígeno en orina y sangre, por Determinación de antígeno en orina y sangre, por ELISA doble sandwich, sin demora, regular especificidad, ELISA doble sandwich, sin demora, regular especificidad, elevado costo y sólo está disponible en Indianápolis. elevado costo y sólo está disponible en Indianápolis.

DiagnósticoDiagnóstico

Formas diseminadas agudas o subagudas con lesiones Formas diseminadas agudas o subagudas con lesiones accesibles a la biopsia o punción.accesibles a la biopsia o punción.

Lesiones cutáneas: citodiagnóstico Tzanck, biopsia y cultivos. Lesiones cutáneas: citodiagnóstico Tzanck, biopsia y cultivos.

Lesiones mucosas: citodiagnóstico Tzanck, biopsia y cultivos.Lesiones mucosas: citodiagnóstico Tzanck, biopsia y cultivos.

Lesiones pulmonares: lavado broncoalveolar Giemsa, Grocott y Lesiones pulmonares: lavado broncoalveolar Giemsa, Grocott y cultivos. cultivos.

Adenomegalia: punción-aspiración con solución salina isotónica Adenomegalia: punción-aspiración con solución salina isotónica estéril, tinciones con Giemsa o Grocott, biopsia y cultivos. estéril, tinciones con Giemsa o Grocott, biopsia y cultivos.

HistoplasmosisHistoplasmosisForma diseminada subagudaForma diseminada subaguda

En enfermos trasplantados o con corticoideoterapia:En enfermos trasplantados o con corticoideoterapia: fiebre y nódulos cutáneos que evolucionan a gomas fiebre y nódulos cutáneos que evolucionan a gomas con grandes úlceras. con grandes úlceras.

Evolución: Evolución: en forma espontánea fatal en menos de 6 en forma espontánea fatal en menos de 6 meses, meses, >60 %>60 % responden bien al tratamiento. responden bien al tratamiento.

Diagnóstico: Diagnóstico: hallazgo de hallazgo de H. capsulatum H. capsulatum en en hemocultivos, mielocultivos y lesiones cutáneas, hemocultivos, mielocultivos y lesiones cutáneas, mucosas o ganglionares. La serología clásica tiene mucosas o ganglionares. La serología clásica tiene escasa utilidad. escasa utilidad.

HISTOPLASMOSIS.HISTOPLASMOSIS.Forma diseminada crónicaForma diseminada crónica

Predomina en sexo masculino, mayores de 50 años o con fallas leves de la Predomina en sexo masculino, mayores de 50 años o con fallas leves de la IMC, alcoholismo, tabaquismo, corticosteroides en bajas dosis. IMC, alcoholismo, tabaquismo, corticosteroides en bajas dosis.

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas: predominio de síntomas focales, úlceras predominio de síntomas focales, úlceras mucosas, granulomas o úlceras cutáneas, lento deterioro del estado mucosas, granulomas o úlceras cutáneas, lento deterioro del estado general, laringitis granulomatosa, hepatosplenomegalia leve, síndrome de general, laringitis granulomatosa, hepatosplenomegalia leve, síndrome de Addison, lesiones pulmonares intersticiales o infiltrados difusos no Addison, lesiones pulmonares intersticiales o infiltrados difusos no excavados, raras veces meningoencefalitis crónica con LCR, hidrocefalia y excavados, raras veces meningoencefalitis crónica con LCR, hidrocefalia y demencia. demencia.

Evolución:Evolución: puede llegar a ser fatal en años, la mayoría responde bien al puede llegar a ser fatal en años, la mayoría responde bien al tratamiento, fallas en pacientes con Addison y ataque del SNC.tratamiento, fallas en pacientes con Addison y ataque del SNC.

Diagnóstico:Diagnóstico: hallazgo de hallazgo de H. capsulatum H. capsulatum en biopsias de las lesiones focales en biopsias de las lesiones focales (histopatología, microscopía y cultivos), las pruebas serológicas clásicas (histopatología, microscopía y cultivos), las pruebas serológicas clásicas son de gran utilidad, la prueba cutánea da resultados variables. son de gran utilidad, la prueba cutánea da resultados variables.

DiagnósticoDiagnóstico

HemocultivosHemocultivos EsputoEsputo LBALBA Escarificación cutáneaEscarificación cutánea SerologíaSerología

TratamientoTratamiento

a) Primo-infección sintomática. a) Primo-infección sintomática. b) Pulmonar crónica excavada. b) Pulmonar crónica excavada.

c) Diseminada crónica.c) Diseminada crónica.

d) Diseminada subaguda. d) Diseminada subaguda.

e) Diseminada aguda. e) Diseminada aguda.

f) Formas inmunológicamente mediada.f) Formas inmunológicamente mediada.

TratamientoTratamiento

Primo-infección sintomática:Primo-infección sintomática: Sólo requiere tratamiento cuando son muy extensas, cuando no Sólo requiere tratamiento cuando son muy extensas, cuando no

remite a la 6º semana o en huéspedes inmunocomprometidos. Se remite a la 6º semana o en huéspedes inmunocomprometidos. Se indica itraconazol 200 a 400 mg/día, durante 3 meses. indica itraconazol 200 a 400 mg/día, durante 3 meses.

Casos graves, con insuficiencia respiratoria. Casos graves, con insuficiencia respiratoria. Indicar prednisona 60 a 80 mg/día + anfotericina B IV hasta la Indicar prednisona 60 a 80 mg/día + anfotericina B IV hasta la

dosis total de 600-800 mg o itraconazol 200-400 mg/día por 3 dosis total de 600-800 mg o itraconazol 200-400 mg/día por 3 meses. meses.

Reacciones de hipersensibilidad como eritema nudoso, artritis, Reacciones de hipersensibilidad como eritema nudoso, artritis, pericarditis, pleuresía, usar AINES +itraconazol 200 mg/día hasta pericarditis, pleuresía, usar AINES +itraconazol 200 mg/día hasta superar el problema. superar el problema.

TratamientoTratamiento

Histoplasmosis pulmonar crónica excavada: Histoplasmosis pulmonar crónica excavada:

Tratamiento médico es exitoso en el 90 % de los Tratamiento médico es exitoso en el 90 % de los casos. Itraconazol 200 mg/día durante 6 a 12 meses, casos. Itraconazol 200 mg/día durante 6 a 12 meses, 20 % de recidivas. Ante recidivas o falta de respuesta 20 % de recidivas. Ante recidivas o falta de respuesta clínica, indicar anfotericina B IV 0,7 mg/kg/día hasta clínica, indicar anfotericina B IV 0,7 mg/kg/día hasta completar 40 mg/kg. completar 40 mg/kg.

Tratamiento quirúrgico sólo excepcional, alto riesgo y Tratamiento quirúrgico sólo excepcional, alto riesgo y frecuentes complicaciones (hemorragias, fístulas frecuentes complicaciones (hemorragias, fístulas broncopleurales, infecciones).broncopleurales, infecciones).

TratamientoTratamiento

Histoplasmosis diseminada crónica: Histoplasmosis diseminada crónica: El tratamiento de elección es itraconazol 100-200 El tratamiento de elección es itraconazol 100-200

mg/día, durante 6 meses.mg/día, durante 6 meses.

Anfotericina B 0,7 mg/kg/día hasta completar 35 mg/kg Anfotericina B 0,7 mg/kg/día hasta completar 35 mg/kg de peso, sólo en casos de interacción de drogas (uso de peso, sólo en casos de interacción de drogas (uso de antiácidos, bloqueadores de receptores Hde antiácidos, bloqueadores de receptores H22, , fenitoína, terfenadina, ciclosporina) y cuando fracasa fenitoína, terfenadina, ciclosporina) y cuando fracasa el itraconazol (muy raro). el itraconazol (muy raro).

En insuficiencia suprarrenal adicionar 30 mg/día de En insuficiencia suprarrenal adicionar 30 mg/día de hidrocortisona. Endocarditis (excepcional), anfotericina hidrocortisona. Endocarditis (excepcional), anfotericina BIV 0,7 mg/kg/día + reemplazo valvular. Tasa de BIV 0,7 mg/kg/día + reemplazo valvular. Tasa de mortalidad de la endocarditis 50 %. mortalidad de la endocarditis 50 %.

TratamientoTratamiento

Histoplasmosis diseminada crónica con compromiso Histoplasmosis diseminada crónica con compromiso meningoencefálico:meningoencefálico:

Respuesta pobre al tratamiento Respuesta pobre al tratamiento ~ al 50 %. ~ al 50 %.

Anfotericina B hasta la dosis total de 40 mg/kg de Anfotericina B hasta la dosis total de 40 mg/kg de peso, dejar profilaxis secundaria con itraconazol 200 peso, dejar profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg/día o fluconazol 400 mg/día por 2 años. Requiere mg/día o fluconazol 400 mg/día por 2 años. Requiere con frecuencia shunt ventrículo-atrial o ventrículo-con frecuencia shunt ventrículo-atrial o ventrículo-peritoneal. En casos muy graves anfotercina B peritoneal. En casos muy graves anfotercina B intratecal 0,1 a 0,5 mg en 5 mL LCR + 20 mg de intratecal 0,1 a 0,5 mg en 5 mL LCR + 20 mg de hidrocortisona, 2 veces por semana (peligro de hidrocortisona, 2 veces por semana (peligro de aracnoiditis y hemorragia)aracnoiditis y hemorragia)

TratamientoTratamiento

Histoplasmosis diseminada subaguda:Histoplasmosis diseminada subaguda: Itraconazol 300 mg cada 12 horas (después de las Itraconazol 300 mg cada 12 horas (después de las

comidas) durante 3 días; luego 200 mg cada 12 horas comidas) durante 3 días; luego 200 mg cada 12 horas durante 6 meses. Indicar anfotericina B IV 0,7 mg/kg/día, durante 6 meses. Indicar anfotericina B IV 0,7 mg/kg/día, hasta completar 40 mg/kg de peso en caso de vómitos o hasta completar 40 mg/kg de peso en caso de vómitos o diarrea, TBC concomitante o meningoencefalitis. diarrea, TBC concomitante o meningoencefalitis.

En casos asociados al SIDA mantener 400 mg/día En casos asociados al SIDA mantener 400 mg/día durante 3 meses, luego 200 mg/día como profilaxis durante 3 meses, luego 200 mg/día como profilaxis secundaria hasta tener 2 recuentos de células CDsecundaria hasta tener 2 recuentos de células CD4 4 + + > > 150/µL como respuesta a la TARGA. La profilaxis 150/µL como respuesta a la TARGA. La profilaxis primaria no es necesaria en Sudamérica para personas primaria no es necesaria en Sudamérica para personas HIV + con CDHIV + con CD44 < 100/µL. < 100/µL.

TratamientoTratamiento

Histoplasmosis diseminada aguda: Histoplasmosis diseminada aguda: Anfotericina B 0,7 mg/kg/día hasta completar 40 mg/kg Anfotericina B 0,7 mg/kg/día hasta completar 40 mg/kg

de peso. Indicar AMB-L o ABLC 3 a 5 mg/kg/día, en de peso. Indicar AMB-L o ABLC 3 a 5 mg/kg/día, en caso de fracaso intolerancia o insuficiencia renal (alto caso de fracaso intolerancia o insuficiencia renal (alto costo). costo).

Formas mediadas inmunológicamente:Formas mediadas inmunológicamente: Histoplasmomas: quirúrgico, salvo cuando está Histoplasmomas: quirúrgico, salvo cuando está

calcificado. calcificado. Síndrome mediastinal: itraconazol 200 mg/día durante Síndrome mediastinal: itraconazol 200 mg/día durante 6 a 18 meses, a veces cirugía. 6 a 18 meses, a veces cirugía.