HISTORIA CLINICA DATOS DE FILIACIÓN OCUPACIÓN: OCUPACIÓN: trabajo de campo PACIENTE MASCULINO 71...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

FACULTAD DE MEDICINAHEMATOLOGÍA

TEMA: ANEMIA

DR. TRUJILLO

CAROLINA SALGUERO

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIÓN

OCUPACIÓN: trabajo de campo

PACIENTE MASCULINO

71 AÑOS DE EDAD

SOLTERO

NACIDO Y RESIDENTE EN ESMERALDAS

INSTRUCCIÓN SECUNDARIA INCOMPLETA

(SEGUNDO CURSO)

RELIGIÓN

Ninguna

LATERALIDAD

Diestro

GRUPO SANGUÍNEO

ORh+

• Debilidad generalizada• Perdida de peso• Dolor epigástrico

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

  Paciente refiere que hace una semana, luego de realizar actividad física mientras trabajaba en el campo limpiando un terreno presenta mareo, seguido de pérdida de la conciencia por lo que es llevado por su hija al Hospital Santo Domingo, donde el paciente presenta dolor epigástrico de gran intensidad tipo cólico de 13 horas de evolución acompañado de vómito de pozo de color café por varias ocasiones (hematemesis). Es diagnosticado de úlcera péptica y tratado con omeprazol de lo que recuerda.

Al siguiente día presenta deterioro progresivo del estado de conciencia, astenia, mal estado general y una hipoglucemia de 25mg por lo que es referido al Hospital Dr. Enrique Garcés el día 17 de Mayo. Aquí se le administra dextrosa al 10% con lo que mejora el cuadro.Se realiza una endoscopia donde se evidencia la presencia de un adenocarcinoma de píloro.

QUIRÚRGICOS

•NO REFIERE

TRAUMATOLÓGICO

S

•NO REFIERE

TRANSFUSIONES

•NO REFIERE

ALERGIAS

•NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICAS

Exposición a carburantes de biomasa por 30 días

HÁBITOS

Alimentario: 3 veces al día

Urinario: 3 veces al día

Defecatorio: 2 veces al día

Alcohol: no refiere

Tabaco: 1 cajetilla al día desde los 20

años hasta hace un año

Alergias : no refiere

Drogas: no refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Paciente refiere que su padre falleció de anemia

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

PIEL Y FANERAS: sin patologíaRESPIRATORIO: CON PATOLOGÍA (EPOC)CARDIOVASCULAR: CON PATOLOGÍA (ingurgitación yugular)DIGESTIVO: CON PATOLOGÍA (Sangrado digestivo alto)GENITAL: sin patologíaURINARIO: sin patologíaMUSCULO ESQUELÉTICO: sin patologíaENDOCRINO: sin patologíaHEMOLINFÁTICO: sin patologíaNERVIOSO: astenia, fatiga

SIGNOS VITALES

Tª corporal: 37´4º TA: 125/70 FC: 67 x min FR: 25 x min SatO2: 86%. Peso: 5AKg pérdida de peso (masa muscular

disminuida). 5Kg en la semana Talla: 1,60 cm IMC: 21.09 Kg/m2

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO

General:Paciente consiente, orientado en tiempo y persona pero no en espacio. Ligeramente decaído. Piel pálida CABEZA: normocefálica, cabello de implantación normal. OJOS: simétricos, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y a la acomodación, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas. Oídos: Pabellón auricular de implantación normal, no se observan lesiones, conducto auditivo externo de características normales. NARIZ: fosas nasales húmedas y permeables. BOCA: mucosas orales semihúmedas, piezas dentales en mal estado.OROFARINGE: no congestiva CUELLO: movimientos de flexión, extensión y rotación sin limitaciones; no adenopatías; ingurgitación yugular, no bocio

TÓRAX: simétrico, no doloroso a la palpación. CORAZÓN: CsRsSs , no soploPULMONES: Murmullo vesicular conservado. Expansibilidad disminuida No se auscultan ruidos sobreañadidos; vía central subclavia en el lado derecho. ABDOMEN: suave y depresible no doloroso a la palpación. RHA presentas.REGIÓN LUMBAR: puño percusión negativa bilateral. EXTREMIDADES: simétricas, tono y fuerza conservadas, no edema, pulsos distales disminuidos. Presencia de 2 vías periféricas una a cada lado.NEUROLÓGICO: Glasgow: 15/15, pares craneales conservados., coordinación normal, signos meníngeos ausentes.

LISTA DE PROBLEMAS

Nº FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A: FECHA

08/02/12 Exposición a carburantes de biomasa por 30 años

P EPOC

Tabaco 50 cajas /año P EPOC

Disminución de la expansibilidad A EPOC

08/02/02 Dolor abdominal tipo cólico P Sangrado digestivo alto

08/02/12 Vómito en pozo de café P Sangrado digestivo alto

08/02/12 Deterioro del estado de conciencia P Hipoglucemia

08/02/12 Astenia A Hipoglucemia

Mareo P Anemia

08/02/12 Hipoglucemia 27mg/dl P Hipoglucemia

Piel seca A

Sangrado digestivo alto A Anemia Normocítica Normocrómica

Sangrado digestivo alto Adenocarcinoma en píloro

Retiro de la onda vesical P Trauma uretral

Nº FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A: FECHA

Paciente masculino

Trabajador en el campo

71años

EPOC

Trabajador en el campo

Hipoglucemias

Disminución de peso

Anemia Normocítica

Normocrómica

Adenocarcinoma en píloro

Sangrado digestivo alto

Vómito en pozo de café(hematemesis)

PATOFLUJOGRAMA

Exposición a carburantes de biomasaTabaco

Bajos recursos económicos

EPOC

Exposición a un agente tóxico (tabaco, exposición a carburantes)

Tos crónica (2 años, 3 ves consecutiva)

Saturación de O2 disminuido

Aumento de CO2

Aumento de la FR

Disminución de la expansibilidad pulmonar

Signos radiológicos (aumento de la trama vascular)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Hb: 7.6 gr/dl (13´5 – 18)

Hcto: 29.2% (42 – 52)

Hematíes: 3.27 (4.5-5.5)

VCM: 84 (80 – 96)

HCM: 27 (25 – 32)

CHCM: 34.1gr/dl (32 – 36´5)

Transferrina: 200

Fe sérico: 200

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Leucocitos: 5.3 /µlitro (4´8 – 10´8)

Linfocitos: 21.8 (20 – 51)

Monocitos: 1.1 (1 – 13 )

Granulocitos: 30% (42 – 75)

Eosinófilos: 1.2 ( 0-5 )

N.segmentados: 70.6

Basófilos: 0.2 (0 – 80)

Plaquetas: 223000/µl (150000 – 450000)

BIOQUÍMICA:

Glucosa: 27 mg/dl (70 – 110)

Urea: 53 mg/dl (5 – 50) *

Creatinina: 0.88 mg/dl (0´5 – 1´2)

Na: 127mEq/l (135 – 145)

K: 4.1 mEq/l (3´5 – 4´5)

RX DE TÓRAX

Observamos una imagen de condensación neumónica en base

pulmonar derecha, a nivel del borde cardíaco.

DIAGNÓSTICO

Sangrado Digestivo Alto

Hipoglucemia

Anemia Normocítica Normocrómica

PLANES DE TRATAMIENTO

No Farmacológico:Posición semifowler

Sat O2 y Glasgow c/4h

Glucemia c/6h

Farmacológico:1.- Omeprazol 40mg IV QD

2.- CEFTRIAXONA 1 gr IV c/12 hrs

3.- Metamizol 1g IV PRN

4.- Dextrosa 5% 1000 cc IV

DEFINICIÓN

Un sin número de afecciones crónicas (infecciones, inflamaciones, neoplasias), pueden cursar con un síndrome

anémico. Esta anemia generalmente es moderada.Se pueden identificar los siguientes mecanismos

fisiopatológicos:Hiposideremia secundaria a:-disminución en la absorción intenstinal de hierro-disminución de la transferrina sérica-bloqueo en la liberación del Fe de depósito

GRACIAS