Historia Clinica Nac

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA,ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD.

CARRERA DE MEDICINA

 TEMA:

ESTUDIANTE:

Ruth Maita G.

CATEDRA:

Medicina Interna II

DOCENTE:

Dra. Susana Peña C.

CURSO:

10 ”F”

Cuenca – Ecuador

“HISTORIA CLINICA NEUMONIA”

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 2016

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION

 Nombre: Juan Antonio Orellana Guaman

Edad: 66 años

Género: Masculino

Estado civil: Casado

Procedencia: Cuenca

Residencia: Cuenca

 Nivel de Instruccin: Primaria

Ocu!acin: Albañil

Reli"in: Catlica

#elé$ono: %&%'(%(

 )ec*a: ( de +iciembre del %,&-

MOTIVO DE CONSULTA

+i$icultad !ara res!irar 

#os

.ensacin de al/a térmica

+ia$oresis

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente *i!ertenso controlado es tra0do al servicio de emer"encia de esta casa de salud

 !or !resentar desde a!ro1imadamente 2 d0as3 tos de moderada intensidad tras

e1!osicin al $r0o3 a este cuadro se le suma disnea de medianos es$uer/os dos d0as

des!ués 4ue le im!ide deambulacin3 !or lo cual se automedica anti"ri!al con leve

me5or0a3 consecutivamente a este cuadro se suma $iebre dia$oresis ra/n !or la cualacude a esta casa de salud7

ANTECEDENTES PERSONALES

)umador *ace 8, años una ca5etilla !or d0a7

Alco*lico todos los $ines de semana también desde *ace 8, años a!ro1imadamente7

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

9i!ertensin arterial dia"nosticada tratada con losartn ms *idroclotia/ida7

Gastritis crnica desde *ace &, años7

Colecistectom0a *ace - años7

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre Madre con *i!ertensin arterial controlada7

REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

Contusiones dolor en !ierna derec*a irradiado *acia el taln !or ca0da *ace dos meses7HISTORIA SOCIAL

Personalidad: E1trovertida

Alimentacin: E4uilibrada3 ' veces al dia7

9bitos: Ci"arrillo alco*ol7

Relaciones *o"areñas: )amilia nuclear3 con buena dinmica $amiliar7

;ivienda: Rural3 dis!one de a"ua3 lu/ alcantarillado7

.alario: bito activo obli"ado

Estado Menta

Consciencia: Consciente

+ominancia cerebral: I/4uierda

Actitud del Paciente $rente a su en$ermedad: Preocu!acin7

S!gnos "!taes

Presin Arterial: &8,?(,

)recuencia Cardiaca: (,l!m

)recuencia Res!iratoria: ',r!m

.aturacin de O1i"eno: @,

#em!eratura: '23@BC

Peso: 6,"

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#alla: &3@,metros

P!e# Caliente normoelstica3 dia$oresis

Ca$eo# del"ado de adecuado im!lantacin7U%as & 'e(as#  uñas en a!arente buen estado3 llenado ca!ilar de % se"undos3 ce5as

 !obladas adecuadamente7

Ca$e)a#  Normoce$licaD O5os: simétricos3 escleras normales3 !u!ilas isocricas3normoreactivas a la lu/D O0dos: im!lantacin adecuada de !abellones auriculares

tamaño $orma adecuada3 conducto auditivo e1terno !ermeableD Nari/: $osas nasales

 !ermeablesD *o'a# labios *>medos3 mucosas orales semi*>medas7

C+eo# corto3 simétrico3 sin !resencia de adeno!at0as !al!ables7

T,ra-#

P+.ones

Ins/e''!,n# .imétrico3 Res!iracion de ussmaul7

Pa/a'!,n# Elasticidad e1!ansibilidad disminuidos7

Per'+s!,n# Matide/ a la !ercusin !resencia de $rémito !al!atorio aumentado7

A+s'+ta'!,n#  Murmullo vesicular disminuido3 so!lo tubrico estertorescre!itantes en bases !ulmonares7

Cora),n# R& R% sincrnicos con el !ulso7

A$do.en# +istendido3 "lobuloso3 !resencia de cicactri/ !or colecistectom0a anterior3 !an0culo adi!oso normalD ruidos *idroaéreos normales7

Gen!taes# se evidencia test0culos !resentes3 tamaño consistencia adecuada7

E-tre.!dades# .imétricas3 con li"ero edema3 $alan"es de manos !ies com!letas3 !resencia de movimientos activos3 sin !resencia de $racturas7

Co+.na# simétrica3 movimientos activos !resentes3 sin !resencia de mal $ormaciones7

Ne+ro,g!'o# Paciente orientado en tiem!o3 es!acio !ersona3 sin si"nos !atol"icos !resentes7

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

*H

HEMATOLOGIAPARAMETROS RESULTADOS VALORES

REFERENCIALESGlóbulos blancos 12.0  !"#$uL %.! & !.!

!"#$uLN'u()ó*los 74.19 % %!.!! & +.!! -Ln/oc(os 0#.%! - 12.!! & 00.!! -

Monoc(os 10.0 % 0.!! & 3.!! -Eosno*los !.+! - !.!! & +.!! -

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4asó*los !.! - !.!! & #.!! -H'5a(oc)(o %.0 - 0+.! & %0.! -6'5o7lobna 0.% 7$8l 0.# & .! 7$8lGlóbulos )o9os %.0 !"+$uL %. & %.3

!"+$uL

PLA:UETAS +.! !"#$uL 0!.! & 0%!.!!"+$uL

RX DE TORAX

DIAGNOSTICO DE INGRESO# Neumon0a7

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

S0ndro.e de Condensa'!,n

Fa 4ue la ocu!acin alveolar vuelve al te5ido !ulmonar *omo"éneo3 denso o

condensado3 como en el caso de las neumon0as3 !osee tos3 e1!ectoracin mucosa3

muco!urulenta3 disnea ocasional3 en el caso de la !aciente !resenta una disnea de

medianos es$uer/os3 !lantea un dolor torcico ocasional3 adems de !resentar 

disminucin de la elasticidad e1!ansibilidad3 matide/ a la !ercusin3 $rémito

 !al!atorio aumentado estertores cre!itantes3 datos 4ue concuerdan con este s0ndrome7

S0ndro.e 1e$r!# Aumento de la tem!eratura cor!oral acom!añado de !oli!nea3 astenia sed e1cesiva7

DIAGNÓSTICO TOPOGR2FICO

Ne+.on0a: bicada en ambos cam!os !ulmonares3 con !resencia de ocu!acinalveolar 4ue vuelve al te5ido !ulmonar *omo"éneo !resencia de estertores7  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As.a#

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Esta !atolo"0a es uno de los dia"nsticos di$erenciales ms im!ortantes3 !or4ue el

comien/o de los s0ntomas la cl0nica asociada son similares3 sin embar"o "racias a su

reversibilidad se !uede di$erenciarla de una neumon0a7

Ne+.on!t!s /or 3!/ersens!$!!dad o a"eo!t!s a4rg!'a

=a neumonitis !or *i!ersensibilidad o alveolitis alér"ica e1tr0nseca se caracteri/a !or 

una reaccin in$lamatoria de ti!o inmunol"ico3 en res!uesta a una e1tensa variedad de

ant0"enos 4ue !rovocan desestructuracin de los alvéolos del !arén4uima !ulmonar de

los bron4uiolos terminales7 Pese a 4ue el estudio de $uncin !ulmonar se caracteri/a !or 

un !atrn ventilatorio restrictivo3 !uede observarse obstruccin crnica al $lu5o aéreo

una evolucin a en$isema7

=a $orma a"uda suele comen/ar al cabo de 8H6 *oras tras una e1!osicin anti"énica

intensa breve7 .e observa tos3 $iebre3 escalo$r0os3 mial"ias3 malestar "eneral disnea*abitualmente sin sibilancias7 =os s0ntomas remiten com!letamente de $orma

es!ontnea al cabo de &2H%8 *oras ocasionalmente @H&, d0as3 a no ser 4ue vuelva a

e1!onerse al ant0"eno causal7 =a auscultacin !ulmonar revela estertores cre!itantes en

ambas bases3 4ue !ueden !ersistir varios d0as a !esar de la remisin de los s0ntomas7

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Ne+.on0a

9emos lle"ado a esta conclusin !or4ue es un !aciente de 66 años de edad sabiendo

4ue esta !atolo"0a es ms $recuente en los e1tremos de la vida3 !resenta antecedentes

$amiliares de madre !adre con 9#A3 adems de tener *bitos de ms de %, años comoes el ci"arrillo3 4ue a través de un res$riado mal tratado su$ri los si"uientes si"nos

s0ntomas t0!icos de un s0ndrome de condensacin acom!añado de un s0ndrome $ebril

4ue dan con un dia"nstico de neumon0a7

TRATAMIENTO

&7 +ieta "eneral normosdica7

%7 C.; cada 8 *oras: Pues es un !aciente 4ue *a estado disneico desaturando !or 

lo 4ue se debe e1i"ir un control estricto de si"nos vitales !ara !oder tomar 

decisiones inmediatas en caso de alteraciones de los mismos7

'7 Posicin semi$oKler: !ues con esta !osicin el !aciente !ermanecer semiH

sentado a una inclinacin de a!ro1imadamente ', "rados con lo 4ue me5orar0a

notablemente la ventilacin audar0a a su insu$iciencia res!iratoria7

87 O1i"eno: !or la en$ermedad misma !or la rea"udi/acin de la sintomatolo"0a3 la

disnea el dé$icit ventilatorio se *an e1acerbado !or lo 4ue el or"anismo no

obtiene una adecuada saturacin de O%3 circunstancia 4ue es !eli"rosa al

 !roducir *i!o1ia e *i!o1emia un desenlace $atal3 !or lo 4ue se recomienda la

O1i"enotera!ia7

-7 Cloruro de .odio al ,3( !asar a &8 "otas !or minuto: es im!ortante *idratar al

 !aciente adems tener una v0a venosa !ermeable !ara la utili/acin de

medicamentos3 !recautelando siem!re la sobre *idratacin del mismo e

incrementar el edema3 !or lo 4ue se !rescribe la mantencin a un "oteo bastantelento !ara no sobre car"ar de l04uidos7

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67 Antibioticotera!ia !or I;: Amo1i1ilinaLsulbactam 2@-m"?&%-m" tres veces !or 

dia7

@7 Nebuli/aciones con & am!olla de salbutamol?bromuro de i!atro!io

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