História Natural da Sibilância durante a Infância · BRONQUIOLITE AGUDA Prof. Dr. Leonardo A....

HistóriaNaturaldaSibilânciaduranteaInfância

ACUTE BRONCHIOLITIS

RECURRENT WHEEZING

CHILDHOOD ASTHMA

REMISSION REMISSION

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TransitórioAtópicoNão Atópico

Idade (anos)Stein R et al. Thorax 1997

Atópico

Não atópicos

Fenótipodesibilância

Acutebronchiolitisandwheezing

Mallol J et al. Thorax 2010

BRONQUIOLITEAGUDA

Prof.Dr.LeonardoA.PintoFaculdadedeMedicinadaPUCRS

CentroInfant,InstitutodePesquisas BiomédicasdaPUCRS

Manifestaçõesclínicas

DEFINIÇÃO..

•Mostcliniciansrecognizebronchiolitisasaconstellationofclinicalsignsandsymptomsoccurringinchildrenyoungerthan2years…

•Childrenwithunderlyingrespiratoryillnesses,suchasrecurrentwheezing…areexcludedfromthesectionsonmanagement…

Raio-xdetórax?Hemograma?

• Whencliniciansdiagnosebronchiolitisonthebasisofhistoryandphysicalexamination,radiographicorlaboratorystudiesshould notbeobtained routinely.

AAP2014

Diagnóstico

• Clínico!!!

• Sintomasderesfriado(IVAS)• Sibilância(primeiroepisódio)• Dificuldaderespiratória

Diagnósticodiferencial...

• Pneumoniabacteriana• Síndromeaspirativa• Fibrosecística• Insuficiênciacardíaca• Imunodeficiências• Malformaçõescongênitaspulmonares

Tratamentocombenefícioindiscutível

Hidratação Conforto

Oxigenoterapia

AAP diagnosis and managemant of bronchiolitis. Pediatrics 20014

• All people should disinfect hands before and after direct contact with patients, after contact with inanimate objects in the direct vicinity of the patient, and after removing gloves;

• All people should use alcohol- based rubs for hand decontamination when caring for children with bronchiolitis. When alcohol- based rubs are not available, individuals should wash their hands with soap and water;

AAP 2014

Tratamentomedicamentoso

Beta-2agonista

• nãooferecebenefíciosclínicosimportantes• podesereficazemumgrupopequeno(?)debebês• nãodevesermandatórionaprescriçãodopediatra

AAP diagnosis and managemant of bronchiolitis. Pediatrics 2014

Nebulizaçãosolhipertônica?

Pinto LA et al. J Pediatrics 2012

Pinto LA et al. J Pediatrics 2012

Consideraçõesfinais

INTERVENÇÕESDECONSENSO:• Conforto,medidasdecontroledecontatoeoxigenioterapiaestáindicadaparatodospacientescomhipoxemia<90%(AAPPediatrics2006/Uptodate2014);

INTERVENÇÕESCONTROVERSASOUINDICADASPARASUBGRUPOS:• Nebulizaçãocomsoluçãohipertônica3%(Cochrane2013);• TRIALcomB2agonistaouepinefrina(AAP2006– Nãomais!Somentep/recorrentes);• Corticóideoralempacientesatópicos(Pediatrics2013– Somentepararecorrentes,>11anoe/ouatópicos);

INTERVENÇÕESAVALIADASEMECR,MASNÃOINDICADASNABA:• Fisioterapia,aspiraçãoprofunda,ribavirinaeantibióticos.

Prevenção

• Lavagemdasmãos;• Evitarcontatocompessoascomresfriado/gripe;• Aleitamentomaterno;• Palivizumab(anticorpoespecíficoparaVSR)paraoscasoscomindicações:DBP,cardiopata,<28sem.

LACTENTESIBILANTE(RECORRENTE)Desafiosdodiagnóstico emanejo

Prof. Leonardo A. PintoPneumologia PediatricaFaculdade de Medicina da PUCRSInstituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS

Clin Exp Allergy 1997 (Belfast, UK)

• BA / Sibilância transitória• Asma de origem atópica

Bronquiolite aguda

Lactente sibilante

Primeiro episódio, < 6-12m

Sibilância transitóriaVs Asma

BronquioliteagudaxLS

GINA 2017

Causas

• Outras• Síndromeaspirativa• Traqueobroncomalacia• Fibrosecística• DPCdaprematuridade• Bronquiolite obliterante• Aspiraçãodecorpoestranho• Compressõesextrínsecas• Malformaçõescongênitas• Cardiopatiascongênitas• Imunodeficiências• Discinesiaciliar

• Principais• Sibilanciatransitoria

• VA“pequena”• Tônusbroncomotor• Fumopassivo

• Asmaatopica

GINA 2017

Diagnóstico do LS atópicoAPI Index

•Hxfamiliardeatopia•RAoueczemaatópico• Sintomasfreqüentesoucontínuos

GINA 2017

Sinais de ALERTA!

• Sibilânciapersistente• Inícioprecocedossintomas• Hxdebronquiolitegrave• Hxdedisplasiabroncopulmonar• Infecçõesemoutroslocais• Baixopeso• Máabsorçãointestinal• Hipocratismodigital• …

Tratamentofarmacológico:FenótipoAsma/Atopia??Faseaguda– testeterapêutico…

• Broncodilatadorbeta-2agonista• Salbutamolspray,4jatos,atéde4/4h• Espaçadorcommáscara• 3-10dias

• Corticóidesistêmico• Prednisolona1mg/kg/dia,1x/dia• 3-5dias

GINA 2017

Espaçadorcommáscara

TratamentoGINA<5anos

Consideraçõesfinais

• Lactentesibilantenãoésinônimodeasmaatópica

•Doençasgravespodemcausarsibilância

•Diagnósticoetiológicoprecoce!!

•Corticóideinalatórioéseguroepodesereficaz

Diagnóstico e tratamento de asma:do pré-escolar ao adolescente

Epidemiologia da asma

Masoli M, et al. Allergy 2004

VA normal VA na asma

Inflamação da via aérea

Illi S, Lancet 2007

Fenótiposdeasma

ATOPICOS

NÃOATOPICOS

Diagnósticodeasma

ØDiagnósticoéclínico(+espirometria)

• Sintomasrecorrentes• Tosse/Sibilância/Faltadear• Apertonopeito

• Respostaaotratamentoparaasma• Ausênciadesinaisdeoutrasdoenças

Asmaaguda- medicamentos

• Inalatórios• Beta-2agonistas

• Salbutamoloufenoterolspray:2-10jatos,4/4horas• Anticolinérgicos:noscasosgraves,jánasaladeemergência

• Brometodeipratrópio

• Sistêmicos• Prednisolonaouprednisona:1mg/kg/dia,VO,1x/dia,por3-5dias

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 5Etapa 4Instrução / controle

Resgate Beta-2 agonista, quando necessário

Opções de controle

Selecione um Selecione um Na etapa 3, selecione um ou mais

Na etapa 4, adicione qualquer um

CI em baixa dose CI em baixa dose + Beta-2 agonista de longa duração

CI em dose média ou alta + Beta-2 agonista de longa duração

Corticóide oral

CI em dose média ou elevada

Anti-IgE

Etapas do tratamento

Inaloterapia em Pediatria

Nebulizadorajato

§Vantagens§Popular§Sem CFC

§ Desvantagens§ Incômodo§ Caro§ Ruidoso§ Demorado§ Pouca aderência§ Requer preparo da

medicação§ Cuidados com limpeza§ Risco de contaminação

Ar/O2>6 L/min

Nebulizadorajato

SPRAY

§Vantagens§Portátil§Barato§Rápido§Não requer preparo

da medicação§Dose reprodutível

§ Desvantagens§ Necessita coordenação

motora§ Com CFC§ Possibilidade de uso abusivo§ Requer espaçador na maioria

dos casos

Com espaçadorSem espaçadorNewman et al. Thorax, 1984

Deposiçãopulmonar

Técnicadospraycomespaçadoremáscara

Técnicadospraycomespçadorebocal

Espaçadorescomerciaisecaseiros

Estáticaedeposiçãopulmonar

Choro

PÓSECO

§Vantagens§Coordenação facilitada§Rápido§Sem CFC§Dispensa espaçador§Não necessita de

preparo da medicação§Contaminação difícil

§ Desvantagens§ Requer fluxo

inspiratório mais alto§ Deposição em

orofaringe § Restrito a alguns

medicamentos

Escolhadoinalador

O'Callaghan C, Barry PW. Arch Dis Child 2000

0 – 4 anos

4 – 7 anos

6 – 99 anos

Métodos

http://datasus.saude.gov.br/

Resultados

ØDiminuição de 33.57% nas internações por asma após a disponibilização dos medicamentos.

Resultados

ØQueda maior no número de internações por asma nas faixas etárias pediátricas.