View
8
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GERD VÀ DYSPEPSIA
MKT-MOT-VN-0200
KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
2
BIỂU HIỆN
3
Triệu chứng tại thực quản
Triệu chứng ngoài thực quản
Nóng rát vùng sau xƣơng ức
Ợ nóng
Đắng miệng, chua tại miệng
Nuốt khó hoặc đau
Đã xác định
Ho mạn tính
Viêm thanh quản
Hen
Mòn răng do TNDDTQ
Có liên quan
Viêm họng
Viêm xoang
Xơ hoá phổi vô căn
Viêm tai giữa
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20
Wu et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007
Kết quả nội soi của 215 bệnh nhân có triệu chứng GERD
50%
29%
13%
6% 2%
Non-erosive
Grade A
Grade B
Grade C
Grade D
Phân loại Los
Angeles
Bệnh trào ngược không
tổn thương (NERD)
Không xước
Độ A
Độ B
Độ C
Độ D
2%
6%
13%
29%
Mức độ của GERD ở Châu Á
50%
PHÂN LOẠI TỔN THƢƠNG DO GERD THEO LOS ANGELES
Mức độ tổn thƣơng do GERD
Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh-Tạp chí Y học TP HCM (2011)
GERD NGOÀI THỰC QUẢN
7
GERD: cơ chế gây tổn thương ngoài thực quản (GERD mechanisms in extraesophageal manifestations)
1. Trực tiếp Lượng dịch trào lên “quá
nhiều” Do dịch mật kích thích/hút vào
vùng hầu họng. 2. Gián tiếp Yếu tố thần kinh, kích thích
(hầu, họng-TQ), gây ho, tăng áp lực ổ bụng : gây GERD và vòng xoáy
Tsoukalia E, et al. Annals of Gastroenterology (2013) 26, 290-295.
Cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng và cơ chế gây viêm do GERD
The most common extraesophageal manifestions of GERD include Chronic cough, Asthma & Laryngitis
Các triệu chứng cơ bản GERD ngoài thực quản bao gồm: Ho mạn tính, hen và viêm thanh quản
NGUYÊN NHÂN HO MẠN TÍNH
IIrwin RS et al. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and
outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990 Mar;141(3):640-7.
GERD VÀ HO KÉO DÀI
►Các nguyên nhân của ho kéo dài:
Chảy nước mũi sau
Hen phế quản
Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
►Thống kê 25% ho kéo dài có liên quan GERD
►20% người Mỹ có GERD và ho kéo dài
Gastroenterology & Hepatology Volume 9, Issue 5 May 2013
Ho mạn tính do GERD 1. Tiêu chuẩn: Thời gian ho > 8 tuần Loại trừ nguyên nhân liên quan: * Chụp Xquang * Không hút thuốc * Không bị hen PQ * Không sử dụng ức chế men chuyển Angiotensin 2. Dấu hiệu lâm sàng:
Ho xảy ra ban ngày Ở tư thế đứng Ho tăng khi nằm Ho tăng khi ăn
Tsoukali E, Sifrim D. Annals of Gastroenterology (2013); 26: 290-295
Ho mạn tính do GERD
3. Các dấu hiệu về GERD: 4. Các xét nghiệm:
Soi dạ dày nhằm loại trừ Đo pH thực quản 24h (độ đặc hiệu: 66%) Đo pH thực quản 24h (độ nhậy: 53%) Soi hầu họng có giá trị
Tsoukali E, Sifrim D. Annals of Gastroenterology (2013); 26: 290-295
Ợ nóng (Heartburn) Trào ngược (regurgitation Chiếm: 25%-63%
Baldi F, et al. World Gastroenterol. 2006; 12: 82-88
GERD với VIÊM THANH QUẢN
(GERD related laryngeal)
GERD với viêm thanh quản
I. Tần suất
GERD gây viêm thanh quản: 30-60% 1
II. Nguyên nhân:
Cơ thắt TQ dưới đóng không kín
III. Triệu chứng:
* Cảm giác có đờm, dịch chua trào lên miệng
* Hơi thở hôi, đau họng, nuốt khó
* Khàn giọng, đặc biệt buổi sáng
* Đôi khi chảy nước mũi, dị ứng…
Tsoukali E, Sifrim D. Annals of Gastroenterology (2013); 26: 290-295
GERD và CẢM GIÁC VƯỚNG Ở CỔ (Globus)
GERD: 23-68%
Rối loạn chức năng cơ thắt trên thực quản
Rối loạn vận động thực quản
Viêm vùng hầu họng: viêm xoang, viêm amydal
Phì đại cuống lưỡi
Bệnh tuyến giáp
Hạch hoặc u vùng cổ: hiếm gặp
Bệnh tâm thể và stress
Bong Eun Lee, Gwang Ha Kim. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment, World J
Gastroenterol. 2012 May 28; 18(20): 2462–2471.
Nội soi hầu họng: Chẩn đoán loại trừ Đo pH thực quản/24 h: 45% người tình nguyện Điều trị thử PPI: Có giá trị
Chẩn đoán viêm thanh quản do trào ngược
Bong Eun Lee, Gwang Ha Kim. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment, World J
Gastroenterol. 2012 May 28; 18(20): 2462–2471.
Triệu chứng thực thể qua khám NSTMH ( NS dạ dầy thực quản không có giá trị chẩn đoán LPR)
Hình ảnh nội soi Điểm số
Rãnh dây thanh giả 0: Không 2: Có
Xóa buồng thanh thất 2: 1 phần 4: Toàn bộ
Sung huyết 2: Chỉ sụn phễu 4: Lan tỏa
Phù nề dây thanh 1: Nhẹ 2: Vừa
3: Nặng 4: Thoái hóa polyp
Phù nề thanh quản tỏa lan 1: Nhẹ 2: Vừa
3: Nặng 4: Rất nặng
Phì đại mép sau 1: Nhẹ 2: Vừa
3: Nặng 4: Rất nặng
Tổ chức hạt 0: Không 2: Có
Dịch nhày thanh quản 0: Không 2: Có
RFS>7 ->LPR (ĐTC: 95%)
RFS- REFLUX FINDING SCORE
GERD với ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM
(GERD –related NCCP)
Đau ngực không do tim ở bệnh nhân GERD Reflux related non-cardiac chest pain (NCCP)
Rất dễ nhầm lẫn giữa GERD với bệnh tim Triệu chứng khá giống nhau GERD lâu năm dễ gây bệnh tim. Cùng chi phối dây TK cảm giác
Bệnh tim: ECG, siêu âm GERD: điều trị PPI
Ronnie Fass et al. Noncardiac Chest Pain. J. Clin Gastroenterol (2008); 42 (5): 636-646
Chẩn đoán phân biệt
►Viêm thanh quản cấp: VK, VR ►Viêm thanh quản mạn tính ►Viêm mũi xoang mạn tính: do dị ứng,
Biến chứng
►Co thắt thanh quản ►Sẹo hẹp hạ thanh môn. ►U hạt ►K thanh quản (68-87% K thanh quản có LPR)
YẾU TỐ NGUY CƠ & BIẾN CHỨNG
24
25
Yếu tố nguy cơ OR (CI 95%)
Nam giới 2,4 (1,09-5,15)
Hút thuốc 3,3 (1,20-9,20)
Bia-Rượu 5,6 (1,80-17,40)
BMI ≥ 23 8,7 (3,90-19,40)
Béo phì 6,2 (2,80-14,10)
Các yếu tố nguy cơ gây GERD
Quách Trọng Đức 2013 Trần Ngọc Lưu Phương 2013
Võ Hồng Minh Công 2011
Cần phải Nội soi tiêu hóa trên khi:
Tuổi > 40
Nuốt khó nặng dần
Nuốt đau
Sụt cân không chủ ý
Thiếu máu mới xuất hiện
Nôn ra máu và/hoặc đi tiêu phân đen
Tiền sử gia đình có người bị K DD, K TQ
Sử dụng thuốc NSAIDS dài ngày
Fock KM et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1): 8 – 22
Chảy máu do GERD
Bệnh nhân Lê Thị Ph. – Sinh 1926 (soi 15/12/2011) Chẩn đoán: CMTH mức độ nặng do loét TQ/GERD
Chảy máu do GERD
Bệnh nhân Lê Văn T.– Sinh 1966 (soi 31/07/2013)
CMTH do loét TQ/GERD
30
Bình thường GERD VDDM Loét DDTT
Tần suất Helicobacter pylori trong GERD
OR = 0,20 (0,07-0,60) OR = 0,36 (0,18-0,73)
Quách Trọng Đức 2013, Trần Ngọc Lƣu Phƣơng 2013
CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƢỢC THỰC QUẢN
31
Nội soi dạ dày Dùng PPI
Các phương pháp thăm dò GERD
Fujiwara Y et al. Digestion 2009; 80: 119-128
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng: Lâm sàng bằng bộ câu hỏi
Điều trị thử PPI
IDD 2011 highlight: • GerdQ: Bộ câu hỏi tin cậy, thuận tiện
• BN châu Á: Điều trị thử PPI (Nexium
20 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần): cho GERD không có nguy cơ
Thêm IDD 2011
CHẨN ĐOÁN
Cận lâm lâm sàng
Chụp thực quản có thuốc cản quang
Nhấp nháy phóng xạ
Test Bernstein
Nội soi
Đo pH thực quản 24 H: pH < 4, >5,5
Multichannel intraluminal impedance
(MII)- pH
CHẨN ĐOÁN GERD BẰNG PPI TEST
PPI test: 4 tuần, có giá trị
Độ nhạy chung của điều trị thử bằng PPI để
chẩn đoán GERD ở những bn đau ngực không
do tim (NCCP): 80%
35
Wang WH et al. Arch Intern Med 2005;165:1222-8
NGUYEÂN NHAÂN KHOÙ TIEÂU
Khoù tieâu chöùc naêng
33%
Vieâm TQ do traøo ngöôïc
24%
Loeùt daï daøy-taù traøng
20% Ung thö
2%
Vieâm daï daøy
21%
Richter J. Scand J Gastroenterol, 1991
ĐIỀU TRỊ GERD
Nha trang ơi mùa thu lại về!
Mục tiêu điều trị GERD
Giảm triệu chứng. Phục hồi chất lượng cuộc sống. Lành các biến chứng
Tuy nhiên: + Tái phát 40-70% sau ngừng thuốc (NERD) + Cần thuốc mới.
ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG
ĐIỀU TRỊ THUỐC
Nguyên tắc điều trị chung
THAY ĐỔI LỐI SỐNG Áp dụng ngay từ đầu cho mọi trƣờng hợp
Dừng hút thuốc lá
Dừng uống rựơu bia
Giảm ăn chất béo
Không ăn quá no
Giảm cân: người béo
Tránh : Socola, bạc hà, cà phê
Kê cao chân giường
Tránh hoăc hạn chế dùng:
Anticholinergics
Theophylin
Diazepam
Các thuốc ngủ
Thuốc chẹn can xi
adrenergic
Progesterone
Thuốc kháng adrenergic
41
? x2 daily PPI + H2RA
x2 daily PPI
x1 daily PPI
x1 daily ½ PPI
Prokinetic + H2RA
Prokinetic*
Antacids + lifestyle
Antacids
Lifestyle
H2RA* hoặc
*Không rõ liều
Hiệu quả cao nhất
Hiệu quả thấp nhất
Được khuyên dùng
Không nên dùng
Các hướng dẫn
hiện nay
Xu thế hiện nay trong lựa chọn điều trị GERD
After Dent et al. Gut 1999 (Suppl 2)
Ức chế GABA + PPI
Nội soi + PPI Phương pháp mới nhất
Tuyên bố 38. Ho mạn tính và viêm họng (kèm theo triệu chứng GERD), phải dùng liều PPI x 2 lần/ngày Dùng 4 tháng có hiệu quả hơn so với 2 tháng Park W, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscopy 2005; 115(7): 1230-1238
Đồng thuận châu Á Thái Bình Dương về GERD liên quan bệnh lý TMH
Statement 32: NERD điều trị PPI tối thiểu 4 tuần
Statement 33: ERD điều trị PPI tối thiểu 8 tuần
Nội soi
Nội soi bình thường
PPI 4 tuần
Thành công
Viêm nhẹ Viêm nặng
Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)
PPI khi cần
Nội soi bình thường Viêm nhẹ Viêm nặng
PPI 4 tuần
Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)
Thành công
PPI khi cần
Nội soi
Nội soi bình thường Viêm nhẹ Viêm nặng
PPI 8 tuần
Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)
Thành công
PPI liên tục
Nội soi
Chiến lƣợc Điều trị PPI
Liều thấp
Maintain daily (Duy trì hàng ngày)
Interrupting (Gián đoạn)
On demand (theo nhu cầu)
Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)
NGHIÊN CỨU TRÀO NGƯỢC
NGOÀI THỰC QUẢN
Kinh nghiệm điều trị (Empirical therapy): Phải dùng PPI liều gấp đôi, ít nhất cho ba tháng vẫn là liệu pháp điều trị phổ biến Annals of Gastroenterology 2013; 26: 290-295
LPR cần điều trị PPI với liều cao, kéo dài: - AAOHNS: 2 lần/ngày, trong 6 tháng - AGA: 2 lần/ngày, trong vài tháng Thời điểm: trước bữa ăn 30 phút.
LIỀU PPI
Hình ảnh MRI của mảng alginate so với antacid1
• Alginate tạo một khối tại chỗ nối thực quản-dạ dày và một mảng tại mặt phân cách khí-thức ăn
• Antacid lắng xuống ở phần hang vị
1. Adapted from Fox MR, et al . Gastroenterology, 2011;140 (Suppl 1):S576-577. 2. Mandel KG, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:669–90.
Alginate tác dụng tại phần trên dạ dày
Alginate tạo mảng trung tính ngăn dịch trào ngược hoặc chỉ trào lên ở đoạn dưới thực quản thay cho thành phần dịch dạ dày 2
.
Alginate
Antacid
Các nguyên nhân thất bại Không đủ liều. Không đúng thời gian. Thói quen: Rượu, bia, sinh hoạt
Do vậy Tăng liều Thuốc PPI mới. Kết hợp thuốc Prokinetic
Vai trò các thuốc
trợ vận động trong GERD
HƢỚNG DẪN CỦA APAGE (2008)
Phát biểu 31: Sử dụng Prokinetic (Motilium M), kết hợp
với PPI nên được sử dụng trong điều trị GERD tại châu Á.
Level of evidence: II-3
Grade of recommendation: C
Fock KM et al. Gastroenterol Hepatol. 2008;23(1):8-22.
Các thuốc trợ vận động
*Metoclopramide: tác dụng trên cả thụ thể serotonin và D2
- Metoclopramide*
Sử dụng các thuốc Prokinetic cho GERD
KẾT QUẢ 186 bệnh nhân 15 (8,1%): gắn máy Enterra vì GERD kháng trị. Hiện còn 11/15 (73,3%) vẫn gắn máy
Điểm triệu chứng: - Độ nặng: 11,9 xuống 9,9 (p <0,05) - Tần suất: 11,6 xuống 8,4 (p < 0,05) Tuy nhiên: Đắt, can thiệp phức tap, ít khả thi
Su et al DDW 2015 (Abstract SU 1419)
KẾT LUẬN
GERD: phổ biến, tăng nhanh, tái phát
Biểu hiện bệnh đa dạng ngoài thực quản
Chẩn đoán dựa GerdQ, đo pH thực quản và nội soi
Điều trị: PPI liệu pháp hàng đầu, liều cao, 12 tuần
Thuốc hỗ trợ: Prokinetic dùng thêm
Trân trọng cảm ơn các Thầy và đồng nghiệp!
Recommended