CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GERD VÀ DYSPEPSIA

MKT-MOT-VN-0200

KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

2

BIỂU HIỆN

3

Triệu chứng tại thực quản

Triệu chứng ngoài thực quản

Nóng rát vùng sau xƣơng ức

Ợ nóng

Đắng miệng, chua tại miệng

Nuốt khó hoặc đau

Đã xác định

Ho mạn tính

Viêm thanh quản

Hen

Mòn răng do TNDDTQ

Có liên quan

Viêm họng

Viêm xoang

Xơ hoá phổi vô căn

Viêm tai giữa

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20

Wu et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

Kết quả nội soi của 215 bệnh nhân có triệu chứng GERD

50%

29%

13%

6% 2%

Non-erosive

Grade A

Grade B

Grade C

Grade D

Phân loại Los

Angeles

Bệnh trào ngược không

tổn thương (NERD)

Không xước

Độ A

Độ B

Độ C

Độ D

2%

6%

13%

29%

Mức độ của GERD ở Châu Á

50%

PHÂN LOẠI TỔN THƢƠNG DO GERD THEO LOS ANGELES

Mức độ tổn thƣơng do GERD

Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh-Tạp chí Y học TP HCM (2011)

GERD NGOÀI THỰC QUẢN

7

GERD: cơ chế gây tổn thương ngoài thực quản (GERD mechanisms in extraesophageal manifestations)

1. Trực tiếp Lượng dịch trào lên “quá

nhiều” Do dịch mật kích thích/hút vào

vùng hầu họng. 2. Gián tiếp Yếu tố thần kinh, kích thích

(hầu, họng-TQ), gây ho, tăng áp lực ổ bụng : gây GERD và vòng xoáy

Tsoukalia E, et al. Annals of Gastroenterology (2013) 26, 290-295.

Cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng và cơ chế gây viêm do GERD

The most common extraesophageal manifestions of GERD include Chronic cough, Asthma & Laryngitis

Các triệu chứng cơ bản GERD ngoài thực quản bao gồm: Ho mạn tính, hen và viêm thanh quản

NGUYÊN NHÂN HO MẠN TÍNH

IIrwin RS et al. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and

outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990 Mar;141(3):640-7.

GERD VÀ HO KÉO DÀI

►Các nguyên nhân của ho kéo dài:

Chảy nước mũi sau

Hen phế quản

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

►Thống kê 25% ho kéo dài có liên quan GERD

►20% người Mỹ có GERD và ho kéo dài

Gastroenterology & Hepatology Volume 9, Issue 5 May 2013

Ho mạn tính do GERD 1. Tiêu chuẩn: Thời gian ho > 8 tuần Loại trừ nguyên nhân liên quan: * Chụp Xquang * Không hút thuốc * Không bị hen PQ * Không sử dụng ức chế men chuyển Angiotensin 2. Dấu hiệu lâm sàng:

Ho xảy ra ban ngày Ở tư thế đứng Ho tăng khi nằm Ho tăng khi ăn

Tsoukali E, Sifrim D. Annals of Gastroenterology (2013); 26: 290-295

Ho mạn tính do GERD

3. Các dấu hiệu về GERD: 4. Các xét nghiệm:

Soi dạ dày nhằm loại trừ Đo pH thực quản 24h (độ đặc hiệu: 66%) Đo pH thực quản 24h (độ nhậy: 53%) Soi hầu họng có giá trị

Tsoukali E, Sifrim D. Annals of Gastroenterology (2013); 26: 290-295

Ợ nóng (Heartburn) Trào ngược (regurgitation Chiếm: 25%-63%

Baldi F, et al. World Gastroenterol. 2006; 12: 82-88

GERD với VIÊM THANH QUẢN

(GERD related laryngeal)

GERD với viêm thanh quản

I. Tần suất

GERD gây viêm thanh quản: 30-60% 1

II. Nguyên nhân:

Cơ thắt TQ dưới đóng không kín

III. Triệu chứng:

* Cảm giác có đờm, dịch chua trào lên miệng

* Hơi thở hôi, đau họng, nuốt khó

* Khàn giọng, đặc biệt buổi sáng

* Đôi khi chảy nước mũi, dị ứng…

Tsoukali E, Sifrim D. Annals of Gastroenterology (2013); 26: 290-295

GERD và CẢM GIÁC VƯỚNG Ở CỔ (Globus)

GERD: 23-68%

Rối loạn chức năng cơ thắt trên thực quản

Rối loạn vận động thực quản

Viêm vùng hầu họng: viêm xoang, viêm amydal

Phì đại cuống lưỡi

Bệnh tuyến giáp

Hạch hoặc u vùng cổ: hiếm gặp

Bệnh tâm thể và stress

Bong Eun Lee, Gwang Ha Kim. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment, World J

Gastroenterol. 2012 May 28; 18(20): 2462–2471.

Nội soi hầu họng: Chẩn đoán loại trừ Đo pH thực quản/24 h: 45% người tình nguyện Điều trị thử PPI: Có giá trị

Chẩn đoán viêm thanh quản do trào ngược

Bong Eun Lee, Gwang Ha Kim. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment, World J

Gastroenterol. 2012 May 28; 18(20): 2462–2471.

Triệu chứng thực thể qua khám NSTMH ( NS dạ dầy thực quản không có giá trị chẩn đoán LPR)

Hình ảnh nội soi Điểm số

Rãnh dây thanh giả 0: Không 2: Có

Xóa buồng thanh thất 2: 1 phần 4: Toàn bộ

Sung huyết 2: Chỉ sụn phễu 4: Lan tỏa

Phù nề dây thanh 1: Nhẹ 2: Vừa

3: Nặng 4: Thoái hóa polyp

Phù nề thanh quản tỏa lan 1: Nhẹ 2: Vừa

3: Nặng 4: Rất nặng

Phì đại mép sau 1: Nhẹ 2: Vừa

3: Nặng 4: Rất nặng

Tổ chức hạt 0: Không 2: Có

Dịch nhày thanh quản 0: Không 2: Có

RFS>7 ->LPR (ĐTC: 95%)

RFS- REFLUX FINDING SCORE

GERD với ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM

(GERD –related NCCP)

Đau ngực không do tim ở bệnh nhân GERD Reflux related non-cardiac chest pain (NCCP)

Rất dễ nhầm lẫn giữa GERD với bệnh tim Triệu chứng khá giống nhau GERD lâu năm dễ gây bệnh tim. Cùng chi phối dây TK cảm giác

Bệnh tim: ECG, siêu âm GERD: điều trị PPI

Ronnie Fass et al. Noncardiac Chest Pain. J. Clin Gastroenterol (2008); 42 (5): 636-646

Chẩn đoán phân biệt

►Viêm thanh quản cấp: VK, VR ►Viêm thanh quản mạn tính ►Viêm mũi xoang mạn tính: do dị ứng,

Biến chứng

►Co thắt thanh quản ►Sẹo hẹp hạ thanh môn. ►U hạt ►K thanh quản (68-87% K thanh quản có LPR)

YẾU TỐ NGUY CƠ & BIẾN CHỨNG

24

25

Yếu tố nguy cơ OR (CI 95%)

Nam giới 2,4 (1,09-5,15)

Hút thuốc 3,3 (1,20-9,20)

Bia-Rượu 5,6 (1,80-17,40)

BMI ≥ 23 8,7 (3,90-19,40)

Béo phì 6,2 (2,80-14,10)

Các yếu tố nguy cơ gây GERD

Quách Trọng Đức 2013 Trần Ngọc Lưu Phương 2013

Võ Hồng Minh Công 2011

Cần phải Nội soi tiêu hóa trên khi:

Tuổi > 40

Nuốt khó nặng dần

Nuốt đau

Sụt cân không chủ ý

Thiếu máu mới xuất hiện

Nôn ra máu và/hoặc đi tiêu phân đen

Tiền sử gia đình có người bị K DD, K TQ

Sử dụng thuốc NSAIDS dài ngày

Fock KM et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1): 8 – 22

Các biến chứng do GERD

Chảy máu do GERD

Bệnh nhân Lê Thị Ph. – Sinh 1926 (soi 15/12/2011) Chẩn đoán: CMTH mức độ nặng do loét TQ/GERD

Chảy máu do GERD

Bệnh nhân Lê Văn T.– Sinh 1966 (soi 31/07/2013)

CMTH do loét TQ/GERD

30

Bình thường GERD VDDM Loét DDTT

Tần suất Helicobacter pylori trong GERD

OR = 0,20 (0,07-0,60) OR = 0,36 (0,18-0,73)

Quách Trọng Đức 2013, Trần Ngọc Lƣu Phƣơng 2013

CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƢỢC THỰC QUẢN

31

Nội soi dạ dày Dùng PPI

Các phương pháp thăm dò GERD

Fujiwara Y et al. Digestion 2009; 80: 119-128

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng: Lâm sàng bằng bộ câu hỏi

Điều trị thử PPI

IDD 2011 highlight: • GerdQ: Bộ câu hỏi tin cậy, thuận tiện

• BN châu Á: Điều trị thử PPI (Nexium

20 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần): cho GERD không có nguy cơ

Thêm IDD 2011

CHẨN ĐOÁN

Cận lâm lâm sàng

Chụp thực quản có thuốc cản quang

Nhấp nháy phóng xạ

Test Bernstein

Nội soi

Đo pH thực quản 24 H: pH < 4, >5,5

Multichannel intraluminal impedance

(MII)- pH

CHẨN ĐOÁN GERD BẰNG PPI TEST

PPI test: 4 tuần, có giá trị

Độ nhạy chung của điều trị thử bằng PPI để

chẩn đoán GERD ở những bn đau ngực không

do tim (NCCP): 80%

35

Wang WH et al. Arch Intern Med 2005;165:1222-8

NGUYEÂN NHAÂN KHOÙ TIEÂU

Khoù tieâu chöùc naêng

33%

Vieâm TQ do traøo ngöôïc

24%

Loeùt daï daøy-taù traøng

20% Ung thö

2%

Vieâm daï daøy

21%

Richter J. Scand J Gastroenterol, 1991

ĐIỀU TRỊ GERD

Nha trang ơi mùa thu lại về!

Mục tiêu điều trị GERD

Giảm triệu chứng. Phục hồi chất lượng cuộc sống. Lành các biến chứng

Tuy nhiên: + Tái phát 40-70% sau ngừng thuốc (NERD) + Cần thuốc mới.

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

ĐIỀU TRỊ THUỐC

Nguyên tắc điều trị chung

THAY ĐỔI LỐI SỐNG Áp dụng ngay từ đầu cho mọi trƣờng hợp

Dừng hút thuốc lá

Dừng uống rựơu bia

Giảm ăn chất béo

Không ăn quá no

Giảm cân: người béo

Tránh : Socola, bạc hà, cà phê

Kê cao chân giường

Tránh hoăc hạn chế dùng:

Anticholinergics

Theophylin

Diazepam

Các thuốc ngủ

Thuốc chẹn can xi

adrenergic

Progesterone

Thuốc kháng adrenergic

41

? x2 daily PPI + H2RA

x2 daily PPI

x1 daily PPI

x1 daily ½ PPI

Prokinetic + H2RA

Prokinetic*

Antacids + lifestyle

Antacids

Lifestyle

H2RA* hoặc

*Không rõ liều

Hiệu quả cao nhất

Hiệu quả thấp nhất

Được khuyên dùng

Không nên dùng

Các hướng dẫn

hiện nay

Xu thế hiện nay trong lựa chọn điều trị GERD

After Dent et al. Gut 1999 (Suppl 2)

Ức chế GABA + PPI

Nội soi + PPI Phương pháp mới nhất

Tuyên bố 38. Ho mạn tính và viêm họng (kèm theo triệu chứng GERD), phải dùng liều PPI x 2 lần/ngày Dùng 4 tháng có hiệu quả hơn so với 2 tháng Park W, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscopy 2005; 115(7): 1230-1238

Đồng thuận châu Á Thái Bình Dương về GERD liên quan bệnh lý TMH

Statement 32: NERD điều trị PPI tối thiểu 4 tuần

Statement 33: ERD điều trị PPI tối thiểu 8 tuần

Nội soi

Nội soi bình thường

PPI 4 tuần

Thành công

Viêm nhẹ Viêm nặng

Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)

PPI khi cần

Nội soi bình thường Viêm nhẹ Viêm nặng

PPI 4 tuần

Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)

Thành công

PPI khi cần

Nội soi

Nội soi bình thường Viêm nhẹ Viêm nặng

PPI 8 tuần

Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)

Thành công

PPI liên tục

Nội soi

Chiến lƣợc Điều trị PPI

Liều thấp

Maintain daily (Duy trì hàng ngày)

Interrupting (Gián đoạn)

On demand (theo nhu cầu)

Bytzer P & Blum AL. Aliment Pharmacol Ther 20:389–98 (2004)

NGHIÊN CỨU TRÀO NGƯỢC

NGOÀI THỰC QUẢN

Kinh nghiệm điều trị (Empirical therapy): Phải dùng PPI liều gấp đôi, ít nhất cho ba tháng vẫn là liệu pháp điều trị phổ biến Annals of Gastroenterology 2013; 26: 290-295

LPR cần điều trị PPI với liều cao, kéo dài: - AAOHNS: 2 lần/ngày, trong 6 tháng - AGA: 2 lần/ngày, trong vài tháng Thời điểm: trước bữa ăn 30 phút.

LIỀU PPI

Hình ảnh MRI của mảng alginate so với antacid1

• Alginate tạo một khối tại chỗ nối thực quản-dạ dày và một mảng tại mặt phân cách khí-thức ăn

• Antacid lắng xuống ở phần hang vị

1. Adapted from Fox MR, et al . Gastroenterology, 2011;140 (Suppl 1):S576-577. 2. Mandel KG, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:669–90.

Alginate tác dụng tại phần trên dạ dày

Alginate tạo mảng trung tính ngăn dịch trào ngược hoặc chỉ trào lên ở đoạn dưới thực quản thay cho thành phần dịch dạ dày 2

.

Alginate

Antacid

Các nguyên nhân thất bại Không đủ liều. Không đúng thời gian. Thói quen: Rượu, bia, sinh hoạt

Do vậy Tăng liều Thuốc PPI mới. Kết hợp thuốc Prokinetic

Vai trò các thuốc

trợ vận động trong GERD

HƢỚNG DẪN CỦA APAGE (2008)

Phát biểu 31: Sử dụng Prokinetic (Motilium M), kết hợp

với PPI nên được sử dụng trong điều trị GERD tại châu Á.

Level of evidence: II-3

Grade of recommendation: C

Fock KM et al. Gastroenterol Hepatol. 2008;23(1):8-22.

Các thuốc trợ vận động

*Metoclopramide: tác dụng trên cả thụ thể serotonin và D2

- Metoclopramide*

Sử dụng các thuốc Prokinetic cho GERD

KẾT QUẢ 186 bệnh nhân 15 (8,1%): gắn máy Enterra vì GERD kháng trị. Hiện còn 11/15 (73,3%) vẫn gắn máy

Điểm triệu chứng: - Độ nặng: 11,9 xuống 9,9 (p <0,05) - Tần suất: 11,6 xuống 8,4 (p < 0,05) Tuy nhiên: Đắt, can thiệp phức tap, ít khả thi

Su et al DDW 2015 (Abstract SU 1419)

KẾT LUẬN

GERD: phổ biến, tăng nhanh, tái phát

Biểu hiện bệnh đa dạng ngoài thực quản

Chẩn đoán dựa GerdQ, đo pH thực quản và nội soi

Điều trị: PPI liệu pháp hàng đầu, liều cao, 12 tuần

Thuốc hỗ trợ: Prokinetic dùng thêm

Trân trọng cảm ơn các Thầy và đồng nghiệp!