HORLA(N)MANIZI İSTEMİYORUZ! UYKU APNE...

OTOMATİK TİTRASYONUYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA

POZİTİF HAVA YOLU BASINCI (PAP) TEDAVİSİMezuniyet Sonrası Kurslar

Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi19-23 Nisan 2006

Sungate Port Royal, Kemer/Antalya

Yrd. Doç. Dr. Gökhan KırbaşD.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku Bozuklukları Merkezi

OTOMATİK TİTRASYON CİHAZLARINDA ADLANDIRMA

• APAP (Auto-adjustablecontinuous positiveairway pressure)

• Autoadjusting-CPAP• AutoCPAP• Automatic CPAP• Autotitrating CPAP• Auto-PAP• Auto-Set• Self-CPAP• Self-titrating CPAP• Self-Set

APAP CİHAZLARININ KULLANDIĞI PARAMETRELER

• Algoritmalar– Vibrasyon [vibration-based (v-APAP)]

• Horlama– Akım sınırlanması [flow-based (f-APAP)]

• Apne-hipopne– Akım-zaman eğrisi– İmpedans– Bu parametrelerin kombinasyonları

• En az iki parametreyi kullanan aletler tercih edilmeli!

• Güncel cihazlar parametrelerin çoğunu destekliyor!

APAP’LARIN AVANTAJLARI

• Geceler arası farklar– Alkol– Kilo almak-vermek– İlerleyen yaş– ÜSY enfeksiyonu

• Gece içi farklar– Yatış pozisyonu– REM uykusu– Ağır akşam yemeği?

TİTRASYONUN UYGULANMASI

NERDE UYGULAMALI?• Laboratuarda

– Teknisyen gözetiminde• Maske kaçakları• Hipoksemi

• Laboratuar dışında• Her yerde uygulanabilir• Titrasyon işlemini APAP

cihazı katdeder, bu kayıt daha sonra incelenebilir

• UCUZ!!!

TİTRASYONUN UYGULANMASI

APAP CİHAZININ AYARLARI

(üretici firmaya göre değişir!)

• Ad-soyad, d.tarihi, protokol no, tarih, gnderenhekim, ön tanı-tanı, EpworthSkalası vs.

TİTRASYONUN UYGULANMASI

APAP CİHAZININ AYARLARI (üretici firmaya göre değişir!)

• APAP aletlerinin basınç sınırları– Minimal basınç 3-4 mBar– Maksimal basınç 20 mBardır

• Pratik uygulamada titrasyon alt/üst sınırları3-4/12-14 mBar arasında uygulanır!– P >12 mBar BPAP titrasyonu endikasyonu!!!

TİTRASYONUN UYGULANMASI

APAP CİHAZININ AYARLARI

(üretici firmaya göre değişir

• P artış hızı ve duyarlılığı

• Maske türü– Her maske APAP ile

kullanılamıyor!!!• Ek aygıt olup olmadığı

• Isıtıcı-nemlendirici

APAP’IN KAYIT VERİLERİ

• Basınç değişimleri• Solunumsal olaylar

– horlama– Apne– Hipopne– Airflow limitation

• Diğerleri parametreler– Kaçak– kompliyans

LABORATUARDA VEYA EVDE BASINÇ TİTRASYONU

• Tüm solunumsal olayları elimine etmek için en yüksek basıncı uygulamak?

• OSA nın uzun süreli tedavisinde solunumsal olayların çoğunu elimine edecek , hastanın rahat ettiği basınç?

Berry et al, The Use of Auto-Titrating Continuous Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Review Sleep Vol. 25, No 2, 2002 p 149.

OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP

BASINCININ SEÇİMİ -I

• P95

• Grafiksel histogramlar

• Ortalama basınç(Pmean),maksimalbasınç (Pmax) ve bunların dağılımları

OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ SEÇİMİ -II

OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP

BASINCININ SEÇİMİ -III

OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP

BASINCININ SEÇİMİ -IV

Compliance Leakage Leakage Average P95 AHI6 h, 57 min 00 min 0 % 5.8 hPa 8.0 hP 2.4

OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ

SEÇİMİ -VI

OSA TEDAVİSİNDE APAP• APAPın CPAP a göre 2 büyük avantajı var

– REM e bağlı apne• REM dönemindeki hava yolunun relaksasyonuna bağlı

olarak apne ve hipopnelerin insidansı artar– Pozisyonel apne

• Belirli yatış pozisyonlarında (özellikle supin) yer çekimine bağlı olarak hava yolu kapanır ve solunumsal olayların sayısı artar

• Berry et al, The Use of Auto-Titrating Continuous Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Review Sleep Vol. 25, No 2, 2002 p 149

OSA TEDAVİSİNDE APAP

• AHI– CPAP ve APAP’ın AHI‘i üzerine etkileri aynı

• Ortalama basınç (Pmean)– 9 ayrı çalışmada APAP ile ortalama basıncın daha az olduğu gösterilmiş

– 1 çalışmada arttığı söyleniyor (basınçlimitleri sınırlı bir cihazla)

OSA TEDAVİSİNDE APAP

• Uyku kalitesini ARTIRIR– Solunumsal arousallar azalır– Rem Evresinin oranını artırır

• Ototitrasyon % 25.9 +/- 1.4– APAP ve CPAP arasında fark bulunmamış• Sonuçlar daha iyi değil ama eşit

OSA TEDAVİSİNDE APAP

GAUH• Subjektif -Epworth Uykululuk Skalası

• APAP – 9.3 +/- 4.8.• CPAP – 9.2 +/- 5.5

• Objektif -MSLT ve MWT• Her ikisininde arttığı gösterilmiş

OSA TEDAVİSİNDE APAPGAUH

• Ototitrasyon ile GAUH

– 11.4+/-5.4 den 5+/-4’e Gagnadoux et al.– 15+/-4 den 7+/-3’e Series et al.– 14.7+/-5.2 den 8.9+/-4.4’e Stradling et al.

– Gagnadoux F, Rakotonanhary D, Martins de Araujo MT, Barros- Vieira S, Fleury B. Long-term efficacy of fixed CPAP recommended by Autoset for OSAS. Sleep 1999;22:1095-7

– Sériès F, Marc I. Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in treatment of the obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997;127:588-95.

– Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes. Thorax 1997;52:72-5

OSA TEDAVİSİNDE APAP• Noktürnal O2 desatürasyonu• Oksijen Desatürasyon Indeksi Ficker et al.

• 8.8+/- 9.8 APAP.• 11.2+/- 12.6 CPAP.

• SaO2 >% 90 süresi Konnerman et al.• 99.0 with APAP• 97.2 with CPAP

• % 3’lük Desatürasyonların sayısı Scharf et al.• Anlamlı değil

• Ficker JH, Wiest GH, Lehnert G, Wiest B, Hahn EG. Evaluation of an auto-CPAP device for treatment of obstructive sleep apnoea. Thorax1998;53:643-8.

• Konermann M, Sanner BM, Vyleta M, Laschewski F, Groetz J, Sturm A, Zidek W. Use of conventional and self-adjusting nasal contin- uouspositive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome: a comparative study. Chest 1998;113:714-8

• Scharf MB, Brannen DE, McDannold MD, Berkowitz DV. Computerized adjustable versus fixed NCPAP treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 1996;19:491-6

APAP TEKNOLOJİLERİ• Farklı üreticiler, farklı teknolojiler• Cihazların kullandığı parametreler farklı

– Vibrasyon• Horlama

– Akım sınırlanması• Apne-hipopne

– Akım-zaman eğrisi– İmpedans

• Kullanım kolaylığı• Gürültü şiddeti

APAP TEKNOLOJİLERİ• Cihazların solunumsal olaylara yanıt verme

süresi farklı– 9 cm/sn Arousal!– Sadece vibrasyona duyarlı olanlar

• Larinjektomi ve UPPP olan 10 olgudan 2 sinde AHI > 10/sa Berkani et al.

• Horlamayan ya da sadece oral solunum yapan 15 olgunun 3’ünde AHI > 10/sa Lofaso et al.

• Lofaso F, Lorino AM, Duizabo D, Zadeh HN, Theret D, Goldenberg F, Harf A. Evaluation of an auto-CPAP device based on snoring detection. Eur Respir J 1996;9:1795-800

CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ?

• APAP ile maksimum basıç olarak Peff=8-10 cmH2O ile AHI<10 Berkani et al.

• AHI<10 olası için APAP ile P95=21 cmH2O, CPAP ile Peff =24 cmH2O Gagnadoux et al.

• APAP ile P95= 10.3+/-1.5 cmH2O, manuel titrasyonile 10.1+/- 1.8 cmH2O Lloberes et al.

• Berkani M, Lofaso F, Chouaid C, d’Ortho MP, Theret D, Grillier- Lanoir V, Harf A, Housset B. CPAP titration by an auto-CPAP device based on snoring detection: a clinical trial and economic considerations. Eur Respir J 1998;12:759-63

• Gagnadoux F, Rakotonanhary D, Martins de Araujo MT, Barros- Vieira S, Fleury B. Long-term efficacy of fixed CPAP recommended by Autoset for OSAS. Sleep 1999;22:1095-7

• Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, Botifoll E, Ramirez A, Reolid A, Gistau C, Rodriguez-Roisin R. Comparison of manual and automatic cpap titration in patients with sleep apnea/hypopnea syn- drome. Am J Resp Crit Care Med 1996;154:1755-8

CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ?

• APAP titrasyonu ile 40 olgnun 38’inde AHI<10 Series et al.

• APAP ile P95= 8.2+/- 2.1 cmH2O, manuel titrasyonile 8.7+/- 2.1 cmH2O Stradling et al.

• Sériès F, Marc I. Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in treatment of the obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997;127:588-95

• Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes. Thorax 1997;52:72-5

CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ?

• APAP titrasyonu ile bulunan P95 ile CPAP titrasyonu ile bulunan Peff arasındaki fark 2.5 +/- 0.7 / sa olarak bulunmuTeschler et al.

• APAP’ın P95’i ile manuel titrasyonunhorlamayı yok edecek P ları aynı bulunmuş

Teschler et al.

• Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, Henkel A, Henry J, Konietzko N. Automated continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnea syndrome. Am J Resp Crit Care Med1996;154:734-40

CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ?

• Laboratuar dışında yapılan titrasyon ile manuel titrasyon karşılaştırılmış– Ototitrasyon ile uyum % 73 iken manueltitrasyon ile % 64 bulunmuş

• Laboratuar dışında yapılan titrasyon ile olgunun monitorizasyonu beraber yapılırsa– Olguların % 78’inde tam başarı sağlanmışStradling et al.

– Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes. Thorax 1997;52:72-5

CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ?

ÖZET• APAP ile olguların % 80-95’inde AHI<10/sa

• Her iki yöntem arasındaki basınç farkı1-2 cmH2O

APAP KULLANIMI UZUN DÖNEMDE CİHAZ UYUNCUNU ARTIRIR MI?

• 3-6 aylık tedavi sonrasında cihaz uyuncuAPAPda 6.5+/- 0.4 ay iken CPAPda 5.7 +/- 0.7 ay

• 6 aylık tedavi sonrasında APAP ile 6.0+/-0.3 ay buna karşılık CPAP ile 5.5+/- 0.3 ay

Konnerman et al.

• Konermann M, Sanner BM, Vyleta M, Laschewski F, Groetz J, Sturm A, Zidek W. Use of conventional and self-adjusting nasal contin-uous positive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome: a comparative study. Chest 1998;113:714-8

APAP KULLANIMI UZUN DÖNEMDE CİHAZ UYUNCUNU

ARTIRIR MI?

• Ortalama basınç (Pmean) APAP ile CPAP’a göre 4cmH2O daha düşük bulunmuş Hudgel et al.

• Hudgel DW, Fung C. A long-term randomized, cross-over compar- ison of auto-titrating and standard nasal continuous airway pressure. Sleep 2000;23:645-8

APAP KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

• Santral apneler– Basınç arttıkça apnelerin görülme sıklığıda

artacaktır Boudewyns et al.• Santral apneler manuel titrasyonda da görülebilir

– KKY de santral apneleri elimine etmek için spesifik bir cihaz var! Autoset CS2

– Boudewyns A, Van de Heyning P, De Backer W. Appearance of central apnoea in a patient treated with auto-CPAP for obstructive sleep apnea. Respir Medicine 1998;92:891-3

APAP KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

• Altta yatan akciğer hastalığı varsa• Obezite hipoventilasyon sendromu• Konjestif klp yetmezliği

– Altta yatan hastalığa yönelik yaklaşım

• Yüksek basınç gerektiren durumlar• Yüksek BKİ• Yüksek AHI• Geniş boyun çapı

Otomatik titrasyon için problemler

• Maske ve ağızdan kaçak!– Kaçak düzelene kadar yüksek basınç

– Kaçak alarmı• Santral apneler

– Daha fazla santral apnenin görülmeyeceği basıncı belirle ve uygula

The Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea

An American Academy of Sleep Medicine Review

Richard B. Berry MD,1 James M. Parish MD,2 and Kristyna M. Hartse PhD3

SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002

Practice Parameters for the Use of Auto-TitratingContinuous Positive Airway Pressure Devices for TitratingPressures and Treating Adult Patients with Obstructive

Sleep Apnea Syndrome

An American Academy of Sleep Medicine ReportStandards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine

1VA Greater Los Angeles Healthcare System, and UCLA School of Medicine, Sepulveda, CA; 2Baylor Collegeof Medicine, Houston VAMC Sleep Disorders and Research, Houston, TX; 3Baptist Medical Center, LittleRock, AR; 4College of Medicine, University of South Florida, Tampa, FL; 5Stanford University Center of Excellence for Sleep Disorders, Stanford, CA; 6Department of Otolaryngology and CommunicationSciences, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI; 7Saint Patrick Hospital Sleep Center, Missoula, MT; 8Departments of Pediatrics and Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, TX.

SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

1) OSAS ın tanısı kabul edilebilir bir yöntemle konulmalı

• Laboratuarda!• Polisomnografi!• Uyku evreleri!• Solunum değişkenleri!çalışılmalı

APAP OSAS tanısında kullanılamaz!

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

2) APAP TİTRASYONUNDA HEDEFLER I– Apne– Hipopne– Horlama– RERAsortadan kaldıracak EN DÜŞÜK BASINCI uygulamak– titrasyonun, tüm vücut pozisyonlarında ve

tüm uyku evrelerinde uygulandığını görmek gerekir! (supin-REM!!)

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

2) APAP TİTRASYONUNDA HEDEFLER II

PAP basıncının düşük olması– Maskenin yüze oturması– Kaçak– Persistan hipoksemiye bağlı olarak optimal basınca ulaşılamazsa PSG ikinci gece tekrarlanır!

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

2. APAP TİTRASYONUNDA HEDEFLER II

PAP basıncının yüksek olması– maskeden kaçağın artmasına– ağız solunumuna– ağızdan kaçağa– basınç intoleransına– CPAP uyumu ve kullanımında azalma ya

yol açacağına dikkat edilmeli

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

2) APAP titrasyonu ve APAP tedavisinin önerilmediği durumlar!

– Konjestif kalp yetmezliği– Belirgin akciğer hastalığı

• KOAH gibiHer hangi bir nedenle gündüz hipoksemisive solunum yetmezliği olması veya OSA dışında noktürnal desatürasyonu olanlar

• OHS– Horla(ya)mayan olgular

• ÜSY operasyonu geçirenler• Doğal olarak horlamayanlar

1. Konjestif kalp yetmezliği2. Eşlik eden akciğer hastalığı ve herhangi bir nedenle gündüz

hipoksemisi ve solunum yetmezliği olanlar-KOAH vs

3. OSA dışında noktürnal arteryel O2 desatürasyonu olan duru-OHS vs

4. Horla(ya)mayan olgular-ÜSY operasyonu uygulananlar-Doğal olarak horlamayanlar

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

• APAP, split night çalışmalarda kullanılamaz!

• APAP cihazları polisomnografi eşliğinde kullanılarak, CPAP titrasyonuyapılabilir!

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

5. Daha önce polisomnografi eşliğinde APAP veya CPAP titrasyonu ile tanısıkonmuş OSA hastaları APAP ile tedavi edilebilirler (self-adjustingmode)!

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

6) APAP, OSA tedavisinde kullanılırken hastanın cihaz ve maske kullanımı üzerine bilgilendirilmiş olması gerekir!

• APAP titrasyonu sırasında ölçümlerin doğru olabilmesi için maskenin hastanın yüzüne tam olarak oturabilmesi ve hava kaçağının olmamasıgerekir

• Noktürnal hipoksemisi olan hastalar gece oksijen desteğine ihtiyaç duyabilirler (BPAP!)

• “Ağız solunumu” yapan hastalara da müdahale etmek gerekir (çene bandı!)

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

7) APAP titrasyonundan sonra belirlenen basınç CPAP veya APAP ile uygulanabilir ama tedavinin etkinliği ve güvenliği denetlenmelidir

• Uykusuzluk ve horlama ile ilgili sorular• takip polisomnografileri• Kardiyopulmoner çalışmalar• Kilo alımı gibi fiziksel kondisyonla ilgili sorular• APAP cihazının zaman, basınç, kaçak, rezidüel

apne ve hipopneleri kaydederek daha sonra kontrol edilmeli!

Standards of Practice Committee of theAmerican Academy of Sleep Medicine

7) Semptomlar kaybolmuyorsa, CPAP-APAP tedavisi etkisiz görülüyorsa olgu yeniden değerlendirilmeli ve standart CPAP titrasyonu uygulanmalı

MESAJ• OTOTİTRASYON KLİNİK GEÇERLİLİĞİ

KANITLANMIŞ BİR TEKNOLOJİDİR

• CİHAZLAR ARASINDA TEKNOLOJİFARKLILIKLARI VARDIR, BU YÜZDEN KULLANILAN CİHAZI TANIMAK GEREKLİDİR

• KLİNİK ENDİKASYONU OLAN YERLERDE APAP KULANILABİLİR