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Linfoma canino Luis Feo Bernabé
Resident of ECVIM-‐CA (Internal Medicine) Hospital Ars Veterinaria
Barcelona l.feo@arsveterinaria.es
Definición
• Enfermedad sistémica, progresiva debido a la proliferación maligna y descontrolada de las células del sistema linfoide.
• Expansión clonal de células linfoides con caracterís?cas morfológicas, inmunofeno@picas y moleculares específicas.
Epidemiologia:
• 5-‐7 % de todas las neoplasias del perro • 80% de los tumores hemopoie?cos
• Perros adultos (6-‐8 años)
• Hembras NO castradas posiblemente menor riesgo.
• Boxer, bassethound, san bernardo, terriers, bulldog, pastor aleman, roRweiler, bull mas?ff, golden retriver,
labrador retriever y beagle
Factores de riesgo:
• Predisposición gené?ca y aberraciones cromosómicas: • Factores ambientales:
– Exposición a benceno – Uso de herbicidas; – Exposición a humo de tabaco – Exposición a campos magné?cos
• Causas infecciosas (virales); – Retrovirus?
• Causas inmunomediadas (uso de ciclosporina, inmunosupresión)
Linfoma canino
• Existen diferentes clasificaciones basadas en: – Localización anatómica. – Criterios histológicos. – Caracterís?cas de inmunofeno?paje. – Molecular
Historia y signos clínicos
Presentación MÁS frecuente: linfadenopa@a generalizada y asintomá?co. Signos clínicos MUY variados e inespecíficos: – Anorexia, pérdida de peso, apa@a, etc… – PU/PD: generalmente en hipercalcemia asociadas a linfoma de ?po T.
Historia y signos clínicos
Signos clínicos menos frecuentes: – Discrasias sanguíneas – Anemia, trombocitopenia o neutropenia. – Fiebre – Infiltrado pulmonar (27-‐34% de los perros con linfoma mul?centrico).
– “Precaval syndrome” linfoma medias@nico
Historia y signos clínicos
Signos clínicos menos frecuentes – Los signos cutaneos suelen ser generalizados o mul?focales
– Nodulos, placas, ulceras, eritema, derma??s exfolia?va con hipopigmentación y alopecia.
– Siempre puede ser linfoma?!!
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Examen Esico: – LO MAS COMPLETO POSIBLE – Linfadenopa@a generalizada de severa a moderada.
– Muy variada en base a localización
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Hemograma, bioquímica y urianalisis – Anemia no regenera?va normoci?ca normocrómica
– Mielop?sis – Anemia hemoli?ca inmunomediada secundaria – Hipoproteinemia (linfoma alimentario) – Gammapa@a monoclonal (6%) – Depende del organo afectado
Diagnos?co y estadiaje clínico
• Citología – Los ganglios de elección prescapular o popliteo – Población homogena de linfocitos/linfoblastos de tamaño mediano o grande
– Abundantes criterios de malignidad: • Nucleolos visibles • Figuras mitó?cas • Cuerpos linfoglandulares
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Citología – En la mayoria de casos (>80%) es suficiente para el diagnós?co.
– A veces es dificil diferenciar entre una hiperplasia reac?va severa vs linfoma…
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Biopsia – El diagnós?co del linfoma es sencillo, ya que en la mayoría de casos se puede realizar mediante una citología.
– Sin embargo, actualmente con este sistema perdemos información y posiblemente es insuficiente.
– Para completar una correcta clasificación del linfoma se deben realizarse estudios histopatológicos con inmunohistoquímica, evaluación de la clonalidad y/o inmunofeno?pado.
– La información adquirida con estas técnicas avanzadas nos orienta mejor en el tratamiento que vamos a realizar y el pronós?co de la enfermedad.
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Biopsia Preferible el linfonodo entero, incluiendo la capsula aunque también es posible la evaluación de una parte.
Diagnos?co y estadiaje clínico
• Biopsia – Las primeras clasificaciones histopatológicas del linfoma como la de Kiel sin inmunofeno?paje siguen siendo ú?les, pero actualmente se recomienda el estudio inmunohistoquímico para una mejor definición de la enfermedad.
– La organización mundial de la salud (OMS) recomienda la clasificación del linfoma en varios grupos según el origen de la célula afectada.
Clasificación de la OMS. Tabla adaptada por cortesia de Josep Pastor
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Biopsia – Esta clasificación es compleja y se ha propuestos agruparla en 7 grandes categorías que pueden tener valor pronós?co.
Valli et al. 2013. Tabla adaptada por Josep Pastor
Supervivencia media: 1.-‐ 351 d 2.-‐ 168d 3.-‐ 160 d 4.-‐ 412d 5.-‐ 213 d + frequente 6.-‐ 308d 7.-‐ 162d
Alto grado categorías 3 y 7 > mortalidad. Bajo grado categoría 4 < mortalidad
Histopatología-‐ En resumen
• Los linfomas B de alto o grado intermedio suelen responder mejor a la quimioterapia.
• Los linfomas de bajo grado pueden tener una supervivencia media más larga sin necesidad de tratamientos quimioterapicos muy agresivos.
Diagnós?co y estadiaje clínico
• Citometría de flujo – El obje?vo de la citometría de flujo es ayudar en la clasificación de los linfomas, iden?ficando la es?rpe celular implicada.
– Su u?lidad en el diagnós?co es más limitada que la PARR, ya que se necesita que la mayoría de células sean neoplásicas y siempre debe correlacionarse con estudios citológicos o de biopsia.
– Por otro lado, la simplicidad de realización, los pocos efectos adversos en la obtención de muestra, está haciendo de ésta prueba una herramienta muy ú?l para el veterinario clínico.
Material para citometria flujo
SIZE
INTE
RNA
L CO
MPL
EXIT
Y
lymphocytes neutrophils
An?cuerpos específicos de receptores o moléculas de membrana o intracelulares.
CD45 MHCII CD19 CD79a,b CD10,CD20 IgM CD21
CD45 CD2, CD5 CD3ε CD7 ? CD1 CD3 CD4/CD8
InmunofenoZpado – neoplasias linfoides
Diagnós?co y estadiaje clínico • Citometría de flujo • El inconveniente más importante, son las consideraciones de
transporte de la muestra, y el elevado coste de la misma. • Existen diferentes marcadores que son estudiados en la
diferenciación linfoide: – Linfocitos T: CD3,CD5, CD4 y CD8. – Linfocitos B: CD 21 y CD79a. – Macrofagos: CD 14. – Celulas pluripotenciales de la medula osea: CD 34
• De esta forma mediante la citometría se pueden iden?ficar diferentes sub?pos de linfoma, algunos de ellos correlacionados con diferentes pronós?cos.
Sub?pos de linfomas en función de sus marcadores
Servei d’Hematologia Clínica Veterinària
Facultat de Veterinària (Edifici V - VO-323) Universitat Autònoma de Barcelona. 08193-Bellaterra (Cerdanyola del Vallès), Barcelona.
Tel.: 93 581 20 66. Fax: 93 581 20 06. E-mail: shcv@uab.cat
ID PACIENTE: Nina, Martínez Núñez. Bichón Maltés hembra, 14 años MUESTRA: Linfonodo FECHA EXTRACCIÓN: 03/05/2016 HISTORIA: Linfadenopatía periférica marcada
CITOLOGÍA: Se remite SI NO
Compatible con linfoma/leucemia No disponible
Comentarios: La citología remitida el 03/05/2016 contiene mayor número de linfocitos intermedios que la citología previa, aunque todavía se detectan linfocitos pequeños.
MUESTRA: - Recuento automático: No se realiza. - Calidad: Óptima
15 % Células muertas
COMENTARIOS: Los hallazgos indican más de un 80% de células linfoides de tamaño intermedio positivas a CD21, lo que es consistente con un linfoma B sin atipias, con baja expresión de Ki67.
INTERPRETACIÓN: Linfoma B
Patólogo clínico: Josep Pastor
SOLICITANTE: Ars Veterinaria NIF/CIF: PERSONA DE CONTACTO: Luís Feo DIRECCIÓN: TELÉFONO: E-MAIL: veterinarios@arsveterinaria.es
ANTICUERPOS EMPLEADOS: CD45, CD14, CD18, CD4, CD8, CD21, CD5, CD3, CMHII, CD34, CD79a, Ki67 RESULTADOS: 82% de la población de linfocitos no-pequeños positivos a CD45, CHCMII, CD21 (98%), CD79a (98%) y negativos a CD14, CD18, CD5, CD3, CD4 y CD8. 10% positivos a Ki67.
INFORME INMUNOFENOTIPAJE
I-344
¿La citometría de flujo puede diferencia entre reac?vo y neoplasia?
2013
PARR(PCR for an?gen receptor rearrangements)
• PARR nos informa si una población de linfocitos se han derivado de una única célula o de múl?ples células.
• La presencia de monoclonalidad es muy específica (94%) para neoplasia linfoide.
• El PARR detecta el 80% de los linfomas (sensibilidad del 80%) • Se puede hacer en cualquier muestra no fijada con formalina,
incluso citologías teñidas: importante para LCR!! • Ú?l para el diagnós?co de linfoma en casos ambiguos. • Puede detectar una célula neoplásica en 100 células.
Ejemplo de un gel REACTIVE MONOCLONAL B
CELL + B B T
Clasificación clínica del linfoma (WHO)
• Zona anatómica. – Mul?céntrico o generalizado (84%). – Alimentario (5-‐7%). – Tímico-‐ Medias@nico (5%). • Hipercalcemia 10-‐40% casos.
– Cutáneo: epiteliotrópico o no epiteliotrópico. – Leucemia. – Otras localizaciones: • Renal, hepatoesplénico, intravascular angiotrópico, granulomatosis linfomatoide pulmonar..etc
Estadio 1: media 324 d Estadio 2: media 218 d Estadio 3: media 199 d
Clasificación clínica
• Estadiage clínico: – I. Un único linfonodos o tejido linfoide en un órgano. – II. Varios linfonodos en una región anatómica (con o sin afectación tonsilas).
– III. Afectación generalizada de los linfonodos. – IV. Afectación de hígado y/o bazo. – V. Manifestación en sangre periférica o médula ósea.
• Subclasificado en: – a) sin síntomas clínicos. – b) con síntomas clínicos.
En conclusión la clasificación clínica ?ene cierta importancia en el pronós?co y a veces en el tratamiento.
Tratamiento • “Hemos hecho numerosos avances en el d i a gnó s?co , c l a s i fi c a c i ón , g ené?ca , epidemiología, diagnós?co por la imagen, aspectos clínico-‐patológicos y patológicos del linfoma en perros y gatos, pero el hecho es que los ?empos de supervivencia han cambiado poco en casi 3 décadas.”
Dr. Guillermo Couto. 2015
Tratamiento
Doxorubricina Vincris?na Ciclofosfamida Prednisona
Tratamiento
Tratamiento de rescate
Protocolo de rescate Chapter 32 Hematopoietic Tumors 625
performed.243,244 Although efficacy was established, enhancement of remission or survival durations over equivalent doses of native doxorubicin was not observed.
Treatment Approaches Using Immunologic or Biologic AgentsMonoclonal Antibody ApproachesIn the past decade, enhanced durability of first remissions in humans with non-Hodgkin’s B-cell lymphoma has been achieved primarily through the institution of monoclonal antibody (MAb)-based therapies (so-called R-CHOP protocols); the “R” refers to rituximab, a recombinant chimeric murine/human antibody directed against the CD20 antigen, a hydrophobic transmembrane protein located on normal pre-B and mature B lymphocytes. Fol-lowing binding, rituximab triggers a host cytotoxic immune response against CD20-positive cells. Unfortunately, rituximab does not have therapeutic activity in dogs due to a lack of external recognition of a similar antigen on canine lymphoma cells and the inherent antigenicity of human-derived antibodies in dogs.245,246 Another immunotherapy approach involved MAb-231, a murine-derived anticanine MAb (IgG2a). It mediates antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADDC) and complement-mediated cellular cytotoxicity (CMCC).247-249 It also prevented outgrowth of canine lymphoma xenografts in nude mice. In a noncontrolled clinical study of 215 dogs treated with CHOP-based chemotherapy and MAb-231, enhanced overall survival was observed; however, the antibody was removed from the commercial market in the mid-1990s without definitive randomized trials being performed. Several laboratories throughout the world are currently working to characterize and develop effective MAb therapies for use in dogs.
Antitumor Vaccine ApproachesSeveral antitumor vaccine approaches have been applied in dogs with lymphoma. A tumor vaccine extract using killed lymphoma cells combined with Freund’s adjuvant was administered to a small number of dogs after remission induction with combination che-motherapy.250 Prolongation of median survival was noted in the treatment group; however, a subsequent study revealed that prolon-gation was likely due to the Freund’s adjuvant.251 An autologous killed lymphoma tumor cell vaccine has been intralymphatically administered to dogs placed in remission using a combination che-motherapy protocol, and, although modest gains were reported in remission times, no survival advantage was found.252 An explor-atory vaccine study targeting telomerase253 (see Chapter 14, Section D) and one using RNA-loaded CD40-activated B cells254 in dogs with lymphoma have also been conducted. These studies involved small numbers of nonrandomized patients and lacked controlled populations for comparison. In a randomized study of 60 dogs with lymphoma comparing CHOP-based chemotherapy with CHOP-based chemotherapy and a human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) DNA cationic-lipid com-plexed autologous whole tumor cell vaccine, a small measure of immunomodulation was documented by delayed-type hypersensi-tivity; however, significant improvement in clinical outcome was not noted.255 Although little well-supported activity is reported to date with these immunomodulatory approaches, our basic under-standing of methodologies is expanding.
SurgeryMost dogs with lymphoma have multicentric disease and therefore require systemic chemotherapy to effectively treat their disease.
chemotherapeutic compounds from cells (see Chapter 11).239 P-glycoprotein is under the control of the MDR1 gene. MDR has been reported in canine lymphoma following exposure to chemotherapy.156a,225,240 Expression levels of mRNA encoding the canine MDR1 gene have been characterized in canine cell lines and lymphomas. Although expression of MDR1 mRNA correlated with in vitro drug sensitivity, it did not correlate with in vivo doxorubi-cin sensitivity in dogs with lymphoma in this study. Additionally, quantitative analysis of mRNA for 10 different drug-resistance factors was performed in 23 dogs with lymphoma.241 These dogs were divided into drug “sensitive” and “resistant” categories based on response to a CHOP-based protocol; however, significant differ-ences in expression were not observed in this small study.
Altering Drug PharmacokineticsMethods of increasing the time that tumor cells are exposed to chemotherapeutics should theoretically enhance tumor killing. These methods could include long-term continuous infusions (impractical in many veterinary situations), increasing the fre-quency of treatments, or enhancing the circulation time of drugs used. In one study, dogs with lymphoma received lower dose doxo-rubicin weekly rather than a higher dose every 3 weeks (thereby decreasing Cmax, which is associated with cardiotoxicity) in order to potentially increase the time of drug exposure.242 No benefit was noted, and, in fact, remission rates were inferior. Studies evaluating pegylated long-circulating doxorubicin-containing liposome drug delivery systems in dogs with lymphoma have also been
• Table 32-5 First-Line Rescue Protocol*
Cycle 1
Week 1 Baseline ALT ________ U/LL-Asparaginase 400 U/kg SQCCNU 70 mg/m2 POPrednisone 2mg/kg PO, once daily
Week 2 Prednisone 1.5 mg/kg PO, once dailyWeek 3 Prednisone 1.0 mg/kg PO, once dailyCycle 2Week 1 Optional ALT/ ________ U/L
L-asparaginase 400 U/kg SQCCNU 70 mg/m2 POPrednisone 1.0 mg/kg PO, EOD
Week 2 Prednisone 1.0 mg/kg PO, EODWeek 3 Prednisone 1.0 mg/kg PO, EODCycle 3 to 5Week 1 Mandatory ALT ________ U/L
CCNU 70 mg/m2 POPrednisone 1.0 mg/kg PO, EOD
Week 2 Prednisone 1.0 mg/kg PO, EODWeek 3 Prednisone 1.0 mg/kg PO, EODALT, Alanine aminotransferase; SQ, subcutaneous; PO, by mouth; EOD, every other day.*Treatment discontinuation criteria:1. After completion of protocol, two treatments beyond complete response
(CR).2. Progressive disease.3. Increase in ALT activity >2× upper limit of normal (or 2× baseline if higher
than upper limit of normal at initiation)—institute drug discontinuation and reinstitution/dose reduction depending on normalization of ALT.
Conocer el inmunofeno?pado • Importancia en el tratamiento. – Linfoma B (an? CD20):
• CHOP plus Mab ARATANA an? CD20 • Doxo + Mab an? CD20. Mejores resultados de remisión completa pero similar supervivencia.
– Linfoma T (an? CD52): • Estudios con CHOP, Lomus?na.
Pronós?co: • Factores de mal pronóstico: - Estadio V “b” - Immunofenotipo T (excepcion: Linfoma de Burkitt/
linfoma a celulas pequeñas claras) - Histopatología - Linfoma mediastínico - Hipercalcemia - Raza grande - Administración de Prednisona previa? - Recaída antes de terminar el primer ciclo de quimio
Conclusión
• Linfoma NO es una única enfermedad, posiblemente es un grupo de enfermedades con diferente pronós?cos (y quizás en el futuro con diferente tratamiento).
• La clasificación histológica y citometría de flujo pueden aportar información pronós?co en muchos animales.
• No necesariamente todos los linfomas T son muy “malos”.
• No todos los linfomas B son “buenos”.
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