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IL LABORATORIO NELL’IPERTENSIONE Finalità dei test diagnostici. Identificare eventuali cause di ipertensione secondaria. Stratificare il rischio cardiovascolare del singolo paziente. Glicemia Colesterolemia totale e HDL Trigliceridi Uricemia Creatinina Kaliemia Emoglobina e ematocrito - PowerPoint PPT Presentation
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IL LABORATORIO NELL’IPERTENSIONE
Finalità dei test diagnostici
• Identificare eventuali cause di ipertensione secondaria.
• Stratificare il rischio cardiovascolare del singolo paziente.
Accertamenti di laboratorio nel paziente con ipertensione
• Glicemia• Colesterolemia totale e
HDL• Trigliceridi• Uricemia• Creatinina• Kaliemia• Emoglobina e ematocrito• Esame urine• ECG
• Ecocardiogramma
• Ecografia carotidi o femorali
• Proteina C reattiva• Microalbuminuria
(essenziale nei diabetici)
• Proteinuria quantitativa (in presenza di stick positivo)
• Fundus oculi (nell’ipertensione grave)
DI ROUTINE RACCOMANDATI
Linee guida ESH ESC 2003
Prevalenza di lieve insufficienza renale
24.612.1382247 Ambulatori per l’Ipertensione in Spagna
36.410.59173HOPE
29.13.16321INSIGHT
12.32.518790HOT
% Pz. Con Clcreat
< 60-70 ml/min
% Pz. Con Creat.
N° Pz.
( da Ruilope J Am Soc Nephrol 2002)
Prevalenza della microalbuminuria nell’ipertensioneAutore (Anno) Tipo di studio Prevalenza Definizione
Agewall (1993) Serie di casi 25 % 17-100 mg/12 ore
Redon (1994) Serie di casi 22 % 30-300 mg/24 ore
Mimran (1994) Serie di casi 31,6 % 14-200 g/min
Summerson (1995) Serie di casi 20 % > 30 g/min
Agrawal (1996) Epidemiologico 30 % Semiquantitativo
Horner (1996) Epidemiologico 10% ACR > 2 mg/mMol
Cerasola (1996) Serie di casi 25,8 % > 20 g/min
Pontremoli (1997) Epidemiologico 6,7 % ACR > 2,38 (M) o 2,96 (F) mg/mMol
Jensen (1997) Epidemiologico 4,7% > 15 g/min
Hoegholm (1998) Serie di casi 14,1 % ACR > 95° percentile
Palatini (1998) Epidemiologico 6,1 % 30-300 mg/24 ore
Bigazzi (1998) Serie di casi 38% 30-300 mg/24 ore
Calvino (1999) Serie di casi 40% 30-300 mg/24 ore
Pedrinelli (2000) Serie di casi 32% > 15-200 g/min
Valori di riferimento della microalbuminuria
* Notturna minutata: Raccolta segnando l’ora dell’ultima minzione serale (che si getta) e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti
** Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (g/L) e creatinina urinaria (mg/ml) = ACR mg/g: è un indice accurato di albuminuria
Proteinuria 24-ore (mg)
Albuminuria 24-ore (mg)
Notturna minuta (g/min) *
Spot ACR* *
Normale <20<150 <30U <22 mg/g
D <31 mg/g
Microalbuminuria 20-200<500 30-300U >22 mg/g
D >31 mg/g
Nefropatia conclamata
>200500 >300U >220 mg/g
D >310 mg/g
Mangili Acta Diabetol 1992; 29: 156-166 Pontremoli et al Hypertension 1997; 30:1135-1143
Relazione fra l’escrezione di albumina (g/min) e il rapporto albumina/creatinina in 312 pazienti consecutivi
(da Reboldi, Gentile, Angeli, Verdecchia, Minerva Med 2005)
10 000
3,5
mg/
mm
ol
All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4
CVD 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6
Non-CVD 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8
Valore prognostico della microalbuminuria nella popolazione (EPIC-Norfolk)*
* 20911 soggetti con follow-up = 6,3 anni (da Yuyun et Al, Int J Epidemiol 2004)
n./1000 Pz.-anno
Effetti della misurazione dell’albuminuria sulla classificazione del rischio
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Routine Routine +Ecocardio + Eco
carotidi
Routine +albuminuria
molto altoaltomediobasso
(da Pontremoli et Al, J Am Soc Nephrol 2002)
Interazione fra pressione, PCR e microalbuminuria
(Studio PREVEND)
8592 soggetti con e senza microalbuminuria selezionati fra la popolazione di Groninghen
(da Stuveling et Al, Hypertension 2004)
Test per l’identificazione di cause secondarie di ipertensione
• Da riservare a sottogruppi di pazienti identificati sulla base di “indizi” raccolti con le procedure di routine (anamnesi, es. obiettivo, esami di base, ecc..)
• Di fronte al sospetto generico di ipertensione secondaria, in considerazione della maggiore prevalenza occorre considerare in prima istanza l’ipertensione renovascolare e l’iperaldosteronismo primitivo
Principali cause di ipertensione secondaria
1. RenalePatologia parenchimale (glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi)Patologia vascolare (stenosi dell’arteria renale, vasculite renale)Tumori secernenti reninaRenopriva
2. EndocrinaAcromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismoPatologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia corticosurrenale congenita) Patologia surrenale midollare (feocromocitoma)Tumori cromaffini extrasurrenaliciCarcinoidi
3. Coartazione aortica4. Gravidanza5. Patologie neurologiche6. Da farmaci
VALUTAZIONI STRUMENTALI E DI LABORATORIO IN FORME SECONDARIE DI IPERTENSIONE:
misurazione di renina,aldosterone,ormoni corticosteroidi,catecolamine,
Esecuzione di arteriografia;ecografia renale e surrenalica,TC,RMN.
Prevalenza di iperaldosteronismo nei diversi stadi dell’ipertensione
1,551,99
8,02
13,2
0
2
4
6
8
10
12
14
Iper
aldo
ster
onis
mo
prim
ario
(%
)
Normali Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3
609 pazienti ipertesi
63 pazienti con iperaldosteronismo primitivo
Classificazione JNC VI(da Mosso et Al, Hypertension 2003)
Identificazione dell’iperaldosteronismo primario; importanza del dosaggio contemporaneo di aldosterone ed attività reninica plasmatica
SCREENING PER L’IPERALDOSTERONISMO
ALDO PRA
ALDO/PRA 100
ALDO PRA
ALDO/PRA 300-500
ALDO
PRA
PRIMARIO
Aldosterone plasmatico (ALDO) (pg/dl)
Attività Reninica Plasmatica (PRA) (ng/ml/h)
PSEUDO•S. da apparente eccesso di mineralcorticoidi
Esposizione all’ac. glicerrizinico (liquirizia)
•S. di Cushing.
•Iperplasia corticosurrenale congenita
(deficit 11 e 17 idrossilasi).
•Tumori secernenti Deossicorticosterone.
•Produzione ectopica di ACTH.
•Apparente eccesso di mineralcorticoidi.
•Mutazioni del recettore dei mineralcorticoidi.
SECONDARIO•Ipertensione renovascolare.
•Tumore renale secernente renina.
•Ipertensione trattata con diuretici K-disperdenti.
•Ipertensione “maligna” o “accellerata” che
causa ischemia renale.
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