Imagerie des lombalgies communes de moins de 3 mois · o invalidité Petit % patients responsables...

Imagerie des

lombalgies

communes de

moins de 3 mois

chez l’adulte

Justification et optimisation

Philippe Coquel

Le simple est toujours faux.

Ce qui ne l’est pas est inutilisable.

Paul Valéry

• « Avant 1940, la lombalgie existait mais on ne faisait pas de radiologie et elle

était soignée par une ceinture de flanelle et de l'aspirine, sans repos ou

presque.

• Elle durait peu de temps.

• Aujourd'hui, on peut se demander si nos investigations et nos traitements

multiples,

- n'ont pas créé, en partie du moins, la maladie "lombalgie »

- et s'ils ne jouent pas un rôle dans la chronicité et l'incapacité des

lombalgiques »

Georges Vignon

La douleur en rhumatologie

1988

Problème mondial

Augmentation

constante

Coût médical et

sociétal majeur

Lombalgies : Coûts

▪ Impact financier▪ Directs

o Prise en charge médicale

▪ Indirectso Arrêt de travailo Perte de productivitéo invalidité

▪ Petit % patients responsables majorité de la dépense▪ USA

o 4,6 à 8,8% des compensations durent >1 ano 64,9 à 84% des coûts (assurances privées USA)

▪ Franceo 7% lombalgies chroniqueso 85% des dépenses

Lombalgies et Accident travail

Sujet préoccupant

Lombalgies et accident du travail

Problématique médicale

▪ Lombalgie commune très fréquente en médecine générale

▪ 2 ème motif de consultation

▪ 8 ème motif pour lombalgies chroniques

▪ 70% adultes souffrent ou ont soufferts du dos en milieu professionnel

▪ 80% personnes souffriront de lombalgies au cours vie

Lombalgies

▪ Aigues: < 4 semaines

▪ Subaigues: de 4 à 12 semaines

▪ Chroniques > 12 semaines

Evolution habituelle

▪ Spontanément favorable dans les 4 à 6 semaines après épisode aigu

▪ 90% guérissent en 1 mois

▪ Si persistante ou aggravation:

▪ prise en charge complexe

▪ Soins coordonnés pluridisciplinaires

▪ 7% douleurs > 12 semaines

Lombalgie persistante

▪ Clinique

▪ Facteurs de risques

▪ Intensité douleur

▪ Attitudes et comportements inappropriés face à douleur

▪ Facteurs psychosociaux ++++

o Travail

o Emotionnels

Danger à éviter à tout prix

Recommandations HAS

▪ Décembre 1998

▪ L’imagerie dans la lombalgie commune de l’adulte

▪ Février 2000

▪ Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatalgies communes de moins de 3 mois d’évolution

▪ Décembre 2000

▪ Diagnostic, prise en charge et suivi des maladies atteints de lombalgie chronique

Recommandations HAS

▪ Septembre 2005

▪ Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription

▪ Octobre 2013

▪ Surveillance médico-professionnelle du risque lombaire chez les travailleurs exposés à des manipulations de charge

▪ Novembre 2015

▪ Lombalgie chronique de l’adulte et chirurgie

Recommandations ANAES/HAS

▪ En dehors de la recherche d’une lombalgie symptomatique ou urgence (après évaluation initiale par interrogatoire et examen clinique)

▪ Il n’ y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution

Recommandations ANAES/HAS

Sauf quand les modalités du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique

L’absence d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai

Indications imagerieUrgence

Sciatique hyperalgique rebelle aux opiacés

Sciatique paralysante : déficit moteur<3 échelle MRC d’emblée

et/ou progressif

Syndrome de la queue de cheval

Indications imagerieLombalgies spécifiques

Fracture

Traumatisme

Corticothérapie

Age > 70 ans

Néoplasie

Age > 50 ans

Perte de poids inexpliquée

ATCD tumoral

Echec traitement symptomatique

Infection

Fièvre

Douleurs recrudescence nocturne

Infection urinaire

Immunodepression

Drogues iV

Corticothérapie prolongée

Pas d’indications <7 semsauf

Urgence/Lombalgie spécifique

Absence d’évolution favorable sous traitement

Elimination formelle d’une lombalgie spécifique avant

▪ manipulation

▪ ou infiltration

Mise en évidence du conflit discoradiculaire

Uniquement avant traitement d’une hernie discale

chirurgie

ou nucléolyse

Pas avant 4 à 8 semaines

IRM sinon tomodensitométrie

Recommandations internationales pour imagerie

▪ American college of Physicians (2011)

▪ American College of Occupational and EnvironmentalMedicine (2007)

▪ Agency for Health care policy and research guidelines (1994)

▪ COST B 13 (2006)

▪ KCE (2006)

………

Eliminer une lombalgie spécifique

▪ Urgences diagnostiques et thérapeutiques

▪ Lombalgies et lombosciatalgies« symptomatiques »

Interrogatoire et examen clinique

Signes de gravité neurologiquesUrgences

▪ Sciatique hyperalgique

▪ Sciatique paralysante

▪ Syndrome de la queue de cheval

Sciatique hyperalgique

ressentie comme insupportable

résistante aux antalgiques majeurs (opiacés)

Douleur

Sciatique paralysante

▪ Déficit moteur

▪ <3 d’emblée

▪ et/ou progression

Syndrome de la queue de cheval

▪ Souffrance des racines de la queue de cheval

▪ en dessous du cône terminal

▪ entre L2 et sacrum

Syndrome queue de cheval

▪ Troubles pluriradiculaires des membres inférieurs

▪ Moteurs

▪ sensitifs

▪ Anesthésie en selle

▪ Troubles sphinctériens +++Urgence

diagnostique (IRM)

neurochirurgicale

Lombalgies symptomatiques Rares

▪ Fracture vertébrale :4%

▪ Tumeurs malignes du rachis (méta+++): 0,7%

▪ Infections : 0,04%

▪ Sd queue de cheval: 0,01 %

Lombalgies symptomatiques

▪ Hernie symptomatique : 4%

▪ Sténose canalaire: 3%

Red flags

▪ Néoplasie▪ ATCD Tumoral

▪ AEG , perte poids inexpliquée

▪ Age > 55 ans

▪ Traumatique▪ Traumatisme important récent

▪ Corticothérapie au long cours

▪ Age> 70 ans

▪ Infections▪ Fièvre

▪ Douleurs au repos et nocturnes

▪ Immunodepression , VIH, Toxicomanie

Urgences

Paralysante

Hyperalgique

Sd queue de cheval

Limites des drapeaux rouges

16 recommandations

46 drapeaux rouges

Pas de standardisation

Très peu d’évaluations sur efficacité

Drapeau rouge isolé

• Pourraient être présents chez 80% des patients

• < 1 à 4% lombalgies symptomatiques

Bon sens clinique

Regroupement des signes

Essai thérapeutique

▪ ATCD de cancer

▪ Risque passe de 0,7% à 33%

▪ Association

▪ de signes

o corticothérapie long cours

o et femme ou >70 ans ou trauma sévère

▪ Risque de fracture passe de 4% à 90%

Quelles bases cliniques pour les recommandations?

Imagerie ne change rien à prise en charge et au traitement

Faible valeur spécifique de l’imagerie

Peu de corrélation entre lombalgie et évolutions dégénératives

Effet délétère de l’ imagerie

o Aggravation du pronostic

o Durée incapacité augmentée

Etudes comparativesavec ou sans imagerie

▪ Pas de modification du résultat clinique si anomalie radiologique

▪ La radiographie du rachis lombaire chez les patients souffrant de douleurs lombaires d'au moins six semaines

▪ n'est pas associée à une amélioration du pronostic fonctionnel, de l’intensité de la douleur ou de l'état de santé général

▪ est associée à une surcharge de travail médical.

▪ IRM précoce dans▪ 37% des lombalgies non spécfiques▪ 79,9% des cas de radiculopathie.

▪ Résultats cliniques identiques avec ou sans IRM indépendamment de l'état radiculopathie

▪ Effets iatrogènes +++▪ soins médicaux: coût plus élevé▪ Indemnisations journalières plus longues

▪ Aucun avantage de l’IRM précoce et résultats moins bons

Imagerie des lombalgies non spécifiques

▪ Plane: Radiographie standard

▪ Coupes:

▪ Scanner

▪ IRM +++

Imagerie des lombalgies aigues non spécifiques

▪ Normale

▪ Anomalies

▪ très peu spécifiques

▪ car retrouvées chez beaucoup de patients asymptomatiques

▪ Pas de parallélisme entre

▪ Imagerie

▪ et symptomatologie douloureuse

▪ Le rachis vieillit

▪ Apparition de signes de dégénérescence très tôt dans la vie

▪ Asymptomatiques le plus souvent

Séméiologie IRMEvolution dégénérative

▪ Segment antérieur

▪ Nucleus pulposus

▪ Annulus fibrosus

▪ Segment postérieur

Dégénérescence discale

▪ Modification du signal et de hauteur

▪ Prévalence L4-L5, L5 S1

▪ Asymptomatique:

▪ 25% si <50 ans

▪ Augmente avec âge: 30 à 85%

o Discrète: 25 à 100%

o Modérée à sévère: 35 à 100%

>25% <25%

Normal Bombement

symétrique

Bombement asymétrique

15 à 81%

Aspt

Protrusion 20 à 63%

Aspt

Extrusion0 à 24%

Aspt

Exclusion0 à 24%

Aspt

Pincement , Déshydratation et bombement discal

▪ Faible VPP et spécificité

▪ Excellente VPN (98%)

Débord discal asymptomatique

▪ Bombement: 15 à 81%

▪ Protrusion: 20à 63%

▪ Extrusion: 0 à 24%

▪ Exclusion: 0%

Protrusion discale

▪ Petite protrusion <5 mm:

▪ fréquentes chez sujet asymptomatique

▪ Protrusion volumineuse, extrusion et exclusion

▪ Rares voire absentes chez sujet asymptomatique

▪ Corrélées

o à douleurs radiculaires

o Mais pas à lombalgie

Evolution naturelle

▪ Pas de relation entre

▪ Morphologie de la hernie

▪ Evolution clinique

▪ % identique de guérison sous TTT médical

▪ Hernie petite ou volumineuse

▪ Sous ou extra ligamentaire

Evolution naturelle

▪ Régression spontanée plus fréquente

▪ Hernie volumineuse >10 mm

▪ Hernie extra ligamentaire

▪ Hernie exclue

▪ Guérison sous TTT médical

▪ Sans modification de l’image radiologie

1: oedemateux 2: graisseux 3: fibreuxM

od

ic

Valeur de Modic 1

▪ Modic 1: Prévalence sujet < 50 ans

▪ Aspt: 0 à 13,5%

▪ Spt: 19à 50%+++++

▪ VPP 81% Sp 98%

▪ Rapport vraisemblance élevé: 32

▪ si >25% du corps vertébral

▪ Associé à rythme inflammatoire dans les lombalgies chroniques

▪ Corrélation amélioration spontanée et passage M1 en M2

Segment postérieur

Facettes, ligament jaune et canal lombaire

▪ Modifications dégénératives des facettes

▪ Hypertrophie ligament jaune

▪ Sténose du canal médullaire

Segment postérieur

Arthrose zygapophysaire

▪ L4-L5

▪ Mieux vues au scanner qu’en IRM

▪ Aspt: forte prévalence

▪ Débute à 30 ans

▪ Banale entre 45 et 60 ans

▪ #Constante après 60 ans

Lombalgies: 12 à 61%

Faible VPP au scanner

Hypersignal T2 des surfaces articulaires

idem Modic 1:

14% des lombalgiques

Pourrait être corrélée à la douleur

Sténose canalaire

Au total

▪ Si disque normal: forte VPN: 98%

▪ Modifications rachidiennes chez sujets asymptomatiques▪ Forte prévalence

▪ Faible VPP

▪ Corrélation avec lombalgies▪ Modic 1

▪ Remaniements oedemateux zygapophysaires

▪ Saillie discale▪ >5 mm extrusion exclusion

▪ avec radiculalgie mais pas lombalgie

Les recommandations sont – elles respectées?

▪ NON

▪ Depuis plus de 20 à 30 ans

▪ Partout dans les pays à revenus élevés

▪ Dérive

▪ S’accentue

▪ commence dans les autres pays

Epidémiologie

▪Cas d’école en santé publique

▪Nombreuses études randomisées avec résultats cliniques

▪Aucun ou peu progrès depuis 20 à 30 ans dansosuivi des recommandations oprise en charge o résultats cliniques

TDM rachidienne

▪ 28% de conformité au GBU

▪ dans 59% : autre exameno IRM 76%

o et/ou RX27%

IRM rachidienne

▪ 77% de conformité au GBU

▪ Dans 38% : autre examen

RX: 80%

Pourquoi faut il respecter les recommandations?

▪ Bases de l’exercice médical▪ Code de déontologie

o Inscrit dans le Code de la Santé Publique

▪ Radioprotection Patients▪ Code de la santé publique

▪ Contrat avec les organismes payeurs▪ Code de la sécurité sociale

Pertinence

▪Le bon examen

▪Au bon moment

▪Au bon patient

▪Dans le bon ordre

Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin,

en y consacrant le temps nécessaire,

en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées

et, s'il y a lieu, de concours appropriés.

CD Art. 33

Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science,

le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.

CD Art. 8

Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale,

limiter ses prescriptions et ses actes

à ce qui est nécessaire

à la qualité,

à la sécurité

et à l'efficacité des soins.

CD Art 8

Il doit tenir compte

des avantages,

des inconvénients

et des conséquences

des différentes investigations et thérapeutiques possibles

CD art 8

Le médecin doit s'interdire,

dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit,

de faire courir au patient un risque injustifié.

CD Art 40

Radioprotection

▪ Les professionnels de santé, demandeurs d'actes de diagnostic médical utilisant les rayonnements ionisants,

▪ doivent bénéficier d'une formation initiale et continue portant sur▪ les risques liés aux rayonnements ionisants

▪ et sur l'application à ces actes du principe de justification

CSP Article L1333-19Applicable depuis le 01/07/2017

Rayonnements ionisants

Justification des actes utilisant les Radiations ionisantes

Préalablement à la demande et à la réalisation d’un acte,

le médecin ou le chirurgien-dentiste vérifie qu’il est justifié

en s’appuyant sur le guide ou les documents mentionnés à l’article R. 1333-47.

Article R1333-52

Guide du bon usage

En liaison avec les professionnels de santé,

le ministre chargé de la santé ou l’organisme qu’il désigne

établit et diffuse un guide

définissant les indications médicales justifiant les actes exposant à des rayonnements ionisants,

en particulier ceux les plus couramment utilisés.

Article R1333-47

Guide du bon usage

Il est mis à jour périodiquement en fonction de l’évolution des techniques et des pratiques

et fait l’objet d’une diffusion auprès des demandeurs et réalisateurs d’actes

Article R1333-47

Guide du bon usage

1° Les actes concernant les enfants ;

2° Les actes concernant les femmes enceintes ;

3° Les actes de médecine nucléaire concernant les femmes qui allaitent ;

4° Les actes les plus exposants, en particulier ceux réalisés dans les domaines de la radiothérapie, de pratiques interventionnelles radioguidées et de la scanographie ;

5° Les actes effectués dans le cadre d ’un dépistage organisé des maladies mentionnés à l’article L. 1411-6.

Article R1333-47

Justification des actes utilisant les Radiations ionisantes

Pour les indications médicales non définies par le guide,

la justification de l ’acte s ’appuie

▪ soit sur des recommandations de la Haute autorité de santé,

▪ soit sur l’avis concordant d ’experts

o conforme à l’état des connaissances scientifiques, médicales et techniques

o et en tenant compte du risque sanitaire pour le patient.

Article R1333-47

Justification des actes utilisant les radiations ionisantes

▪ En cas de désaccord entre le demandeur et le réalisateur de l’acte, la décision appartient à ce dernier

Article R1333-52

Justification des actes utilisant les Radiations ionisantes

Ces actes sont réalisés lorsque les expositions aux rayonnements ionisants

• présentent un bénéfice suffisant pour la santé de la personne concernée

• au regard du risque qu ’elles peuvent présenter, • en tenant compte des avantages pour la société • et de l’exposition potentielle des professionnels

participant à la réalisation des actes et du public.

Article R1333-46

Evaluation de la justification prend en compte

L ’efficacité, les avantages et les risques que présentent les autres techniques disponibles visant le même objectif

mais n’impliquant aucune exposition ou une exposition moindre aux rayonnements ionisants ;

Article R1333-46

Substitution dès que possible

Evaluation de la justification prend en compte

▪ Les avantages et les risques pour les enfants, les femmes enceintes ou allaitantes ;

▪ Les avantages et les risques possibles pour les personnes participant, le cas échéant, au soutien et au réconfort du patient

Article R1333-46

Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué

sans un échange écrit préalable d’information clinique pertinente

entre le demandeur et le réalisateur de l’acte

Article R1333-53

Le demandeur précise notamment :

1° Le motif ;

2° La finalité ;

3° Les circonstances de l’exposition envisagée, en particulier l’éventuel état de grossesse ;

4° Les examens ou actes antérieurement réalisés ;

5° Toute information nécessaire au respect du principe d’optimisation mentionné au 2° de l’article L. 1333-2.

Article R1333-53

• Le demandeur et le réalisateur d’un acte exposant aux rayonnements ionisants recherchent, lorsque cela est possible, les informations cliniques pertinentes antérieures.

• Ils prennent en compte ces informations pour éviter une exposition inutile.

Article R1333-54

Justification particulière

Lorsqu’une exposition n ’est pas justifiée au sens des articles R. 1333-46 et R. 1333-47

mais apparaît nécessaire pour un patient dans un cas particulier,

le demandeur et le réalisateur de l ’acte mentionnent,

préalablement à l ’ exposition, les informations cliniques pertinentes dans leurs échanges écrits

et dans le compte rendu d ’acte prévu à l ’ article R. 1333-66.

Article R1333-54

Grossesse

Lorsque l’exposition aux rayonnements ionisants concerne une femme en âge de procréer,

le demandeur et le réalisateur de l’acte recherchent s’il existe un éventuel état de grossesse,

sauf si cette recherche n’est pas pertinente pour l’exposition prévue.

Article R1333-58

Grossesse

Pour les femmes en état de grossesse ou allaitante ou si l’éventualité d’une grossesse ne peut être exclue,

l’évaluation de la justification de l’acte prend en compte l’urgence, l’exposition de la femme et de celle de l’enfant à naître.

Quand l’acte est justifié, l’optimisation tient compte des doses délivrées à la femme en état de grossesse ou allaitante et à l’enfant à naître

Article R1333-58

Au Total : réduction de l’exposition aux RI

▪ Réduction de l’exposition en supprimant les examens non justifiés

▪ Réduction de l’exposition en utilisant des techniques non irradiantes

▪ Amélioration des pratiques en rationalisant les indications

▪ Référentiel d’audits cliniques

Les médecins sont tenus,

dans tous leurs actes et prescriptions,

d'observer,

dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur,

la plus stricte économie compatible

avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

CSS Art L162-2-1

Organismes payeurs

Malgré cela

Les recommandations ne sont pas respectées

Quelque soit le pays

Pourquoi ne sont elles pas respectées?

Patient

Médecin traitant

Radiologue

Demande des patients

▪ Veut voir

▪ Veut l’examen vu à la TV

▪ Veut l’examen qu‘a eu son voisin etc

▪ Veut être un diagnostic précis

▪ Veut être rassuré

Demande des patients

▪ Si absence

▪ d’ imagerie

▪ de diagnostic précis

▪ Peuvent assimiler cela à

▪ soins low cost

▪ message que douleur peu importante ou légitime

Motivation du médecin

▪ Manque de temps en consultation

▪ Croyances et mauvaises informations sur les recommandations

▪ Plus d’examens demandés si motivation

▪ de satisfaction du patient

▪ plutôt que donner soins conformes au risque de mécontenter

Risque médico-légal

▪ Crainte de passer a côté d’une lombalgie spécifique

▪ Médecine défensive:

▪ altération du raisonnement et du comportement

▪ à cause risque medico-légal (pb des AT++++)

Radiologue

▪ Ne pas mettre en porte à faux le demandeur de l’examen par rapport au patient

▪ Difficultés organisationnels

▪ Prise de rdv

▪ planning

Conséquences du non respect des recommandations

Médical

Sociétal

Effets délétères de l’imagerie

Exposition aux RX

▪ Rachis lombaire

▪ CT

Dangers de l’imagerie non justifiée

A résultat clinique identique

Plus de consultations

Plus d’interventions

▪ Demande d’ examens diagnostiques▪ raison fréquente de visites répétées

▪ pour douleurs chroniques

▪ Imagerie corrélée fortement à croyance du patient que c’est nécessaire

▪ 1/3 médecins US prescrivent IRM ▪ Si patient insiste

▪ malgré explications

Effet délétère de l’étiquetage

▪ Au mieux: discrète amélioration état général

▪ Le plus souvent: ▪ à 3 mois: plus de douleurs et mauvais EG si radio initiale ▪ Recherche de plus de suivi

▪ Connaissance d’anomalies non significatives cliniquement ▪ peut entraver rétablissement car plus d’inquiétudes

o focus excessif sur signes mineurs,o évite exercice ou autres activités par peur de

faire plus de dommage structuraux

Conduit à des actes complémentaires non nécessaires

▪ Evidence visuelle ▪ Convaincante

▪ malgré incertitude sur signification clinique

▪ Considérées cibles ▪ pour chirurgie

▪ actes interventionnels

▪ Relation forte entre taux ▪ imagerie en coupe

▪ chirurgie

o Si IRM rapidement faite: 2 fois plus de chirurgie que si RX

▪ AT: IRM dans le premier mois ▪ 8 fois plus de risque de chirurgie

▪ Coût: 5 fois plus cher que si pas d’IRM

Comment améliorer le respect des recommandations?

Publication de recommandations

sans stratégie efficace de mise en œuvre

vouée à l’échec

Comment améliorer le respect des recommandations?

Patient

Médecin traitant

Radiologue

Patient

Campagne de presse

Messages délivrés par les médecins

Belgique Luxembourg

(2014)

Médecin traitant

▪ Formation initiale et continue

▪ Contact avec son correspondant radiologue

▪ Utilisation du guide du bon usage

▪ Formulaire de demande spécifique

http://gbu.radiologie.fr

Radiologue

▪ Assumer pleinement sa spécialisation

▪ Adapter au mieux l’examen d’imagerie à la clinique

▪ En substituant

▪ En s’abstenant

▪ Compte rendu circonstancié

▪ Contact avec ses correspondants

Comment suivre l’amélioration du suivi de ces recommandations?

Indicateurs chiffrés reflétant respect des recommandations

▪ Pas de codage de pathologie

▪ Codage examens d’imagerie (RX,IRM,TDM)

▪ Prescription AINS et/ou décontracturant

Indicateurs de suivi

▪ Rôle du groupe de travail

▪ Quelques pistes

▪ Actes: RX,TDM, IRM

o Volume

o Association, Délai entre les modalités

▪ Délai de 7 semaines RX et 4à 8 semaines (TDM IRM):

o Données croisées

o Traitement (AINS et/ou décontracturant) et imagerie

o Accident travail et imagerie

Que retenir?

▪ Respect des recommandations est un devoir

▪ Médical

▪ sociétal

▪ Le suivi évolutif au cours des 7 premières semaines et un élément diagnostic

▪ L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’éliminer de façon fiable les drapeaux rouges

Que retenir?

▪ L’imagerie dans la lombalgie commune ▪ Ce n’est pas automatique

▪ La pertinence de la demande d’examen conduit ▪ à la pertinence de la prise en charge▪ À l’optimisation du résultat clinique et du bien être du

patient▪ A la limitation du passage à la persistance

o De la lombalgieo Ou du mal être alors que guérison clinique

« Il vaut mieux viser la perfection et la manquerque de viser la médiocrité

et l’atteindre »

Bertrand Russell

MERCI !

▪ Forcomed

▪ 168 A rue de Grenelle, 75007 Paris

▪ 01 53 59 34 02