Lombalgies

Ph. Vinceneux

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Rachialgies : généralités

Cervicalgies, dorsalgies, lombalgies Symptômes d ’étiologies très diverses Banalité ++ : rachialgies # 10% actes med.

gen. 70% des français ≥ 1 lombalgie…. Prédominance ++ rachialgie “communes“…, Mais aussi graves (rachis et extra-rachis) approche méthodique reposant ++ sur

interrogatoire et examen clinique ± Rx

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Lombalgies : orientation diagnostique

Interrogatoire

Age, profession, activités physiques Antécedents pers.: K, Hémopathie, ostéoporose,

trt corticoïde, infection, entérocolopathie, psoriasis, talalgies, uvéite, neurofibromatose...

Atcd. familiaux : scoliose, spondylarthropathie… Siège douleur ± irradiations (radiculalgie ?)

Caractéristiques de la douleur +++

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Lombalgies : orientation diagnostique

Caractéristiques de la douleur 1

Horaire ++ (“rythme“)

– Mécanique : effort, marche, mv. rachidiens; max. fin journée ; calmées par le repos

– Inflammatoires : nocturnes + réveil (2ème partie nuit), lever, raideur matinale > 1/2 heure.

Intensité : quantification par EVA, EN ou échelle verbale suivi de l ’efficacité des trts

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Lombalgies : orientation diagnostique

Caractéristiques de la douleur 2

Caractère impulsif (hernie discale ??…)

Retentissement socio-professionnel et psycho-affectif

Effet des trts (antalgiques, AINS..) Association symtomatique :

– Altération de l ’état général, fièvre…– Claudication artérielle des MI (anévrysme..)– Pathologie viscérale associée (K, infection….)

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Lombalgies : orientation diagnostique

Examen clinique : étape essentielle

Examen du rachis, Examen général :

– Examen neurologique (membres inf. ++)– + organes de voisinage :

• Abdomen• pelvis

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Lombalgies : orientation diagnostique

Examen du rachis 1

Inspection :– Morphotype, trophicité musculaire– Statique rachidienne :

• Plan frontal : scoliose• Plan saggital : cyphose dorsale, hyperlordose

lombaire• Att. antalgique (rectitude, torsion, latéro-flexion)

Palpation– Contracture paravertébrale– Point douloureux (épineuse, art. post...) ± sonnette

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Lombalgies : orientation diagnostique

Examen du rachis 2

Etude des mouvements : – raideur ? – douleur par mouvements ?? – Contracture paravertébrale ?

Etage lombaire : DMS, Schober, inflexion latérale, extension. Gibbosité en antéflexion = scoliose.

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Lombalgies : orientation diagnostique

Examen du rachis 3

Examen neurologique :– Douleur lombaire haute: signes de

compression médullaire ??

– Douleur lombo-sacrée : de la queue de cheval ?

– Quel que soit le niveau : radiculaire ? ( topographie vertébrale..)

• Sensitif : paresthésies ± signes objectifs• Moteur : chiffrer de 1 à 5• Réflexe : diagnostic topographique

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Lombalgies : Examens complémentaires

Examens fonction des données de

l ’interrogatoire et examen clinique

Rachialgie aiguë sujet jeune : pas

d ’examen en première intention.

Pas d ’examen “systématique“

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Lombalgies : Examens complémentaires

Radiographies : statique, vertèbres, disques, parties molles

– R. lombaire : F+ P

– ± bassin face ¾, c. centré charnière.

Ex. biologiques : VS + NFS si patho. Inflamm.

Autres (scanner, IRM…) : si justification, et jamais en première intention.

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Lombalgies : Bilan initial clinico-radiologique

Au terme du bilan : évoqué, ou réponse à 2 questions :– Existe-t-il un syndrome rachidien ? (raideur et/ou

douleur par mobilisation du rachis) : Douleurs non influencées par mobilisation rachidienne pathologie extra-rachidienne ??

– Douleur de rythme inflammatoire ou de rythme mécanique ??

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Lombalgies sans ∑ rachidien. Etiologies Origine vasculaire

• Anévrysme, dissection aorte Origine péritonéale

• Pathologie rénale : K, tumeur, abcès• Fibrose rétro-péritonéale• Adénopathie prévertébrale (infection, K)

Origine pelvienne• Tumeur pelvienne

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Rachialgies + Présence d’un ∑ rachidien

caractéristiques de la douleur 1

Douleur inflammatoire rechercher un rachialgie “symptomatique“ d ’une affection évolutive

examens complémentaires orientés par l ’anamnèse, l ’examen clinique et les résultats des examens de “débrouillage“

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∑ rachidien + douleur inflammatoire Eléments à prendre en compte

Terrain : atcd (K, infection, spondylarthropathie), âge (> 50 ans : K, infection ; < 40 ans : spondarthropathie)

Douleur tenace et résistante = tumeur ? Sensibilité AINS : spondylarthropathie ? Altération de l ’état général : tumeur ? Fièvre : infection ou tumeur ? S. Neuro: compl. médull., ∑ queue cheval : tumeur? VS : infection, tumeur, spondylarthropathie ? Anomalies rx : lyse, condensation : tumeur;

tassement : tumeur, OP; fuseau : spondylodiscite ?

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∑ rachidien + douleur inflammatoire Principales étiologies 1

Tumorales– T. malignes : métastases, myélome, autres

(plasmocytome, lymphome, sarcome, chordome..)

– Epidurites néoplasiques– Tumeurs bénignes :

• Rachidiennes : ostéome ostéoïde, t. cell. Géantes, angiome, kyste anévrysmal, granulome éosinophile..

• Intrarachidiennes : neurinome, méningiome, épendymome

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∑ rachidien + douleur inflammatoire Principales étiologies 2

Inflammatoires– Spondylarthropathies (SPA, rh. Pso., SAPHO,

entérocolopathies…)

Infectieuses– Spondylodiscite à germe banal– Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse– Epidurite infectieuse

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Lombalgies + Présence d’un ∑ rachidien

caractéristiques de la douleur 2

Douleur mécanique lombalgie « commune », si tassement vertébral éliminé après 50 ans.

Tassement par ostéopathie maligne : douleurs inflammatoires préalables

> 50 ans : tassement ou fr. sacrum possible + ostéopathie raréfiante (OP, OM, HPT1..)

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Lombalgies : tassement vertébral “métabolique“

OP typique : F. > 60 ans + chute ( âge intensité traumatisme)

taille RX : intégrité mur et arc postérieurs +++ Trt : repos + antalgiques Régression douleurs : 3 - 6 semaines Douleurs résiduelles : tr. statique

(cyphose)

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Lombalgies par lombalgie “commune“ Grande majorité des rachialgies Lombaires > cervicales > dorsales Détérioration éléments rachidiens et

péri-rachidiens ; mécanisme mal connu 2 situations :

– Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable

– Lombalgies chroniques : >3 mois

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Epidémiologie des lombalgies “communes“ CREDOC 1995 : 70% lombalgies (vie) et

47% ont souffert dans le mois précédent. Lombalgie = 6 M. consult/an; M général. 90% 3ème cause consult. H (7%); 6ème F (6%) ;

# 1/3 actes kiné ; # 2,5% médicaments ; 5 -10% actes radiologie.

13% Acc. travail ; 1ère cause invalidité < 45 ans ; 1ère cause AT (moy. 33 j.) = perte 3.600.000 j/an ; 1ère cause mal. profession.

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Lombalgie aiguë Facteurs de risque

Risque avec âge > 45-50ans Pénibilité au travail et hors (charges lourdes,

postures, vibrations, répétition gestes..) Facteurs psycho-sociaux au travail (fatigue,

monotonie, faible satisfaction, insécurité emploi..) Fréquence : actifs > inactifs ; manuels > “cols

blancs“. Ouvriers BTP, métiers transports ; femmes : IDE et AS ++

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Lombalgie aiguë Aspects cliniques

Le + souvent : lumbago aigu Soulèvement ou faux mouvement… Sensation blocage rachidien Douleur mécanique, impulsive Raideur segmentaire + “cassure“ Points douloureux + contracture para-

vertébrale

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Lombalgie aiguë Examens complémentaires

< 50 ans : si la clinique ne laisse aucun doute : aucun examen complémentaire n ’est utile

> 50 ans : radiographies standard (éliminer un tassement vertébral++)

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Lombalgie aiguë Evolution

Guérison : majorité des pts : < 1 sem. ; 90% qques sem.

AT : 75-90% pts reprennent le travail < 4ème semaine

# 1/3 pts = récidives (parfois plusieurs/an..) Récidives gène vie quotidienne… Tolérance : liée + aux facteurs psycho-sociaux

et professionnels qu ’aux facteurs anatomiques… (identifiables < 20% des cas)

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Lombalgie aiguë Traitement

Consensus actuel : prise en charge “minimale“ bon pronostic

Antalgiques (niveau 1 ou 2), AINS Pas de rééducation, manip. Infiltration à ce

stade Poursuite activités habituelles dans la limite

des douleurs Si douleur + : orthèse rigide ?

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Lombalgies chroniques Aspects cliniques Définition : lombalgie > 90 j. (inquiétude si

persistance > 6 sem ou récidives) Lombalgie aiguë lombalgie

chronique = 5 à 10 % des patients Coût des lombalgies chroniques = 85

% de l ’ensemble des lombalgies

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Lombalgies chroniques Facteurs de risques

Intensité douleur initiale Facteurs médico-légaux (accident travail,

litige..) Facteurs professionnels (insatisfaction,

faible qualification..) Facteurs socio-économiques (faible

niveau éducatif, difficultés linguistiques, faible niveau de ressources..)

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Lombalgies chroniques Examens complémentaires

Rx : confirment la clinique (bénignité)– Aide au diagnostic– Risque : attribuer les symptômes à des

anomalies non pathologiques– Éviter la multiplication des examens

complémentaires…. et les interventions non justifiées (hernie discale sur scanner, sans rapport avec la symptomatologie…)

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Lombalgies chroniques Etiologies

> 50 % des cas : pas de Dg lésionnel trt purement symptomatique

Dg lésionnel : interêt si trt spécifique Lombalgies purement fonctionnelles :

exceptionnelles Aggravation par dépression, anxiété,

hystérie, hypochondrie : fréquente

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Lombalgies chroniques Etiologies

Discopathie, discarthrose : notion lumbagos, impulsivité, contracture.

AAP : F. > 60 ans, hyperextension douloureuse, point douloureux infiltration (sous rx)

A. interépineuse (Baastrup) : hyperlordose douloureuse infiltration

∑ de Maigne : Points douloureux : D12-L1 et crête iliaque + cellulalgie manipulation ou infiltration articulaire post. D12-L1

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Lombalgies chroniques Etiologies

Spondylolisthésis (dégénératif ou lyse) : douleurs par corset rigide (exceptionnellement arthrodèse)

Déformation rachidienne (scoliose) : tractions ? Chirurgie ?? (exceptionnelle)

Lombalgies post-discectomie, post-nucléolyse

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Lombalgies chroniques Traitement

Traitement préventif : éducation personnes exposées, conditions de travail… . Sport, renforcement musculaire, lombostat systématique = pas d ’effet protecteur

Trt symptomatique : antalgiques, anti-dépresseurs. Port intermittent coutil baleiné.

Masso-kinésithérapie ++ : verrouillage lombo-sacré, renforcement abdominal, étirements m. sous-pelviens. Programmes de réadaptation intensive + réadaptation physique et psychologique.

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Lombalgies : l ’essentiel

Prise en charge = analyse clinique +++ 3 situations particulières :

– Pas de ∑ rachidien : Pathologie extra-rachidienne?

– ∑ rachidien + douleurs inflammatoires : rachialgie symptomatique ?

– ∑ rachidien + douleurs mécaniques : tassement vertébral ?

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Lombalgies : l ’essentiel

Lombalgies “communes“– Mécanismes mal définis– Corrélation clinique-rx souvent abusive– F. aiguës : évolution rapidement favorable– F. chroniques (lombaires++) : rebelles

• AT prolongés, incapacité, coûts santé…• Message positif sur bénignité, récupération

possible, absence nécessité Rx, inactivité nocive, intérêt reprise activité.