Infecciones respiratorias pediatria

Infecciones respiratorias en

pediatría

Dr Mario A GameroInfectólogo pediatra.

Uso inadecuado de antibióticos en infecciones respiratorias superiores.La mayoría de IRS son de etiología viral.Se describe 46 % de uso no adecuado de

antibióticos en niños y un 52% en adultos.(MBE)

El inapropiado uso en infecciones respiratorias ha producido la emergencia de resistencia del neumococo.

Niños menores de 2 años tienen mayormente etiología viral (60-80%)

Infectious Disease Clinics of North America - Volume 21, Issue 2 (June 2007) -

Infecciones respiratorias frecuentes en pediatría

Faringitis

Otitis media

Sinusitis

No invasivas Invasivas.

Neumonías

Otitis media en pediatría.Es el diagnostico primario mas frecuente en

preescolares (20 % de consultas ambulatorias).

Ocurren mayormente entre 6 – 11 meses.Alrededor de 1 año al menos el 60 % de

niños han tenido un episodio de otitis media.

Primary Care: Clinics in Office Practice – Volume 34, Issue 1 (March 2007)

Agentes productores de otitis media.

Virales Bacterianas

Parainfluenza

Rinovirus

Adenovirus

Estreptococo neumoniae

60 % resistencia a penicilina

H. Influenzae

35 % resistencia a penicilina

Branhamela Catarralis

> 90 % de resistencia a penicilinas.

B-lactamicos Cefde3gen Macrolidos TMT-S 3 o mas drogas

Factores de riesgo para bacterias resistentes.Menores de 2 años.

Niños en guarderías.

Otitis media crónica con efusión.

Uso previo de antibioticos.

Diagnostico de otitis media.Opacificacion * óAbultamiento * de

membrana timpánica.

Efusión del oído medio.

Movilidad nula ó disminuida * de membrana timpánica

+ Al menos uno de los siguientes:

FiebreOtalgiaIrritabildadOtorrea LetargiaVomito oDiarrea

* Hallazgos que dan el 100% de predictividad de otitis media.

Recomendaciones de consenso para el tratamiento de OMA (AAP, y 2004) AAMF

Amoxacilina se recomienda para niños menores de 6 meses como primer escoge.

Para niños de 6-12 meses en quienes el diagnostico es incierto, observación es una opción a menos que tenga enfermedad severa.

Para niños > de 2 años, observación es una buena opción (si no hay enfermedad severa) o amoxacilina como primera línea de tratamiento.

Contenido.

Recomendaciones de consenso para el tratamiento de OMA (AAP, y 2004) AAMF

Si no se puede observar en 72 hrs : iniciar amoxacilina.

Si no hay mejoría en 72 hrs : iniciar amoxa-clavulánico 90 mgr/Kg/dia y 6.4 mg/Kg/día de clavulanato cada 8

hrs. Cefdinir y cepodoxima se recomiendan cuando hay

alergia a penicilina, si esta es severa : azitromicina o claritromicina.

Si falla el tratamiento con antibioticos alternos: ceftriaxona c/dia # 3, o timpanocentesis y cultivo de efusión de OM

Amoxacilina ( 80-90 mg/Kg/dia cada 8 hrs.) por 10 dias en < de 2 años y por 5 dias en mayores

Serotipos de S. pneumoniae en Costa Rica

110 Muestras de EOM y 207 de NF / OF (2002-2005) Edad Media: 15 meses (rango: 3 – 47m) Pacientes < 24 meses: 65 %

Arguedas A et al. ISPPD 2006

Vacuna heptavalente del neumococo.

Reducción de cirugías por un 25 %(tubos de

timpanostomia.)

Disminución de OMRecurrente por un 10 %

Disminución de OMA por un 6 %

Vacuna heptavalente del neumococo y otitis media aguda.

] Eskola J., Kilpi T., Palmu A., et al: Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 344. 403-409.2001; Abstract

Fireman B., Black S.B., Shinefield H.R., et al: Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J 22. 10-16.2003;

Faringitis

Causas virales productoras de faringitis mas frecuentes.

Germen Patología asociada.Rinovirus Catarro comúnCoronavirus Catarro comúnAdenovirus Fiebre faringoconjuntival

Herpes simplex 1 y 2 Faringitis gingivoestomatitisParainfluenza Catarro, crupCoxsackie A Herpangina, síndrome mano, pie

boca.Ebstein barr Faringitis, rash, esplenomegalia.CMV Mononucleosis likeVIH Infección primaria por VIH.

Otros : clamidias y micoplasmas.Modified from Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Dolan R, Bennett JE, 2006.

Faringitis viral por coxsackie A

•Disfagia

•Tos

•Catarro

•Eritema faringeo

•Exantema vesicular

•Puede presentar el síndrome mano, pie boca.

Infectious Disease Clinics of North America - Volume 21, Issue 2 (June 2007)

Faringitis y VIH•SINDROME RETROVIRAL AGUDO. Paciente VIH

•Fiebre (100%)

•F .Am. no supurativa.(50-70%)

•Disfagia

•Adenopatías (40-70 %)

•Rash (40-50%)

•Mialgias

•Artralgias

•Ulceras muco cutáneas.(10-20%)

Sindrome agudo retroviral.(faringitis por VIH)

Fiebre en el 100 % de pacientesEl 50-90 % de pacientes desarrollan el síndrome.El 50-70 % de pacientes presentan faringitis no

exudativa.Se encuentran adenopatías en el 40-70 %.Rash en el 50-70 % de pacientes.Ulceras orales en el 10-20 % de pacientes.

Faringitis por virus Ebstein Barr

FiebreFaringoamigdalitis 80-90 %.RashAdenitis cervical Esplenomegalia 50 % Hepatomegalia 10-15 %

M. Infec. S A. VIHInicioExudado Presente Raro Rash Raro (antib) 40-50 %Ulceras Ausentes 10-20 %Diarrea Rara Común

Infectious Disease Clinics of North America - Volume 21, Issue 2 (June 2007)

Infecciones bacterianas productoras de faringitis.

Estreptococo grupo A Faringitis, amigdalitis, escarlatina

Estreptococo grupo C y G Faringitis, amigdalitis

Anaerobios Angina de Vincent

N gonorrea Faringitis, amigdalitis

Corinebacterium difteria Difteria

Arcanobacterium hemoliticum Faringitis, rash escarlatiniforme

Yersinia enterocolitica Faringitis, enterocolitis

Yersinia pestis Plaga

Francisela tularensis Tularemia forma oro faríngea

Germen Patología asociada.

Modified from Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Dolan R, Bennett JE, 2006.

Faringitis por estreptococo grupo A. Arcanobacterium Hemoliticum?,Estreptococo grupo C, G ?

Faringitis por anaerobios.(Angina de Ludwig) y Sindrome de Lemierre.

Que hay de nuevo en la etiología de la faringitis?Faringitis por Str. Grupo A aun es la única indicación principal del manejo con antibióticos.Para faringitis producida por Difteria, Gonorrea, VIH, anaerobios, es urgente el uso de antibióticos y pueden salvar la vida del paciente.El tratamiento de Arcanobacterium y estreptococos b-hemolíticos no grupo A , no esta aun definido.La etiología viral debe sospecharse en niños con rinorrea, disfonía, diarrea, conjuntivitis o estomatitis anterior

Presentación clínica de faringoamigdalitis aguda estreptocócica. Hallazgos de EBHGA No sugestivos de EBHGA

Edad > de 3 años Edad < de 3 años.Dolor faringeo agudo Coriza

Disfagia RonqueraFiebre Tos

Cefalea Diarrea.Dolor abdominal

Eritema faringoamigdalino ConjuntivitisExudado faringoamigdalino Estomatitis anterior.Ptequias en paladar blando Lesiones ulcerativasÚvula roja y edematosaAdenitis cervical anterior

Rash escarlatiniforme

Síntomas

Signos

Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health

Importancia del tratamiento defaringitis aguda

Acorta el cuadro clínico.

Previene la fiebre reumática.

Previene complicaciones agudas.

Reduce transmisión en familias y colegios.

No evidencia que prevenga la glomerulonefritis aguda.

Penicilina sigue siendo la droga de elección.

Esquemas de tratamiento para la faringitis por EBHGA

Penicilina V 250 mg 2-3 v/d (niños) y 3-4 v/d o 500 2v/d (adultos)

Oral 10 días.

Mezclas de benzatinica 600.000, ò 1.2 millones y pen. procainica.

IM 1 dosis.

Alérgicos a penicilina.

Eritromicina, claritromicina, azitromicina. Oral 3-10 dias.Dosis de acuerdo a compuesto. Según antib.

Cefalosporinas de 1 generacion. Oral 10 dias.

Antibiótico Dosis Vía Duración.

Sinusitis Aguda :duración de síntomas es menor de 4 semanas. Crónica : síntomas persisten por mas de 12 semanas.

Criterios mayores.

• Dolor facial / presion.• Obstruccion nasal• Descarga nasal• Pus nasal.• Hiposmia / anosmia.Criterios menores • Fiebre• Halitosis• Fatiga.• Dolor dental.

Dental painAdapted from Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193:11

Criterios de sinusitis crónica 2 mayores o 1 mayor y 2 menores.

Tratamiento de sinusitis aguda en niños.Antibiotico Dosis Recomendaciones.Amoxacilina 45 mg /Kg /día

en 2 Por 14 dias

Enfermedad media a moderada, no en guarderías. No tratado con antibióticos recientemente (<4 sem).

Amoxacilina Amox/ clavulanico

90 mg /Kg /diaPor 14 dias

Falla con esquema anterior, cuadro moderado a severo, tratado con antibióticos, ha estado en guardería.

Cefdinircefuroxima

Drogas alternativas para alérgicos a B-lactamicos

Azitro y claritromicina

Anafilaxis por B-lactamicos.

Neumonía mito o realidad??

Que es infección respiratoria baja?

Se define como :

Fiebre

Sintomas respiratorios agudos,

Evidencia radiológica de infiltrados

parenquimatosos

Neumonia en niños.

Causa estimada de 1.9 millones de muertes en el

mundo en niños menores de 5 años

La incidencia de neumonía en N. America y Europa

es aproximadamente de 36 por 1000 cada año.

Noventa por ciento de las muertes ocurre en paises

en desarrollo, de ellas el 50% en Africa.

Alta morbilidad aún en paises desarrollados.

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 135–156

Etiología de neumonías de acuerdo a edad.

Neonatos Los mas comunes son Estr. grupo B, Enterobacterias gram negativas,

cytomegalovirus, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, y C

trachomatis.

Menos comunes son S pneumoniae, group D streptococcus, y anaerobios

Lactantes Mas comunes : virus SR, parainfluenza viruses, influenza viruses,

adenovirus, metapneumovirus, S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, y Mycobacterium tuberculosis.

Menos comunes : Bordetella pertussis y Pneumocystis jiroveci.

Preescolares Comunes: VSR, parainfluenza viruses, influenza viruses, adenovirus,

metapneumovirus,H1N1 S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, y M tuberculosis. Menos comun es C pneumoniae Escolares Mas comunes: M pneumoniae, C pneumoniae, S pneumonia, M tuberculosis, y

respiratory viruses. Poca frecuencia de neumonia : Viruses: Coronavirus, Varicella-zoster, Epstein-Barr, Mumps Atypical organisms: Chlamydia psittaci, Coxiella Burnetti Bacteria: Klebsiella pneumoniae, Legionella, Streptococcus pyogenes, Brucella abortus Fungi: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis

Etiología de neumonias de acuerdo a edad.

Principales causas de Muertes por Enfermedades Principales causas de Muertes por Enfermedades Infecciosas, 2000 (estimados)Infecciosas, 2000 (estimados)

< 5 años de edad

> 5 años de edad

Neumonía SIDA Diarrea TB MalariaSarampión

1.1 0.9

Fuente: WHO

S. pneumoniae:~1.6 millones muertes,

incluyen ~800,000 muertes en niños

Latinoamérica Mortalidad Infantil (<5 Años de Edad)

Mortalidad de niños

<5 años de edad en las Américas:

>400.000/año1

~60.000/año mueren a causa de

infecciones respiratorias agudas1

1. Fuchs SC, et al. Paediatr Respir Rev. 2005;6:83-87.2. The World Health Report 2005. Disponible en: http://www.who.int/whr/2005/annex/annexes3-4_en.pdf. Fecha de acceso 28 de Noviembre 2007.

*Causas neonatales: infección severa, tétanos neonatal, asfixia, diarrea, nacimiento prematuro, anomalías congénitas, otras IRA=Infección respiratoria aguda

Causas de Mortalidad en Niños <5 Años de Edad2

Sólo para uso interno

Epidemiología de neumonía.Incidencia anual en menores de 5 años es de 30-45 casos por 1000.Mayores de 5 años es de 15-22 casos por 1000.En países en desarrollo constituyen mas del 95% de las neumonías en el mundo.Aproximadamente 150 millones de casos nuevos de neumonía acontecen en el mundo.Mortalidad en niños < de 2 años :4 % y en mayores el 2 %

Como sospecha una neumonía??Criterios de OMS.

Debe tomarse en cuenta principalmente la taquipnea. Edad Resp/min

< 2 meses 60

2m-12 meses > 50

1- 5años > 40

Que severidad tiene la neumonia??

No neumonía Tos sin retracciones ni taquipnea

Neumonía leve No retracciones intercostales pero

sostenida taquipnea

Neumonía grave Retracciones intercostales sin cianosis

y capaz de beber

Neumonía muy grave Cianosis central e inhabilidad de

beber,PO2 menor de 90,Sepsis

Diagnostico Cuadro clínico

World Health Organization

Mortalidad de acuerdo a clasificación de neumonías.

Clasificación

Neumonía leve

Severa neumonía

Muy severa neumonía

No de casos 15/1037 52/1740 56/296

Mortalidad 1.5% 3.5 % 19 %

Pepin et al Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:410–417

Predictores de cultivo positivo en neumonías.

Fiebre mayor de 38 gradosDeshidratación Aleteo nasalEgofoníaQuejido Disminución en la entrada de aire.

Lancet Infect Dis2004; 4: 144–54

Fisiopatologìa del neumococo.

MultiplicaciónFallo de fagocitosisDaño tisularInflamaciónProducción de sustancias nocivas.

oOtitis oSinusitisoNeumonía consolidativa

Adhesinas

Neumonia con necrosis y/o derrameMeningitis BacteremiaSepticemia

Mucosas Invasivas

Proteina A

Síndrome intersticial . Posible etiologìa 3 sem-3 meses (afebril) Virus Cl tracomatis Bordetella pertussis

> de 5 años: Neumococo (febril) Micoplasma Neumonia Cl Neumoniae Cl psitacci

Síndrome consolidativoPosible

etiologìaNeumococo.

(en paises vacunados contra H Influenzae)

H.Influenzae (en paises sin vacuna contra H influenzae)

Neumonía afebril: M.Neumoniae Cl Neumoniae

Síndrome de derrame

Posible etiología:

Neumococo

Hinfluenzae

S. Aureus. Afebril :

Tuberculosis

Mneumoniae

Síndrome necrosis pulmonar Posible

etiología: Neumococo. H.Influenzae S.Aureus

Neumonía afebril: Tuberculosis Gram(-) y/o micosis

en inmunosuprimidos

TRATAMIENTO DE NEUMONIA BACTERIANA EN PEDIATRÍA

Neumonia consolidativa : Penicilina sódica.

Neumonia con necrosis o derrame : oxacilina +

cloranfenicol ó Cefalosporina de 3 generacion.

Neumonía febril

Neumonía afebril

Eritromicina.

Criterios de ingreso de pacientes con neumonía

Apariencia séptica Hipoxia < del 92 % con aire ambiente.Moderado o severo distress respiratorioInhabilidad de tolerar vía oralFactores socialesEnfermedades subyacentesNeonatos con neumonía febril.

Indicaciones de tratamiento I.V. de neumonías en niños.

Son indicados en:

Severos casos de neumonia para el niño que no tolera la via oral

Apropiados antibioticos a administrar intravenoso incluye benzil penicilina, acido amoxa-clavulánico, una cefalosporina de 2 o 3 generación, y añadir un macrolido en caso de sospechar una neumonía atipica.

Neumonías y resistencia de Neumococo

La resistencia del neumococo ha sido documentada hasta un 40%

of isolates,mayores en España, Francia, y Estados Unidos.

Considerar uso de cefalosporina de 3 generación oVancomicina si

se sospecha resistencia clínica o coando la resistencia es en

sospechada en un paciente inmunosuprimido igual si es H

Influenza resistente.

Si el agente responsible es Estafilococo: utilizar penicilinas

penicilinasas resistentes o Vancomicina.

Tratamiento de neumonias

Un estudio comparando la eficacia de co-trimoxazol con amoxacilina para neumonia no severa, y examinando la asociación con in vitro suceptibilidad de cotrimoxazol,no se encontró diferencia entre cotrimoxazol y amoxacilina a pesar de la alta resitencia in vitro a co-trimoxazol.

Otros 3 estudios compararon cotrimoxazol con cloranfenicol; 64 con penicilina procainica el dia 1 seguido por 5 dias de ampicilina oral;65 y con penicilina procaínica o penicilina benzatinica G en combinación con penicilina procaínica G no encontrando diferencia en su eficacia .

Lancet 1998;352(9124):270–4.

Manejo integrado del niño enfermo.

El programa integra :Asistencia alimentaria Actualización de inmunizaciones Provision de profilaxis de vitamina A.Los tres componentes son : Mejorar la salud de los trabajadores,

mejorar el sistema de salud, and mejorando su casa y las prácticas de la comunidad.

Prevención de neumonías bacterianas.

Específicas:Vacunas anti H Influenza y Neumococo

Inespecíficas : medio ambiente, nutrición,y factores

socioeconomicos.(nivel alto de evidencia).

ESTRATEGIA :WHO programa manejo integrado de

niños enfermos (MINE), intervenciones nutricionales

e inmunización.

GRACIAS

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