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INFEZIONI DELLE VIE GENITALI
Infezioni vaginali
Le vaginiti sono patologie non gravi, ma che meritano attenzione sia per la frequenza, per la scadente vita di relazione che per le possibili complicanze come:
PID aborto ricorrente rottura prematura delle membrane implicazioni in ambito riproduttivo
Principali tipi di infezione
Ruolo del laboratorio di Microbiologia
Ricevere il campione con richiesta specifica di sospetto clinico
Isolare e identificare il microrganismo Valutarne il ruolo eziologico Eseguire il saggio di sensibilità in vitro agli
antimicrobici solo se necessario (secondo le Linee guida NCCLS)
Informazioni necessarie al Laboratorio
NOME COGNOME e DATA DI NASCITA Sintomatologia Gravidanze Interruzioni di gravidanze Contraccettivi Farmaci assunti nell’ultimo mese pH vaginale Fishy odor test
Esami in ambulatorio
Fishy odor test
Fishy odor testStriscio
su vetrinoStriscio
su vetrino
pHpH
Esami in laboratorio
Esami colturaliEsami
colturalicolorazione
di Gram
colorazione
di GramBiologia
molecolare
Biologia molecolar
e
Protocollo attuale Streptococcus agalactiaeStaphylococcus aureusListeriaEnterobatteriGardnerella vaginalisAnaerobiLieviti
Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalisGardenerellaCandida
Micoplasmi
Esame microscopicoStriscio vaginale normale (flora lattobacillare) Clue cells (VB)
Vaginite specifica o aerobica (AV) Vaginite da lieviti
Vaginiti specifiche
metodica pH leucociti
Chlamydia trachomatis
PCR <4.5 presenti
Neisseria gonorrhoeae
PCR <4.5 presenti
Trichomonas vaginalis
Ibridizazzione
> 5 presenti
Lieviti Colturale + ibridizzazione
<4.5 assenti
Vaginosi
Agenti eziologici: Gardnerella vaginalis Anaerobi
La coltura e/o esami molecolari non supportati dall’esame microscopico non permettono una diagnosi corretta di vaginosi
CRITERI DI AMSEL
pH vaginale > 5
Sniff test positivo
Clue cells positivo
leucociti negativo
Presenza di vaginosi con almeno 3 criteri
NUGENT SCORE
Lattobacilli SCORE Gardnerella SCORE Bacilli Gram-neg. ricurvi
SCORE SCOREtotale
> = 30 0 0 0 0 0 0
5-30 1 < 1 1 < 1 1 3
1-4 2 1-4 2 1-4 1 5
<1 3 5-30 3 5-30 2 8
0 4 > = 30 4 > = 30 2 10
0-3 Assenza di BV
4-6 Clue cells assenti
4-6 Clue cells presenti Presenza di BV
> = 7
(A) The 4+ lactobacillus morphotypes, no small gram-negative or gram-variable rods (score = 0);
(B) 3+ lactobacillus morphotypes, 1+ Gardnerella spp. morphotypes (score = 2);
(C) 3+ lactobacillus morphotypes and 3+ small gram-variable rods (score = 4);
(D) 2+ lactobacillus morphotypes and 4+ small gram-negative and -variable rods (score = 6);
(E) no lactobacilli and 4+ gram-negative and -variable rods (score = 8); note the margin of clue cells on the left;
(F) no lactobacilli and 4+ gram-negative rods and curved rods (score = 10); note the Mobiluncus spp. morphotypes on the clue cells
Gram-stained vaginal smears from women normal vaginal flora (A and B) intermediate vaginal flora (C and D) bacterial vaginosis (E and F).
The criterion for positive BV is a score of > 7
•Compared to the Amsel criteria, the Nugent score allows for assessment of alteration in vaginal flora as a continuum rather than a dichotomy.
BV, bacterial vaginosis
0 2
4 6
8 10
Vantaggi/Svantaggi
CRITERI DI AMSEL NUGENT SCORE
Vantaggi: indicazioni su presenza di Vaginosi e di Vaginite
Vantaggi: indicazioni su presenza di vaginosi anche borderline
Svantaggi: non da indicazioni sulla presenza di Vaginosi borderline
Svantaggi: non avendo pH non si riesce ad individuare la presenza di lattobacilli non produttori di perossidasi ,inoltre non segnala la presenza di PMN
Proposta
normale
Vaginosi
batterica
Vaginite da candida
Vaginite da MST
Vaginite
aerobica
pH < 4.5 > 5 < 4.5 < 4.5 > 5
Clue cells
assenti presenti
assenti assenti assenti
leucociti
assenti assenti assenti presenti
presenti
Nugent score
0-3 4-7 0-3 2-4 2-4
Proposta
Questa fusione delle due metodiche permetterà di evidenziare dal vetrino diretto
le vaginosi batteriche borderline Le vaginiti aerobiche La presenza di lattocilli non
produttori di H2O2 La presenza di associazioni di
patologie
Vaginiti aerobiche (AV)
Sindrome da alterazione dell’ecosistema vaginale
Aumento del pH vaginale Presenza di leucociti Assenza di lattobacilli Costante presenza di batteri provenienti dal
serbatoio intestinale , in particolare: E.coli Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae
Differenza tra vaginosi e vaginite aerobica
pH >5
Assenza di lattobacilli
VB(Vaginosi)
AV(Vaginite aerobica)
Terapia vaginiti specifiche
Neisseria gonorrhoeae ceftriaxone
cefexime
ciprofloxacina
spectinomicina
Chlamydia trachomatis azitromicina
doxiciclina
eritromicina (gravidanza)
Amoxicillina (gravidanza)
Lieviti azoli
Trichomonas vaginalis metronidazolo
Terapia infezioni materno fetaliStreptococcus agalactiae Amoxicillina intrapartum
Ureaplasma urealyticum azitromicina
josamicina
Micoplasma hominis josamicina
M.hominis è resistente naturalmente all’eritromicina, mentre la resistenza ai fluorochinoloni è associata ad una mutazione del gene gyrA. La resistenza di M. hominis e U.urealyticum alle tetracicline è legata alla presenza del gene tetM. carattere è stato ritrovato anche in altri batteri tipici dell’apparato genitale, come streptococchi di gruppo B, Gardnerella vaginalis
Terapia vaginosi
Gardnerella vaginalis metronidazolo
clindamicina
anaerobi metronidazolo
clindamicina
Terapia vaginite aerobica Molti insuccessi terapeutici con
terapie convenzionali Spesso, conseguente sovrainfezione
fungina
Terapia vaginite aerobicaPossibili cause:
Antibiogrammi non specifici per il sito di infezione
Automedicazione basata su antibiogramma
Alterazione ecosistema Diagnosi inesatta di vaginite
aerobica
Terapia vaginiti aerobiche e vaginosi
L’antibiotico ideale nei confronti della vaginite aerobica e della vaginosi dovrebbe essere:
• Formulazione topica (efficacia senza effetti sistemici dato il basso livello raggiungibile in situ)
Assenza di interferenza con l’ecosistema vaginale (i lattobacilli sono sensibili a tetracicline cloramfenicolo e rifampicina)
Terapia topica
Tra gli antibiotici somministrabili in Italia per via intravaginale ci sono :
metronidazolo, clindamicina, Cloramfenicolo ?tetraciclina ?kanamicina
Terapia topica
Metronidazolo e clindamicina, attivi su batteri anaerobi e Gardnerella e quindi d’elezione per le vaginosi batteriche, al contrario non trovano indicazioni nella vaginite aerobica.
la kanamicina sembra possedere un’attività antibatterica sulle enterobacteriaceae superiore a quella della clindamicina.
Inoltre la sua inefficacia nei confronti dei lattobacilli può consentire un rapido ripristino dell’ecosistema microbico vaginale
Modulatori di pH
Polimeri policarbophil e carpophol ad elevata bioadesività con rilascio costante di ioni H+
Acido lattico Ormoni (estriolo) Vitamina C Lattobacilli liofilizzati
Continuare a eseguire antibiogrammi standard senza tenere conto dell’ effettiva efficacia
terapeutica ?
Infezioni del tratto urogenitale maschile
PERCORSI DIAGNOSTICI
BALANITI
•Tamp. balano prepurziale
URETRITI
•Secreto uretrale
•Urine 1° getto
INFERTILITA’
•Secreto uretrale
•Spermiocoltura
•Urine 1° getto
PROSTATITI
•Test di Stamey
EPIDIDIMITI
•Secreto uretrale
•Urinocoltura
Balanopostiti
Fattori favorenti la comparsa d questo tipo di infezione
sono la presenza di diabete, l’uso recente di antibiotici a
largo spettro e condizioni di immunodeficienza.
Tampone balanoprepurziale
• Strepococchi di Gruppo A e B,
• Staphylococcus aureus ,
• Gardnerella vaginalis,
• batteri anaerobi
• lieviti
Uretriti
E’ sicuramente la più frequente infezione sessualmente trasmessa nel maschio.
Secreto uretrale o Urine 1° getto Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Micoplasmi Garnerella vaginalis Lieviti Aerobi (solo in flora unica e presenza di PMN)
Spermiocoltura
Utile solamente come screening della fertilità
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Micoplasmi Garnerella vaginalis Lieviti Aerobi (> =103 max 2 germi )
Prostatiti
Test di Stamey
VB1(urina 1°getto)
VB2(urina 2°getto)
VB3(urina dopo EPS)
EPS(secrezione prostatica)
Se la carica di EPS e VB3 10 volte > VB1 e VB2 = probabile prostatite
Se la carica di VB2 >VB3 = probabile batteriuria
terapie
Per Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Lieviti come per le vaginiti specifiche nelle donne
Per i microrganismi aerobi eseguire l’antibiogramma tenendo presente che in caso di prostatite gli antibiotici che passano meglio la barriera prostatica sono i chinolonici e il trimet/sulf.
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