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Interpretación de nuevos patrones de antibiograma
Nieves Larrosa y Ferran Navarro
Encuentro con el experto 2
Índice
Bacilos gramnegativos 1
Cocos grampositivos 2
Quinolonas 3
Haemophilus 4
Bacilos gramnegativos
BLEE (en E. cloacae y P. aeruginosa) a
AmpC (hiperproducción, inducible, plasmídica) b
Carbapenemasas c
1
BLEE + AmpC (en E. cloacae y P. aeruginosa) a
Definición de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE)
Enterobacteria portadora de una betalactamasa de espectro extendido (BLEE)
1. Enzimas de codificación plasmídica producidas por BGN, principalmente enterobacterias del tipo de Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.
2. Inactivan a las penicilinas, cefalosporinas y al aztreonam.
3. No afectan a la cefoxitina, los carbapenemas y las combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de las beta-lactamasas.
“An ESBL is any β-lactamase, ordinarily acquired and not inherent to a
species, that can rapidly hydrolyse, or confer resistance to, oxyimino-
cephalosporins (not carbapenems) or any β-lactamase mutant, within a
family, that has an enhanced ability to do so”
D. Livermore
Cornaglia G, et al. Defining an extended-spectrum β-lactamase. Clin Microbiol Infect. 2008;14 Suppl 1:1-2
Detección de betalactamasa de espectro extendido (BLEE)
Polsfuss S, et al. Clinical Microbiology and Infection 2012:18, 1194–1204.
BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem
32->256 32->256 32->256 8-32 32->256 32->256 32->256 32->256 32->256 32->256 8-32 32->256 0,06-0.12
CIM R R R r R R R R R R r R S
E. cloacae
AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, IMI imipenem, PI+TZ piperacilina-tazobactam.
BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)
Mueller Hinton + Cloxacilina (250 mg/l) Doble difusión modificada en Mueller Hinton
Cepa salvaje
↑ AmpC BLEE
Pitout JD, et al. Modification of the double-disk test for detection of enterobacteriaceae producing extended-spectrum and AmpC β-lactamases. J Clin Microbiol 2003;41: 3933–35.
BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)
Piperacilina Piper/Tazo Ceftazidima CAZ + Clav. Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem
32->256 <8 32->256 4 32->256 32->256 <1->256 <2->256
CIM R S R - R R S/R S/R
P. aeruginosa
AZT aztreonam, SAM ampicilina-sulbactam, CAZ ceftazidima, CAZ + Clav. ceftazidima con ácido clavulánico, FEP cefepime, IMI imipenem, MRP meropenem, PIPRA piperacilina, PI+TZ piperacilina-tazobactam
BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)
Piperacilina Piper/Tazo Ceftazidima CAZ + Clav. Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem
32->256 <8 32->256 4 32->256 32->256 <1->256 <2->256
CIM R S R - R R S/R S/R
P. aeruginosa
AMC amoxicilina-clavulánico, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CAZ + Clav ceftazidima con ácido clavulánico, FEP cefepime, IMI imipenem, MRP meropenem, PIPRA piperacilina, PI+TZ piperacilina-tazobactam, SAM ampicilina-sulbactam,
Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado
Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI)
CMI (mg/L) Diámetro inhibición (mm)
EUCAST CLSI EUCAST CLSI
Cefotaxima (5/30) >1 ≥2 <21 ≤27 Ceftazidima (10/30) >1 ≥2 <22 ≤22 Cefpodoxima (10/10) >1 ≥8
≥2 <21 ≤17
≤22
Ceftriaxona (30/30) >1 ≥2 <23 ≤25 Aztreonam (30/30) ND ≥2 ND ≤27
BLEE
Sensibilidad reducida a C3G, aztreonam y/o cefepime
EUCAST: C3G > 1 mg/L CTX< 21 mm, CAZ <22mm, CTR <23mm.
Detección en el laboratorio
Enterobacterias Grupo 2 (AmpCi): Enterobacter spp., C. freundii,
M. morgannii, P. stuartii, Serratia spp., H. alvei
Doble disco Discos combinados
CEP con y sin ác. clav, MH con/sin cloxacilina (250 mg/L)
Enterobacterias Grupo 1: E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis,
S. enterica, Shigella spp. Doble difusión: Sinergia con clavulánico
Discos combinados CTX, CAZ con y sin ác. clav
Seral García C et al. EIMC 2010;28(Supl 1):12-18. BLEE
Positivo
Platteel TN, et al. CMI 2013; 19: 70–6.
< 2009, CLSI y EUCAST recomendaban realizar búsqueda activa de BLEE e interpretar los resultados del antibiograma:
ningún betalactámico sustrato de estas enzimas se informaba como sensible:
CLSI: todos R EUCAST: S pasar a I, I pasar a R.
>2010. Ambos comités coinciden en la recomendación de informar de acuerdo a los resultados de los estudios de sensibilidad. Modifican los puntos de corte
Interpretación
Klebsiella pneumoniae
Hiperproducción cromosómica SHV-1 Navarro F, et al. EIMC 2011;29(7):524–534.
K. pneumoniae con hiperproducción de SHV-1: Afectación de la sensibilidad de la
ceftazidima. Resto de betalactámicos informar sin realizar interpretación.
Klebsiella oxytoca
Hiperproducción cromosómica K1 Philippon A, Arlet G. Pathologie-biologie 2012; 60: 112–26.
K. oxytoca con hiperproducción de K1: Gran afectación del AZT y posibilidad de fracaso terapéutico de cefalosporinas de
tercera generación.
Escherichia coli
Hiperproducción OXA-1 Philippon A, Arlet G. Pathologie-biologie 2012; 60: 112–26.
La hiperproducción de OXA-1 puede mostrar sinergia con cefotaxima y cefepime. No se recomienda interpretación alguna.
AmpC (hiperproducción, inducible, plasmídica) b
Hiperproducción de betalactamasa cromosómica (AmpC).
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem
32->256 8-32 8-32 8-32 32->256 32->256 16->256 16->256 0,25-2 1-4 0,06-0.12 0,25-2 0,06-0.12
CIM
R r r r R R R R r r S r S
E. coli
AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina
Producción de cefamicinasa plasmídica (AmpC)
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox / clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem
CMI
R r/R r/R r/R R R R R r/R r/R S r/R S
>256 16->256 16->256 16->256 >256 >256 32->256 32->256 2->256 2->256 0,12-1 2->256 0,06-0.12
E. coli CMY-2
AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina
Detección fenotípica de AmpC plasmídica inducible en E. coli
Mirelis B, et al. A simple phenotypic method for differentiation between acquired and chromosomal AmpC –lactamases in Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(6):370-2.
CTX
CAZ FOX
AZT
CEP BOR
Producción de cefamicinasa plasmídica (AmpC) sensible a cefoxitina
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem
CIM
R r/R r/R r/R R R S/I R I r S r S
>256 >256 32-256 32->256 >256 >32 4-16 >256 8-32 16-32 0,25-4 1-8 0,06-0.12
E. coli ACC-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina
Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado
Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI)
CMI (mg/L) Diámetro inhibición (mm)
EUCAST CLSI EUCAST CLSI
Cefoxitina >8 ND ND ND Cefotaxima >1 ND ND ND Ceftazidima >1 ND ND ND
AmpCp
Sensibilidad reducida a AMC, FOX (excepto ACC), C3G y/o AZT con
presencia de salto de colonias en cualquiera de los halos
AmpC pl
Enterobacterias sin AmpC cromosómica: Klebsiella spp., P. mirabilis, S. enterica.
Antagonismo entre FOX/IMP con C3G/AZT Sinergia entre CAZ y/o CTX con cloxacilina
500 µg o ácido borónico
Positivo
Detección en el laboratorio Enterobacterias Grupo 2 (AmpCi): Enterobacter spp., C. freundii, M.
morgannii, P. stuartii, Serratia spp., H. alvei
PCR + secuenciación
Calvo, J et al. 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica (38).
Recomendaciones de la SEIMC http://www.seimc.org/
Mirelis B, et al. EIMC 2006;24(6):370-2.
E. coli (AmpCc) Antagonismo entre FOX/IMP
con C3G/AZT
No
Carbapenemasas c
Producción de carbapenemasas de clase A
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem
>256 >256 16->256 16-128 64-128 >256 16->128 >256 0.25-64 0.5-32 0.5->32 0.5->64 1->32 >2 2
CIM
R R r/R r/R R R R R r/R r/R r/R r/R r/R R r
S. marcescens SME-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina
Producción de carbapenemasas de clase A
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem
>256 >256 16->256 16-128 64-128 >256 16->128 >256 0.25-64 0.5-32 0.5->32 0.5->64 1->32 >2 2
CIM
R R r/R r/R R R R R r/R r/R r/R r/R r/R R r
K. pneumoniae KPC-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina
Producción de carbapenemasas de clase D
Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem
>16 >256 >64 16-128 64-128 >256 4 1-4 1 0.5 <1 <1 <1 4 - >64 0,5 - 64
CIM R R r/R r/R R R S r/S S S S S S R S/R
AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, IMI imipenem, PIPRA piperacilina
E. coli OXA-48 + CTX-M-9
Producción de metalobetalactamasas Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox / clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem
>256 >256 4->256 4->256 32->64 >128 128->256 >256 8->64 16->256 0,06-32 0,12-2 0,5 - >64 0,5 – 4 0,5 – 4
CIM R R R R R R R R R R S/R S r/R S/R S/R E. coli VIM-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina,
ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina
Doble disco Discos combinados
Ác. Clav., Borónico (KPC)
Positivo
Doble disco Discos combinados
E-Test IMP +/-EDTA o DPA
Sensibilidad reducida a C3G,
aztreonam y/o cefepime
Confirmación por PCR (posibilidad de OXA, temocilina)
Test tridimensional Hodge modificado
Con/sin cloxacilina (250 mg/L)
Imp, Mer ≥ 1 mg/L - ≤ 21 mm. Ert ≥ 1 mg/L - ≤ 24 mm.
Detección en el laboratorio
Miriagou V, et al.. CMI 2010; 16: 112–122
Doyle D, et al. JCM 2012; 50: 3877–80.
Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado
Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI)
CMI (mg/L) Diámetro inhibición (mm)
EUCAST CLSI EUCAST CLSI
Meropenem (10/10) >0,12 ≥2 <25 ≤21 Imipenem (10/10) >1 ≥2 <23 ND Ertapenem (10/10) >0,12 ≥2 <25 ≤21
Carbapenemasas
EUCAST: Interpretación
BLEE AmpC Carbapenemasas
EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_20131211
Cocos grampositivos
Vancomicina enterococos a
Oxacilina y S. aureus b
Macrólidos c
2
Linezolid d
Vancomicina enterococos a
En enterococos: Alteración de la diana. Diferentes fenotipos de resistencia.
En estafilococos:
No se conoce con exactitud el mecanismo. En SCN es más frecuente la resistencia a teicoplanina que a vancomicina. En S. aureus la resistencia a vancomicina es anecdótica.
Mecanismos de resistencia
Gholizadeh Y. International Journal of Antimicrobial Agents. 2000;16:11–17
Mecanismos de resistencia
Courvalin P. International Journal of Medical Microbiology. 2005 294:479–486
Fenotipos de resistencia
Enterococos
Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en grampositivos. Procedimientos en Microbiología Clínica (39). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. http://www.seimc.org/
Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado
Placas de cribado BHI con vancomicina (6 mg/L) Inóculo: 106 UFC/depósito Incubación: 24h-35ºC
Cribado enterococos resistentes a Vancomicina
Existen en general problemas en la detección de los fenotipos de resistencia VanB y VanC
Bajo nivel de expresión de la resistencia Correcta identificación (resistencia natural)
Situaciones complejas
Oxacilina y S. aureus b
Resistencia a la oxacilina MSSA: Cepa sensible MRSA: Gen mecA (o mecC)→Producción PBP2a S. aureus con sensibilidad disminuida:
BORSA: Hiperproducción de la betalactamasa MODSA: R por modificación de la diana.
FOX
Staphylococcus aureus
Producción de mecA (PBP2a)
MRSA
Resistente a meticilina Resistente a todos lo betalactámicos*
Staphylococcus aureus
Producción de mecA (PBP2a)
* Excepto ceftarolina y ceftobiprole
S. aureus mecA negativo
CTX:PBP2
OXA: PBP3
PEN
FOX
OXA
PBP2 y BORSA IMP: PBP1
Alteración de la diana
MODSA FOX:PBP4
Drugeon HB. 2006. β-lactamines et Staphylocoques. In P. Courvalin, R. Leclercq et E. Bingen (ed.), Antibiogramme, 2 ed. Paris, ESKA; p:117-24.
PEN
Especificidad antibiótico - PBP
EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_20131211
EUCAST: Interpretación
Macrólidos c
Estreptococos - Macrólidos
Fenotipo MLSB Constitutivo Resistencia a todos los macrólidos y clindamicina Fenotipo MLSB Inducible Resistencia a macrólidos de 14 y 15 átomos de C Fenotipo M Resistencia a macrólidos de 14,15
EM
EM
EM
DA
DA
DA
Estafilococos - Macrólidos
Fenotipo MLSb Constitutivo
Fenotipo MLSb Inducible
Fenotipo M
Fenotipo LnuB:
Inactivación de las lincosamidas
pero no de los macrólidos
codificada por los genes lnuB.
Interpretación fenotipos de resistencia a macrólidos
EUCAST: Pacientes con infección severa por estreptococos con patrón
iMLSB no se deben tratar con clindamicina por posible selección
de mutantes resistentes
CLSI: Informar que la cepa se debe considerar resistente a
clindamicina basándose en el carácter inducible de dicha
resistencia.
Linezolid d
1. Mutaciones cromosómicas:
Dominio V del ARNr 23S (gen rrn):
Gly2447Thr, Thr2500Ala y Gly2576Th.
Resistencia cruzada a linezolid y a pleuromutilinas.
Mayor resistencia en función del número de copias afectadas
(5 o 6 en los estafilococos).
Relacionado con el tratamiento prolongado con linezolid.
Genes codificadores de las proteinas ribosomales L3 y L4 de la
subunidad ribosómica 50S (genes rplC y rplD):
Resistencia de bajo nivel poco frecuente.
Resistencia cruzada a linezolid, macrólidos y cloranfenicol.
Linezolid: Fenotipos resistencia en estafilococos
1. Codificación plasmídica:
Adquisición del gen cfr que codifica la producción de una
metiltransferasa ribosómica.
Algunas cepas pueden presentar CMI en el rango de sensibilidad
(≤4 mg/L)
Fenotipo PhPLOSaA. Resistencia cruzada a los fenicoles
(cloranfenicol), las pleuromutilinas (tiamulina), las lincosamidas
(clindamicina), las oxazolidinonas (linezolid), la estreptogramina
A (dalfopristina) y macrólidos de 16 átomos (josamicina y
espiramicina).
Linezolid: Fenotipos resistencia en estafilococos
Linezolid: Detección de la resistencia
1. Microdilución: Método recomendado.
2. E-test: CIM más bajas que por microdilución.
3. Disco-difusión: solo detecta el alto nivel de resistencia (CIM >32 mg/L).
Gen cfr: R associada a clindamicina y cloranfenicol y sensibilidad a
los macrólidos.
Ardanuy, C et al. 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica (39). Recomendaciones de la SEIMC http://www.seimc.org/
Linezolid: Detección de la resistencia
Ikeda-Dantsuji Y et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011;55(5):2466-68.
Quinolonas
QRDR a
Qnr b
3
QRDR a
Enterobacterias
Cepa salvaje
Una mutación en gyrA
Varias mutaciones en gyrA, o una en gyrA y parC
≤ 2 - 8
256 - >1024
>1024
≤0.03 - 0.12
0.06 - 2
0.12 - >128
Nal Cip
Nal Cip
Nal Cip
CIP (mg/L)
NAL (mg/L)
Qnr b
Cepa con sensibilidad intermedia a ácido nalidíxico (18 mm, 16 mg/L). Presencia del gen qnr A.
Nal Cip
Enterobacterias
E. cloacae con qnrS sin mutaciones en las topoisomerasas, posiblemente asociado a disminución de la acumulación intracelular del antimicrobiano.
Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. http://www.seimc.org/
Haemophilus
Producción de betalactamasas a
Alteración de las PBP b
4
BLPACR: Combinan los dos
mecanismos de R. Altos niveles de R
a ampicilina y amoxicilina y
disminución de la sensibilidad a
AMC.
BLNAR + AcrAB: Altos niveles
de R a la ampicilina.
Haemophilus: fenotipos
Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
http://www.seimc.org/
Sensible o BLNAS.
BLPAR: bla TEM-1, TEM-2 o ROB-1. R a ampicilina, ticarcilina y piperacilina. Inhibibles
por clavulánico salvo que existe hiperproduccción de TEM-1 (afectación también de C2G)
BLNAR: Alteración de PBP3 por mutaciones en el gen ftsI. Bajos niveles de R a BL, y sus combinaciones con los inhibidores.
BLPAR: R a todas las penicilinas.
BLNAR, BLNACR y BLNAR + AcrAB: R a ampicilina y con sensibilidad
disminuida al resto de los betalactámicos (AMC, PTZ y cefalosporinas como
cefuroxima) con independencia del resultado de su sensibilidad in vitro.
En infecciones del SNC se ha de tener en cuenta que puede existir un aumento
importante en las CMI de las C3Gs variable dependiendo de las mutaciones
detectadas y otros factores aún no conocidos. No se conoce suficientemente el
impacto clínico de estas mutaciones. Podría ser necesario combinar las C3G con
otros betalactámicos como imipenem que actúan a nivel de otras PBP.
Haemophilus. Interpretación
Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. http://www.seimc.org/
Betalactamasa
Detección en el laboratorio
Calvo, J et al. 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la
SEIMC http://www.seimc.org/
Positiva = BLPAR: CMI Ampicilina > 1mg/L
CMI Amoxicilina-clavulánico: <0,5 mg/l BLPAR > 2 mg/l BLPACR
CMI Ampicilina
≥0,5 mg/L BLNAR?
Cefixime ≥0,5 mg/L; ≤ 29 mm (punto de corte EUCAST <25mm)
<0,25 mg/L =S
BLNAR: Sensibilidad disminuida C3G
Negativa
Bibliografía recomendada
https://www.seimc.org/documentoscientificos.php?mn_MP=3&mn_MS=358
http://www.eucast.org/
Bibliografía recomendada
Agradecimientos: Dra. Beatriz Mirelis Dra. M. Alba Rivera Dra. Elisenda Miró
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