View
30
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
Intervensi Implementasi dan Catatan Perkembangan Iis.doc
Citation preview
PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NoDiagnosakeperawatanTujuanIntervensiRasionalParaf
123456
1
2
3
4
5Gangguan perfusi jaringan di otak berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke otak berkurang
Ds:
-Ibu klien mengatakan anaknya tidak sadar-sadar setelah panas dan kejang
Do:
-Kesadaran somnolen
- GCS 12Gangguan peningkatan suhu tubuh hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Ds.
Ibu klien mengatakan anaknya sering demam disertai kejang-kejang
Do:
-Muka terlihat merah
-Keringat banyak keluar
-S : 38.9OC
-Badan klien teraba panasResiko terjadinya kejang berulang b.d peningkatan suhu tubuh
Ds :
Ibu klien mengatakan anaknya sering kejang
Do :
Badan Klien teraba panas
Suhu : 38,9 0C
Suhu naik turun tidak stabil
Gangguan personal hygiene berhubungan dengan ketakutan ibu tentang kondisi anak.
Ds:
Ibu klien mengatakan takut apabila klien dimandikan pada saat sakit
Do:
-Badan klien terlihat kotor dan bau.
-Kuku klien terlihat panjang.
-Rambut klien teraba lengket
-Kulit kepala kotor.
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran
Ds:
Ibu klien mengatakan, klien sering tidak sadar
Do:
Tanda-tanda vital
-S : 38.90C
- GCS 12
- Kesadaran SomnolenGangguan perfusi jaringan di otak teratasi dengan kriteria:
Jangka pendek:
-Kebutuhan O2 terpenuhi
-GCS 130-15
Jangka panjang:
- Kesadaran Compos Mentis.
- Suhu tubu dalam batas normal 36.5-37.50 C.
Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteria :
Jangka pendek:
1 jam suhu tubuh mormal (36,50C-370C).
-Badan klien tidak teraba panas
-Wajah klien tidak merah
jangka panjang :
- Klien tidak terjadi demam.
Resiko terjadinya kejang berulang teratasi dengan kriteria:
Jangka pendek:
-Suhu badan dalam batas normal 36 37,5 C
- Badan klien tidak terasa panas
Jangka panjang:
- Selama perawatan tidak terjadi kejang berulang
Personal hygiene terpenuhi dengan kriteria:
Jangka pendek:
Setelah dilakukan perawatan selama 30 menit kuku klien bersih, dan badan klien segar, klien terlihat segar
Jangka panjang:
Keluarga klien dapat melakukan perawatan secara mandiri.
Kesadaran klien normal dengan kriteria:
Jangka pendek:
Setelah dilakukan perawatan selama kesadaran klien normal.
Jangka panjang:
GCS Klien normal 151. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali
2. Monitor GCS tiap 6 jam.
3. Atur posisi tidur ekstensi
4. Kolaborasi pemberian O2lembab1. Observasi tanda-tanda vital / 2 jam
2. Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha
3. Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)
1. Berikan kompres hangat pada daerah ketiak, leher, dan lipatan paha
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
3. Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun
4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang.1. Mandikan klien dengan cara menyeka seluruh badan dengan memakai sabun mandi.
2. Memotong kuku klien. 3. mengganti spre yang kotor dengan yang bersih
4. Lakukan pendidikan kesehatan tentang pencegahan dan penyakit demam kejang.
1.Observasi tanda-tanda vital
(TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali
2. Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral1. Untuk mengetahui Perkembangan secara dini
2. Mengetahui KU klien
3. Membuka jalan nafasklien.
4. Mempertahankan pemenuhan kebutuhan Oksigen
1. Mengetahui KU klien.
2. Mempercepat penurunan suhu tubuh karena di daerah tersebut terdapat pembuluh darah besar sehingga mempercepat fase kontriksi
3. Kain katun dapat mempercepat dalam penyerapan keringat.
4. Mempercepat penurunan suhu tubuh
1. Mempercepat penurunan suhu tubuh karena di daerah tersebut terdapat banyak pembuluh darah besar sehingga mempercepat fasek ontriksi
2. Untuk mengetahui perkembangan klien secaradini
3. Agar supaya keringat klien terserap oleh bahan pakaian tersebut
4. Untuk mempercepat proses penurunan suhu tubuh
1. Memperlancar peredaran darah.
2. Meminimalkan masuknya bakteri melalui kuku
3. Membuat klien tidur nyaman
4. Agar keluargadapat mengerti tentang perawatan penyakit anaknya
1. Untuk mengetahui Perkembangan secara dini
2. Mempercepat dalam penurunan suhu tubuhIis Lestari
Iis Lestari
Iis Lestari
Iis Lestari
Iis Lestari
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NOTGLMASALAHIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF
1
2
3
4
5
15-06-2015
Jam 08.30
13-06-2015
Jam 09.00
15 06 2015
Jam 11.00
15 06 -2015
Jam 08.00
15 06 2015
Jam 09.00
Gangguan perfusi jaringan di otak berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke otak berkurangGangguan peningkatansuhu tubuh hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Resiko terjdinya kejang sehubungandengan peningkatansuhu tubuh
Ganguan personal hyigene berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran
1. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali
-TD : 100/80mmHg
-RR : 28x/mnt
-N : 104x/mnt
-S : 36.8 C
2. Memonitor GCS tiap 6 jam.
- GCS 3
3. Mengatur posisi tidur ekstensi
-Posisi tidur klien ekstensi
4. Kolaborasi pemberian O2lembab
-memakaikan oksigen per nasal kanul
1. Mengobservasi TTV klien
-TD : 100/80mmHg
-RR : 30x/mnt
-N : 130x/mnt
-S : 38.8 C
2. Melakukan kompres hangat pada daerah aksila, leher dan lipatan paha.
3. Mengganti pakaian klien dari bahan katun agar dapat mepercepat penyerapan keringat.
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat panurun panas (Parasetamol 3 x 1Tablet)
1. melakukan kompres hangat pada daerah aksila, leher dan lipatan paha.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali
3. menganjur kan kepada keluarga agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringat.4. memberikan obat penurunan panas sesuai program dokter
1.memandikan klien dengan cara menyeka klien.
2.melakukan oral hygiene
3.mengganti spre tempat
tidur klien dengan yang bersih.
4. menganjurkan pada ibu klien untuk diseka sore hari
1.mengobservasi TTV klien
-TD : 100/80mmHg
-RR : 27x/mnt
-N : 100x/mnt
-S : 36.5 C
2.berkolaborasi pemberian KN 4B 20 gtt
S: Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar
O:Tanda-tanda vital
-TD : 100/80mmHg
-RR : 27x/mnt
-N : 100x/mnt
-S : 36.5 C
A : masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
.
12:15 WIB
S : Ibu klien mengatakan badan klien terasa panas
O : -S : 37, 70 C, Muka terliha tmerah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1, 2, 3, 4)
11:45 WIB
S : Ibu klien cemas apabila klien demam kejang
O: -Wajah ibu klien terlihat bingung.
-Badan klien teraba panas
-TD : 100/80 mmHg
- N : 130 x/menit
- S : 37.70C
- R : 30 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.(1, 2, 3, 4)Jam 13 : 00 WIB
S: Ibu klien mengatakan klien sudah diseka
O:-Badan klien terlihat bersih
-Kuku klien terlihat bersih dan pendek
-Klien terlihat nyaman
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan dan dilanjutkan oleh keluarga
Jam 18: 00 WIB
S: Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar
O:Tanda-tanda vital
-TD : 100/80mmHg
-RR : 27x/mnt
-N : 100x/mnt
-S : 36.5 C
A : masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
CATATAN PERKEMBANGAN
NOTANGGALDXEVALUASIPARAF
1
216 Juni 2015
Jam 12.30
16 Juni 2015
Jam 13.101
2S : Ibu lien mengatakan klien belum juga sadar
O : GCS 8
Kesadaran somnolen
TD : 100/80 mmHg
N : 104 x /mnt
Suhu : 36,7 0 C
RR : 33 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
I :
Observasitanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali
Monitor GCS tiap 6 jam.
Aturposisitidurekstensi
Kolaborasipemberian O2lembabE : Masalahbelumteratasi
S : Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tidak stabil
O :
Suhu jam 08.30 36,8 oC
Suhu jam 10.00 38,8 oC
A : Masalahbelumteratasi
P : Intervensidilanjutkan
I :
Observasi tanda-tanda vital / 2 jam
Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha
Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).
4. Kolaborasidalampemberianterapi anti piuretik (Parasetamoldosis yang diberikan 3x1 Tablet)E : Masalah belum teratasi
3
4
16 Juni 2015
Jam 12.50
16 Juni 2015
Jam 15.00
3
4
S : Ibuklienmengatakantubuhklienmasihterabapanasdantidakstabil
O :
Suhu jam 08.30 36,8 oC
Suhu jam 10.00 38,8 oC
A : Masalahbelumteratasi
P : Lanjutkanintervensi
I :
Berikankompreshangatpadadaeraketiak, leher, danlipatanpaha
Observasitandatanda vital tiap 2 jam
Berikanpakaian yang dapatmenyerapkeringatsepertipakaiandaribahankatun
Kolaborasidengandoktertentangpemberianobat anti kejang.E : Masalahbelumteratasi
S : Ibuklienmengatakanklientampakbersih
O :
Badanklienterlihatbersih
Mulutklienterlihatbersih
Klienterlihatnyaman
A : Masalahteratasi
P : Hentikanintervensi
516 Juni 2015
Jam 16.005S : Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar
O :
TD : 100/80 mmHg
RR : 27 x/mnt
Nadi : 100x/mnt
Suhu : 36,50C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali
Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral
E : Masalah belum teratasi
117 Juni 2015
Jam 09.001S : Ibu lien mengatakan klien belum juga sadar
O : GCS 8
Kesdaran somnolen
TD : 100/80 mmHg
N : 104 x /mnt
Suhu : 36,7 0 C
RR : 33 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
I :
Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali
Monitor GCS tiap 6 jam.
Atur posisi tidur ekstensi
Kolaborasi pemberian O2 lembabE : Masalah belum teratasi
2
317 Juni 2015
Jam 11.00
17 Juni 2015
Jam 13.002
3S : Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tidak stabil
O :
Suhu jam 08.30 36,8 oC
Suhu jam 10.00 38,8 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
Observasi tanda-tanda vital / 2 jam
Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha
Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)E : Masalah belum teratasi
S : Ibu klien mengatakan tubuh klien masih teraba panas dan tidak stabil
O :
Suhu jam 08.30 36,8 oC
Suhu jam 10.00 38,8 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
Berikan kompres hangat pada daerah ketiak, leher, dan lipatan paha
Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang.E : Masalah belum teratasi
417 Juni 2015
Jam 15.005S : Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar
O :
TD : 100/80 mmHg
RR : 27 x/mnt
Nadi : 100x/mnt
Suhu : 36,50C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali
Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral
E : Masalah belum teratasi
118 Juni 2015
Jam 09.00S :
O : KLien meninggal
A : Masalah tidak teratasi
P : Hentikan intervensi
Recommended