View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Specialist sjuksköterskeprogrammet
Intubationer hos patienter med obesitas- Olika hjälpmedels användbarhet för att upprätthålla fri luftväg
genom tracheal intubation, en litteraturstudie.
Författare HandledareTherese Karlsson Ulrika Pöder
Examensarbete i Vårdvetenskap ExaminatorInriktning mot Anestesi Barbro WadenstenAvancerad nivå, 15 hp VT 2012
SammanfattningSyftet var att beskriva och jämföra olika hjälpmedels användbarhet för att skapa och upprätthålla fri
luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi. Metoden var
en litteraturstudie där artiklar systematiskt sökts fram och kvalitetsgranskats. De var publicerade
mellan 2005-2012 i databaserna PubMed, Cinahl, Medline, Scopus samt sökmotorn Google Scholar
och har även sökts fram genom manuella sökningar i de funna studiernas referenslista. Resultatet
baseras på 21 kvantitativa studier och visar att video- och optiklaryngoskop är det dominerande
hjälpmedlet idag för att kunna genomföra tracheal intubation på patienter med obesitas. Utöver
video- och optiklaryngoskop finns även larynxmasker, flexibelt fiberendoskop och vanliga
laryngoskop. Användbarhet av de olika hjälpmedlen avgörs utifrån faktorer som intubationstid,
antalet intubationsförsök, Cormack-Lehane klassificering, skador vid användandet och
anestesipersonalens upplevelse av intubation med det olika hjälpmedlen. Slutsatsen är att video- och
optiklaryngoskop har bäst användbarhet hos patienter med obesitas. Det tar kort tid att intubera, har
totalt sett stort antal lyckade intubationer, bra Cromack-Lehane klassificering och orsakar få skador
vid användandet jämfört med de övriga hjälpmedlen.
NyckelordIntubationer, obesitas, video- och optiklaryngoskop, larynxmasker, flexibelt fiberendoskop,
laryngoskop
SummaryThe aim was to describe and compare different tools usability for creating and maintain airway by
tracheal intubation in patients with obesity. The method was a literature review and the studies was
systematically searched and assessed for quality. They were published between 2005-2012 and
found in the databases PubMed, Cinahl, Medline, Scopus and web search engine Google Scholar
and has also been applied through manual searches in the reference list in studies. The results was
based on 21 quantitative studies and showed that video- and opticlaryngoscope is the most common
intubation tool today to be able to carry out tracheal intubation in patients with obesity. Other tools
as Laryngeal Air Mask, flexible fibreoptic scope and ordinary laryngoscope are also tools that can
be used to carry out tracheal intubation in patients with obesity. The usefulness of the different tools
is determined of factors as intubation-time, intubation-attempts, Cormack-Lehane classification,
injuries and anesthesist experience of working with the tools. Conclusion is that video- and
opticlaryngoscope has the best usefulness in patient with obesity. It takes short time to intubate,
have a large number of total successful intubation-attempts, good Cormack-Lehane classification
and causes few injuries compared to the other tools.
KeywordsIntubation, obesity, video- and opticlaryngoscope, laryngeal air mask, flexibelt fiberendoscope,
laryngoscope
INNEHÅLLSFÖRTECKNINGBAKGRUND...................................................................................................................................1 Bedömning av luftvägarna.............................................................................................................1 Svår luftväg och intubation........................................................................................................... 2 Obesitas............................................................................................................................................3 Bedömning och hantering av luftväg och intubation hos patienter med obesitas.....................3 Faktorer som kan underlätta hantering av luftväg och intubation............................................5 Problemformulering........................................................................................................................5 Syfte..................................................................................................................................................5METOD.............................................................................................................................................6 Design................................................................................................................................................6 Sökstrategi........................................................................................................................................6 Urvalsprocessen...............................................................................................................................6 Bearbetning och analys...................................................................................................................6 Kvalitetsgranskning........................................................................................................................7 Etiska överväganden.......................................................................................................................7RESULTAT..…................................................................................................................................8 Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi.........................................8 De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under
anestesi ....................................................................................................................................9 DISKUSSION...............................................................................................................................14 Resultatdiskussion.........................................................................................................................15 Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos
patienter med obesitas i samband med anestesi.....................................................................15 De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och
upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi ..................................................................................................................................16
Metoddiskussion............................................................................................................................19 Praktisk betydelse..........................................................................................................................20 Konklusion.....................................................................................................................................20 REFERENSER.............................................................................................................................22
Bilaga 1 Sökredovisning Bilaga 2 ArtikelmatrisBilaga 3 Beskrivning av de olika hjälpmedlen
BAKGRUND Som anestesisjuksköterska krävs kunskap och förmåga att kunna upprätthålla och ventilera fri
luftväg samt kunna bedöma och handla i akuta situationer (Svensk förening för anestesi och
Intensivvård [SFAI] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2008). Många av de anestesiläkemedel
som används idag kan hämma patientens förmåga att kunna andas själv. Därför måste
anestesipersonal vara beredd att kunna behärska upprätthållandet av fri luftväg samt olika
ventilationstekniker och ha lämplig utrustning nära till hands, som laryngoskop för att snabbt kunna
intubera (Hestnes & Espe, 2005). Det bästa sättet att undvika problem, framförallt vid hantering av
luftvägen är att vara förberedd, informerad och vaksam (Chipas & Ellis, 2005).
Bedömning av luftvägarna Inför anestesi skall alltid luftvägarna ses över och bedömas eftersom anestesipersonal tar över
ansvaret för ventilationen under anestesi (Hestnes & Espe, 2005). Som hjälp för att kunna förutse
om svår luftväg eller intubation föreligger, finns modeller framtagna. De två mest använda och
vetenskapligt beprövade är Cormack-Lehane och Mallampati. Båda bygger på en fyrgradig
klassificering, där 1-2 står för lätt luftväg/intubation och 3-4 innebär att svår luftväg/intubation kan
föreligga. Cormack-Lehane görs för att bedöma hur god syn av glottis samt stämbanden är vid
optimal laryngoskopi och kan därför endast bedömas med hjälp av laryngoskop. Vid bedömning av
Mallampati undersöks utrymmet i orofarynx genom att be patienten gapa och sträcka ut tungan
(Lagerkranser, 2005). En stor tunga minskar volymen i munhålan och kan därför utgöra ett problem
vid laryngoskopi (Greenland, 2010). I litteraturen rekommenderas att patienten sitter upp när
Mallampatibedömning utförs (Lagerkranser, 2005). Mallampati utfört på liggande patienter där
anestesipersonal bedömt dem som Mallampati 3-4 överensstämmer bättre vid laryngoskopi än de
patienter som fått samma Mallampatibedömning i sittande position. Däremot överensstämde det
bättre för de patienter som i sittande position blivit bedömda som Mallampati 1-2 jämfört med de
patienter som låg ner och blev bedömda som Mallampati 1-2 (Bindra, Prabhakar, Singh, Ali &
Singhal, 2010). Annan metod för bedömning av luftvägarna är att be patienten skapa underbett.
Metoden har visat sig ha högre specificitet och noggrannhet jämfört med Mallampati för att
identifiera svåra och lätta luftvägar/intubationer (Khan, Kashfi & Ebrahimkhani, 2003; Sharma et
al., 2010).
Utöver anamnes om eventuell tidigare anestesi och sjukdomar eller anatomiska förändringar i svalg,
luftvägar och lungor, genomförs kliniska bedömningar som tandstatus, skäggväxt, övervikt och
graviditet (Hestnes & Espe, 2005). Mallampatibedömning och att be patienten gapa för bedömning
1
av exempelvis tandstatus är de två bedömningar som görs mest frekvent bland anestesiologer
preoperativt för luftvägsbedömning. Dock genomför endast 56-67% anestesiologer alltid
luftvägsbedömning och 24-28% genomför luftvägsbedömning regelbundet (McPherson, Vaughan,
Wilkes, Mapelson & Hodzovic, 2012). Anmärkningsvärt är att bland anestesipersonal är det många
som känner till både Mallampati och Cormack-Lehane men som inte kan redogöra och definiera de
fyra olika klassificeringarna (Krage, van Rijn, van Groeningen, Loer, Schwarte & Schober, 2010).
Svår luftväg och intubation Svår luftväg definieras enligt SFAI (2011, s. 3) som ”...svår maskventilation och/eller svår
intubation”, vidare definieras svår intubation som ”när korrekt tubläge inte uppnåtts efter två till tre
optimala intubationsförsök”. Svår laryngoskopi motsvarar Cormack-Lehane 3-4 och definieras
enligt SFAI (2011, s. 4) ”att ingen del av larynxingången är synlig vid optimal laryngoskopi”. I de
flesta fall är intubation tekniskt okomplicerad. Oftast är bristande erfarenhet orsak till misslyckade
intubationsförsök. Men i vissa fall förekommer situationer som är komplicerade även för den mer
erfarne (Lagerkranser, 2005). Förutom klinisk observation och anamnes finns även olika
bedömningsinstrument. Adnet et al. tog 1997 fram ett bedömningsinstrument, Intubation Difficult
Scale [IDS], för att bedöma intubationens svårighetsgrad. Bedömningsinstrumentet används flitigt i
studier för att identifiera dessa patienter där det misstänks att svår intubation kan förekomma.
Instrumentet grundar sig på sju parametrar som är vanligt förekommande vid svåra intubationer. De
sju parametrarna är; antalet intubationsförsök, antalet personer som försökt intubera, antalet olika
tekniker som använts för att kunna intubera, Cormack-Lehane klassificering, den lyftkraft som
behövs från vänster hand vid laryngoskopi, eventuellt tillämpa ett yttre laryngialtryck (krikoidtryck)
samt stämbandens placering. Varje parameter poängbedöms och olika poängintervall står för olika
svårighetsgrader. Noll poäng motsvarar lätt intubation, 0-5 poäng medelsvår intubation och poäng
över 5 motsvarar svår intubation. Huruvida lätt eller svår intubation föreligger vid användandet av
IDS går endast att uttala sig om efter intubationen är genomförd och bedömningen blir då viktig
inför eventuell kommande anestesier framöver. SFAI (2012) har sedan några år tillbaka infört ett
”anestesiproblemkort”. Detta kort skall fyllas i av anestesiolog när problem gällande framförallt
svår luftväg men även viktiga tillstånd/sjukdomar kan utgöra fara för patienten vid anestesi samt
allergiska reaktioner. Förutom att händelsen dokumenteras i patientens journal, ges kortet till
patienten för att öka patientsäkerheten när de behandlas vid sjukhus där patienten inte är känd sedan
tidigare eller om patienten plötsligt blir medvetslös och inte själv kan tala om vad han/hon lider av.
I en reviewstudie av Cook, Woodall och Frerk (2011) undersöktes förekomsten av allvarliga
2
komplikationer av luftvägarna i samband med generell anestesi. Resultatet visar att misslyckade
intubationsförsök var den vanligaste orsaken till komplikationer av luftvägarna och att dödligheten i
samband med generell anestesi är 1 på 186 000 till följd av hypoxi. Även i en studie av Dahlgaard
Hove et al., (2007) fann de att problem med luftvägarna var en av de vanligare orsakerna till
dödsfall i samband med anestesi. Trots att dödligheten är låg, är det trots allt vissa patienter som
avlider helt i onödan varje år till följd av svårigheter att upprätthålla fria luftvägar. Av alla de olika
anatomiska förändringar som kan finnas hos patienter, är obesitas det dominerande problemet vid
upprätthållande av fri luftväg och intubation (Paix, Williamson & Runciman, 2005).
ObesitasI en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2004) ses att övervikt/fetma
är ett växande problem i västvärlden som medför ökade hälsorisker och sjukdomar. Denna
patientgrupp blir därför allt vanligare inom sjukvården. I Sverige har antalet överviktiga ökat från
1980-talet fram tills idag. I början på 1980 låg antalet överviktiga på 25% för kvinnor och 35% för
män. Idag är siffrorna högre och ligger på 39% för kvinnor och 55% för män (SBU, 2012). Enligt
World Health Organisation [WHO] definieras övervikt som ett BMI mellan 25-30 och BMI > 30
som fetma/obesitas. Hädanefter kommer patienter med fetma istället benämnas patienter med
obesitas. Obesitas orsakas av övernutrition av stora mängder fett samt kolhydrater och ökar risken
att drabbas av en mängd sjukdomar. Övernutrition definieras som en kronisk konsumtion av mat
som till stor del består av 60% fett och 20% fruktos. De konsekvenser som övernutrition medför
drabbar värst de personer som under en längre livstid lider av obesitas. De har en högre risk att
drabbas av diabetes samt hjärt- och kärlsjukdom (Mandavia, Pulakat, DeMarco & Sowers, 2012).
Bedömning och hantering av luftväg och intubation hos patienter med obesitasAnestesipersonal bör alltid misstänka svårigheter med luftvägarna hos patienter med obesitas. De
har ofta trånga luftvägar (Husby Høvik, 2005), större andel fett runt nacken som minskar
rörligheten samt mer fett i luftvägarna som minskar möjligheten att öppna glottis vid laryngoskopi.
Andra anatomiska förändringar är minskad rörlighet i temporomandibularleden som försvårar
öppnandet av munnen, vilket kan bli problematiskt vid skapande av fri luftväg samt när
laryngoskop skall placeras i patientens mun (Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge,
2010).
Fri luftväg med maskventilation är en grundläggande och viktig luftvägshantering att kunna
tillämpa. I situationer där svår maskventilation föreligger kan anestesipersonal ofta förvänta sig svår
intubation. Faktorer som ökar risken för svår maskventilation är minskad mandibular rörlighet,
3
sömnapné, nackanatomi som hos patienter med obesitas samt BMI > 30 (El-Orbany & Woehlck,
2009). Vissa menar att redan vid BMI >26 kan anestesipersonal förvänta sig att maskventilation kan
bli komplicerat (Ebert, 2006). Som tidigare nämnts är det svårigheter att öppna munnen men även
position av huvud/nacke och kort hals som försvårar förmågan att hålla fri luftväg. Det kan krävas
att en person håller fri luftväg på mask och en annan ventilerar med blåsa (McAuliffe, Gambrell &
Edge, 2010). Vid svårigheter att maskventilera patienter med obesitas kan anestesipersonal behöva
använda larynxmask för att upprätthålla fri luftväg samt ventilering en kort stund innan intubation
kan ske (Kristensen, 2010).
Användandet av larynxmasker överlag på denna patientgrupp beskrivs mest som ett hjälpmedel vid
svåra intubationer. Vid tillfällen då misslyckanden med intubation med laryngoskop kan
anestesipersonal istället välja att intubera via larynxmasken (Ebert, 2006; McAuliffe, Gambrell &
Edge, 2010). Att endast använda larynxmask för att upprätthålla fri luftväg och ventilation under
anestesi går bra om anestesipersonal använder övertrycksventilation upp till 20cm H2O. Tryck
däröver leder ofta till läckage. Patienter med obesitas kräver ofta högre luftvägstryck och stora
tidalvolymer för att lungorna skall kunna ventileras adekvat. Detta på grund av den stora
kroppshydda som trycker mot diafragma samt lungorna och försvårar ventilationen (Hestnes &
Espe, 2005; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Nyare modeller av larynxmasker, LMA-Unique
och Proseal, har visats ha god användbarhet hos patienter med obesitas där läckaget inte varit så
stort. Dock har dessa endast prövats under kortare elektiv kirurgi och det är därför svårt att uttala sig
om dess effekt vid längre och mer akuta anestesier. Dessa larynxmasker ska därför ses som ett
alternativ i väntan på att intubation kan ske eller under korta kirurgier (Keller, Brimacombe,
Kleinsasser & Brimacombe, 2002; Weber et al., 2011). I dagsläget vid generell anestesi
rekommenderas tracheal intubation på patienter med obesitas för att säkra luftvägen (Hesntes &
Espe, 2005).
I jämförelsestudier, mellan patienter med obesitas och icke-obesitas och dess poäng efter
användandet av bedömningsinstrumentet IDS, har patienter med obesitas helt klart högre poäng och
därav en högre risk för att svårigheter vid intubation uppträder (Gonzalez et al., 2008; Juvin et al.,
2003; Lavi, Segal & Ziser, 2008). Högt BMI anses vara en mer tillförlitlig variabel för att identifiera
patienter med förväntad svår intubation jämfört med patienter som väger mycket (Lundstrøm,
Møller, Rosenstock, Astrup & Wetterslev, 2009).
4
Faktorer som kan underlätta hantering av luftväg och intubation För att underlätta maskventilation och intubation kan patienten placeras i så kallat ”sniffing
position”. Det innebär att huvudet är bakåtböjt och en kudde eller dylikt placeras under patientens
huvud/nacke. Hos patienter med obesitas kan läget behöva modifieras något och använda fler
kuddar under nacken (Lagerkranser, 2005). Sniffing position har visat sig ha positiva fördelar vid
intubation med vanligt laryngoskop hos patienter med obesitas eftersom visualisering av larynx blir
bättre (Collins, Lemmens, Brodsky, Brock-Utne & Levitan, 2004). Förutom sniffing position kan
anestesipersonal med hjälp av operationsbordet placera patienten i en mer sittande position. Detta
läge har också visat sig har gynnsamma fördelar för visualisering av larynx med vanligt
laryngoskop. Vid jämförelse med sniffing position har det dock visat sig kräva fler
intubationsförsök (Rao, Kunselman, Shuler & DesHarnais, 2008).
Problemformulering En växande population med obesitas, samt svårigheter att upprätthålla fria luftvägar i denna grupp,
innebär stora krav på anestesipersonal. Idag finns en rad olika hjälpmedel att använda sig av vid
svåra intubationer. I litteraturen beskrivs oftast vanliga laryngoskop med kort eller långt blad/skaft,
larynxmasker och flexibelt fiberendoskop för vakenintubation som hjälpmedel vid svåra luftvägar
(Hestnes, 2005; Lagerkranser, 2005). I dagsläget finns dock betydligt fler olika varianter och
tekniker av framförallt laryngoskop och larynxmasker att använda sig av vid svåra intubationer än
de som beskrivs i litteraturen (Hurford, 2010). Det finns varken riktlinjer eller litteraturstudier
gjorda om lämpligt val av tekniker och hjälpmedel vid intubation hos denna patientgrupp. Inte ens i
SFAI´s riktlinjer (2011) finns specifika råd om hantering vid svår luftväg hos patienter med
obesitas.
SyfteSyftet med denna litteraturstudie var att beskriva och jämföra olika hjälpmedels användbarhet för
att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i
samband med anestesi.
Frågeställningar:
Vilka olika hjälpmedel används för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation
hos patienter med obesitas i samband med anestesi?
Vilka hjälpmedel beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri
luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi?
5
METOD
DesignSystematisk litteraturstudie.
SökstrategiArtikelsökningarna genomfördes under januari-april 2012 i databaserna PubMed, Cinahl, Medline,
Scopus och sökmotorn Google Scholar (se bilaga 1). De sökord som användes var följande;
difficulty intubation, intra- och endotracheal intubation, obesity, obese, intubation, laryngoscopies,
videolaryngoscopies, overweight, laryngeal air mask. I första hand användes svenska MeSH-termer
från Karolinska institutet men även fritextsökning gjordes. Sökorden kombinerades på olika sätt för
att hitta artiklar som stämde an mot syftet. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och
publicerade från 2005 och fram tills nu för att få så aktuell forskning som möjligt samt abstrakt
skulle finnas tillgängligt. Inklusionskriterier var studier utförda på patienter med medel BMI > 30
samt deltagare i ålder över 18. Studier som beskrev intubationssvårigheter hos gravida eller barn
exkluderades, likaså artiklar som beskrev intubationssvårigheter prehospitalt, vaken intubation,
nasal intubation eller studier utförda på simuleringsdocka. Genomgång av de funna artiklarnas
referenslista gjordes för att hitta ytterligare artiklar som svarade an mot studiens syfte.
UrvalUrvalsprocessen genomfördes med inspiration av Forsberg och Wengström (2003), där urvalet
skedde i två steg (urval 1 och urval 2). I första urvalet valdes artiklar vars rubrik ansågs stämma an
mot syftet. Sedan lästes artiklarnas abstrakt och de artiklar som fortfarande ansågs svara an mot
syftet gick vidare till urval 2. I urval 2 lästes artiklarna i sin helhet, med tonvikt på metod- och
resultatdel. De som fortfarande ansågs svara an mot syftet samt fyllde kvalitetsgranskningens
kriterium valdes att ingå i litteraturstudien (se Kvalitetsgranskning). Slutligen återstod 21 artiklar
som ingick i analysen (se bilaga 2).
Bearbetning och analys Resultatet i de inkluderade artiklarna lästes i flera omgångar och de resultatdelar som ansågs svara
an mot denna litteraturstudies syfte och frågeställningar skrevs ner på lappar som sedan sorterades i
grupper med liknande innehåll. Grupperna bildade kategorier och placerades under den
frågeställning de besvarade (Forsberg & Wengström, 2003).
6
Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen skedde utifrån Willman, Stoltz och Bathsevaniz (2011) protokoll för
kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metodmall. Tjugoen artiklar bedömdes utifrån
problemformulering, urval, metod, analys, etiskt resonemang och resultat. Poängen bedömdes
subjektivt och det krävdes en tydlig beskrivning av respektive del för att en artikel skulle få hög
kvalité. För varje del som artikeln beskrev tilldelades en poäng. Utebliven beskrivning av någon del
resulterade därför i noll poäng. De olika delarna poängsattes och sedan omvandlades artiklarnas
poäng till procent. Artiklar med procent mellan 60-69 bedömdes som låg, 70-79 som medelgod och
80-100 som hög kvalité. Eftersom det inte fanns tillräckligt med vetenskapliga artiklar som berörde
ämnet med medelgod och hög kvalité valdes två artiklar med låg kvalité att ingå i litteraturstudien.
Resultatet i de artiklar med låg kvalité ansågs ändå så pass intressant att de därför valdes att
inkluderas (se bilaga 2). Ingen artikel uteslöts.
Etiska överväganden Ett krav var att studierna skulle vara etiskt prövade och godkända av etisk kommitté.
Litteraturstudiens resultat har redovisats i sin helhet och inget resultat från de inkluderade studierna
har medvetet undvikits att presenteras även om det skulle motsätta det egna syftet och
frågeställningarna (Forsberg & Wengström, 2003).
7
RESULTAT I analysen av de utvalda artiklarnas resultat framkom sex olika kategorier som svarar an mot
studiens syfte och frågeställningar. De olika kategorierna är; Olika modeller för tracheal intubation,
Användbarhet utifrån intubationstid, Användbarhet utifrån antalet intubationsförsök, Användbarhet
utifrån Cormack-Lehane klassificering, Användbarhet utifrån skador och Användbarhet utifrån
anestesipersonalens subjektiva upplevelse. Resultatet kommer presenteras till de två
frågeställningarna.
Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos
patienter med obesitas i samband med anestesi.
De olika hjälpmedel och modeller som har redovisats i de olika studierna som hjälpmedel att
använda sig för att kunna säkra fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas
redovisas i tabell 1. Resultatet visar att video- och optiklaryngoskopen är det dominerande
hjälpmedlet som används idag på patienter med obesitas där anestesipersonal kan förvänta sig svår
intubation. Förekomsten av video- och optiklaryngoskop är inte bara stor sett till antalet studier utan
även att det finns flera olika modeller av dem. För närmare beskrivning av de olika hjälpmedlen, se
bilaga 3.
Tabell 1 Olika modeller för tracheal intubation
Hjälpmedel ModellVideo- och optiklaryngoskop AirTraq™
Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2007)
C-MAC® Aziz et al. (2012) Maassen et al. (2009)
Glidescope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Maassen et al.(2009) Malik et al. (2009) Cooper et al. (2005)
McGrath® Ng et al. (2011) Maassen et al. (2009)
Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)
X-Lite Marrel et al. (2007)
8
Larynxmasker Laryngeal Mask Airway CTrach, LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006)
Intubating Laryngeal Airway Mask, ILMA ™ Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)
Flexibelt fiberendoskop Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Bathory et al. (2009)
Vanligt Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)
Henderson Ng et al. (2011)
De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och
upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas under anestesi.
Tidsduration, antal intubationsförsök samt visualisering av glottis och stämband är de faktorer som
till stor del påverkar hur väl intubationen kan genomföras. Den tid det tar för att kunna genomföra
tracheal intubation med de olika hjälpmedlen presenteras i tabell 2. I en studie av Dhonneur et al.
(2007) jämfördes två tekniker vid laryngoskopi med optiklaryngoskopet AirTraq. Dessa två tekniker
presenteras inte i tabellen, men resultatet visar att den rekommenderade standardtekniken för
intubation med AirTraq, som innebär att optiklaryngoskopet placeras medialt i patientens mun, tog
(medianvärde) 37 sek och den motsatta tekniken, som innebär att optiklaryngoskopet vrids 180° åt
motsatt håll innan det placeras i patientens mun, tog 25 sek. Intubation via larynxmask tog längst tid
av alla olika intubationshjälpmedel som kan användas och kortast tid redovisas för flexibelt
fiberendoskop. Ingen större tidsskillnad ses mellan användandet av video- och optiklaryngoskop
samt vanliga laryngoskop.
Tabell 2 Användbarhet utifrån intubationstid, angett i sekunder
Hjälpmedel Modell Medianvärde Medelvärde Variationsbredd
Video- och optiklaryngoskop
AirTraq™ Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008)
39292924
----
--
18-40-
C-MAC® Aziz et al. (2012) - 46 40-51
9
Maassen et al. (2009) - 17 8-26
Glidecsope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Maassen et al. (2009) Malik et al. (2009)
-3748-
20
49--
33-
40-5719-8122-14815-51
-
McGrath® Ng et al. (2011) Masseen et al. (2009)
43-
-41
19-17416-66
Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)
3815
--
--
X-Lite Marrel et al. (2007)* med video utan video
5993
--
30-20840-450
Larynxmasker LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006)
12869
109176
----
98-22145-126
--
ILMA™ Arslan et al.(2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)
78-
96
-61-
63-10546-76
-
Flexibelt fiberendoskop
Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Bathory et al. (2009)
4345
--
26-9634,8-54,8
Vanligt Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)
-26324969491356119
33--------
29-36-
17-20936-61
-22-76
---
Henderson Ng et al. (2011) 35 - 14-120
* Videolaryngoskopet X-Lite användes också för direkt visualisering av glottis och intubation utan att kika på
videoskärmen. Tecknet -, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat.
Antalet intubationsförsök som krävs för att lyckas genomföra tracheal intubation med de olika
hjälpmedlen redovisas i tabell 3. I en studie av Gaszyński et al. (2009) krävdes betydligt fler olika
typer av manövrar hos 50% av de 32 deltagarna för att kunna visualisera glottis och sedan intubera
vid användandet av vanliga laryngoskopet Macintosh, jämfört med användandet av
optiklaryngoskopet AirTraq som krävde olika manövrar hos 19% av 36 deltagare. Litteraturstudiens
resultatet visar att det fanns fler lyckade intubationer vid första försöket vid användandet av vanliga
laryngoskop följt av larynxmasker och sist video- och optiklaryngoskop. Men det totala antalet
lyckade intubationsförsök var bäst vid användandet av larynxmask tätt följt av video- och
10
optiklaryngoskop, och sämst för vanliga laryngoskop.
Tabell 3 Användbarhet utifrån antalet intubationsförsök, angett i antalet deltagare och procent
Hjälpmedel Modell Ett försök Två försök eller fler
Totala antalet lyckade intubationer
Blinda intubationer
Video- och optiklaryngoskop
AirTraq™ Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008)
-53/53, 100%
-0
106/106, 100%53/53, 100%
--
C-MAC® Aziz et al. (2012) Maassen et al. (2009)
-34/50, 68%
-16/50, 32%
138/149, 93%50/50, 100%
--
Glidescope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Maassen et al. (2009) Malik et al. (2009) Cooper et al. (2005)
46/50,92%36/38, 95%49/50, 98%
-8/50, 16%22/25, 88%
-
3/50, 6%1/38, 3%1/50, 2%
-42/50, 84%3/25, 12%
-
49/50, 98%37/38, 98%
50/50, 100%1944/2004, 97%
50/50, 100%25/25, 100%29/30, 96%
-------
McGrath® Ng et al. (2011) Maassen et al. (2009)
31/40, 77,5%4/50, 8%
8/40, 20%46/50, 92%
39/40, 97,5%50/50, 100%
--
Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)
44/50, 88%18/25, 72%
6/50, 12%7/25, 28%
50/50, 100%25/25, 100%
--
X-Lite Marrel et al. (2007) med video utan video
38/40, 95%32/40, 80%
2/40, 5%8/40, 20%
40/40, 100%40/40, 100%
--
Larynxmasker LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al.(2009) Dhonneur et al. (2006)
30/40, 75% 25/30, 83%
--
10/40, 25%4/30, 13%
--
40/40, 100%29/30, 96%
-52/52, 100%
7/40, 17,5%*
1/106, 0,95%-
ILMA™ Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)
33/40, 82,5% 42/50, 84%
-
7/40, 17,5%--
40/40, 100%42/50, 84%48/50, 96%
40/40, 100%100%100%
Flexibelt fiberendoskop
Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) 32/37, 86% 1/37, 3% 33/37, 89% -
Vanliga Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Dhonneur & Risk et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)
-45/49, 92%46/50, 92%
-17/25, 68%43/53, 81%
-
-4/49, 8%2/50, 4%
-8/25, 32%4/53, 7,5%
-
124/147, 84%49/49, 100%48/50, 96%
-25/25, 100%47/53, 89,5%52/52, 100%
------
8, 15%
Henderson Ng et al. (2011) 32/40, 80% 6/40, 15% 38/40, 95% -
Tecknet -, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat. * Det förekom blinda intubationer, men exakt antal
för dessa är ej redovisat tydligt i studiens resultat.
Vid intubation med de olika hjälpmedlen bedömdes i vissa studier Cormack-Lehane, resultatet för
detta redovisas i tabell 4. I en studie av Abdallah et al. (2011) valde de att definiera Cormack-
11
Lehane 1-2 som ”bra” och 3-4 som ”inte bra”. Detta resultat har därför inte redovisats i tabellen.
Studiens resultatet visar att Cormack-Lehane klassificering ”bra” kunde bedömas hos 86% av de 50
deltagare som intuberades med videolaryngoskopet Pentax AWS och 78% hos de 50 deltagare som
intuberades med vanliga laryngoskopet Macintosh. I studien från Cooper et al. (2005) redovisades
Cormack-Lehane klassificering på samma sätt vid användandet av videolaryngoskopet Glidescope.
Av totalt 30 deltagare kunde 28 klassas som Cormack-Lehane 1-2, resterande två klassades som 3-
4. Litteraturstudiens resultatet visar tydligt att vid användandet av hjälpmedel som har en
videokamera eller optik kan glottis och stämbanden lättare visualiseras, vilket resulterar i bättre
Cormack-Lehane klassificering jämfört med vanliga laryngoskop.
Tabell 4 Användbarhet utifrån Cormack-Lehane klassificering, angett i antalet deltagare för varje klass
Hjälpmedel Modell Cormack-Lehane klassificering 1/ 2/ 3/ 4
Video- och optiklaryngoskop AirTraq™ Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008)
53/ 0/ 0/ 0100/ 6/ 0/ 053/ 0/ 0/ 0
C-MAC® Aziz et al. (2012) 103/ 36/ 9/ 1
Glidescope® Andersen et al. (2011) Malik et al. (2009)
35/ 13/ 2/ 022/ 3/ 0/ 0
McGrath® Ng et al. (2011) 39/ 1/ 0/ 0
Pentax AWS® Malik et al. (2009) 25/ 0/ 0/ 0
Larynxmasker LMA CTrach™ Yildiz et al. (2010) Dhonneur et al. (2006)
26/ 0/ 0/ 421/ 9/ 12/ 10
Flexibelt fiberendoskop Flexibelt fiberendoskop Bathory et al. (2009) 38/ 0/ 0/ 0
Vanligt Laryngoskop Macintosh Arslan et al. (2012) Aziz et al. (2012) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008)
52/ 22/ 6/ 072/ 47/ 26/ 223/ 13/ 10/ 421/ 15/ 2/ 054/ 36/ 16/ 02/ 15/ 6/ 2
18/ 24/ 10/ 1
Henderson Ng et al. (2011) 29/ 9/ 2/ 0
Förekomsten av skador i samband med laryngoskopi och intubation av de olika hjälpmedlen
redovisas i tabell 5. I en studie av Dhonneur et al. (2007) jämfördes två tekniker vid laryngoskopi
med optiklaryngoskopet AirTraq. Slemhinneblödning vid användandet av standardtekniken, som
innebär att optiklaryngoskopet placeras medialt i patientens mun, noterades hos 7/40 deltagare.
Samma siffra i motsvarande grupp där motsatt teknik använts, som innebär att optiklaryngoskopet
12
vrids 180° åt motsatt håll innan den placeras i patientens mun, noterades slemhinneblödning hos
3/40 deltagare. Litteraturstudiens resultatet visar att förekomsten av skador var störst vid
användandet av larynxmasker följt av vanliga laryngoskop. Video- och optiklaryngoskop hade lägst
frekvens av antalet skador vid användandet.
Tabell 5 Användbarhet utifrån skador, angett i antalet drabbade och procent
Hjälpmedel Modell Typ av skada Antalet drabbade deltagare
Ingen skada
Video- och optiklaryngoskop
AirTraq™ Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008)
--
Slemhinneblödning
--
10/53, 19%
0/1060/36
-
C-MAC® Aziz et al. (2012) Läpp, gom, tand skada 27/149, 19% -
Glidescope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Malik et al. (2009)
SlemhinneblödningSlemhinneblödning
-Läpp, gom, tand skada/blödning
Slemhinneblödning
7/50, 14%1/ 38, 3%
-21/2004, 1%5/25, 20%
--
0/50--
McGrath® Ng et al. (2011) - - 0/40
Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)
SlemhinneblödningSlemhinneblödning
2/50, 4%7/25, 28%
--
Larynxmasker LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2012) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006)
SlemhinneskadaSlemhinneblödning
--
16/40, 40% 11/30, 37%
--
--
0/1060/52
ILMA™ Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012)
SlemhinneskadaSlemhinneblödning
10/40, 25% 7/50, 14%
--
Flexibelt fiberendoskop
Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Slemhinneblödning 1/37, 3% -
Vanligt Laryngoskop
Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)
Läpp, gom, tand skada----
SlemhinneblödningSlemhinneblödning
-
18/ 147, 13%----
8/25, 32%7/53, 13%
-
-0/490/50
0/1060/32
--
0/52
Henderson Ng et al. (2011) Slemhinneskada 2/ 40, 5% -
Tecknet -, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat.
Anestesipersonal fick med hjälp av Visuell Analog Skala, VAS, bedöma hur lätt eller svår
intubationen var att genomföra med det specifika hjälpmedlet (se tabell 6). Litteraturstudiens
resultatet visar ganska spridda omdömen mellan de olika hjälpmedlen. Inget hjälpmedel bedöms
13
som mer eller mindre lätt att använda.
Tabell 6 Användbarhet utifrån Anestesipersonalens subjektiva upplevelse
Hjälpmedel Modell Medianvärde Medelvärde Variationsbredd
Video- och optiklaryngoskop AirTraq™ Dhonneur & Risk et al. (2009) * Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2007) standardteknik motsatt teknik
8 12 --
--
298
-1-55
15-1005-15
Glidescope® Ydemann et al. (2012) * Andersen et al. (2011) *
-3
3-
-0-8
Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) - 52 -
McGrath® Ng et al. (2011) * 7 - 3-10
Larynxmasker LMA CTrach™ Dhonneur & Risk et al. (2009) 19 - -
ILMA™ Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)
-29
3-
-10-40
Vanligt Laryngoskop Macintosh Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) * Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008)
-3 2924
40---
-0-8-
10-65
Henderson Ng et al. (2011) * 7,5 - 3-10
* Studierna använde sig av VAS graderad mellan 0-10. Studier ej markerad med * använde VAS 0-100. Tecknet -,
innebär att studien inte redovisade något sådant resultat.
DISKUSSIONLitteraturstudiens resultat visar att genomförandet av tracheal intubation med hjälp av larynxmasker
tar mellan 69-179 sek (medianvärde) att utföra (Arslan et al., 2012; Combes et al., 2005; Dhonneur
& Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Yildiz et al., 2010). Det är längre tid jämfört med video-
och optiklaryngoskop 15-93 sek (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al.,
2011; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Gaszyński et al., 2009; Malik et al.,
2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011) och vanliga laryngoskop 13-119 sek som tenderar att ta
ungefär lika lång tid (Abdallah et al., 2011; Andersen et al., 2011; Bathory et al., 2009; Dhonneur
& Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al.,
2008; Ng et al., 2011). Flest antal lyckade intubationer på första försöket stod vanliga laryngoskop
(Abdallah et al., 2011; Andersen et al., 2011; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al.,
2011) och larynxmasker för (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2010).
Larynxmasker har också bra frekvens av totala antalet lyckade intubationer trots att många
14
genomförs genom så kallad blind intubation. Bäst hjälpmedel sett till de totala antalet lyckade
intubationerna är video- och optiklaryngoskop (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011;
Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Dhonneur & Risk et
al., 2009; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ndoko et al., 2008; Ng et
al., 2011; Ydemann et al., 2012). Bäst Cormack-Lehane klassificering uppnåddes med video- och
optiklaryngoskop (Aziz et al., 2012; Andersen et al., 2011; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk
et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011), flexibelt fiberendoskop
(Bathory et al., 2009) och larynxmasken LMA CTrach (Yildiz et al. 2010). Förekomsten av
komplikationer i form av slemhinneskador- och blödningar samt tandskador var, sett till antalet
deltagare, liten. Vid jämförande av de olika hjälpmedlen ses högre frekvens av skador vid
användandet av larynxmasker (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2012)
jämfört med vanliga laryngoskop (Aziz et al., 2012; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et
al., 2011), flexibelt fiberendoskop (Abdelmalak et al., 2011) samt video- och optiklaryngoskop
(Abdallah et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Malik et al.,
2009; Ndoko et al., 2008; Ydemann et al., 2012). Andelen drabbade deltagare av skador vid
användandet av larynxmasker var mellan 25-40%. Anestesipersonal fick med hjälp av VAS skatta
intubationens svårighetsgrad. Resultatet visar spridda omdömen mellan de olika hjälpmedlen. Inget
hjälpmedel bedöms vara mer eller mindre svårt att använda.
Resultatdiskussion Resultatet kommer diskuteras utifrån litteraturstudiens frågeställningar.
Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter
med obesitas i samband med anestesi.
Resultatet visar att video- och optiklaryngoskop är det dominerande hjälpmedlet hos patienter med
obesitas, inte bara sett till antalet användare utan även att det finns olika modeller av dem (Abdallah
et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011;
Cooper et al., 2005; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2007;
Gaszyński et al., 2009; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ndoko et al.,
2008; Ng et al., 2011; Ydemann et al., 2012). De två mest använda är optiklaryngoskopet AirTraq
(Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2007; Gaszyński et al.,
2009; Ndoko et al., 2008) och videolaryngoskopet Glidescope (Abdelmalak et al., 2011; Andersen
et al., 2011; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009;
Ydemann et al., 2012). Av erfarenhet är dessa två video- och optiklaryngoskop de enda som
15
förekommit, dels genom praktisk träning på kliniskt träningscentrum men även vid
verksamhetsförlagd utbildning. Video- och optiklaryngoskop är ett relativt nytt hjälpmedel som
finns på marknaden. Tidigare har flexibelt fiberendoskop varit det dominerande hjälpmedlet vid
svåra intubationer. Video- och optiklaryngoskop har dock visat sig vara både billigare men också
lättare att hantera vid användandet generellt sett (Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha,
Koudouna & Xanthos, 2010 ; Thong & Lim, 2009). Många av de video- och optiklaryngoskop som
finns idag har inte funnits särskilt länge. Troligtvis kommer säkert fler jämförande studier framöver
och då går det lättare att uttala sig om vilket specifikt hjälpmedel som har bäst användbarhet på
patienter med obesitas. I dagsläget är dessa studier för få och därför går det bara uttala sig om
video- och optiklaryngoskop i stort som en bra hjälpmedelskategori för att upprätthålla fri luftväg
genom tracheal intubation på patienter med obesitas. Fördelarna är bra visualisering av glottis och
stämband vid optimal laryngoskopi, kort intubationstid, fler antalet lyckade intubationer samt få
skador på patienterna vid användandet.
De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla
fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi.
Användandet av larynxmasker för tracheal intubation har visat sig ta lång tid, (medianvärde 69-179
sek)(Arslan et al., 2012; Combes et al., 2005; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006;
Yildiz et al., 2010). Detta anses vara en nackdel i de situationer då snabb intubation är ett måste.
Patienter med obesitas har dessutom lägre tolerans för apné innan desaturation uppträder jämfört
med normalviktiga patienter. Detta på grund av nedsatt funktionell residual kapacitet som leder till
stängning av luftvägarna, vilket gör att det vid intubation av patienter med obesitas måste gå relativt
snabbt från det att apné uppträder tills luftvägen är säkrad genom intubation (The Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland [AAGBI], 2007; Jense, Dubin, Silverstein, O´Leary-
Escolas, 1991). Intubationstiden (medianvärde) för både video- optiklaryngoskop, 15-93 sek, och
vanliga laryngoskop, 13-119 sek, var i stort sett densamma samt att fler intubationsförsök lyckades
på första försöket för vanliga laryngoskop. Detta anses anmärkningsvärt då betydligt bättre
Cormack-Lehane klassificering kunde göras med video- och optiklaryngoskop och därför borde
gynna förutsättningen för intubation med video- och optiklaryngoskop sett till antalet lyckade
intubationer på första försöket men även att mer tid borde vinnas. Vid övning på simuleringsdockor
med svår luftväg kan även där bättre Cormack-Lehane klassificering göras vid användandet av
video- och optiklaryngoskop jämfört med vanligt laryngskop. Detta för att visualisering av glottis
och stämband blir bättre vid optimal laryngoskopi vid användandet av video- och optiklaryngoskop.
Intubationstiden är i stort sett densamma mellan de två hjälpmedlen men fler lyckade intubationer
16
på första försöket kunde åstadkommas med vanligt laryngoskop (McElwain, Malik, Harte, Flynn &
Laffey, 2010). Detta kanske kan förklaras att vid användandet av video- och optiklaryngoskop är
blicken fokuserad på en skärm och det är inte lika enkelt att följa handens rörelse för placering av
endotrachealtuben, jämfört vid intubation med vanliga laryngoskop.
I samtliga studier var det erfarna anestesiologer eller anestesisjuksköterskor som utförde
intubationerna. Med erfarenhet menas dels antal år i yrket men även tidigare erfarenhet av de
hjälpmedel som studien avsåg att mäta. Trots detta misslyckades vissa intubationer vilket också
styrker det Lagerkranser (2005) menar, att intubation kan vara komplicerat även för den mer
erfarne. Anestesisjuksköterskors uppfattning om användandet av videolaryngoskopet Glidescope är
positivt. Forsström och Harrison (2009) undersökte och fann att upplevelsen att arbeta med
Glidescope var goda och ansågs vara ett lätthanterligt hjälpmedel som minskade förekomsten av
misslyckade intubationer. Oavsett vilket video- och optiklaryngoskop som används bedöms
frekvensen av antalet misslyckade intubationer att minska tack vare indirekt visualisering av den
övre luftvägen med god sikt av glottis och stämband vilket leder till bättre Cormack-Lehane
klassificering (Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010).
Förekomsten av skador visade sig vara högre vid användandet av larynxmasker (Arslan et al., 2012;
Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2012). Av egen erfarenhet kan det vara svårare vid insättande av
larynxmasker framförallt om patienten har en liten mun som dessutom är svår att öppna tillräckligt
samt stor tunga, något som är vanligt hos patienter med obesitas. Passagen förbi munhålan kan
därför bli svår och mer kraft och bestämdhet behövs för att kunna placera larynxmasken på rätt sätt.
Därför bör larynxmasker undvikas hos personer som är extra känsliga för blödningar i munnen eller
som har dålig tandstatus (Husby Høvik, 2005; Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge,
2010).
Förekomsten av skador var minst vid användandet av video- och optiklaryngoskop (Abdallah et al.,
2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Dhonneur
& Risk et al., 2009; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011;
Ydemann et al., 2012). Forsström och Harrison (2009) fann i sin studie att delade meningar fanns
bland anestesisjuksköterskor huruvida Glidescope ökar eller minskar förekomsten av skador vid
användning på blandad population. Vissa påstod att skador minskade i och med att mindre kraft
krävdes för att lyfta upp epiglottis och tungbasen. Andra menade däremot att förekomsten av skador
kunde öka då blicken inte var direkt på patienten utan istället på videoskärmen. Egna erfarenheter
17
vid användandet av Glidescope på patienter med obesitas är att förekomsten av skador såsom
slemhinneblödningar kan vara lätt att orsaka. Detta för att patienter med obesitas tenderar att ha en
liten mun som gör placering av Glidescope i munnen svårare och det är därför lättare för
klämskador (Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Andra jämförande studier
mellan olika hjälpmedel har gjorts för att studera förekomsten av skador vid laryngoskopi hos
blandade populationer. Studiernas resultat visar tydligt att video- och optiklaryngoskop minskar
förekomsten av skador jämfört med vanliga laryngoskop. Precis som en del anestesisjuksköterskor
påpekade i Forsström och Harrisons studie, är troligen minskad kraft för att lyfta upp epiglottis och
tungbasen orsaken till varför mindre skador förekommer vid användandet av video- och
optiklaryngoskop (Maassen, Lee, van Zundert & Cooper, 2009; Niforopoulou, Pantazopoulos,
Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010). Tandskador är en av de komplikationer som beskrivs
mest i samband med intubation. De tänder som oftast skadas är de två framtänderna på övre käken
(Newland et al, 2007).
I nio av studierna (Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al.,
2011; Bathory et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ng et al., 2011;
Ydemann et al., 2012) beskrivs i metoddelen att patienterna placerades i ”sniffing position”. Att
hjälpmedlen i dessa studier skulle ha bättre användbarhet tack vare ”sniffing position” har inte
kunnat påvisas då resultatet till dessa studier visar spridda värden mellan de faktorer som påverkar
hjälpmedlens användbarhet. Detta anses anmärkningsvärt då ”sniffing position” har vissat sig ha
gynnsamma fördelar vid intubation med vanligt laryngoskop (Collins, Lemmens, Brodsky, Brock-
Utne & Levitan, 2004; Rao, Kunselman, Shuler & DesHarnais, 2008). Det vore intressant att veta
om ”sniffing position” medför gynnsamma förutsättningar vid intubation med video- och
optiklaryngoskop. Videolaryngoskopet Glidescopes blad har en vinkel i 60º för att slippa placera
patienterna i ”sniffing postition” (Thong & Lim, 2009). För övrig video- och optiklaryngoskop
kanske detta kan vara ett ämne för kommande studier i framtiden.
Resultatet från studier som berör flexibelt fiberendoskop har inte nämnts så mycket. Detta eftersom
endast två studier (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al., 2009) hade jämfört detta hjälpmedel och
det blir då svårt att dra några större slutsatser om dess användbarhet jämfört med de övriga
hjälpmedlen som förekommit i fler studier. Det ses dock anmärkningsvärt att det gick snabbast att
intubera med detta hjälpmedel. Vid verksamhetsförlagd utbildning har noterats att erfarna
anestesiologer och anestesisjuksköterskor undviker att använda fiberendoskop. De upplever
fiberendoskop som otympliga och svåra att använda och därför kanske undviks de ofta. Bara vid
18
riktigt svåra intubationer där vaken intubation krävs kommer fiberendoskopet fram för användning.
Enligt riktlinjer från SFAI (2005) krävs ofta mycket träning innan anestesipersonal börjar använda
fiberendoskop. En förklaring till de två studiernas (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al. 2009)
positiva resultat om korta intubationstider är troligen att de som utförde intubationen i studierna
hade riklig erfarenhet och använder fiberendoskop flitigt sedan tidigare och därför behärskade
denna intubationsteknik väl. Därför bör de kanske främst användas av anestesipersonal som har stor
erfarenhet och ej som första handsval hos personal med mindre erfarenhet och träning. Vidare fann
de två studierna (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al., 2009) att flexibelt fiberendoskop är ett bra
hjälpmedel inte bara utifrån korta intubationstider, men även att övervägande intubationsförsök
lyckas redan på första försöket, 86%, bra Cormack-Lehane klassificering och få skador sker vid
användandet.
Det fanns även få studier som jämförde larynxmasker som gör att det är svårt att dra några större
slutsatser om dessa hjälpmedel. Kanske hade litteraturstudiens resultat om vilket hjälpmedel som
har bäst användbarhet kunnat se annorlunda ut om fler studier använt sig av larynxmasker och
flexibelt fiberendoskop. Men samtidigt visar resultatet tydligt att video- och optiklaryngoskop är det
dominerande hjälpmedlet på marknaden nu för intubation på patienter med obesitas, dels för att de
är nya men även för att de visar på bra användbarhet. Studier har visat att det ständigt kommer nya
larynxmasker för bättre ventilation med höga tryck och flöden (Keller, Brimacombe, Kleinsasser &
Brimacombe, 2002; Weber et al., 2011). I framtiden skulle det därför kanske kunna komma bättre
larynxmasker för tracheal intubation som kortar ner intubationstiden och orsaker mindre skada hos
patienten. En annan intressant notering är resultatet från studien om olika tekniker vid insättande av
optiklaryngoskopet AirTraq (Dhonneur et al., 2007). Studiens resultat visar att motsatt teknik hade
kortare intubationstid, färre skador vid användandet samt att anestesipersonal upplevde tekniken
lättare att hantera jämfört med den teknik som rekommenderas. Detta kan vara ett ämne för framtida
studier att pröva olika tekniker vid laryngoskopi för att hitta den mest användbara och lättaste.
Metoddiskussion
Litteratursökningen gjordes i flera databaser samt sökmotorn Google scholar och via manuella
sökningar i de funna studiernas referenslistor. Det ses positivt att så många olika sökvägar användes
för att bredda sökningen. Likaså användes flera olika sökord som kombinerades på olika sätt för att
öka träffsäkerheten. Det har inte varit något krav att alla studier skulle vara RCT, men i en sökning
valdes begränsningen RCT att användas. Detta för att minska på antalet träffar som innan varit stort.
De artiklar som inkluderades var publicerade mellan 2005-2012 vilket gör litteraturstudiens resultat
19
aktuellt.
Urvalsprocessen genomfördes i två steg. I urval 1 lästes artiklarnas rubrik och abstrakt. Det kan
finnas risk att material förbises genom detta förfarande, eftersom samtliga artiklarna inte lästs i sin
helhet. Majoriteten av det slutliga urvalet av studier var utförda i västvärlden. Detta anses påverka
överförbarheten till den svenska sjukvården positivt, även de studier (Arslan et al., 2012; Yildiz et
al., 2010) som inte var utförda i västvärlden hade liknande resultat och anses därför även de kunna
vara överförbara till den svenska sjukvården. De litteratursökningar som gjorts har inte tillfört några
svenska studier. Detta känns anmärkningsvärt då Sverige har en ökande population av patienter med
obesitas och förekomsten av svåra intubationer har noterats vid verksamhetsförlagd utbildning samt
att video- och optiklaryngoskop blir allt vanligare på olika operationsavdelningar.
Analysmetoden att sortera resultatet på papperslappar anser författaren till denna litteraturstudie
vara mycket användbart. På så vis fås en tydlig och överskådlig bild av resultatet, vilket underlättas
vid kategoriseringen. Det krävs dock att resultatet lästs i flera omgångar och att statistiken som
presenterats i de inkluderade studierna går att förstå.
Två artiklar med låg kvalité (Dhonneur et al., 2009; Gaszyński et al., 2009)valdes att inkluderas i
denna litteraturstudie. I vanliga fall väljs ofta dessa artiklar att exkluderas eftersom evidensen kan
vara låg (Willman, Stoltz &Bathsevaniz, 2011). De delar hos artiklarna som drog ner dess kvalité
berörde områden som dåligt beskrivet urval, inga exklusionskriterier beskrivna, retrospektiv studie
och ingen bortfallsanalys beskriven. Men eftersom artiklarnas resultat överensstämde med övriga
studiers och ansågs så pass intressanta valdes de att inkluderas. Antalet artiklar med låg kvalité var
dessutom få och anses därför inte dra ner litteraturstudiens kvalité och därmed trovärdighet.
Praktisk betydelseAtt snabbt veta och kunna agera i akuta situationer när problem med luftvägarna uppstår är A och O
för anestesipersonal. Denna uppsats har visat för- och nackdelar av olika hjälpmedelskategoriers
användbarhet vid tracheal intubation på patienter med obesitas. Därför skulle denna litteraturstudie
kunna leda till riktlinjer för val av lämpligt hjälpmedel vid väntade liksom oväntade situationer vid
svåra luftvägar hos patienter med obestias.
Konklusion Sammanfattningsvis visar litteraturstudiens resultat att hjälpmedel som har videokamera eller optik
och framförallt video- och optiklaryngoskop har bäst användbarhet vid tracheal intubation av
20
patienter med obesitas. Detta tack vare bättre visualisering av glottis och stämband, korta
intubationstider, totalt fler lyckade intubationer och låg förekomst av skador. Anestesipersonalens
egen subjektiva upplevelse vid användandet av de olika hjälpmedlen visar ingen tydlig bild av att
något hjälpmedel skulle vara mer eller mindre svårt att använda. Valet av lämpligt hjälpmedel bör
grunda sig på den specifika situationen och den patient som finns framför sig. Litteraturstudiens
resultat kan dock inte uttala sig om någon specifikt modell bland de olika hjälpmedlen som skulle
ha bättre eller sämre användbarhet. Således krävs därför mer forskning inom området för att kunna
dra någon sådan slutsats.
21
REFERENSER*Artikeln ingår i litteraturstudiens resultat
AAGBI- The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. (2007). Peri-operative
management of the morbidly obese patient. Hämtad 20 april, 2012, från
http://www.aagbi.org/sites/default/files/Obesity07.pdf
*Abdallah, R., Galway, U., You, J., Kurz, A., Sessler, D.I. & Doyle, D.J. (2011). A randomized
comparison between the Pentax AWS video laryngoscope and the Macintosh laryngoscope in
morbidly obese patients. Anesthesia and Analgesia, 113(5), 1082-7.
*Abdelmalak, B.B., Bernstein, E., Egan, C., Abdallah, R., You, J., Sessler, D.I. & Doyle, D.J.
(2011). Glidescope vs flexible fibreoptic scope for elective intubation in obese patients.
Anaesthesia, 66(6), 550-5.
Adnet, F., Borron, W.S., Racine, X.S., Clemessy, J-L., Fournier, J-L., Plaisance P. & Lapandry C.
(1997). The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score
characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesology, 87(6), 1290-7.
*Andersen, L.H., Rovsing, L. & Olsen, K.S. (2011). Glidescope videolaryngoscope vs. Macintosh
direct laryngoscope for intubation of morbidly obese patients: a randomized trial. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 55(9), 1090-7.
*Arslan, Z.I., Özdamar, D., Yildiz, T.S., Solak, Z.M. & Toker, K. (2012). Tracheal intubation in
morbidly obese patients: a comparison of the intubating laryngeal mask airway and laryngeal mask
airway CTrach. Anaesthesia, 67(3), 261-5.
Asai, T. & Shingu, K. (2004). Use of the videolaryngoscope. Anaesthesia, 59(4), 513-4.
*Aziz, M.F., Dillman, D., Fu, R. & Brambrink, A.M. (2012). Comparative effectiveness of the C-
MAC video laryngscope versus direct laryngoscope in the setting of the predicted difficult airway.
Anesthesiology, 116(3), 629-36.
22
http://www.aagbi.org/sites/default/files/Obesity07.pdf
*Aziz, M.F., Healy, D., Kheterpal, S., Fu, R.F., Dillman, D. & Brambrink, A.M. (2011). Routine
clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway mangagement. Anesthesiology,
114(1), 34-41.
*Bathory, I., Granges, J-C., Frascarolo, P. & Magnusson, L. (2009). Evaluation of the video
intubation unit in morbid obese patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(1),55-8.
Bindra, A., Prabhakar, H., Singh, G.P., Ali, Z. & Singhal, V. (2010). Is the modified Mallampati test
performed in supine position a reliable predictor of difficult tracheal intubation?. Journal of
Anesthesia, 24(3), 482-5.
Cavus, E., Kieckhaefer, J., Doerges, V., Moeller, T., Tee, C. & Wagner, K. (2010). The C-MAC
videolaryngoscope: first experiences with a new device for videolaryngoscopy-guided intubation.
Anesthesia & Analgesia, 110(2), 473-7.
Chipas, A. & Ellis, W.E. (2005). Airway management. I J.J. Nagelhout. & K.L. Plaus (edt.). Nurse
Anesthesia. Saunders Elsevier.
Collins, J.S., Lemmens, H.J.M., Brodsky, J.B., Brock-Utne, J.G. & Levitan, R.M. (2004).
Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the ”Sniff” and ”Ramped” positions. Obesity
Surgery, 14(9), 1171-5.
*Combes, X., Sauvat, S., Leroux, B., Dumerat, M., Sherner, E., Motamed, C., Brain, A. & D
´Honneur, G. (2005). Intubating laryngeal mask airway in morbidly obese and lean patients.
Anesthesiology, 102(6), 1106-9.
Cook, T.M., Woodall, N. & Frerk, C. (2011). Major complications of airway management in the
UK: results of the fourth national audit project of the royal college of anaesthetists and the difficult
airway society. Part 1: anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 106(5), 617-31.
* Cooper, R.M., Pacey, J.A., Bishop, M.J. & McCluskey, S.A. (2005). Early clinical experience
with a new videolaryngoscope (Glidescope) in 728 patients. Canadian Journal of Anesthesia, 52(2),
191-8.
23
Dahlgaard Hove, L., Steinmetz, J., Krogh Christoffersen, J., Møller, A., Nielsen, J. & Schmidt, H.
(2007). Analysis of deaths related to anesthesia in the period 1996-2004 from closed claims
registered by the danish patient insurance association. Anesthesiology, 106(4), 675-80.
*Dhonneur, G., Abdi, Ndoko, S.K., Amathieu, R., Risk, N., El Housseini, L., Polliand, C.,
Champault, G., Combes X. & Tual, L. (2009). Video-assisted versus conventional tracheal
intubation in morbidly obese patients. Obesity Surgery, 19(8), 1096-101.
*Dhonneur, G., Abdi, W., Amathieu, S.K., Ndoko, S. & Tual, L. (2008). Optimising tracheal
intubation success rate using the AirTraq laryngoscope. Anaesthesia, 64(3), 315-9.
*Dhonneur, G., Ndoko, S.K., Amathieu, R., Attias, A., Housseini, L.E., Polliand, C. & Tual, L.
(2007). A comparison of two techniques for inserting the Airtraq laryngoscope in morbidly obese
patients. Anaesthesia, 62(8), 774-7.
*Dhonneur, G., Ndoko, S.K., Yavchitz, A., Foucrier, A., Fessenmeyer, C., Polliand, C., Combes, X.
& Tual, L. (2006). Tracheal intubation of morbidly obese patients: LMA CTrach vs direct
laryngoscopy. British Journal of Anaesthesia, 97(5), 742-5.
Ebert, T.J. (2006). Perioperative Considerations for the Morbidly Obese. Anesthesiology Clinics of
North America, 24(3), 621-36.
El-Orbany, M. & Woehlck, H.J. (2009). Difficult Mask Ventilation. Anesthesia and Analgesia,
109(6), 1870-80.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och
Kultur.
Forsström, T. & Harrison, M. (2009). Anestesipersonals upplevelse av att arbeta med Glidescope,
ett videolaryngoskop – en intervjustudie. Examensarbete, avanceradnivå. Mittuniversitetet,
Institutionen för hälsovetenskap. Hämtad 19 april, 2012, från
http://www.uppsatser.se/uppsats/103b1d3715/
24
http://www.uppsatser.se/uppsats/103b1d3715/
*Gaszyński, T. & Gaszyński, W. (2009). A comparison of the AirTraq optical and the standard
Macintos laryngoscope for endotracheal intubation in obese patients. Anesthesiologi Intensive
Therapy, 41(3), 145-8.
Gonzalez, H., Minville, V., Delanoue, K., Mazerolles, M., Concina, D. & Fourcade. O. (2008). The
importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesthesia
and Analgesia, 106(4), 1132-6.
Greenland, K.B. (2010). Airway assessment based on a three column model of direct laryngoscopy.
Anaesthesia Intensive Care, 38(1), 14-9.
Henderson, J.J. (1997). The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal
intubation. Anaesthesia, 52(6), 552-60.
Hestnes, M. & Espe, K. (2005). Luftvägar och ventilation. I L. I. Hovind (Red.). Anestiologisk
omvårdnad (ss. 127-148). Lund: Studentlitteratur.
Hurford, W.E. (2010). The video revolution: a new view of laryngoscopy. Respiratory Care, 55(8),
1036-45.
Husby Høvik, L. (2005). Särskild hänsyn vid fetma. I L. I. Hovind (Red.). Anestesiologisk
omvårdnad (ss. 417-421). Lund: Studentlitteratur.
Jense, H.G., Dubin, S.A., Silverstein, P.I. & O´Leary-Escolas. (1991). Effect of Obesity on safe
duration of apnea in anesthetized humans. Anesthesia and analegesia, 72(1), 89-93.
Juvin, P., Lavaut, E., Dupont, H., Lefevre, P., Demetriou, M., Dumoulin, J-L. & Desmonts, J-M.
(2003). Difficult tracheal intubations is more common in obese than in lean patients. Anesthesia &
Analgesia, 97(2), 595-600.
Keller, C., Brimacombe, J., Kleinsasser, A. & Brimacombe, L. (2002). The Laryngeal mask airway
Proseal as a temporary ventilatory device in grossly and morbidly obese patients before
laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesthesia & Analgesia, 94(3), 737-40.
25
Kahn, Z.H., Kashfi, A. & Ebrahimkhani, E. (2003). A comparison of the upper lip bite test (a simple
new technique) with modified mallampati classification in prediciting difficulty in endotracheal
intubation: a prospective blinded study. Anesthesia & Analgesia, 96(2), 595-9.
Krage, R., van Rijn, C., van Groeningen, D., Loer, S.A., Schwarte, L.A. & Schober, P. (2010).
Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia, 105(2), 220-7.
Kristensen, M.S. (2010). Airway management and morbid obesity. European Journal of
Anaesthesiology, 27(11), 923-7.
Lagerkranser, M. (2005). Den fria luftvägen. I M.A.B. Halldin & S.G.E. Lindahl (Red.). Anestesi
(ss. 223-250). Stockholm: Liber AB.
Lavi, R., Segal, D. & Ziser, A. (2008). Prediciting difficult airways using the intubation difficult
scale: a stduy comparing obese and non-obese patients. Journal of Clinical Anesthesia, 21(4), 264-
7.
Lundstrøm, L.H., Møller, A.M., Rosenstock, C., Astrup, G. & Wetterslev, J. (2009). High body mass
index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation. Anesthesiology, 110(2), 266-74.
*Maassen, R., Lee, R., Hermans, B., Marcus, M. & van Zundert, A. (2009). A comparison of three
videolaryngoscopes: the Macintosh laryngoscope blade reduces, but does not replace, routine stylet
use for intubation in morbidly obese patients. International Anesthesia Research Society, 109(5),
1560-5.
Maassen, R., Lee, R., van Zundert, A. & Cooper, R. (2009). The videolaryngoscope is less traumatic
than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient. Journal of Anesthesia, 23(3),
445-8.
*Malik, M.A., Subramaniam, R., Maharaj, C.H., Harte, B.H. & Laffey, J.G. (2009). Randomized
controlled trial of the Pentax AWS, Glidescope, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult
intubation. British Journal of Anaesthesia, 103(5), 761-8.
26
Mandavia, C.H., Pulakat, L., DeMarco, V. & Sowers, J.R. (2012). Over-nutrition and metabolic
cardiomyopathy. Metabolism. doi: 10.1016/j.metabol.2012.02.013
*Marrel, J., Blanc, C., Frascarolo, P. & Magnusson, L. (2007). Videolaryngoscopy improves
intubation condition in morbidly obese patients. European Journal of Anaesthesiology, 24(12),
1045-9.
McAuliffe, M.S., Gambrell, P.G. & Edge, M.J. (2010). Obesity and anesthesia practice. I J.J.
Nagelhout. & K.L. Plaus (edt.). Nurse Anesthesia (ss. 1024-1044). Saunders Elsevier.
McElwain, J., Malik, M.A., Harte, B.H., Flynn, N.M. & Laffey, J.G. (2010). Comparison of the C-
MAC videolaryngoscope with the Macintosh, Glidescope, and Airtraq laryngoscope in easy and
difficult laryngoscopy scenarios in manikins. Anaesthesia, 65(5), 483-9.
McPherson, D., Vaughan, R.S., Wilkes, A.R., Mapelson, W.W. & Hodzovic, I. (2012). A survey of
anaesthetic practice in predicting difficult intubation in UK and Europe. European Journal of
Anaesthesiology, 29(5), 218-22.
*Ndoko, S.K., Amathieu, R., Tual, L., Polliand, C., Kamoun, W., El Housseini, L., Champault, G. &
Dhonneur, G. (2008). Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial comparing
performance of Macintosh and AirTraq laryngoscopes. British Journal of Anaesthesia, 100(2), 263-
8.
Newland, M.C., Ellis, S.J., Peters, K.R., Simonson, J.A., Durham, T.M., Ullrich, F.A. & Tinker, J.H.
(2007). Dental injury associated with anestesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years.
Journal of Clinical Anesthesia, 19(5), 339-45.
*Ng, I., Sim, X.L.J., Williams, D. & Segal, R. (2011). A randomized controlled trial comparing the
McGrath videolaryngoscope with the straight blade laryngoscope when used in adult patients with
potential difficult airways. Anaesthesia, 66(8), 709-14.
Niforopoulou, P., Pantazopoulos, I., Demestiha, T., Koudouna, E. & Xanthos, T. (2010). Video-
laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 54(9),1050-61.
27
Paix, A.D., Williamson, J.A. & Runciman, W.B. (2005). Crisis management during anaesthesia:
difficulty intubation. Quality and Safety in Health Care, 12(3), 1-6.
Rao, S.L., Kunselman, A.R., Schuler, H.G. & DesHarnais, S. (2008). Laryngoscopy and tracheal
intubation in the head-elevated position in obese patients: a randomized, controlled, equivalence
trial. Anesthesia and Analgesia, 107(6), 1912-8.
Scott, J. & Baker, P.A. (2009). How did the Macintosh laryngoscope become so popular? Pediatric
Anesthesia, 19(1), 24-9.
SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening - SFF.
(2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen
med inriktning mot anestesisjukvård. Solna.
SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård. (2012). Instruktion till SFAIs
Anestesiproblemkort. Hämtad 4 April, 2012, från
http://sfai.se/files/instruktion_anestesiproblemkort%20.pdf
SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård. (2011). SFAIs råd för hantering av svår
luftväg. Hämtad 6 Februari, 2012, från
http://sfai.se/files/21-1a_SFAIs_rad_för_hantering_av_svar_luftvag110320.pdf
SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård. (2005). SFAIs riktlinjer för anestesi,
intensivvård och smärtbehandling. Hämtad 25 April, 2012, från
http://www.sfai.se/files/Sid%2030-43.pdf
Sharma, D., Prabhakar, H., Bithal, P.K., Ali, Z., Singh, G.P., Rath, G.P. & Dash, H.H. (2010).
Predicting difficult laryngoskopy in acromegaly: a comparsion of upper lip bite test with modified
mallampati classification. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 22(2), 138-43.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2012). Statistisk årsbok för Sverige. Örebro: SBU
tryck.
28
http://www.sfai.se/files/Sid%2030-43.pdfhttp://sfai.se/files/21-1a_SFAIs_rad_f%C3%B6r_hantering_av_svar_luftvag110320.pdfhttp://sfai.se/files/instruktion_anestesiproblemkort%20.pdf
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Förebyggande åtgärder mot fetma. En
systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Hämtad 27 Januari, 2012, från
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/fetma_2005.pdf
Thong, S.Y. & Lim, Y. (2009). Video and optic laryngoscopy assisted tracheal intubation- the new
era. Anaesthesia Intensive Care, 37(2), 219-33.
Weber, U., Oguz, R., Potura, L.A., Kimberger, O., Kober, A. & Tschernko, E. (2011). Comparison
of the i-gel and the LMA-Unique laryngeal mask airway in patients with mild to moderate obesity
during elective short-term surgery. Anaesthesia, 66(6), 481-7.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad Omvårdnad – En bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization, [WHO]. Hämtad 11 Januari, 2012,från
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
*Ydemann, M., Rovsing, L., Lindekaer, A.L. & Olsen, K.S. (2012). Intubation of the morbidly
obese patient: Glidescope vs Fastrach. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. doi: 10.1111/j.399-
6576.2012.02693.x
*Yildiz, T.S., Ozdamar, D., Arslan, I., Solak, M. & Toker, K. (2010). The LMA CTrach in morbidly
obese and lean patients undergoing gynecological procedures: a comparative study. Journal of
Anesthesia, 24(6), 849-53.
29
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/fetma_2005.pdf
Bilaga 1 Sökredovisning
De funna artiklarnas sökväg.
Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Slutligt urval
Pubmed Difficulty intubation obesity
Limits: English, Abstract, 2005-2012
24 15 (5) 7 (5) 4
Pubmed Overweight intubation
Limits: English, Abstract, RCT, 2005-2012
30 12 (4) 6 (4) 2
Pubmed Laryngoscopes obese
Limits: English, Abstract, 2005-2012
20 11 (6) 5 (6) 1
Pubmed Endotracheal intubation obesity
Limits: English, Abstract, 2005-2012
129 37 (9) 11 (9) 2
Pubmed Intratracheal intubation obesity
Limits: English, Abstract, 2005-2012
119 55 (11) 5 (11) 2
Pubmed Tracheal intubation obese
Limits: English, Abstract, 2005-2012
153 19 (11) 3 (11) 1
Scopus Difficulty intubation obesity
Limits: English, Abstract, 2006-present
54 21 (4) 6 (4) 1
Samsök i Medline
och Cinahl
Difficult intubation obesity
Limits: English, Abstract, 2005-2012
87 17 (3) 4 (3) 2
Google Scholar Difficult intubation obese
Limits: sedan 2012
408 45 (9) 10 (9) 1
Manuella sökningar
i referenslistor
5
Totalt : 21
Flera artiklar återkom vid de olika sökningarna. Vid första urvalet sållades dessa dubbletter ut och
anges inom parantes i tabellen. Sökningar gjordes även i PsycINFO och Cochrane utan att tillföra
något nytt material som svarade an mot studiens syfte.
Bilaga 2 Artikelmatris Författare, år, titel,
tidskrift, land Syfte Metod Urval Resultat Kvalité
Arslan, Z.I., Özdamar, D., Yildiz, T.S., Solak, Z.M. & Toker, K. (2012)
Tracheal intubtion in morbidly obese patients: a comparison of the Intubation Laryngeal Mask Airway and Laryngeal Mask Airway CTrach.
AnaesthesiaTurkiet
Undersöka tiden det tar att genomföra tracheal intubation med ILMA jämfört med LMA CTrach samt undersöka behovet av optimering av olika manövrar för genomförandet av tracheal intubation. Undersöka förekomsten av komplikationer vid användandet av larynxmasker hos sjukligt överviktiga patienter.
Kvantitativ jämförande randomiserad kontrollstudie.
Inklusionskriterier: ASA klass I-III, BMI > 40, 18år och äldre, redo för elektiv kirurgi som krävde intubation.
Data analyserades med chi-squared test, t-test och Mann-Whiney U-test.
Konsekutivt urval.
I det slutliga urvalet ingick 80 deltagare, 40 i varje grupp. ILMA-gruppen bestod av två män och 38 kvinnor, medelålder på 50,4 år och medel BMI på 43,7. LMA CTrach-gruppen bestod av tre män och 37 kvinnor, medelålder på 49,1 år och medel BMI på 45,6.
Hantering av luftväg och intubation utfördes av en erfaren anestesiolog, som hade mer än 10 gånger intuberat via de två larynxmaskerna innan studien påbörjades, utförde intubationerna på patienterna.
Resultatet visar att intubationstiden var kortare vid användandet av ILMA jämfört med LMA CTrach. Det krävdes fler försök och manövrar för att uppnå tillfredsställande ventilation och syn av glottis vid användandet av LMA CTrach, detta ledde också till att LMA CTrach orsakade fler komplikationer såsom blödning i luftvägar och heshet postoperativt.
Hög
Aziz, M.F., Dillman, D., Fu, R. & Brambrink, A.M. (2012)
Comparative Effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway.
AnesthesiologyUSA
Jämföra antalet lyckade intubationer med videolaryngoskopet C-MAC och vanligt Macintosh laryngoskop hos patienter med förväntad svår luftväg.
Kvantitativ randomiserad kontrollstudie.
Inklusionskriterier: generell anestesi som krävde tracheal intubation, svår nackrörlighet, Mallampati III-IV, reducerad förmåga att öppna munnen mer än 3cm, tidigare anamnes på svår laryngoskopi.
Data analyserades med beskrivande statistik, chi-square test, Fischer´s exact test.
Konsekutivt urval.
I det slutliga urvalet ingick 296 deltagare, 149 i C-MAC-gruppen och 147 i Macintosh-gruppen. C-MAC-gruppen bestod av 74 män och 75 kvinnor, medelålder 54 år samt medel BMI på 34. Macintosh-gruppen bestod av 83 män och 64 kvinnor, medelålder 55år samt medel BMI på 34.
Hantering av luftväg och intubation utfördes av erfaren anestesiolog och anestesisjuksköterska.
Resultatet visar att fler lyckade intubationer kunde utföras med videolaryngoskopet, 93%, jämfört med vanligt laryngoskop, 84%.
Hög
Ydemann, M., Rovsing, L., Lindekaer, A.L. & Olsen, K.S. (2012)
Intubation of the morbidly obese patient: Glidescope vs. Fastrach.
Acta Anaesthesiologica ScandinavicaDanmark
Jämföra videolaryngoskopet Glidescope med ILMA Fastrach på sjukligt överviktiga patienter.
Kvantitativ, prospektiv, klinisk randomiseringsstudie.
Inklusionskriterier: Elektiv kirurgi, ålder mellan 18-60 år, BMI > 35,
Data analyserades med icke parametriskt test.
Konsekutivt urval.
I det slutliga urvalet ingick 100 deltagare, 50 i varje grupp. Glidescope-gruppen bestod av 33 kvinnor och 17 män, medelålder 42 år samt medel BMI på 42. Fastrach-gruppen bestod av 43 kvinnor och sju män, medelålder 43 år samt medel BMI på 41.
Hantering av luftväg och intubation utfördes av tio erfarna anestesiologer som tidigare intuberat minst 20ggr med vardera hjälpmedel.
Resultatet visar att intubation med Glidescope, 49 sek, var snabbare jämfört med Fastrach, 61 sek. Fler patienter kunde intuberas på första försöket med Glidescope, 92% jämfört med Fastrach 84%.
Hög
Författare, år, titel, tidskrift, land
Syfte Metod Urval Resultat Kvalité
Abdallah, R., Galway, U., You, J., Kurz, A., Sessler, D. & Doyle, J. (2011)
A Randomized Comparison Between the Pentax AWS Video Laryngoscope and the Macintosh Laryngoscope in Morbidly Obese Patients.
Anesthesia and AnalgesiaUSA
Undersöka om intubation med videolaryngoskopet Pentax AWS skulle vara enklare och snabbare jämfört med vanliga laryngoskopet Macintosh.
Kvantitativ, jämförande randomiserad kontrollstudie.
Inklusionskriterier: BMI mellan 30-50, elektiv kirurgi där endotracheal intubation krävdes.
Data analyserades med log-rank test, Cox proportional hazard regression.
Konsekutivt urval.
I det slutliga urvalet ingick 99 deltagare, 50 i Pentax AWS-gruppen och 49 i Macintosh-gruppen. Pentax AWS-gruppen bestod av 11 män och 39 kvinnor, medelålder på 50 år samt medel BMI på 41,2. Macintosh-gruppen bestod av 10 män och 39 kvinnor, medelålder på 49 år samt medel BMI på 42,5.
Hantering av luftväg och intubation utfördes av 1-2 anestesiologer med tidigare erfarenhet av Pentax AWS.
Resultatet visar att intubationerna gick snabbare vid användandet av Macintosh, 26 sek, jämfört med Pentax AWS, 38sek. Fler lyckade intubationer på första försöket med Macintosh, 92% jämfört med Pentax AWS, 86%.
Medel
Abdelmalak, B.B., Bernstein, E., Egan, C., Abdallah, R., You, J., Sessler, D.I. & Doyle, D.J. (2011)
Glidescope vs flexible fiberoptic scope for elective intubation in obese patients.
AnaesthesiaUSA
Undersöka om intubation med videolaryngoskopet Glidescope är snabbare jämfört med intubation med
Recommended