View
89
Download
18
Category
Preview:
DESCRIPTION
Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari. Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang merugikan.
Citation preview
2
MATERI
1. Bagaimana Menyelidiki Insiden
2. Model sebab terjadinya Insiden
3. Methode Investigasi
4. Teknik Wawancara Investigasi
5. Pedoman Penyelidikan Insiden
3
PENDAHULUAN
Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari.
Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama jika dikaitkan
dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang merugikan.
Smart people learn from experience, wise people learn from experience of others (Ichak Adizes, Word Executives Digest framable No. 115).
Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang berkali kali. Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara komprehensif.
Latar Belakang
4
PENDAHULUAN
Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
Apa yang tidak diinvestigasi tidak dapat diubah.
Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.
Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan untuk memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk menetapkan siapa
yang bersalah.
Latar Belakang
PENDAHULUAN.
5
DEFINISI
Akar Penyebab (Root Cause/atau Underlying Cause) adalah :
alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu accident/incident.
Biasanya berkaitan dengan kelemahan sistem manajemen seperti, adanya rancangan yang
tidak memadai (faulty design), pekerja yang kurang terlatih (inadequate training), atau
modifikasi yang kurang sempurna (improper changes) sehingga dapat terjadi suatu
accident/incident.
6
$1
$5 HINGGA $50 Kerugian TakLangsung
(BIAYA YANG TAK
DIASURANSIKAN)
Kerugian Kecelakaan(Kerugian Langsung) Pengobatan/ Perawatan Gaji (Biaya Diasuransikan)
Gaji terus dibayar untuk waktu yang hilang Biaya melatih pekerja pengganti Upah lembur Ekstra waktu untuk kerja administrasi Berkurangnya hasil produksi akibat dari sikorban Hilangnya bisnis dan nama baik
GUNUNG ES - BIAYA KECELAKAAN
Hambatan dan ganguan produksi Biaya legal hukum Biaya fasilitas dan perawatan gawat darurat Kehilangan Waktu untuk penyelidikan
Snow Ball Effect
7
Complaint dari Customer dan
Lingkungan, Polisi menyegel
lokasi
Reputasi Perusahaan
terganggu, Dir dipanggil oleh
Menteri and DPR
Akibat Tidak Langsung:
1. Pengiriman Barang terganggu
2. Keresahan karyawan
3. Penyelidikan Kepolisian Menyita waktu
Akibat Langsung:
1. Proses Produksi Tergangu
2. Biaya Kecelakaan
3. Biaya Rumah Sakit
Accident: Kebakaran pabrik, 2
meninggal, 14 luka-luka
8
APA YANG DIINVESTIGASI
9
Hal hal yang diinvestigasi adalah :
Setiap serious loss, injury, occupational illness, damage, spill, fire, theft,
vandalism, etc.
Setiap accident and incident yang dapat menimbulkan potential losses terhadap
suatu perusahaan.
10
Root Causes Investigation Process
Kejadian (Acident)
Mengamankan situasi dan
Lokasi kejadian
Mengumpulkan
informasi
Menganalisa
informasi
Mengidentifikasi
kejadian
What ?
Menyelidiki
Root Causes
Mengidentifikasi temuan dan
memberikan rekomendasi Menuliskan
Laporan
Mengimplementasikan
Rekomendasi
Why ?
Prevent !
11
1. APA YANG DISELIDIKI?
- SELURUH KECELAKAAN HARUS DISELIDIKI PENYEBABNYA
2. MENGAPA MELAKUKAN PENYELIDIKAN?
A. MENCEGAH TERJADI KEMBALI
B. MENINGKATKAN PENGELOLAAN K3
* DIMANA HARUS MENEKANKAN K3
* BAGAIMANA PROSEDUR, STANDAR, PELATIHAN K3
DIMODIFIKASI
* APA KECENDERUNGAN KINERJA K3 DALAM AREA
TERTENTU
12
3. APA YANG HARUS DIHINDARI?:
- MEM BLAME KARENA BISA CONTRA PRODUCTIVE
PWS K3 HARUS PINTAR UNTUK MENCEGAH ATTITUDE
SEPERTI INI BERKEMBANG
- PENGAWAS LINI HARUS DIBERIKAN KEAHLIAN UNTUK
MEWAWANCARA. TEKNIK YANG BAIK TIDAK MENYEBABKAN
PEKERJA TIDAK BERTAHAN DAN BISA MEMBERIKAN INFO.
4. BAGAIMANA MELAKUKAN PENYELIDIKAN?
A. MENENTUKAN FAKTA
a.1. HARUS SEGERA SEBELUM SITUASI BERUBAH: SAKSI,
PERUBAHAN OPERASI, CUACA, LUPA DETAIL, SEBELUM
TERLANJUR DIDISKUSIKAN UNTUK MENGUBAH ALIBI,
PENYEMBUNYIAN FAKTA
13
A.2. MEWAWANCARAI PEKERJA YANG CIDERA
TANYA MEREKA:
- APA YANG DIKERJAKAN
- BAGAIMANA DIA BEKERJA
- BAGAIMANA DIA PIKIR KECELAKAAN BISA TERJADI
BIARKAN MEREKA MENCERITAKAN TANPA INTERUPSI,
HAL INI MEMBUAT MEREKA RELAX
A.3. WAWANCARAI SAKSI TERJADINYA INSIDEN
KALAU MEREKA KUATIR KATAKAN HAL INI BUKAN
MENCARI KESALAHAN, HANYA PENCEGAHAN YANG LAIN
BISA CIDERA
- WAWANCARA SAKSI SECARA TERPISAH UNTUK MENCEGAH
TERPENGARUH DARI CERITA SAKSI YANG LAIN
- BIARKAN MEREKA MENCERITAKAN SECARA BEBAS
14
A.4. INSPEKSI TEMPAT KEJADIAN.
UJI AREA DIMANA KECELAKAAN BISA TERJADI DAN
PERALATAN YANG MENYEBABKAN KONDISI TIDAK AMAN
A.5. REVIEW PROSEDUR KERJA
MEYAKINKAN APAKAH ADA INSTRUKSI YANG SPESIFIK
PADA BAHAYA DITEMPAT KERJA?
A.6. REVIEW PELATIHAN
APAKAH PEKERJA DIBERIKAN PELATIHAN YANG MEMADAI
UNTUK BEKERJA?.
DIBEBERAPA PABRIK DIGUNAKAN DAFTAR PERIKSA
PENYELIDIKAN UNTUK MEMBANTU PENGAWAS DALAM
PENGUJIAN YANG SISTEMATIS.
15
B. MENENTUKAN PENYEBAB
UNTUK KONDISI YANG TIDAK AMAN
- Apakah pengawas lini menspesifikasi dan menyediakan
peralatan untuk digunakan pekerja?
- Apakah pekerja telah dilatih dalam penggunaan peralatan?
- Apakah pengawas melakukan tindakan koreksi ketika dia
melihat kondisi tidak aman?
UNTUK KONDISI YANG TIDAK AMAN
- Apakah pekerja mencoba menyederhanakan permasalahan?
- Apakah dia sedang mengejar deadline?
- Apakah dia dalam kondisi emosional?.
- Apakah peralatan yang mau digunakan tempatnya cukup jauh,
sehingga situasinya kurang mendukung?
16
C. MEMBUAT REKOMENDASI
KOMBINASI DARI BEBERAPA FAKTOR BISA SAJA MENJADI
PENYEBAB TERJADINYA SUATU KECELAKAAN.
KETIKA MEMBUAT REKOMENDASI:
- YAKINKAN ORANG YANG BERTANGGUNG JAWAB
MELAKSANAKAN REKOMENDASI TERSEBUT SUDAH ADA
- TARGET PENYELESAIAN
- YAKINKAN BAHWA REKOMENDASINYA: APA YANG HARUS
DIKERJAKAN PENGAWAS DAN BUKAN PEKERJA
HINDARI: OPERATOR HARUS HATI-HATI
LEBIH BAIK: PENGAWAS AKAN MENDISKUSIKAN CIDERA
DENGAN OPERATOR DAN MENGINGATKAN MEREKA AKIBAT
KELALAIAN.
- YAKINKAN BAHWA REKOMENDASINYA LAYAK DIKERJAKAN
17
D. MENGKOMUNIKASIKAN HASIL
- HARUS DIKEMBANGKAN METODE MENGKOMUNIKASIKAN
KESEMUA PEKERJA SEHINGGA MEREKA BISA MENARIK
PELAJARAN, SEPERTI: FAKTA, PENYEBAB MENDASAR,
PELAJARAN YANG BISA DIAMBIL, PENCEGAHAN DAN KOREKSI.
- PENGAWAS HARUS MEYAKINKAN BAHWA REKOMENDASI
SEDANG DILAKSANAKAN DAN BERJALAN SEBAGAIMANA
MESTINYA.
18
MATERI
1. Bagaimana Menyelidiki Insiden
2. Model sebab terjadinya Insiden
3. Methode Investigasi
4. Teknik Wawancara Investigasi
5. Pedoman Penyelidikan Insiden
MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT
19
Heinrich menjelaskan dalam teori Domino urut-urutan sebab terjadinya suatu incident &
accident :
20
MATERI
1. Bagaimana Menyelidiki Insiden
2. Model sebab terjadinya Insiden
3. Methode Investigasi
4. Teknik Wawancara Investigasi
5. Pedoman Penyelidikan Insiden
21
PENDAHULUAN
Fault Tree Analysis (FTA) adalah suatu metoda untuk mengetahui bagaimana
sesuatu yang tidak dikehendaki (undesired event) dapat terjadi.
FTA pertama sekali digunakan oleh Bell Labaratories dan kemudian
dikembangkan oleh Boeing Company sebagai salah metoda analisa kegagalan
(failure analysis device).
FTA dapat juga digunakan sebagai metoda untuk melakukan accident/incident
investigation (investigative tool).
FAULT TREE ANALYSIS (FTA) FOR ACCIDENT/INCIDENT
INVESTIGATION
22
SIMBOL - SIMBOL FTA
Delay time
Output
Input
Top Event : Top Event merupakan suatu kejadian yang tidak dikehendaki (mewakili
potensi high loss or high risk).
Top Event disebut juga sebagai Head Event.
Or Gate : Or gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika salah satu input
event ada (exist).
And Gate : And gate menunjukkan bahwa output event (output fault) akan terjadi jika seluruh
input events terjadi.
Inhibit Gate : Inhibit gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika input event
ada dan inhibit condition terpenuhi.
Delay Gate : Delay gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika input input event ada
dan specified delay time has expired.
23
SIMBOL-SIMBOL FTA
Basic Event : Basic event menggambarkan suatu basic equipment fault or failure yang tidak memerlukan penguraian lebih (element level atau bagian yang terkecil dari
sistemyang dianalisa. Basic event disebut juga sebagai Primary Fault
Intermediate Event : Intermediate event menggambarkan suatu fault event yang dihasilkan dari interaksi kejadian kegagalan lainnya (other fault event) yang disusun dengan
menggunakan logic gates.
Undeveloped Event : Undeveloped event menggambarkan suatu fault event yang tidak diperiksa lebih lanjut karena keterbatasan informasi atau karena kurang dianggap penting.
Undeveloped event disebut juga sebagai Secondary fault
Transfer Symbol : Transfer symbol menunjukkan bahwa fault tree berhubungan lebih lanjut dengan
fult tree di lembaran lain.
24
Pembuatan FTA dimulai dari top event, kemudian ke event berikutnya
sampai akhirnya ke basic event seperti gambar berikut.
6. Lanjutkan sampai basic event.
1. Tetapkan kejadian puncak (Top Event) yang diinginkan.
3. Tentukan hubungan kontributor level pertama ke kejadian
puncak (Top Event) dengan menggunakan Gerbang Logika
(Logic Gate).
2. Tentukan kontributor level pertama terhadap kejadian Puncak
5. Tentukan hubungan kontributor level kedua ke kontributor Level
Pertama Dengan Menggunakan Gerbang Logika (Logic Gate).
4. Tentukan konributor level kedua.
LANGKAH PEMBUATAN GAMBAR FAULT TREE ANALYSIS (FTA) :
25
CONTOH 1 :
Kemungkinan
Terbakar
Adanya
Bahan
Bakar
Adanya
Oksigen
Adanya
Sumber Nyala
Api Sumber
Nyala
Lain.
Elektrik atau
Bunga api Permukaan
Panas
Ignition source
must be present after
mixture is flammable
26
CONTOH 2 :
NO POWER
WITH
SWITCH
CLOSED
NO
LIGHT
Bulbs
Failed
SWITCH
LEFT
OPEN
OR
AND
BULB # 2
OUT BULB # 1
OUT
OR
BULB # 1
BURNED
OUT
BULB # 1
LOOSE
OR
BULB # 2
BURNED
OUT
BULB # 2
LOOSE
OR
COMMON
WIRE
BROKEN
BATTERY
DEATH
SYSTEM
FAULT TREE
LIGHT
BULB
# 2
LIGHT
BULB
# 1
BATTERY
SWITCH
27
Seorang pekerja sedang berjalan di atas lantai beton di area proses. Terdapat ceceran
minyak pelumas di atas lantai.
Ia berjalan di lantai dengan ceceran minyak pelumas, kemudian tergelincir dan jatuh.
Kejadian siang hari, dan pekerja tersebut tidak membawa sesuatu dan tidak
melakukan tugas khusus yang harus diselesaikan segera.
Lakukan investigasi atas kasus kejadian di atas dengan menggunakan Fault
Tree Analysis !
Dari hasil investigasi, tentukan hal-hal yang harus dikoreksi (prenventive
measures).
STUDI KASUS 1 :
28
Employee injured Slip-falls on oil while walking
Oil on pad
Not Cleaned up
Oil spilled Onto pad
Leak Pipe Hand carried
Container
Wrong Style
container
Right style Container but
defective
Not Following
SOP
Walked through oil
Recognized hazard but walked through it any way
Failed to recognize the hazard
Perceived as low risk and acceptable risk
In a hurry to do normal duties overload
Common condition to have oil here accepted standard.
Distracted upset or unusual condition emergency
#
#
#
# # # #
Note : This example is for illustrative purposed only. Therefore,
the branches marked with a # are not fully developed for this
example, but would be developed for a full investigation.
Management System ? < for ensuring employee know the SOP and follow it >
Management System ? < for replacing, repairing and having available spares >
Management System ? < for specifying, procuring, identifying portable containers>
ISI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
Kerangka Laporan (Outline) Laporan Investigasi Kecelakaan :
Judul Laporan investigasi kecelakaan (title of accident investigation).
Ringkasan (SUMMARY).
Uraian kecelakaan (Description of the Accident).
Penyebab kecelakaan (Cause of the Accident).
Penyebab Langsung (Direct Cause).
Penyebab Tidak Langsung (Indirect Cause).
Rekomendasi (Recommendation).
29
JUDUL LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
Contoh :
Kebakaran Conveyor di Polyethlyle Plant.
Ledakan di Tangki Penampung.
Kebakaran dapur di Unit Produksi Ethylene.
Kebakaran Tangki Solvent.
30
RINGKASAN
Ringkasan berisi informasi yang dapat menjawab pertanyaan tentang when, where, who, what
made the contact, and what was the loss, seperti :
Lokasi kejadian.
Waktu kejadian (tanggal dan jam).
Personil yang terlibat dengan kecelakaan.
(Nama, Nomor Pekerja, Bagian).
Uraian kerugian (Injuries, Damages, and other losses).
Jenis kecelakaan (Accident/Incident).
31
RINGKASAN
Contoh
Sewaktu melaksanakan pengelasan tangga pada tangki penampung A, terjadi ledakan.
Kejadian pada tanggal 15/02/03 jam 10:15 AM terdapat satu orang korban meninggal dan
satu orang lagi mengalami luka bakar ringan.
Setelah ledakan, kebakaran di tangki dapat dipadamkan oleh regu pemadam dalam waktu
20 menit dengan megaplikasikan busa pemadam (foam).
32
Uraian Kecelakaan (Accident Description)
Diuraikan dengan gaya cerita (narrative description) sehingga jelas urutan kejadian, yaitu yang
mencakup aspek : personil, kegiatan, posisi, peralatan, material dan lingkungan kejadian.
Latar belakang yang relevan dengan kejadian juga diuraikan seperti :
Uraian tugas.
Kualifikasi pelatihan.
Pengalaman dan kemampuan.
Instruksi kerja yang tersedia.
Peralatan dan pemeliharaan.
Standard yang tersedia.
Pengawasan.
Kesimpulan dari job Analysis.
Data inspeksi peralatan.
33
Analisa Penyebab Kecelakaan (Analysis Of Causes)
Investigasi menganalisa penyebab kecelakaan, yang mencakup.
Penyebab Langsung (Direct Causes) :
Review kondisi tak aman (unsafe conditions).
Review tindakan tak aman (Unsafe Acts).
Penyebab Tidak Langsung (Indirect Causes) :
Review Personal Factors.
Review job factors.
Selanjutnya dapat diketahui kekurangan-kekurangan yang perlu dikendalikan atau
disempurnakan, seperti :
Kurang memadainya program (Inadequacies in programs).
Kurang memadainya standard (Inadequacies in standards).
Kurang mematuhi standard (Inadequacies in compliance with standards).
34
Rekomendasi
Rekomendasi merupakan tindakan koreksi terhadap problem (penyebab-penyebab
yang perlu disempurnakan) sehingga dapat dicegah terulangnya kejadian sejenis :
Rekomendasi ditujukan ke fungsi terkait sesuai otoritas agar dapat ditindak lanjuti.
35
36
LAPORAN ACCIDENT INVESTIGATION 1. Perusahaan 2. Departemen
3. Lokasi Insiden 4. Tanggal Insiden 5. Waktu .AM/PM 6. Tanggal Laporan Luka atau Sakit (Injury Or illness)
Kerusakan Peralatan (Property Damage)
Potensi Kerugian Lain (Other Potential Loss)
7. Nama tanpa luka 14. Kerusakan Peralatan (Property Damage) 18 Jenis
8. Bagian Badan 9. Hari Hilang yang luka/sakit (Days Lost)
15. Sifat kerusakan 19. Biaya (Cost)
10. Jenis Luka/Sakit 16. Biaya (Cost) Perkiraan :..Aktual:.. 20. Sifat kerugian
11. Peralatan yang menyebabkan Insiden
17. Peralatan yang menyebabkan Insiden 20. Sifat kerugian
12. Pekerjaan 13. Pengalaman tahun
22. Pengawas Pekerjaan 21. Obyek/Peralatan terkait.
23. Dampak kerugian 24. Probabilitas Kejadian Besar Sedang Kecil Sering Sekali-kali Jarang (Major) (Serious) (Minor) (Frequent) (Occasional) (Seldom)
25. Jelaskan Bagaimana Kejadian Terjadi
26. Penyebab Langsung (Immediate Causes : Substandard Actions and Conditions). 27. Penyebab Dasar (Basic Causes : Personal or Job Factors)
28. Tindakan Koreksi (Remedial Actions to Control the Causes) 29. Investigator Nama : Tanda Tangan :
30. Tindak Lanjut dan Target Selesai. 1. Target tgl. .. 2. Target tgl .. 3. Target tgl .. 4. Target tgl ..
31. Yang Mereview Laporan Investigasi Nama : Tanda Tangan :
Indentifikasi In
form
asi (I
dentify
ing I
nfo
rmatio
n)
Ris
iko
Analis
a P
enyebab
(Causal A
naly
sis
) R
encana A
ksi
(Aktion P
lan)
ALASAN TIDAK MELAPORKAN INCIDENT & ACCIDENT
37
1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk mencari
kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus incident &
accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai indikasi akan
jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan kasus
incident /accident yang dialami.
ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.
38
Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Incident Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :
Mulai
(Star)
Perencanaan
(Planning)
Tim Investigasi
(Team Organization)
Terjadi Insiden
(Incident Occurs
Lakukan Investigasi
(On-site Investigation)
-Tentukan Penyebab Dasar
(Root Causes Determination)
Buat Rekomendasi
(Recommendation
Development)
Tulis Laporan
(Report Writing)
Implementasi dan
Pemantauan
(Implementation and
Follow up)
- Review Proses Investigasi
(Critique Investigation Process)
- Belajar dari Insiden (Capture
Learning For Improvement).
Selesai
(Finish)
TERIMA KASIH
39
Recommended