Upload
risma-astri
View
262
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Insiden Report
1/77
NS DEN
KESELAMATAN PAS EN
WORKSHOP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KARS ARSAMA
26 27 Februari 201
Dr! Ni"# A! Lu$e%&a' K!Ne(r#' MM
K#$i)i A*re+i&a)i Ru$a, Sa*i&
7/24/2019 Insiden Report
2/77
2
Pokok Bahasan
Elemen Akreditasi Rumah Sakit
Keselamatan Pasien RS
9 Life Saving Patient SafetySolution
Tipe Insiden
7/24/2019 Insiden Report
3/77
Rumah
SakitStandar
Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit
Survei Akreditasi RS
Memenuhi / Menerapkan / Comply
(Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures,
or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-
quality care, treatment, and service. J!, "##$%
-Standar. )ua&u /er%a&aa%
$e%+e(i%i)i*a% ,ara/a% &er,a+a/
*i%era' )&ru*&ur' /r#)e) +i RS u%&u*
$e$beri*a% /e3aa%a% 4 a)u,a%
ber$u&u +a% a$a%5
PFP -Pe3aa%a% F#*u) Pa)ie% P5
KP -Ke)e3a$a&a% Pa)ie%5 Manajemen MDGs
Standar Akreditasi Rumah Sakitv!"#!
7/24/2019 Insiden Report
4/77
4
Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab . Asesmen Pasien (AP)
Bab !. Pelayanan Pasien (PP)
Bab ". Pelayanan Anestesi dan Beda# (PAB)
Bab $. %ana&emen dan Penggunaan 'bat (%P')
Bab . Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar %ana&emen uma# Sakit
Bab 1. Peningkatan %utu dan Keselamatan Pasien (P%KP)
Bab 2. Pen*ega#an dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab . +ata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengara#an (+KP)Bab !. %ana&emen -asilitas dan Keselamatan (%-K)
Bab ". Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab $. %ana&emen Komunikasi dan Informasi (%KI)
P
PFP
7/24/2019 Insiden Report
5/77
5
III. Sasaran Keselamatan Pasien uma# Sakit
Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yg perludi/aspadai (high-alert)
Sasaran l0 Kepastian tepatlokasi, tepatprosedur, tepatpasien operasi
Sasaran 0 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankese#atan
Sasaran 0I Pengurangan risiko pasien &atu#
I0. Sasaran %ilenium e3elopment 4oals
Sasaran I Penurunan Angka Kematian Bayi danPeningkatan Kese#atan Ibu
Sasaran II Penurunan Angka Kesakitan HI05AIS
Sasaran III Penurunan Angka Kesakitan +B
7/24/2019 Insiden Report
6/77
Sistem
Manajemen
Sistem Pela!anan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care
Quality & Safety
PASIEN
Standar
%ana&emen
P%KP, PPI,
+KP, %-K,KPS, %KI
Sasaran KP Sasaran
%46s
Std 7an
-okus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, %P'PPK
egulasi Kebi&akan Pedoman, Panduan SP' Program Indikator Ind. Area
Klinis Ind Klinis Ind SKP
Ind 8paya %ana&emen
okumen
Implementasi
Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.202
!! ""/200# ttg
RS$ PeraturanPer !! an
lainnya
7/24/2019 Insiden Report
7/77
4 FondasiAsuhan pasien
Pelayanan
$okus Pasien
%Patient &entered
&are'
(ana)emen
Risiko RS
%*ospital Risk
(anagement'
Asuhan Medis Asuhan Keperawatan Asuhan Gizi Asuhan Obat Evidence Based Medicine
Value Based Medicine
Safety is a fundamentalprinciple of patient care
and a critical component
of Quality Management.(World Alliance for Patient
Safety !or"ard Programme
W#$ %&&'
()ico A *umenta + Adi, A -ahya %&%
Standar Pelayanan Pasien 0u1uan utama pelayanan 2es 3S adalah pelayanan pasien4.
Konsep
Filoso
fs
Asuha
npasi
en
%Patient
+are'
EB(,B(
Etik
Ke-utuhanPasien
(utuPatientSafety
7/24/2019 Insiden Report
8/77
-2,!99 years ago Primum, non nocere
(First, do no harm)
Hippocrates
(460-335 B)!
7/24/2019 Insiden Report
9/77
Keselamatan Pasien Rumah Sakit . KPRS
Suatu sistem dimana RS mem-uat asuhan pasienle-ih aman *al ini termasuk/ 0asesmen risiko1 0identi2kasi 3
pengelolaan hal yg -erhu-ungan dgn risikopasien1 0pelaporan 3 analisis insiden1
0kemampuan -ela)ar dari insiden 3 tindaklan)utnya serta 0implementasi solusi untukmeminimalkan tim-ulnya risiko
(KKP-RS)
(&en'elasan ))*"##+ ttg S pasal )%
Patient safety
The redu+tion of risk of unne+essary harm
asso+iated 4ith health+are to an a++epta-leminimum (WHO-I!"#$%%&'
7/24/2019 Insiden Report
10/77
nsiden Keselamatan Pasien
. %' (%e)adian idak 'iharapkan* +Ad5erse e5ent, insiden yang
mengaki-atkan pasien edera
2. %e)adian Sentinel , %' yg mengaki-atkan kematian atau edera yg serius. %1 (%e)adian yaris 1edera * + )ear miss Close call, ter)adinya insiden
yg -elum sampai terpapar ke pasien (pasien tidak edera*
". %1 (%e)adian idak 1edera* + )o harm incident, insiden sudah terpaparke pasien$ tetapi pasien tidak tim-ul edera
. %P1 (%ondisi Potensial 1edera* + 3eporta,lecircumstance, kondisi /situasi yang sangat -erpotensi untuk menim-ulkan edera$ tetapi -elum
ter)adi insiden. ontoh :lat defibrilator yg standby di !/0, tetapi 1md di1etahui rusa1 2 ! yg under staff
Juni "#3#
%' idak dapat diegah (6npre5enta,le A7 %' 'apat diegah/idak seharusnya ter)adi (Pre5enta,le A7
7/24/2019 Insiden Report
11/77
(engapa Keselamatan Pasien
International "os#ital Federation
$%th &orld "os#ital on'ress( Seoul ) * + No, -../
Presentasi e3elopment of digital and medi*al te*#nology
0 0 Shin
E1 2 President
LG NS o0( Ltd( Korea
(8bi:uitous)
7/24/2019 Insiden Report
12/77
(engapa Keselamatan Pasien
7/24/2019 Insiden Report
13/77
7/24/2019 Insiden Report
14/77
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook fo
Health Care Organizations, 4thedition, Jossey Bass,
2004
"os#italRisk
Mana'ement
Patient Risks &lini+al Risk (gt Patient Safety (e
di+a
l
Sta6
Risk
s$inan+ia
l
Risk
sProperty
Risks
7th
er
Risks
Em
plo
yee
R
isks
*ospital Risk (anagement / 8Payungnya KPRSKERA:;KA KER
7/24/2019 Insiden Report
15/77
"os#ital
Sa3et!
o3
The
Patient
o3
The
"ealth are
&orker
o3
The
Fa4ilities
o3
The
En,ironment
o3
The
5usiness
S+ope of *ospital Risk (anagement %revised' /
7/24/2019 Insiden Report
16/77
6osp Risk Mgt
1linial Risk Mgt
%7RA8%A %7R9A %:MPR767S;< %7S7=AMAA PAS;7.
isiko isikoIKP
Pelaporan
;%P 'iagnostik Solusi
!paya !mum(%lasik*
%eselamatan
Pasien
!paya %husus(>aru*
%eselamatan
Pasien
aksonomi %eselamatan Pasien
'efinisi$ Sistematika$ %lasifikasi
60 -0
$0
70
7/24/2019 Insiden Report
17/77
=paya =mum %Klasik' Keselamatan Pasien07rganisasi>(ana)emen# Standar ?an RS1 Standar Profesi! ;ood Professional Pra+ti+e1 EB Pra+ti+e@ ;ood &orporate ;overnan+e1 Komite Etik RS ;ood &lini+al ;overnan+e1 Komite (edis1 Komite Etik1
(edi+al Audit1 &lini+al Indi+ator1 &redentialling1 EB( Konsep 3 Evaluasi (utu / CA1 TC(1 PD&A1 Akreditasi1
IS7
Sistem Rekam (edis1 Informed +onsentF Gds-G0PelayananH Pengendalian Infeksi :osokomial9 Safe -lood transfusion
#"?an Peristi##*ospital Pharma+y1 Penggunaan o-at rasional#!?an La-oratorium1 Radiologi %D>1 Th>'1 Penun)ang (edis
lain#@Gds-G
60
7/24/2019 Insiden Report
18/77
=paya Khusus %Baru' Keselamatan Pasien? @ =A8%A6 M7!9! %7S7=AMAA PAS;7 R!MA6 SA%;. >angun kesadaran akan nilai %eselamatan Pasien$ 2. Pimpin dan dukung staf
anda$ . ;ntegrasikan aktivitas risiko$ ". %em-angkan sistem pelaporan$ . =i-atkan
dan -erkomunikasi dengan pasien$ 5. >ela)ar dan -er-agi pengalaman tentang %P$
@. 1egah edera melalui implementasi sistem %P
? @ SA'AR %7S7=AMAA PAS;7 RS & A%R7';AS; A %PRS;. 6ak pasien$ ;;. Mendidik pasien dan keluarga$ ;;;. %eselamatan pasien dan
Asuhan >erkesinam-ungan$ ;B. Penggunaan metoda peningkatan kiner)a$ utk
melakukan evaluasi & meningkatkan %P$ B. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan %P$ B;. Mendidik staf tentang %P$ B;;.%omunikasi merupakan kuni-agi staf untuk menapai %P
? 36: + PA;7 SA
7/24/2019 Insiden Report
19/77
-0
$0
70
%0
60
)0
KTD
8an RS
!an' le9ih
aman
:#a!a Dia'nostik 2
Solusi
Patient
Involvement>&ommuni+ation
Risk ;rading(atri
Risk Analysis /R&A1
$(EA
$0
PelaporanIKP
Analisis>Bela)arRiset
Pengem-anganSolusi
PanduanPedomanStandar
PelatihanSeminar
Implementasi 38(easurement
7/24/2019 Insiden Report
20/77
Taksonomi Keselamatan Pasien
70
'efinisi$ Sistematika$ %lasifikasi
% )
7/24/2019 Insiden Report
21/77
;nsiden %eselamatan Pasien
6asil / 'ampak
pd Pasien
KTD Tidak dpt dicegahForseeable - unavoidable,
Acceptable,Unforseeable risk, dsb
;%PG Setiap ke)adian atau situasiyg dpt mengaki-atkan atau-erpotensi mengaki-atkan harm
(penyakit$ edera$ aad$kematian dll* yang tidakseharusnya ter)adi.
KTD / KN Dpt dicegah!edical "rror, !edical
Negligence,dsb
1edera (Adverse 7vent*
idak edera (ear Miss*
Analisis / (atri grading1 R&A1 Jhy
#en$ebab %K#Faktor Kontribusi
6
-
$ 7
% )
reventable'&Unpreventable'
K+;Ke&adian +idak i#arapkan
K
7/24/2019 Insiden Report
22/77
6osp Risk Mgt
1linial Risk Mgt
%7RA8%A %7R9A %:MPR767S;< %7S7=AMAA PAS;7.
isiko isikoIKP
Pelaporan
;%P 'iagnostik Solusi
!paya !mum(%lasik*
%eselamatan
Pasien
!paya %husus(>aru*
%eselamatan
Pasien
aksonomi %eselamatan Pasien
'efinisi$ Sistematika$ %lasifikasi
60 -0
$0
70
M lti l Th
7/24/2019 Insiden Report
23/77
Multi;ausal Theor!
dia'ram ?Reason( 6@@6
(PS;*
7/24/2019 Insiden Report
24/77
FAKT1R
K1NTR 5:S
PAS EN ?unik
STAF ?unik
T:GAS
K1M:N KAS
T M
PELAT "AN
PERALATAN 2
S:M5ER DA8A
K1ND S 2L NGK
KERBA
FAKT1R
K1NTR 5:S
PAS EN ?unik
STAF ?unik
T:GAS
K1M:N KAS
T M
PELAT "AN
PERALATAN 2
S:M5ER DA8A
K1ND S 2L NGK
KERBA
H8%A< >'5
8 A=+
8S ?%
'4ABIAKA)
%ati Pasien Sdi 8S
Admisi
5year
Pasientsb
%ati sbA>
(>Gtrapolasi)
%ati sblain
i=olorado
@8ta#(12)
2. F $.$ F
.$ &uta
!!,999
,999
JJJ7stimasi
-iaya, H@ EH0 milyar
K??
!,!"
-=an*er
!2,2-AIS
1$,"1$i
7/24/2019 Insiden Report
34/77
(
7/24/2019 Insiden Report
35/77
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: ational !"ademy #ress, $%%%.&
?aporanInstitute of %edi*ine I'%
+' > IS H8%AAli2e Sound>Ali2e
7/24/2019 Insiden Report
44/77
. Perhatikan ama :-at$ Rupa dan !apan Mirip (*oo2 Ali2e Sound Ali2e
Medication )ames*.
NORUM $e$bi%u%*a% )&a(' a+a3a, )a3a, 1 )ebab /a3i% )eri%
*e)a3a,a% #ba& S#3u)i NORUM +i&e*a%*a% /a+a /e%u%aa% /r#*#3 u%&u* *ura%i
ri)i*# 4 /a)&i*a% &erba"a%a re)e/' 3abe3' a&au /e%u%aa% /eri%&a,
+i"e&a* 3ebi, +u3u' $au/u% /e$bua&a% re)e/ )e"ara e3e*&r#%i*!
2. Pastikan ;dentifikasi Pasien.
Gaa3 9 )a3a, i+e%&i(i*a)i /a)ie% )eri% $e%ara, *e )a3a, #ba&'
&ra%)(u)i' /e$eri*)aa%= /e3a*)a%aa% /r#)e+ur *e3iru #ra% =
/e%era,a% bai *e/a+a bu*a% *e3uara%a' +)b!
Re*#$e%+a)i . /a+a $e+e u&* ;eri(i*a)i &,+ i+e%&i&a) /a)ie% Ke&er3iba&a% /a)ie% +a3a$ /r#)e) i%i
S&a%+ar+i)a)i $e+e i+e%&i(i*a)i
. %omunikasi seara >enar saat Serah erima / Pengoperan Pasien.
7/24/2019 Insiden Report
45/77
. %omunikasi seara >enar saat Serah erima / Pengoperan Pasien.
- Ga/ *#$u%i*a)i )aa& )era,&eri$a 9 /e%#/era% /a)ie%
- A%&ar u%i&u%i&' +a3a$ 9 a%&ar &i$ /e3aa%a%
- Ter/u&u)%a *e)i%a$bu%a% 3aa%a%' /e%#ba&a% &+* &e/a&' "e+era /a)ie%!- Re*#$e%+a)i . /erbai*i /#3a )era, &eri$a /a)ie%' /r#*#3 u%&u* i%(#r$a)i
ber)i(a& *ri&i)
". Pastikan indakan yang -enar pada Sisi u-uh yang -enar.- Pe%i$/a%a% /a+a ,a3 i%i )e,aru)%a)e/e%u,%a +a/a& +i"ea,
- Sebaia% be)ar a*iba& +ari $i)*#$u%i*a)i 9 &i+a* a+a i%(#r$a)i 9 i%(#r$a)i%a
&i+a* be%ar!
-Ti+a* a+a a&au *ura%%a /r#)e) /rabe+a, a% +i)&a%+ar+i)a)i
- Re*#$e%+a)i . /r#)e) ;eri(i*a)i /rabe+a,' beri &a%+a /a+a )i)i a% a*a%
+ibe+a,' /r#)e+ur >6ime out? )e)aa& )ebe3u$ $u3ai /e$be+a,a%
% d lik 1 i 7l k li P k ( d*
7/24/2019 Insiden Report
46/77
. %endalikan 1airan 7lektrolit Pekat (concentrated*.
- #baba&a%' biologics' ;a*)i%' $e+ia *#%&ra) $e$i3i*i /r#(i3 ri)i*#
- "aira% e3e*&r#3i& /e*a& u%&u* i%e*)i *,u)u)%a a+a3a, berba,aa!
- Re*#$e%+a)i bua& )&a%+ar+i)a)i +ari +#)i)' u%i& u*ura% +a% i)&i3a,
- ea,a% *ebi%u%a% &&& "aira% e3e*&r#3i& /e*a& )/e)i(i*!
5. Pastikan Akurasi Pem-erian :-at pada Pengalihan Pelayanan.
- Ke)a3a,a% $e+i*a)i &era+i /a3i% )eri% /a+a )aa& &ra%)i)i 9 /e%a3i,a%!
- Re*#%)i3ia)i -/e%u%&a)a% /erbe+aa%5 $e+i*a)i : )ua&u /r#)e) +i+e)ai% u&*
"ea, )a3a, #ba& -$e+i"a&i#% err#r)5 /a+a &i&i*&i&i* &ra%)i)i /a)ie%!
- Re*#$e%+a)i. "i/&a*a% )ua&u +a(&ar /a3i% 3e%*a/ 4 a*ura& +ari )e3uru,
$e+i*a)i a% )e+a% +i&eri$a /a)ie% -home medication list5' +a%
*#$u%i*a)i*a% +a(&ar &)b *e/a+a /e&ua) 3aa%a% beri*u& +i$a%a /a)ie% a*a%
+i&ra%)(er a&au +i3e/a)*a%!
@ 6i d i S l h % d S l h S - Sl (0 , *
7/24/2019 Insiden Report
47/77
@. 6indari Salah %ateter dan Salah Sam-ung Slang (0u,e*.
- S3a%' *a&e&er' 4 )/ui& -syringe5 +iu%a*a% ,r) +i+e)ai% aar $e%"ea,
*e$u%*i%a% &era+i%a KTD' /e%a$bu%a% )/ui& 4 )3a% )a3a,' /e$beria%
$e+i*a)i 9 "aira% $e3a3ui a3ur a% *e3iru!
- Re*#$e%+a)i . /er,a&ia% a&a) $e+i*a)i )e"ara +e&ai3 bi3a )+ $%era*a%
/e$beria% $e+i*a)i )er&a /e$beria% $a*a% -$i)a3%a )3a% be%ar5' 4
bi3a$a%a $e%a$bu% a3a&a3a& *e /a)ie% -$i)a3%a u%a*a% )a$bu%a% 4
)3a% be%ar5!
C. 8unakan Alat ;n)eksi Sekali Pakai.
- Pe%ebara% +ari HI@' H@' H@' *r% reu)e aru$ )u%&i*
-
Re*#$e%+a)i . $e3ara% /a*ai u3a% aru$' /e3a&i,a% /eri#+i* && /ri%)i//ri%)i//e%e%+a3ia% i%(e*)i' e+u*a)i &er,a+a/ /a)ie% 4 *e3uara && /e%u3ara% i%(e*)i
$e3a3ui +ara,= +a% /ra*&e* aru$ )e*a3i /a*ai a$a%!
7/24/2019 Insiden Report
48/77
#. ingkatkan angan >ersih (#and hygiene* untuk Penegahan ;nfeksi
osokomial.
- Se&ia/ )aa& 3ebi, +ari 1'B u&a #ra% +i )e3uru, +u%ia $e%+eri&a i%(e*)i
+i/er#3e, +i RS2
- Ta%a% ber)i, e(e*&i( : /re;e%)i /ri$er u&* ,i%+ari $a)a3a, i%i!
- Re*#$e%+a)i . $e%+#r#% i$/3e$e%&a)i /e%u%aa% "aira% alcohol-based
hand-rubs' &er)e+ia%a )u$ber air /a+a )e$ua *ra%' /e%+i+i*a% )&a( &&
&e*%i* &a%a% ber)i, be%ar= /e&u%u* $e%i%a&*a% /e%u%aa% &a%a%
ber)i, +i &e$/a& *era= 4 /e$a%&aua% *e/a&u,a%
7/24/2019 Insiden Report
49/77
1ontoh Salah Satu Solusi
:R!M ,
ama :-at Rupa & !apan Mirip(=ASA*
Patient Sa3et! Pro9lem
7/24/2019 Insiden Report
50/77
!2ransusion error
d%erse ru$ %ent
ron$-site sur$er*"ur$ica in7uries
Pre%entae suicides
8estraint-reated in7uries9death
Hosp-ac:uired inection
;ther treatment reated inection
Fas
Burns
Pressure ucers
7/24/2019 Insiden Report
51/77
Most ommon Root auses o3 Medi4al Errors
1. =ommuni*ation problems2. Inade:uate information flo/
. Human problems
!. Patientrelated issues
". 'rganiational transfer of kno/ledge
$. Staffing patterns5/ork flo/
. +e*#ni*al failures
. Inade:uate poli*ies and pro*edures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 00!. )
7/24/2019 Insiden Report
52/77
Administrasi %linis
T PE NS DEN
7/24/2019 Insiden Report
53/77
Ti#e nsiden
Administrasi %linis
Proses / Prosedur %linis
'okumentasi
;nfeksi terkait Pelayanan %esehatan
Medikasi / 1airan ;B
'arah / Produk 'arah
utrisi
:Iigen / 8as / !ap
Alat / Perlengkapan Medis
Perilaku
%eelakaan Pasien;nfrastruktur / >angunan / Peralatan tetap
Sum-er2 / Mana)emen :rganisasi
60 Administrasi
a. Proses i. Serah terima
ii. Per)an)ian
7/24/2019 Insiden Report
54/77
Klinik
iii. 'aftar tunggu / Antrian
iv. Ru)ukan / %onsultasi
v. Admisi
vi. %eluar/Pulang dari RanapERS
vii.ransfer PeraDatan (ransfer of are*
viii.;dentifikasi Pasien
iI. 1onsent
I. Pem-agian tugasIi. Respons terhadap kegaDatdaruratan
-. Masalah i. idak performane ketika di-utuhkan/
indikasi
ii. idak lengkap / ;nadekuatiii. idak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pelayanan
-0
a. Proses i. Skrening / Penegahan / Medial hek up
7/24/2019 Insiden Report
55/77
Prosedur
Klinis
ii. 'iagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengo-atan / ;ntervensi
iv. 8eneral are / Managementv. est / ;nvestigasi
vi. Spesimen / 6asil
vii.>elum dipulangkan(;etention/ 3estraint
-. Masalah i. idak perform ketika di-utuhkan/ indikasiii. idak lengkap / ;nadekuat
iii. idak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengo-atan / prosedurvi. Salah -agian tu-uh / sisi/
.
okumentasi
a. 'okumen yg
k it
i. :rder / Permintaan
ii 1h t / R k dik / A /
7/24/2019 Insiden Report
56/77
okumentasi
erkait ii. 1hart / Rekam medik / Assessmen /
%onsultasi
iii. 1hek list
iv. ands / %artu
vii.Surat / 7Email / Rekaman %omunikasiviii.=aporan / 6asil / ;mages-. Masalah i. 'okumen hilang / tidak tersedia
ii. erlam-at mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. idak )elas / Mem-ingungkan / ;llegi-le/;nformasi dalam dokumen tidak lengkap
70 n3eksi
Nosokomial
a. ipe organisme i. >ekteriii. Birus
iii
7/24/2019 Insiden Report
57/77
?"os#ital
Assosiated
n3e4tion
iii. 9amur
iv. Parasit
v. ProtoFoa
vi. Rikettsia
vii.Prion (Partikel protein yg infeksius*
viii.:rganisme tidak teridentifikasi
-. ipe / >agian infesi i. >loodstream
ii. >agian yang dioperasiiii. A-ses
iv. Pneumonia
v. %anul ;B
vi. Protesis infeksi
vii.'rain/ tu-e urin
viii.9aringan lunak
%0 Medikasi
C airan
a. Medikasi / 1airan infus yangterkait
i. 'aftar Medikasiii. 'aftar 1airan infus
-. Proses penggunaan i. Peresepan
7/24/2019 Insiden Report
58/77
n3us
medikasi / 1airan infus ii. Persiapan / 'ispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pem-erianvi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring
. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah o-at
iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensiiv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute pem-erian
vi. Salah )umlah / kuantitas
vii. Salah 'ispensing =a-el / ;nstruksi
viii. %ontraindikasi
iI. Salah penyimpanan?. $mmited medicine or dose
Ii. :-at kadaluarsa
Iii. Adverse drug reation
)0 Trans3usi
a. ransfusi darah / Produk i. Produk selular
7/24/2019 Insiden Report
59/77
darah C
Produk darah
darah terkait ii.
7/24/2019 Insiden Report
60/77
Produk darah ii. Salah 'arah / Produk darah
iii. Salah dosis /
7/24/2019 Insiden Report
61/77
-. Proses nutrisi
i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufatur / Proses
memasak
iii. Suply / order
iv. Presentation
v. 'ispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii.Pem-erianviii.Penyimpanan
. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah )umlah
iv. Salah
7/24/2019 Insiden Report
62/77
1ksi'e
n
C Gas
p gg
oksigen / 8as pin
ii. Peresepan
iii. Pem-erianiv. Pengantaran
v. Suply / order
vi. Penyimpanan
. Masalah i. Salah pasienii. Salah gas
iii. Salah rate / floD / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. %ontraindikasi
vi. Salah penyimpananvii.8agal pem-erian
viii.%ontaminasi
@0 Alat
a. ipe Alat medis /
Alat kesehatan /
'aftar Alat medis / Alat kesehatan /
7uipment property
7/24/2019 Insiden Report
63/77
medis C Alat
kesehatan C
EHui#ment
#ro#ert!
Alat kesehatan /
7uipment Property
7uipment property
-. Masalah i. Presentation / Pemaketan tidak -aik
ii. %etidaktersediaan
iii. ;napropiate for task
iv. idak -ersih / idak steril
v. %egagalan / Malfungsi
vi. 'islodgement / Miskoneksi /Removal
vii.!ser error
6.0
a. Perilaku pasien i. idak kooperatif
ii. idak pantas/ Sikap -ermusuhan/ %asar
7/24/2019 Insiden Report
64/77
Perilaku
p p
iii. >errisiko/ Sem-rono/ >er-ahaya
iv. Masalah dengan penggunaan
su-stansi / A-usev. Menggangu (#arrassment
'iskriminasitif / >erprasangka$
>erkeliaran$ Melarikan diri
vi. Senga)a menederai diri$ >unuh diri
,. Aggression /
Assault
i. Agresi ver-al
ii. %ekerasan fisik
iii. %ekerasan seksual
iv. %ekerasan terhadap mayatv. Anaman nyaDa
a. ipe 9atuh ;. ersandung
7/24/2019 Insiden Report
65/77
660
Batuh
p g
;;. Slip
;;;. %olaps
;B. 6ilang keseim-angan
-. %eterli-atan ;. Bel-ed
;;. empat tidur
;;;. %ursi
;B. Streher
B. oilet
B;. Peralatan terapi
B;;.angga
B;;;.'i-aDa/di-antu oleh orang lain
6-0
a. >enturan tumpul ;. %ontak dengan -enda/-inatang
;;. %ontak dengan orang
7/24/2019 Insiden Report
66/77
Ke4elakaa
n
;;;. 6anur$ remuk
;B. 8esekan kasar
-. Seranganta)am/tusukan
;. 1akaran$Sayatan;;. usukan
;;;. 8igitan$ sengatan
;B. Serangan ta)am lainnya
. :ther Mehanial last
;;. 1ontat Dith Mahinery
d. hermal Mehanism @. 7?cessi5e #eat
@@. 7?cessi5e Cooling
e. 0hreat to 8reathing @. Mechanical 0hreat to 8reathing
@@. ;ro"ning/)ear ;ro"ning@@@.Confinement to $?ygen>;eficient Place
7/24/2019 Insiden Report
67/77
2. %eelakaan f. 7?posure to Chemical
or $ther Su,stance
@. Poisoning ,y Chemical or $ther
Su,stance
@@. Corrosion ,y Chemical or $therSu,stance
g. $ther Specified
Mechanism of @n1ury
@. 7?posure to 7lectricity/3adiation
@@. 7?posure to Sound/i,ration
@@@. 7?posure to Air Pressure
@. 7?posure to *o" Bra5ity
h. 7?posure to (7ffect of
Weather )atural
;isaster or $ther
!orce of )ature
a. Structure/8uilding/ ;. 'aftar struktur
7/24/2019 Insiden Report
68/77
6$0
n3rastru4tur
eC
5u ildin's C
Fitures
g
!i?ture @n5ol5ed ;;. 'aftar >angunan
;;;. 'aftar
7/24/2019 Insiden Report
69/77
Resour4e C
Manajemen
or'anisasi
,. 8ed/Ser5ice A5aila,ility/Adeuacy
c. #uman 3esource/
d. Staff A5aila,ility/Adeuacy
e. $rganiDation of 0eams/People
f. Protools/ %e-i)akan/ S:P 8uideline
g. %etersediaan / Adeuay
6%0
a. Pic2 up
7/24/2019 Insiden Report
70/77
La9oratorium C
Patolo'i
-. ransport
. Sorting
d. 'ata entry
e. Prosesing
f. Berifikasi / Balidasi
g. 6asil
7/24/2019 Insiden Report
71/77
idak ada
7/24/2019 Insiden Report
72/77
:utome
Pasien
'era)at kerugian / -ahaya(harm*
Ringan
Moderat
6e-at (severe*
%ematian
'ampak Sosial dan / atauekonomis
;nternational 1lassifiation of
7/24/2019 Insiden Report
73/77
:utome
organisasi
%erugian harta milik
(property*
>ertam-ahnya tuntutan
Alokasi Sum-er -agi Pasien
=ength of Stay -ertam-ahAdmisi ke Area PeraDatan %husus
Pengo-atan/Pemeriksaan tam-ahan
Alur ker)a yang terganggu / %elam-atan
-agi pasien lain
Perlu tam-ahan staf
Perlu tam-ahan peralatan
Perhatian Media
%eluhan
7/24/2019 Insiden Report
74/77
5asi4 Sa3et! Prin4i#les
"o ho# do #e desi$n patient care processes to pre%ent error& Automate#hen appropriate ' incude use o orcin$ unctions
Standardie' reduce reiance on memor*
+se *#e*klists
edu*ethe numer o steps and handos
dd redundan*y(doue chec.s) or hi$h ris. processes
7/24/2019 Insiden Report
75/77
The world is a dangerous placeto live; not because of thepeople who are evil, but because
of the people who don't doanything about it.
(Albert Einstein)
7/24/2019 Insiden Report
76/77
Bila Keselamatan Pasien tidak
di)adikan 8Saha-at Rumah Sakit1
+epat atau lam-at dia akan -er-alik
men)adi 8(usuh Rumah Sakit(ic) A*+u,enta# $%%'
"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."
Carl J!ng
Terimakasih
7/24/2019 Insiden Report
77/77
Atas
perhatiannya
Dr:i+o ALumenta1 K:efro1 ((Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI