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•• CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ?
•• QUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO L’’’’’’’’UROLOGO ?UROLOGO ?UROLOGO ?UROLOGO ?UROLOGO ?UROLOGO ?UROLOGO ?UROLOGO ?
•• QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?QUANDO LA TERAPIA ?
IPB: dimensioni del problemaIPB: dimensioni del problemaIPB: dimensioni del problemaIPB: dimensioni del problema
• La prevalenza istopatologica della IPB è in relazione con l’età e si sviluppa abitualmente dopo i 40 anni.
• A 60 anni la sua prevalenza è maggiore del 50% e a 85 del 90%.
• Analogamente si incrementa con l’età l’incidenza dei LUTS, cosicché approssimativamente la metà dei soggetti affetti da IPB riferiscono una sintomatologia moderata o severa.
L’IPB è la quarta malattia più comunemente
diagnosticata tra gli uomini di età di ≥50 anni
20
7,8%
8,0%
8,4%
8,6%
8,8%
13,3%
13,5%
17,5%
45,2%
51,3%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
Coronaropatia
Ipertensione
Diabete di tipo 2
IPB
Osteoartrosi
Aritmie
Cataratta
Reflusso GE
Borsite
Cancro della prostata
IPB: dimensioni del problemaIPB: dimensioni del problemaIPB: dimensioni del problemaIPB: dimensioni del problema
• L’aspettativa di vita in molti paesi sviluppati si avvicina agli 80 anni.
• La probabilità per questi soggetti di sviluppare la IPB raggiunge l’87%.
• E’ prevedibile un incremento dei pazienti affetti da LUTS, che viene stimato del 45% nei prossimi 10 anni, con un ulteriore incremento nella decade successiva.
• IPB rappresenta oltre il 70% degli accessi ai nostri Ambulatori Divisionali
LA QUESTIONE LA QUESTIONE
““PROSTATAPROSTATA”” EE’’ AL AL
CENTRO CENTRO DIDI UNA VICENDA I UNA VICENDA I
CUI PROTAGONISTI NON CUI PROTAGONISTI NON
SEMPRE COLLABORANO SEMPRE COLLABORANO
IN MODO EFFICACE TRA IN MODO EFFICACE TRA
LOROLORO
L’impatto sociale del problema
“PROSTATA”
rende fondamentale il ruolo del MMG
nella corretta gestione del paziente
“prostatico”
IPB
Strumenti diagnostici
ANAMNESI MINZIONALE
DRE
PSA
ECO RV con RPM / (TRUS)
UROFLUSSOMETRIA con RPM
azotemia,creatinina,es.urine,urocoltura
IPB: DIAGNOSI
Sintomatologia
LUTS
• sintomi ostruttivi: mitto indebolito, attesa, mitto intermittente, disuria, dribbling uretrale
• sintomi irritativi: pollachiuria, urgenza, bruciori minzionali
IPB: DIAGNOSI
Complicanze
ritenzione urinaria
infezioni urinarie
ematuria
calcolosi vescicale
diverticoli vescicali
ureteroidronefrosi bilaterale
insufficienza renale
Uroflussometria
• volume minzionale > 150-200 cc
• inibizione ambientale
• morfologia della curva – durata
del flusso
• valori normali di Qmax > 15
ml/sec
IPB: DIAGNOSI
Uroflussometria
• esame di base, non invasivo, in grado di
rilevare alterazioni del flusso urinario
• non consente di distinguere tra
ostruzione e ipotonia del detrusore (nei
casi dubbi studio Pressione/Flusso)
• andrebbe completata con la valutazione
del residuo post-minzionale
IPB: DIAGNOSI
Ecografia reno-vescicale
• rivela eventuali complicanze o
patologie associate (idronefrosi,
calcolosi vescicale, diverticolo
vescicale, neoplasie urinarie ecc.)
• residuo post-minzionale
MITOLOGIA DELLMITOLOGIA DELL’’ECOGRAFIA ECOGRAFIA
PROSTATICA TRANSRETTALEPROSTATICA TRANSRETTALE
l’ecografia prostatica transrettale è uno strumento
indispensabile per la valutazione di un paziente con
ipertrofia prostatica
FALSOFALSO
MITOLOGIA DELLMITOLOGIA DELL’’ECOGRAFIA ECOGRAFIA
PROSTATICA TRANSRETTALEPROSTATICA TRANSRETTALE
l’ecografia prostatica transrettale è uno strumento
indispensabile per la diagnosi precoce di neoplasia
prostatica
FALSOFALSO
REALTAREALTA’’ DELLDELL’’ECOGRAFIA ECOGRAFIA
PROSTATICA TRANSRETTALEPROSTATICA TRANSRETTALE
• Poco efficace nella diagnosi di tumore intracapsulare
• Non vi è un aspetto ecografico univoco del tumore, che può essere ipoecogeno, iperecogeno o isoecogeno
• Variabile efficacia nel distinguere lo sconfinamento
extracapsulare del tumore
Non Non èè uno strumento efficace per la diagnosi del K uno strumento efficace per la diagnosi del K
prostatico ed prostatico ed èè poco utile per la poco utile per la stadiazionestadiazione localelocale
Ecografia prostatica transrettale:
ma allora a cosa serve?
I risultati poco soddisfacenti hanno ridimensionato il ruolo dell’ecografia prostatica
• Valutazione di volume e forma (lobo medio) della prostata
• Valutazione del residuo post-minzionale
• Guida per i prelievi bioptici
Ecografia prostatica transrettale:
indicazioni
attualmente le indicazioni accettate sono:
1. valutazione preoperatoria dell’IPB
2. ausilio alla biopsia prostatica
NON ENON E’’ UN ESAME DI PRIMO LIVELLOUN ESAME DI PRIMO LIVELLO
NENE’’ PER LPER L’’IPERTROFIA PROSTATICAIPERTROFIA PROSTATICA
NENE’’ PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI K PROSTATICOPER LA DIAGNOSI PRECOCE DI K PROSTATICO
PSA: ALCUNE RIFLESSIONI
• Nel bene e nel male il PSA ha cambiato la
vita del paziente, dell’urologo e del MMG
• PSA: leggere attentamente le istruzioni
per l’uso. Può nuocere gravemente alla
salute
• Screening: NO GRAZIE!
IPB: TERAPIA
Obiettivi della terapia
• miglioramento della qualità della vita
• riduzione delle complicanze
• preservazione della funzione renale
αααα----bloccantibloccantibloccantibloccanti• Non selettivi
– Alfuzosina– Doxazosina– Terazosina
• Selettivi– Tamsulosina– Silodosina
InibitoriInibitoriInibitoriInibitori 5555αααα----reduttasireduttasireduttasireduttasi– Dutasteride– Finasteride
� Blocco dei recettori αααα1-adrenergici della prostata, uretra e vescica
� Rilassamento della muscolatura liscia con conseguente miglioramento del flusso urinario
� Rapido miglioramento della sintomatologia ostruttiva e irritativa
� Riduzione del RPM
� Miglioramento del Qmax
� Riduzione delle pressioni endovescicali
� Diminuzione della sintesi di DHT: la riduzione dello stimolo androgeno causa la crescita della prostata
� Riduzione del volume della prostata con conseguente riduzione dell’ostruzione
25
IPB: TERAPIA MEDICA
SVANTAGGI
ALFA-LITICI
• ipotensione
• eiaculazione retrograda
FINASTERIDE - DUTASTERIDE
• dimezzamento del PSA
• calo della libido, deficit erettile,
ginecomastia
• risultati dopo almeno 6-9 mesi
Studio CombATCombination of Avodart and Tamsulosin
Studio randomizzato in doppio cieco disegnato per
valutare l’efficacia e la tollerabilità del trattamento con
dutasteride e tamsulosina
superiorità della terapia di associazione vs
alfalitico in monoterapia sulla sintomatologia in
meno di un anno
IPB: TERAPIA CHIRURGICA
Indicazioni
• LUTS refrattari al trattamento medico
• Ritenzione urinaria
• Insufficienza renale
• Infezioni urinarie ricorrenti
• Ematuria ricorrente
• Calcolosi vescicale
• Diverticolo vescicale voluminoso
IPB: TERAPIA CHIRURGICA
Tecniche chirurgiche tradizionali
• TURP (Resezione endoscopica della prostata)
• Adenomectomia retropubica sec. Millin
• Adenomectomia transvescicale
IPB: TERAPIA CHIRURGICA
Tecniche chirurgiche “alternative”
Consolidate
• TUIP (Incisione endoscopica della prostata)
• TULAP (Adenomectomia LASER transuretrale)
Sperimentali… o quasi !
• TUMTA (Termoterapia a microonde transuretrale)
• TUNA (ago-ablazione con radiofrequenze della
prostata)
IPB: TERAPIA CHIRURGICA
Tecniche chirurgiche: indicazioni
TURP: adenoma < 40 grammi
Millin: adenoma > 40 grammi, calcolo
vescicale voluminoso, diverticolo vescicale
voluminoso
Transvescicale: come per Millin
A distanza
emorragia
ferita chirurgica
sindrome da TUR
emorragia
Immediate
VANTAGGI
COMPLICANZE
ricovero breve
convalescenza rapida
sclerosi collo/loggia
epididimite
incontinenza da sforzo
ferita chirurgica
sclerosi collo /loggia
epididimite
incontinenza da sforzo (1%)
stenosi uretrale
MILLINTURP
IPB: TERAPIA CHIRURGICA
TUIP
Incisione transuretrale della prostata
• adenomi piccoli (< 20 g)
• assenza di lobo medio
Vantaggi: minor tempo operatorio
sanguinamento minimo
risultati discreti
Svantaggi: maggiore possibilità di recidiva
rispetto a TURP
IPB: TERAPIA CHIRURGICA
TULAP
Adenomectomia transuretrale con LASER Ho
Vantaggi: sanguinamento minimo
minore incidenza di complicanze
risultati sovrapponibili a TURP
Svantaggi: costo
curva di apprendimento
IPB: FOLLOW-UP POST CHIRURGICO
• PSA: le neoplasie prostatiche originano
prevalentemente dalla zona periferica
(capsula)
• Uroflussometria
Studio PRODEST (AURO-FIMMG)
MMG: gestione del paz. con IPB
citologie urinarie
ecografia RV
insuccesso
della terapia
(6-9 mesi)
LUTS e sospetto
Ca Prostata
e/o
PSA > 4
LUTS e
microematuria
accertata
MMGVALUTAZIONE
INIZIALE:
anamnesi
E.O./E.R.
es. urine
PSA
creatinina
UFM
U
R
O
L
O
G
O
LUTS non
complicati
Terapia medica
per IPB
o vigile attesa
RISPONDIAMO ALLE DOMANDE INIZIALI
CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? CONTROLLO UROLOGICO PREVENTIVO ? • In assenza di sintomi/segni In assenza di sintomi/segni In assenza di sintomi/segni In assenza di sintomi/segni minzionaliminzionaliminzionaliminzionali èèèè discutibile ldiscutibile ldiscutibile ldiscutibile l’’’’utilitutilitutilitutilitàààà di di di di
una valutazione urologicauna valutazione urologicauna valutazione urologicauna valutazione urologica
QUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO LQUANDO L’’’’’’’’UROLOGO ? UROLOGO ? UROLOGO ? UROLOGO ? UROLOGO ? UROLOGO ? UROLOGO ? UROLOGO ? • Nel Paz. con IPB sintomatica che non risponde alla terapia Nel Paz. con IPB sintomatica che non risponde alla terapia Nel Paz. con IPB sintomatica che non risponde alla terapia Nel Paz. con IPB sintomatica che non risponde alla terapia
o in presenza di complicanze e/o alterazioni del PSAo in presenza di complicanze e/o alterazioni del PSAo in presenza di complicanze e/o alterazioni del PSAo in presenza di complicanze e/o alterazioni del PSA
QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? QUANDO LA TERAPIA ? • In presenza di sintomi/segni In presenza di sintomi/segni In presenza di sintomi/segni In presenza di sintomi/segni minzionaliminzionaliminzionaliminzionali riconducibili ad IPB riconducibili ad IPB riconducibili ad IPB riconducibili ad IPB
dopo aver escluso con esami di dopo aver escluso con esami di dopo aver escluso con esami di dopo aver escluso con esami di imagingimagingimagingimaging e di laboratorio e di laboratorio e di laboratorio e di laboratorio altre patologiealtre patologiealtre patologiealtre patologie
TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES ---- 1111
• l’impatto sociale del problema “PROSTATA” rende fondamentale il ruolo del MMG nella corretta gestione del paziente “prostatico”
• l’uso “massivo” del PSA come screening prostatico non sembra presentare dei vantaggi in termini di sopravvivenza e di migliore qualità di vita
TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES ---- 2222
• l’accesso del Paziente all’Ambulatorio Urologico dovrebbe essere motivato e preceduto da un percorso diagnostico e terapeutico di base
• PSA, esame urine, uroflussometria ed ecografia reno-vescicale sono esami imprescindibili per una valutazione completa e corretta del Paziente con LUTS
• la terapia medica con gli alfa-litici e/o gli inibitori della 5a-reduttasi PUO’ e DEVE essere impostata dal MMG
TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES TAKE HOME MESSAGES ---- 3333
all’Urologo dovrebbero essere inviati Pazienti con:
• LUTS “non responder” alla terapia medica
• PSA alterato o “instabile”
• complicanze da IPB (calcolosi vescicale, ematuria, diverticoli vescicali ecc.)
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