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Ipoglicemie
Emanuele BosiMarina Scavini
Corso di Endocrinologia e Malattie del RicambioUniversità Vita-Salute San Raffaele
Anno Accademico 2009-2010
Definizione
Una riduzione della glicemia plasmatica al di sotto della soglia di 55 mg/dL
Introduzione• La glicemia e’ regolata da meccanismi
ormonali, nervosi e cellulari
• In condizioni normali il SNC dipende dal glucosio per la produzione di energia
• La riduzione della glicemia provoca una risposta dell’organismo rivolta ad aumentare la disponibilita’ di glucosio, mediante:– Aumento dell’assunzione di carboidrati
– Limitazione dell’uso di glucosio da parte di organi che possono utilizzare altri substrati
– Mobilizzazione del glucosio dai depositi e produrre glucosio da substrati proteici
PatogenesiConsegue alla discrepanza tra produzione e consumo di glucosio.
Produzione di glucosio:• Origine alimentare (assorbimento enterico)• Glicogenolisi• Gluconeogenesi
Consumo di glucosio:• Glicogenosintesi• Glicolisi aerobia ed anaerobia• Glicosuria
Risposta all’ipoglicemia
• ~67 mg/dL RISPOSTA ORMONALE
• ~60 mg/dL RISPOSTA AUTONOMICA
• ~50 mg/dL SINTOMI NEUROGLUCOPENICI
• I valori soglia divengono piu’ bassi in pazienti con ipoglicemia cronica
Risposta Ormonale• INIBIZIONE della secrezione insulinica per
ridotta stimolazione ed inibizione simpatica:– glicogenolisi & gluconeogenesi epatiche
– lipolisi
– uptake muscolare di glucosio
• STIMOLAZIONE della secrezione degli ormoni controregolatori:• Glucagone ( glicogenolisi e gluconeogenesi)
• Catecolamine ( lipolisi & glicogenolisi muscolare)
• Cortisolo ( lipolisi, catabolismo proteico & gluconeogenesi)
• Ormone della crescita ( lipolisi)
Sintomi Autonomici
Adrenergici• tremori• tachicardia (palpitazioni)• ansia/eccitabilita’ (nervoso, irritabile,
disinibito…)
Colinergici• sudorazione (fredda) • fame (spesso incontrollabile)• formicolii (mani, naso…)
Sintomi Neuroglucopenici
• astenia
• sopore (difficolta’ a concentrarsi, rallentato, assonnato)
• confusione (disorientato tempo-spazio)
• perdita di coscienza
• convulsioni (tipo focale o generalizzato)
• coma
Quadri Neurologici Associati
• Danni focali (emiparesi)• Cecita’ corticale• Afasia motoria• Convulsioni (focali o generalizzate)
• Generalmente transitori• Entrano in diagnosi differenziale con
analoghi quadri neurologici primitivi
Ipoglicemia Unawareness
• Consiste nella incapacita’ a riconoscere i sintomi di ipoglicemia
• Associata ad un aumento del rischio di ipoglicemia grave
• Ipoglicemia cronica aumento dei recettori cerebrali per il glucosio abbassamento della soglia dei sintomi neuroglucopenici fino alla soglia dello shut-down
Classificazione
• Lieve: trattata dal paziente senza interferenza sulle attivita’ abituali
• Moderata: trattata dal paziente con interferenza sulle attivita’ abituali
• Severa: con alterazione dello stato di coscienza e necessita’ di assistenza esterna per la sua risoluzione
Classificazione
• Ipoglicemia associata a diabete– Eccesso di insulina o antidiabetici orali
(sulfoniluree)– Fase prodromica del diabete, sia di tipo 2, sia
più raramente di tipo 1
• Ipoglicemia spontanea non associata a diabete– A digiuno– Post-prandiale
Cause di ipoglicemia a digiuno• CON IPERINSULINEMIA:
– Insulinoma – Nesidioblastosi (iperplasia insulare)– Iatrogena da insulina o sulfoniluree per terapia anti-
diabete (complicanza del diabete)– Factizia, da assunzione deliberata in assenza di diabete– Autoimmune (anticorpi anti-insulina)
• SENZA IPERINSULINEMIA:– Insufficienza epatica o renale– Glicogenosi – Cachessia, masse tumorali estese– Ipocortisolismo (m. di Addison)– Alcolismo– Autoimmune (anticorpi agonisti anti-recettore
insulinico)
Cause di ipoglicemia post-prandiale
• Dumping syndrome (post-gastrectomia)
• Ingestione di etanolo
• Fase prodromica del diabete di tipo 2 e, più raramente, di tipo 2
• Ipoglicemia reattiva ‘funzionale’
Ipoglicemia reattiva ‘funzionale’
• Sindrome eterogenea• Si manifesta con sintomatologia da 2 a 5 ore
dall’assunzione dei pasti• Determinata da una risposta insulinica ritardata
ed eccessiva all’assorbimento dei carboidrati• Condizioni predisponenti/potenziali fattori
patogenetici:– accelerato transito intestinale ?– insulino resistenza (obesità, familiarità per diabete di
tipo 2)
Ipoglicemia: iter diagnostico
• Anamnesi accurata• Tests dinamici con misurazione glucosio, insulina, C-peptide:
- digiuno- carico orale di glucosio protratto a 4-5h
• Imaging pancreas:- ecografia- TC, RM
• Anticorpi anti-insulina • Altri, non frequenti
- dosaggio sulfonil-uree nelle urine- ecoendoscopia, angiografia, octreoscan- anticorpi anti-recettore insulinico- ormoni contro-regolazione
Trattamento
• Ipoglicemie non severe (lievi e moderate): assunzione di carboidrati a rapido assorbimento
• Ipoglicemie severe: –Glucagone intramuscolo–Glucosata 33% 1 fiala da 10 ml
endovena in bolo ed eventualmente glucosata 5% o 10% in infusione continua endovenosa
Ipoglicemia nel diabete di tipo 1
L’ipoglicemia, secondaria ad inappropriate concentrazioni d’insulina circolante, rappresenta un rischio intrinsecamente associato alla terapia insulinica;
Più si riduce il valore di emoglobina glicata (HbA1c), più elevato è il rischio di ipoglicemie;
Il 30% dei pazienti nella loro vita presenta almeno un episodio di coma ipoglicemico;
Nel 10% dei pazienti l’ipoglicemia grave si presenta almeno una volta all’anno;
L’introduzione degli analoghi dell’insulina, sia ultrarapidi, sia ultralenti, ha ridotto il rischio di ipoglicemia a parità di controllo glicemico.
Ipoglicemia nel diabete di tipo 2
La frequenza è sicuramente inferiore rispetto al diabete di tipo 1;
tuttavia, ad obiettivi terapeutici più ambiziosi, corrisponde un più elevato rischio teorico di ipoglicemia;
oltre all’insulina, soltanto i secretogoghi, (sulfaniluree e glinidi) tra i farmaci anti-diabetici orali, sono associati ad un rischio significativo di ipoglicemia
Conseguenze a breve termine dell’ipoglicemia
Cognitive:- test di attenzione selettiva- test di memoria rapida e coordinazione visivo-motoria- test di decisione rapida
Dopo un’ipoglicemia acuta le alterazioni cognitive sono evidenziabili per almeno 40-80 minuti dopo il ripristino dell’euglicemia (4-RT);
Il recupero completo delle alterazioni cognitive che si associano ad un episodio di ipoglicemia grave avviene dopo circa 1,5 giorni.
Conseguenze a breve termine dell’ipoglicemia
alterazioni del flusso cerebrale regionalealterazioni della funzione cognitiva (<3 mmol/l)alterazioni neurofisiologiche– EEG– potenziali evocati– alterazioni neurologiche– coma– convulsioni– emiplegia transitoriaAlterazioni del tono dell’umore: ansia, pessimismoAstenia (+++)
Conseguenze a breve termine dell’ipoglicemia
Modificazioni emodinamiche↑ Frequenza cardiacaPressione arteriosa (↑ sistolica, ↓ diastolica)↑ Gettata cardiaca↑ Contrattilità miocardica↓ Resistenze periferiche
Modificazioni flusso regionale↑ Flusso cerebrale (~45-50 mg/dl)↑ Flusso splancnico↓ Flusso splenico↑ Flusso muscolare↓ Flusso cutaneo↓ Flusso renale
N Engl J Med 2007;356:1842-52.
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