ĐIỀU TRỊ XƠ GAN - thaythuocvietnam.vn · ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân Tránh...

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

Võ Thị Mỹ Dung

mydungvothi@ump.edu.vn

ÐẠI CƯƠNG

CHẨN ĐOÁN

PHÂN LOẠI

ÐIỀU TRỊ

TIÊN LƯỢNG

MỤC TIÊU

Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan

Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan

Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát trong xơ gan

Trình bày điều trị hội chứng gan thận

Trình bày điều trị bệnh não gan

Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh gan mạn tính

- mô xơ khắp gan

- nốt tân sinh

- không có chức năng gan

Căn nguyên

- Bệnh gan do rượu

- Nhiễm virus mạn

- NASH

Kết quả cuối cùng như nhau

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Xơ gan dựa vào

1. Lâm sàng

Suy tế bào gan

Tăng áp cửa

2. Cận lâm sàng

Classification of cirrhosis

– Stage 1 & 2: compensated cirrhosis

– Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis

· stage 1: no varices, no ascites

· stage 2: varices, no ascites

· stage 3: ascites, varices ( )

· stage 4: bleeding, ascites ( )

D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann

RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154

Xơ gan

còn bù

Xơ gan

mất bù XHTH

Báng bụng

Bệnh não gan

Vàng da

Tổn thương thận cấp

VPMNKNP

HCGT

BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT BÙ

TALTMC

Suy gan

ĐIỀU TRỊ

Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống

Không có trị liệu nào

chữa lành xơ gan hoặc

phục hồi mô sẹo ở gan

Điều trị nhằm

làm chậm tổn thương gan

ngăn ngừa biến chứng

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân

Tránh làm tổn th ương gan

Không uống rượu bia−

Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm−

Tránh các thuốc độc gan−

Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng

Phòng ngừa & điều trị biến chứng

Ghép gan

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

9

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

Rượu bia: ngừng uống rượu bia

Viêm gan HBV: nucleoside, nucleotide

− Lamivudine – Adefovir

− Entecavir – Tenofovir

Viêm gan HCV genotype 1-6

− Phác đồ dựa Interferon

− Sofosbuvir/Ledipasvir ± Ribavirin (1)

− Sofosbuvir + Ribavirin (2)

NHU CẦU DINH DƯỠNG

11

Nhu cầu dinh dưỡng

Bệnh gan NL cơ bản

Đạm Năng lượng % CHO % Béo

XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33%

XG có biến chứng

Suy dinh dưỡng

Ứ mật

Bệnh não gan

Độ 1 - 2

Độ 3 - 4

1-1,8

1-1,5

0,4-1,2

0,4

40-50

30-40

25-40

20-35

72%

73-80%

75%

75-86%

28%

20-27%

25%

14-25%

Chế độ ăn · Xơ gan không biến chứng:

chế độ ăn đủ năng lượng & đạm

· Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn

- lý tưởng: 2 g muối/ngày

- vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày

- dùng muối kali, có thê gây ↑ kali máu

· Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng

· Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn

· Bổ sung vitamin

ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG

14

Điều trị báng bụng

Báng bụng: dịch > 25 mL

Lâm sàng: lượng rất ít

bụng chướng to

Chọc dò

· chẩn đoán: báng bụng lần đầu

· nghi ngờ báng bụng ác tính

· nghi ngờ VPMNKNP

· chọc dò điều trị

SAAG 1,1 g/dl: tăng áp cửa

Biến chứng: xuất huyết, thủng

Điều trị báng bụng

Mục đích điều trị

Giảm− lượng dịch trong ổ bụng

Giảm− phù chân

Phòng− ngừa tái tích tụ sau điều trị

Điều trị báng bụng

Thuốc lợi tiêu

− bắt đầu cùng với hạn chế muối

− sử dụng đến khi kiêm soát báng bụng

− ngừng khi creatinine máu tăng

− mục tiêu: giảm cân

Thuốc lợi tiêu

Mục tiêu

▪ cân 300-500 g/ngày: báng bụng

▪ cân 0,8-1 kg/ngày: báng bụng + phù

Đánh giá đáp ứng

▪ Không đáp ứng: <2 kg/tuần

▪ Không dung nạp thuốc: tác dụng phụ

Lựa chọn thuốc lợi tiêu

1 thuốc lợi tiêu: Spironolactone

- Báng bụng độ 2-3, lần đầu

- Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone

2 thuốc lợi tiêu

- Báng bụng độ 2-3, tái phát

- Na niệu 10-30 mEq/L

2 thuốc lợi tiêu + chọc tháo dịch báng

- Báng bụng ảnh hưởng hô hấp

- Na niệu <10 mEq/L

Thuốc lợi tiêu

Spironolactone (kháng aldosterone)

▪ 50-100 mg/ngày, uống 1 lần, sáng

▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 ngày

- kiêm soát giảm cân

- liều tối đa 400 mg

- theo dõi tác dụng phụ

▪ tác dụng phụ: K+ máu, nữ hóa vú

Lợi tiêu quai: Furosemide

- 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng

- tăng liều dần mỗi lần 40 mg

- liều tối đa 160 mg/ngày

- phối hợp: Spiro/Furo = 100:40

- tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp

Thuốc lợi tiêu

Giữ kali: Amiloride, Triamterene

− nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau

Thải kali: Bumetanide

− 0,5 đến 2 mg/ngày, uống

− phối hợp Spironolactone

Thuốc lợi tiêu

Phối hợp kháng viêm nonsteroid

▪ giảm tác dụng lợi niệu

▪ tăng nguy cơ suy thận

Biến chứng

▪ tổn thương thận cấp

▪ bệnh não gan

▪ hạ natri máu

▪ co thắt cơ

▪ vú to & đau

Thuốc lợi tiêu

Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém

· tiếp tục lợi tiêu đê tránh BB tái phát

· chọc tháo dịch báng lượng lớn

- báng bụng lượng nhiều

- báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp

- khó chữa với thuốc lợi tiêu

- không dung nạp được tác dụng phụ

· biến chứng

- rối loạn chức năng tuần hoàn

- rối loạn chức năng thận

- bệnh não gan

- chảy máu, dò…

Điều trị báng bụng

Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng

- trong vòng 6 giờ chọc tháo

- tổn thương thận cấp

- báng bụng không phù chân

Truyền huyết tương tổng hợp

- kém hiệu quả

- không cải thiện sống còn

Chọc tháo dịch báng lượng lớn

Peritoneovenous shunts

TIPS: Transjugular Intrahepatic

Portosystemic Shunt

▪ Chỉ định

- báng bụng kháng trị

- chọc tháo dịch lượng lớn >2-3 lần/tháng

▪ Chống chỉ định

- bilirubin >3 mg% - >70 tuổi

- Child-Pugh >11 - suy tim

Điều trị báng bụng

TIPS

· Biến chứng

- tắc nghẽn stent

- chảy máu

- nhiễm trùng

- tổn thương tim phổi

- bệnh não gan

Điều trị báng bụng

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)

28

Dịch tễ học

10· -30% bệnh nhân nằm viện

1,5· -3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú

vi khuẩn th· ường gặp

- Escherichia coli

- Klebsiella

- Streptococcus pneumoniae

hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn·

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT

Lâm sàng

Xơ gan báng bụng kèm

− đau bụng – bệnh não gan

− sốt – choáng nhiễm trùng

− nôn – tiêu chảy

− xuất huyết tiêu hóa

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng

Triệu chứng xấu hơn chọc dò dịch báng

VPMNKNP

Chẩn đoán VPMNKNPCận lâm sàng

Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN)

trong dịch báng > 250 /mm3

BCĐN

dịch báng

Cấy

dịch báng

VPMNKNP cấy (+)

VPMNKNP cấy (–)

Du khuẩn báng

> 250/mm3

> 250/mm3

< 250/mm3

(+)

(–)

(+)

10-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn

Kháng sinh theo kinh nghiệm▪

Thời gian: ▪ 5 - 7 ngày

Cephalosporin thế hệ ▪ 3 tiêm mạch

- Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ ngày

- Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ

- Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ

Điều trị VPMNKNP

▪ Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày

- bệnh nhân nội trú

- không tiền căn sử dụng quinolone

- không nôn

- không sốc

- không có bệnh não gan độ II-IV

- creatinine máu ≤ 3 mg/dl

Điều trị VPMNKNP

▪ Chọc dò dịch báng kiêm tra

- thời điêm: sau 48-72 giờ

- lâm sàng không cải thiện

- điều trị hiệu quả: BCĐNTT ít nhất 50%

▪ Yếu tố nguy cơ suy thận

- thời điêm chẩn đoán, có chỉ định truyền

albumin: 1,5 g/kg cân nặng

VPMNKNP

PHÒNG NGỪA

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)

35

Chỉ định phòng ngừa VPMNKNP

Sau điều trị VPMNKNP

Xuất huyết tiêu hóa

Nguy cơ cao VPMNKNP

- Protein dịch báng <1,5 g/dl

▪ Bilirubin máu >3 mg/dl

Creatinine máu >1,2 mg/dl

BUN 25 mg/dl

▪ Natri máu 130 mEq/l

- Protein dịch báng 1 g/dl

Thời gian phòng ngừa VPMNKNP

Sau đợt điều trị VPMNKNP

- không xác định

- hết báng bụng

Đang bị xuất huyết tiêu hóa

- 7 ngày

Bệnh nhân nguy c ơ cao

- trong thời gian nằm viện

Kháng sinh phòng ngừa

VPMNKNP

Sau đợt điều trị VPMNKNP

Norfloxacin − 400 mg/ngày

Ciprofloxacin − 500-1.000 mg/ngày

Trimethoprim− -Sulfamethoxazole 960mg/ngày

Đang bị XHTH

Norfloxacin − 400 mg X 2 lần/ngày X 7 ngày

Ceftriaxone − 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

39

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

40

Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015

Định nghĩa TTTC trong XG:

Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong 48 giờ

hoặc

tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết

hoặc giả định trong 7 ngày

SUY THẬN TRONG XƠ GANXơ gan còn bù Xơ gan mất bù

Tăng kháng trở

mạch máu trong gan

Tăng áp cửa trung bình

Giãn động mạch tạng

thể tích máu hữu hiệu

1 cung lượng tim

2 thể tích

huyết tương

1 2

Phục hồi thê tích

tuần hoàn hữu hiệuSuy thận

Xơ hóa gan tiến triển

Tăng áp cửa nặng

Sự chuyển chỗ vi khuẩn

Giãn nặng động mạch tạng

thể tích máu hữu hiệu

Kích hoạt hệ co mạch

Giữ natri, nước

Hình thành báng bụng

Kích hoạt hệ co mạch

Suy giảm chức năng tim

Nguồn: Gines P, Schrier RW. (2009).

Renal failure in cirrhosis. N Engl J

Med, 361(13), 1279-1290

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN TRONG XGMB

Xơ gan tăng áp cửa

Giãn động mạch tạng &

Giảm thê tích tuần hoàn hữu hiệu

Giữ natri-nước Co mạch ngoài tạng

Tổn thương thận cấp

Tăng cung lượng tim

Nhiễm trùng, Hạ áp, XHTH, Thuốc độc thận

Kích hoạt RAAS, SNS, ADH

Quá tải thể tích

Báng bụng

Giảm tưới máu thận

Hồi phục cân

bằng nội môi

tạm thời

Nguồn: Russ KB, Stevens TM & Singal AK.

(2015). Acute Kidney Injury in Patients with

Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol,3(3),195-204

Bệnh cơ tim do xơ gan

TTTC giai đoạn 1 TTTC giai đoạn 2 và 3

Theo dõi sát•

Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng •

thuốc độc thận, thuốc giãn mạch,

NSAID, giảm/ngừng thuốc lợi tiêu,

điều trị nhiễm trùng)

Tăng thê tích huyết t• ương, nếu có

giảm thê tích

Ngừng thuốc lợi tiêu (nếu

trước đó chưa ngừng) và

tăng thê tích huyết tương

bằng albumin (1 g/kg)

trong 2 ngày

Hồi phục Ổn định Tiến triên

Có Không

Đáp ứng tiêu chuẩn HCGT

Không CóTheo dõi sát

Thuốc co mạch

và albumin

Điều trị đặc hiệu

đối với thê TTTC

Tiếp tục điều trị

TTTC

Đáp ứng

Các bước điều trị tổn thương thận cấp theo ICA

HỘI CHỨNG GAN THẬN

44

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT

Hội báng bụng quốc tế 1996

HEPATOLOGY January 1996

Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)

Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5

mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút

Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với

thuốc độc thận

Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm

creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải

creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và

tăng thể tích huyết tương

Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng

chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường

niệu trên siêu âm

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT

Hội báng bụng quốc tế 1996

Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp

bằng chứng hỗ trợ)

thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày

nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L

độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết

tương

số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang

trường phóng đại

nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L

HEPATOLOGY January 1996

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT

EASL 2010 & AASLD 2011

Xơ gan có báng bụng

Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl)

Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ 133

mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể

tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối

đa 100 g albumin /ngày

Không bị sốc

Không sử dụng thuốc độc thận

Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm

niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang

trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên

siêu âm

Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment ofhepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT

Hội báng bụng quốc tế 2015

Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng

Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTTC của ICA

Không đáp ứng sau 2 ngày liên tục ngừng thuốc lợi tiểu và

tăng thể tích huyết tương với albumin 1 g/kg cân nặng

Không sốc

Không sử dụng các thuốc độc thận (NSAID,

aminoglycoside, thuốc cản quang…)

Không có dấu hiệu của tổn thương thận cấu trúc, như

không có protein niệu (>500 mg/ngày), không có tiểu máu

vi thể (>50 hồng cầu/quang trường phóng đại), thận bình

thường trên siêu âm

ICA 2015

Hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận type I

suy thận thiêu niệu tiến triên nhanh (<− 2 tuần)

không đáp ứng với truyền dịch−

− gấp đôi Cre/máu ban đầu đến >2,5 mg/dl

− ClCr 50% đến mức <20 ml/phút

Hội chứng gan thận type 2

tiến triên chậm h− ơn nhưng liên tục

thường báng bụng kháng trị lợi niệu−

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI

Điều trị hàng đầu

Ghép gan

Terlipressin kèm Albumin

Điều trị hàng thứ hai

Các thuốc co mạch khác + Albumin

Noradrenaline

Midrodrine

TIPS

Điều trị thay thế thậnJournal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145

ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI

Terlipressin truyền liên tục

Terlipressin sau TIPS

Hệ thống hỗ trợ gan ngoài

cơ thể

Điều trị HCGT týp 1

Thuốc co mạch: Terlipressin

Nên điều trị sớm, ▪ thời gian điều trị 5–15 ngày

Liều ▪ 1 mg/4–6 giờ tiêm tĩnh mạch, tăng dần đến

2 mg/4–6 giờ sau 3 ngày nếu không đáp ứng

▪ Đáp ứng khi creatinine HT giảm ≥25% so với

trước khi điều trị hoặc <1,5 mg/dl

Giảm đáp ứng khi creatinine HT >▪ 5 mg/dl

Khả năng loại bỏ HCGT tốt nhất khi creatinine ▪

HT <3 mg/dl, áp lực động mạch trung bình 12–

24 giờ tăng 10 mmHg

Dự báo không hiệu quả: creatinine HT >▪ 7 mg/dl,

tăng hoặc không giảm sau 72 giờ

Điều trị HCGT týp 1

Albumin

Albumin truyền tĩnh mạch đ▪ ược sử dụng đồng

thời với thuốc co mạch

Li▪ ều 1 g/kg/ngày đầu tiên, sau đó 20–40g /ngày

BỆNH NÃO GAN

53

Hội chứng rối loạn ý thức &

thay đổi hoạt động thần kinh cơ

Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp

hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ

Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &

có sự tham gia của nhiều chất trung gian

Bệnh não gan

Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,

dễ bị kích thích, run vẫy

Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái

độ bất thường, run vẫy

Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung

hăng, run vẫy

Độ IV: hôn mê

Phân độ BNG

Tăng urê huyết▪

Thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần▪

Dẫn xuất á phiện▪

Xuất huyết tiêu hóa▪

▪ kali máu & kiềm máu (lợi tiêu, tiêu chảy)

Chế độ ăn nhiều đạm, bón▪

Nhiễm trùng▪

Rối loạn chức năng gan tiến triên▪

Thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)▪

Yếu tố thúc đẩy BNG

Biêu hiện đa dạng▪

Thay đổi tâm thần kinh nhẹ hôn mê

Run vẫy▪ : bệnh não gan độ I-III,

không đặc hiệu

EEG:▪ sóng ba pha, chậm, biên độ cao

Định lượng ▪ NH3 máu

không nhạy & không đặc hiệu

Chẩn đoán bệnh não gan

Nhận biết & điều trị

nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy

Giảm sản xuất – hấp thu NH3 & các độc

chất khác từ ruột:

- giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn

- thay đổi vi khuẩn đường ruột

- thay đổi môi trường đường ruột

- làm trống đường ruột

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Mục tiêu điều trị BNG

Tránh sử dụng thuốc an thần

Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde

Không sử dụng acid amin dạng uống

Không dùng thuốc lợi tiêu

Bổ sung kali

Bổ sung kẽm

XHTH: cầm máu, loại bỏ máu

Điều trị yếu tố thúc đẩy

Chế độ ăn

Kháng sinh

Lactulose

Thụt tháo

Giảm sản xuất – hấp thu NH3

Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày

Lượng calo > 25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch

Nếu hồi phục , tăng dần 10 g đạm /ngày

Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước

Đạm thực vật

nếu không dung nạp đạm động vật−

ít sinh − NH3, methionine, acid amin thơm

nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ−

tăng sự hợp nhất &− thải trừ nitơ qua phân

gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân−

Chế độ ăn trong điều trị BNG

Neomycin sản xuất NH3 đường tiêu hóa

− Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ

thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%

− Thời gian: 5-7 ngày

− Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực

− 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai

Kháng sinh trong điều trị BNG

Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ

hiệu quả nh− ư neomycin

độc tính trên hệ thần kinh trung ương−

Rifaximin

không được hấp thu−

hiệu quả đối với bệnh não gan độ − 1-3

liều − 400 mg uống 3 lần mỗi ngày

Vancomycin 250mg X 4 /ngày

sử dụng khi kháng lactulose−

Kháng sinh trong điều trị BNG

-1,4-galactosido-fructose – dissacharide

vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic

giảm pH của phân, phân có tính a -xít

tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng

tạo thuận lợi cho sự phát triên của vi khuẩn

lên men lactose

ức chế vi khuẩn tạo NH3

giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3

rút ngắn diễn tiến bệnh của BNG sau XHTH

Lactulose trong điều trị BNG

Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày

Liều duy trì điều chỉnh đê

tiêu phân mềm 3-5 lần /ngày

Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột

Tác dụng phụ

đầy h− ơi, tiêu chảy, đau bụng

tiêu chảy nặng: −

• Na, K & kiềm máu

thê tích máu • , suy thận

Lactulose trong điều trị BNG

Bệnh não gan do bón:

giảm khi đi tiêu trở về bình thường

Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid đê làm sự hấp thu NH3

Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước

300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt

Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu

Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg

Thụt tháo trong điều trị BNG

Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate

Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu

L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3

kích thích hoạt động chu trình urea gan−

thúc đẩy tổng hợp glutamine−

− thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch

→ nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Levodopa & Bromocriptine

Bệnh não có thông nối cửa chủ

Levodopa

tiền thân của Dopamine−

gây tình trạng thức tỉnh−

Bromocriptine

chất đối vận thụ thê Dopamine đặc hiệu−

cải thiện khả năng tâm thần & EEG−

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Flumazenil

đối kháng thụ thê Benzodiazepine−

cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG−

thời gian hoạt động rất − ngắn

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Các a-xít amin chuỗi ngắn

Xơ gan

− Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm

− Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm

Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao

→ kết quả khác nhau, do khác biệt về:

− Thành phần của các dung dịch AA

− Cách sử dụng

− Đối tượng nghiên cứu

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Điều trị Bệnh não gan

Những biện pháp khác

Các ph ương pháp hỗ trợ gan tạm thời

phức tạp−

không thích hợp với BNG do xơ gan −

Ghép gan

trị liệu cuối cùng−

PHÒNG NGỪA

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO

VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

72

Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQNội soi

Thắt TMTQ giãn−

Chích x− ơ TMTQ giãn

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

ức chế thụ thê beta trên các mạch máu tạng−

cung lượng tim, dòng máu tĩnh mạch cửa

áp tĩnh mạch cửa

− kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa dòng

máu bàng hệ

− xuất huyết khi nhịp tim 25% nhịp cơ bản

− nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%

khoảng − 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc

không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch−

Chỉ định

chức năng gan tốt (Child A, B)−

tuân thủ điều trị−

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

Chống chỉ định

hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)−

nhịp tim chậm <− 50 lần/phút

hội chứng suy nút xoang −

blốc nhĩ thất độ − 2 hoặc 3

sốc, hạ huyết áp nặng−

suy tim sung huyết không kiêm soát đ− ược

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

Dược động học thuốc propranolol

hấp thu nhanh & hoàn toàn−

đạt nồng độ đỉnh − 1-3 giờ sau uống

hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan−

thời gian bán hủy − 3-4 giờ

có ái lực với mô mỡ−

− 4-hydroxypropranolol – chất chuyên hóa,

cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán

hủy 5,2-7,2 giờ

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

Tác dụng phụ

− Buồn nôn, tiêu chảy

− Co thắt phế quản, khó thở

− Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn

− Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim

− Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường

− tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng

− Rối loạn chuyên hóa glucose & lipid

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

Thuốc Liều đầu /

ngày

Liều điều trị /

ngày

· Propranolol

· Nadolol

· Timolol

· Isosorbide

5-mononitrate

20 mg x 2

40 mg

10 mg

20 mg x 2

40-180 mg

40-160 mg

5-40 mg

20 mg x 3-4

Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

Isosorbide mononitrate (ISMN)

tr ường hợp không dung nạp ức chế beta

cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ

phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN

Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

Ghép gan

Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan

Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ

tiêu chuẩn đê ghép do

· suy kiệt

· có bệnh nội khoa khác kèm

- suy tim

- suy thận

- ung thư gan

Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%

TIÊN LƯỢNG

Yếu tố tiên lượng

· Bất thường chức năng thận

· Rối loạn huyết động

· Mức độ đáp ứng điều trị

Tiên lượng

Tiên l ượng xơ gan có báng bụng

· <50% sống 2 năm sau đợt báng đầu

· Sống >10 năm: rất hiếm

· Thời gian sống trung vị

- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng

- 6 tháng: báng bụng khó chữa

- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

Nhóm A B C

Điểm 5-6 7-9 ≥ 10

Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%

Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

Nhóm A B C

Điểm 5-6 7-9 ≥ 10

Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%

Khả năng

phẫu thuật

tốt có thể kém

Dự trữ gan thích hợp trung bình tối thiểu

Khả năng sống còn

Child-Turcotte-Pugh

Điểm Nhóm Khả năng

sống 1 năm

Khả năng

sống 2 năm

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật

Child-Turcotte-Pugh

CTP A5-6 điểm

CTP B7-9 điểm

CTP C10-15 điểm

Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3

Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80

Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008

Điều trị Xơ ganĐiều trị nguyên nhân

Tránh làm tổn thương gan

Điều trị nâng đỡ

Điều trị biến chứng

Ghép gan

Võ Thị Mỹ Dung

mydungvothi@ump.edu.vn