ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

I/GIỚI THIỆU:

 

Vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan siêu vi C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh. 15 năm kể

từ khi phát hiện viêm gan siêu vi C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3 lần do kết hợp điều trị

interferon với ribavirin , và gần đây là các interferon thế hệ mới . Sau đây chúng tôi sẽ bàn về

phương cách điều trị mới , các chiến thuật tăng hiệu quả điều trị và những hướng phát triển

trong tương lai.

 

II/ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HIỆN TẠI:

 

Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan siêu vi C mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54---63% . Người ta cũng thấy rằng genotype của siêu vi C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị. Genotype 1 chiếm đa số bệnh nhân ở Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị và ít đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3.

Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và ribavirin

1000—1200mg/ngày , genotype 2, 3 chỉ cần điều trị 24 tuần peginterferon và ribavirin

800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn genotyp 2. Số lượng virus thấp , nhỏ

hơn 2 triệu copy /ml máu thì đáp ứng điều trị tốt hơn số lượng virus nhiều.

1. Đáp ứng virus sớm :

Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đoán khả năng thành công, sự thay đổi nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và quyết định thời gian chấm dứt điều trị.

Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành âm tính hay

lượng siêu vi C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong những cuộc nghiên cứu

mới đây , điều trị Peginterferon , nếu bệnh nhân có hiện tượng đáp ứng virus sớm thì 97---

100% sẽ thành công sau quá trình điều trị.

Hiện tượng đáp ứng virus sớm , một phần nào phụ thuộc vào genotype của siêu vi C . Thật

vậy , người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2, 3 hầu hết đều có hiện tượng đáp ứng virus

sớm , vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở genotype 2,3 có thể không cần thíêt .

Tuy nhiên ở genotype 1 là rất cần thíêt , nếu sau 12 tuần điều trị , có hiện tượng đáp ứng

virus sớm , sẽ tiếp tục điều trị, hy vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh nhân không có hiện tượng

đáp ứng virus sớm , phải xem xét , nếu lượng virus giảm hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị ,

nếu không giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và chuyển sang phương pháp điều trị

khác. Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu trình 1

năm , nếu HCVRNA vẫn dương tính phải chấm dứt điều trị vì không đáp ứng.

 

2. Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:

 

Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức cẩn thận .Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hoàn tòan là mất siêu vi nhưng tế bào gan cũng được cải thiện , ngăn chận tiến trình xơ gan , giảm biến chứng của các bệnh ngoài gan.

Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm lâm sàng ,

có thể không đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân . Thông tin đáp ứng virus sớm ứng dụng

nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV , người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân ghép gan

với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này định nghĩa đáp ứng virus sớm khi lượng

virus giảm hơn 100 lần so với trước điều trị ở tuần thứ 12 . Trong thực tế sự thay đổi của

virus có thể không rõ ràng do sự thay đổi những thử nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm

virus chỉ có thể từ 10 lần----50 lần , không đạt đến 100 lần ở tuần 12 , phải đánh giá ở tuần

24 trước khi quyết định chấm dứt điều trị.

 

III.NHỮNG KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HCV:

 

1.CHÚ Ý NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG ẢNH HƯỞNG ĐÁP ỨNG TỐI ĐA:

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao . Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ , tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm . Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu , giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng

đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm . Những nghiên cứu cho thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg-interferon alfa và Ribavirin , tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28% đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon , 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin . Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị , hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon . Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg-interferon và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng , chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác , không nên điều trị bệnh nhân đã kháng interferon nguyên phát .

Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây ra.

 

2. DÙNG EPOEITIN ALFA HẠN CHẾ TỐI THIỂU GIẢM LIỀU DO RIBAVIRIN .

 

Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi có giảm tế bào máu trong quá trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp thiếu máu do dùng ribavirin . Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin khi Hb< 12g/dl , bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn . Tuy nhiên nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị sau cùng. Vì vậy khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn , chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp , trước khi đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân thiếu máu.

 

3. THÔNG TIN VỀ NHỮNG NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT:

 

Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác nhau , đặc điểm bệnh khác nhau ,

yếu tố di truyền …….. thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất khác ở những

nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân lọc thận………

cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân

này.

 

4.ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở NHÓM BỆNH NHÂN MEN GAN BÌNH THƯỜNG

 

Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C , men gan bình

thường . Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/ tuần +

Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần . Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm dùng 24

tuần , 52% ở nhóm dùng 48 tuần . Như vậy thuật ngữ ‘men gan luôn bình thường’ thật là sai

lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan thoáng qua trong quá trình điều trị.

 

5. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở NHÓM BỆNH NHÂN GENOTYPE 1 VÀ LƯỢNG VIRUS CAO

 

Bệnh nhân genotype 1 và lượng siêu vi cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C , đặc biệt

chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân này

thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều trị cao hơn khi dùng Peg-

interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% khi

dùng Interferon+Ribavirin lên 41---46% khi dùng Peg-interferon + Ribavirin . Mặc dù vậy vẫn

thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Vì vậy, nhóm bệnh nhân này cần có cách

điều trị mới hơn : thuốc mới, kéo dài thời gian điều trị , tăng liều ribavirin

 

6. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ PEG-INTERFERON+RIBAVIRIN Ở BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HCV+HIV

Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt . Những bệnh nhân này có nguy

cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan ……..Những bệnh nhân

này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan nhiều hơn là do HIV . Đáp ứng điều

trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin so với Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị

thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm

liều Ribavirin hay do tác nhân kháng thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.

 

7.ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ PEG-INTERFERON+RIBAVIRIN Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI MỸ GỐC PHI

Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở người Mỹ gốc

Phi so với người châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon alfa –2a

180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1 , điều trị trong 48 tuần , tỉ

lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% , người châu Au 39% . Nguyên nhân đáp ứng

điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ . Phối hợp nhiều nghiên cứu mới đây , người

ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng, virus học , miễn dịch , do di truyền……..nhiều

nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.

 

IV.THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C:

1.Viramidine: là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc vào gan và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành ribavirin trong tế bào gan do men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp ribavirin , nhưng sự tán huyết giảm đáng kể.

 

2. BILN 2061: là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc biệt đã

được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh

nhân mới điều trị, bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon, bệnh nhân diễn tiến xơ gan.

Chỉ sau 48 giờ điều trị , lượng siêu vi C giảm từ 100----1000 lần so với trước điều trị ở hầu

hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại thì lượng virus lại tăng trở lại.

Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều genotype của siêu vi . Việc nghiên cứu nhiều hơn bị

dừng lại do độc tính cho tim được thấy ở vật nghiên cứu. Tuy nhiên nền tảng của cuộc

nghiên cứu vẫn phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV.

3.NM283 : Là chất ức chế men polymerase NS5b . Cuộc nghiên cứu mới đây cho thấy sau 2

tuần điều trị lượng virus giảm từ 50----100 lần tùy theo liều điều trị.

 

V. KẾT LUẬN:

Trong 10 năm qua đã có nhiều thành tựu trong điều trị viêm gan C . Sự sử dụng ribavirin

trong phối hợp điều trị đã làm tăng hiệu quả lên 40%. Mới đây sự ra đời của Peg-interferon

đã cải thiện hiệu quả điều trị rất nhiều. Nhưng không may , những bệnh nhân đã kháng điều

trị interferon thì cũng khó thành công với điều trị Peg-interferon. Càng có những phương

pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon và ribavirin có hiệu quả. Sắp tới các nhà nghiên

cứu càng hiểu nhiều về tác nhân kháng virus để cho ra đời phương thức điều trị mới. Sau

cùng chúng ta càng đi vào khuynh hướng ức chế sự nhân đôi của virus cho ra thế hệ thuốc

kháng virus mới. Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ đợi thuốc thế hệ mới để cải thiện cuộc sống

cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C.

LỢI ÍCH CỦA VIỆC ÐÁNH GIÁ ÐÁP ỨNG SỚM KHI DÙNG PEGYLATED INTERFERON TRONG ÐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH

  

Gary L. Davis, MD

 

Các phương thức điều trị có sử dụng interferon đều đạt hiệu quả điều trị cao đối với bệnh

nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính, phác đồ điều trị chuẩn hiện đang áp dụng gồm

pegylated interferon và ribavirin làm sạch được virus trong hơn 50% trường hợp. Tuy nhiên

phác đồ này cũng có các trở ngại, đây là một phác đồ điều trị phức tạp, phải sử dụng 2 loại

thuốc đưa vào cơ thể bằng 2 đường khác nhau trong khoảng thời gian 6 - 12 tháng, cần

giám sát thường xuyên, thường có các tác dụng phụ và đắt tiền. Ngoài ra có đến hơn 40%

bệnh nhân được điều trị dù tuân thủ đúng liều điều trị nhưng không sạch virus viêm gan C.

Vì vậy việc đánh giá đáp ứng của virus trong giai đoạn sớm (early virologic respond - EVR)

và dùng đánh giá này để quyết định ngưng hoặc tiếp tục điều trị có thể giúp bệnh nhân tránh

những bệnh lý do điều trị cũng như tránh tốn kém không cần thiết cho những bệnh nhân

không có đáp ứng điều trị. Ðồng thời cần phải tiếp tục điều trị cho các bệnh nhân có nhiều

cơ hội đạt được đáp ứng virus học duy trì (sustained virologic respond - SRV). Hội nghị triển

khai sự thống nhất quan niệm của Viện Y học quốc gia (tài liệu Quản lý Viêm gan siêu vi C:

2002) khuyến cáo cần phải tiến hành xét nghiệm định lượng RNA HCV để đánh giá ERV.

 

CƠ SỞ LÝ LUẬN CHO VIỆC ĐÁNH GIÁ ERV

 

Lập luận để đánh giá ERV dựa trên động học của virus viêm gan C sau khi tiêm interferon.

Tốc độ sao chép của HCV là 1010 - 1012 virus mỗi ngày. Khi bắt đầu điều trị, thời gian bán

hủy trong huyết thanh của các virus này chỉ còn vài giờ. Như vậy hiệu lực kháng virus của

pegylated interferon tác dụng nhanh trên quá trình sao chép virus làm cho nồng độ HCV

RNA bắt đầu tụt xuống rất nhanh trong 24 giờ đầu .Mức độ tụt thấp khởi đầu (Phase 1) này

tùy thuộc vào liều interferon và kiểu gene của virus. Tuy nhiên SVR lại không liên quan đến

điều này. Tiếp theo phase 1 là giai đoạn thoái triển virus chậm hơn hoặc gọi là phase 2 .Sự

tụt dốc này kéo dài và có thể thay đổi nhiều hơn, giai đoạn thoái triển virus trong phase 2 liên

quan chặt chẽ với SVR, nhưng lại ít tùy thuộc vào liều interferon và kiểu gene của virus. 5-8

Mối liên quan chặt chẽ này gợi ý rằng thay đổi nồng độ HCV RNA so với ban đầu trong

những tuần lễ điều trị đầu tiên có thể giúp tiên đoán được khả năng loại sạch virus HCV, và

do đó đánh giá được đáp ứng của điều trị.

 

XÁC ĐỊNH EVR

 

Ðể giúp ích cho lâm sàng, xác định EVR dựa trên giảm nồng độ HCV RNA đặc hiệu ở những

thời điểm chuyên biệt trong quá trình điều trị. Xác định được sự giảm đặc hiệu và thời điểm

chuyên biệt nhằm vào 2 mục đích : 1) giảm thiểu trường hợp ngưng điều trị cho những bệnh

nhân có khả năng đáp ứng virus có hiệu quả, và 2) tăng tối đa việc ngưng điều trị đối với

những người không đáp ứng.

 

EVR TRONG LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO INTERFERON

 

Các nghiên cứu trước đây về đơn trị liệu interferon chuẩn khi thực hiện xét nghiệm định

lượng HCV RNA cho thấy không sạch virus HCV ở tuần điều trị thứ 12, cả 2 phác đồ 6 và 12

tháng đều bị thất bại điều trị. Ngược lại, tất cả các bệnh nhân sau đó đạt được SVR đều

sạch hoàn toàn HCV RNA sau 12 tuần điều trị. Do vậy nếu các bệnh nhân được điều trị

bằng đơn trị liệu interferon chuẩn sau 12 tuần vẫn còn virus trong máu thì nên ngưng điều trị

và không hy vọng đạt được SVR.

Không hoàn toàn phải chọn thời điểm 12 tuần để đánh giá EVR trong các nghiên cứu kết

hợp điều trị interferon/ribavirin. Thay vì 12 tuần thì những bệnh nhân đáp ứng muộn cần phải

chờ đến tuần 24 mới có thể đánh giá được. Tuy nhiên trong một vài báo cáo nhỏ và ngắn khi

mà việc định lượng di truyền chưa được phổ biến rộng rãi vào thời điểm đó, đã gợi ý rằng

người có đáp ứng có thể được tiên đoán sớm hơn trong quá trình điều trị nhờ vào xét

nghiệm định lượng di truyền.

 

EVR TRONG LIỆU PHÁP DIỀU TRỊ CÓ PEGYLATED INTERFERON

 

Trong nghiên cứu hồi cứu của David và cộng sự về mối tương quan giữa đáp ứng sớm và

thất bại điều trị sử dụng dữ kiện từ 964 bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon

alfa-2b 1.5mg/kg QW và ribavirin 800mg/ngày trong 48 tuần trong nghiên cứu lâm sàng

phase 3 của Manns và cộng sự 1 (n= 511) hoặc pegylated interferon alfa-2a 180mg QW và

ribavirin 1000 - 1200 mg/ngày trong 48 tuần trong nghiên cứu lâm sàng phase 3 của Fried và

cộng sự (n=453). Các định lượng HCV RNA đo vào các tuần 4, 12, 24 trong quá trình điều trị

được so sánh với giá trị ban đầu. Các thiết bị phân tích HCV RNA được sử dụng là thử

nghiệm NGI (nghiên cứu của Manns) hoặc Roche Cobas Amplicor HCV moinitor 2.0 (nghiên

cứu của Fried) sử dụng các nồng độ pha loãng thích hợp. Các phương pháp này cho phép

một khoảng khảo sát từ 102 - 107 copies /mL, đủ để đánh giá được các biến đổi về mặt định

lượng.

Mục đích là xác định EVR trên dân số bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon/ribavirin

kết hợp để tối ưu hóa việc chọn ra được những bệnh nhân có đáp ứng (mục tiêu 1) và loại

bỏ với một tỷ lệ lớn nhất những bệnh nhân không đáp ứng (mục tiêu 2). Hiệu quả kinh tế

cũng được xét đến.

 

ÐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU 1 (TỐI ƯU HÓA VIỆC CHỌN ĐƯỢC NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ ĐÁP ỨNG)

 

Cách xác định ERV tốt nhất để có thể chọn được mọi bệnh nhân có đáp ứng là thời điểm có

sự giảm 2 log của HCV RNA so với giá trị ngưỡng hoặc PCR âm tính sau 12 tuần điều trị.

81% (778/964) bệnh nhân đạt được điều này. Nếu ngưng điều trị cho nhóm 19% nhóm bệnh

nhân còn lại thì chỉ có 0.6% (3/529) trong tổng số những người có đáp ứng duy trì virus học

(SVR) bị ngưng điều trị sớm. Hơn nữa, >98% (183/186) những người không đạt EVR ở tuần

thứ 24 đúng là những người không có đáp ứng sau khi đã tiến hành đủ quá trình điều trị. Nói

cách khác, chỉ <1% những người có đáp ứng bị ngưng điều trị một cách nhầm lẫn nếu áp

dụng cách xác định EVR là giảm 2-log ở tuần thứ 12.

Trong phân tích những nhóm con, việc giảm 2-log RNA HCV hoặc PCR âm tính ở tuần 12 là

cách xác định tối ưu EVR bất kể kiểu gène, mặc dù hầu như 96% những bệnh nhân nhiễm

genotype 2 và 3 đạt được EVR so với 73% đạt được EVR ở những bệnh nhân nhiễm

genotype 1. Bệnh nhân nhiễm genotype 1, có lượng RNA HCV cao, ALT huyết thanh thấp và

kém tuân thủ điều trị trong 3 tháng đầu thì hầu như ít đạt được EVR. Trong số những bệnh

nhân được điều trị trong nghiên cứu của Manns, áp dụng cùng cách xác định EVR cũng tối

ưu hóa cho các bệnh nhân được điều trị bằng ribavirin > 10.6 mg/kg/ngày và các bệnh nhân

điều trị bằng interferon chuẩn và ribavirin.

 

ÐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU 2 (LOẠI TRỪ NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG)

 

Cùng cách xác định EVR (giảm 2-log RNA HCV so với ban đầu hoặc PCR âm tính ở tuần

12) cũng là điều kiện tốt nhất để loại trừ một tỷ lệ lớn nhất những người không có đáp ứng.

19% bệnh nhân không đạt được EVR với cách xác định này. Trong số 186 bệnh nhân này

hầu hết là thất bại điều trị (giá trị tiên đoán âm = 0.98) và chỉ 3 người (1.6%) đạt được SVR

sau khi hoàn tất 9 tháng điều trị. Do vậy không đạt được EVR là một chỉ điểm chính xác để

đánh giá không đáp ứng với một quá trình điều trị và có thể được dùng để quyết định ngưng

điều trị mà không sợ bỏ sót điều trị cho những bệnh nhân có cơ may có đáp ứng điều trị.

 

HIỆU QUẢ KINH TẾ

 

Tiếp tục điều trị chỉ dành cho những bệnh nhân có khả năng đáp ứng, và ngưng điều trị

những bệnh nhân không khả năng có đáp ứng sẽ làm giảm giá thành điều trị.

Hạ giá thành điều trị được tác giả Davis ước tính trên cùng một cơ sở dữ liệu với giả thuyết

thay đổi những cách xác định EVR khác nhau (bảng 1). Ví dụ nếu ngưng điều trị cho các

bệnh nhân có PCR âm tính ở tuần 4, ước tính giá thành điều trị giảm 59%. Tuy nhiên 72%

bệnh nhân ngưng điều trị thì có 56% là những người có đáp ứng. Ngược lại, nếu ngưng điều

trị các bệnh nhân giảm 2-log RNA HCV ở tuần thứ 12, có 19% bệnh nhân ngưng điều trị và

chỉ có 0.6% trong số này là những người có đáp ứng tính ở cả 2 thời điểm. Chi phí điều trị

giảm khoảng 16%.

 

KHÔNG ĐẠT SVR TRONG SỐ NHỮNG NGƯỜI ĐẠT EVR

 

Trong số những bệnh nhân đạt EVR, được định nghĩa là giảm tối thiểu 2-log RNA HCV so

với ban đầu hoặc PCR âm tính ở tuần 12, chỉ có 68% sẽ đạt SVR. Có nhiều lý do giải thích

tại sao tỷ lệ này không đạt được nhiều hơn: do còn sót virus trong máu, tham gia điều trị

không tốt và nhiễm genotype 1. Ða số những người đạt ERV (89%) thì có PCR âm tính ở

tuần 12. 80% những người này sau đó đạt được SVR. Trong số những người còn PCR

dương tính ở tuần 12 mặc dù đã giảm 2-log RNA HCV so với ban đầu, chỉ có 20% đạt được

SVR. Trong nhóm người còn PCR dương tính ở tuần 12 này những người nào mà PCR âm

tính trước tuần 24 sẽ có khoảng 50% cơ hội đạt SVR trong khi những người PCR vẫn còn

dương tính ở tuần 24 đều không có đáp ứng.

Tuân thủ điều trị trong 12 tuần đầu là một yếu tố rất quan trọng. Những bệnh nhân có điều trị

80% số liều peginterferon và số liều ribavirin trong thời gian 80% của 12 tuần đầu thì có

khoảng 80% sẽ đạt được EVR (số liệu của Schering Plough research Insitute). Nếu chỉ điều

trị < 80% tổng số liều interferon điều trị trong giai đoạn này sẽ làm giảm đến 53% khả năng

đạt SVR. Một cách tương tự, nếu chỉ điều trị < 80% tổng số liều ribavirin yêu cầu thì làm

giảm đến 35% khả năng đạt EVR. Nếu giảm cả hai loại thuốc sau tuần thứ 12 (80% liều yêu

cầu) thì ít gây ảnh hưởng hơn đến đáp ứng điều trị sau đó, mặc dù gián đoạn điều trị một

thời gian dài hoặc ngưng điều trị hoàn toàn sau khi đạt EVR sẽ làm giảm đến 50% khả năng

đạt SVR.

EVR tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân, căn cứ trên giảm tối thiểu 2-log RNA HCV so với ban

đầu hoặc PCR âm tính ở tuần 12 bất kể genotype 3. Tuy nhiên những bệnh nhân nhiễm

genotype 1 ít đạt được EVR hơn so với những bệnh nhân nhiễm genotype 2 và 3 (73% so

với 96%). Giá trị tiên đoán dương (khả năng đạt SVR sau EVR) trong nhóm bệnh nhân

nhiễm genotype 1 là 60% so với 85% trong nhóm bệnh nhân nhiễm genotype 2. Giá trị tiên

đoán âm (khả năng không đạt SVR sau khi không đạt EVR) là rất thấp trong mọi genotype.

 

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH

 

Những dữ liệu này gợi ý những hướng dẫn thực hành sau đây khi điều trị kết hợp

interferon/ribavirin trên bệnh nhân viêm gan C. Những hướng dẫn này áp dụng cho cả hai

phác đồ điều trị interferon chuẩn hoặc pegylated interferon, hoặc pegylated interferon alfa-2a

hoặc alfa-2b .

EVR được xác định là giảm 2-log RNA HCV so với ban đầu hoặc PCR âm tính ở tuần

12. Những bệnh nhân không đạt EVR sẽ ít có khả năng đạt SVR do đó nên ngưng

điều trị kết hợp.

Những bệnh nhân đạt EVR nhưng vẫn còn sót virus trong máu ở tuần 12 thì cần được

kiểm tra lại ở tuần 24, nếu virus trong máu vẫn còn dương tính ở thời điểm này cũng

nên chấm dứt điều trị.

Thầy thuốc và bệnh nhân phải cố gắng tuân thủ điều trị tốt (điều trị được >80% số liều

peginterferon và số liều ribavirin nhất là trong 12 tuần đầu).

Ðịnh lượng RNA HCV trong điều trị có thể là không có lợi ích kinh tế đối với những

bệnh nhân nhiễm genotypoe 2 và 3 bởi vì đa số nhóm này thường đạt EVR. Tuy

nhiên cần định lượng RNA HCV vào 6 tháng sau khi chấm dứt điều trị để đánh giá

SVR.

Mặc dù thử nghiệm virus là chính xác và có thể lặp lại nhưng không dùng những kết

quả từ các phương pháp khác nhau thay thế cho nhau được. Chỉ sử dụng một kỹ

thuật virus ngay từ đầu và trong suốt quá trình điều trị.

Bên cạnh những khuyến cáo này cũng cần lưu ý đến việc nhận ra những thay đổi tốt về mặt

mô học, tuy là chưa được chứng minh, trong việc điều trị cho những người không có đáp

ứng. Mặc dù nguyên tắc ngưng điều trị bằng interferon dựa trên EVR cho rằng SVR là mục

tiêu cao nhất điều trị, nhưng ghi nhận có cải thiện mô học ở một số bệnh nhân được điều trị

cho dù không sạch virus. Sự cải thiện mô học này có duy trì lâu dài không và có ảnh hưởng

nào trên diễn tiến tự nhiên của bệnh hay không thì vẫn cần phải được chứng minh và hiện

đang được tiếp tục đánh giá trong các nghiên cứu tiền cứu khác.

 

KẾT LUẬN

 

Ðánh giá EVR là hữu ích trong việc điều trị viêm gan C mạn tính bằng các phác đồ có

interferon. Phương pháp này cung cấp cho bệnh nhân và người thầy thuốc điều trị một chiến

lược sớm và thúc đẩy họ tuân thủ điều trị. Việc ngưng điều trị đối với một thiểu số người

bệnh không đạt EVR làm giảm chi phí điều trị và tránh những tai biến có thể có do điều trị

trên những người không có cơ may sạch virus.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIỂU ÐƯỜNG VÀ NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C

(RELATION BETWEEN DIABETES AND HCV INFECTION)

  BS PHẠM THỊ THU THỦY  

Trung Tâm Y khoa Medic

(MEDICAL MEDIC CENTER)

 

TÓM TẮT:

Sự liên quan giữa tiểu đường và bệnh gan mãn tính , đặc biệt là xơ gan đã được biết

nhiều năm nay .Nhiều nghiên cứu ban đầu đã cho thấy nhiễm virus viêm gan C là yếu

tố nguy cơ cho bệnh tiểu đường . Ðể biết rõ hơn mối liên quan giữa tiểu đường và

nhiễm virus viêm gan C chúng thực hiện cuộc nghiên cứu hồi cứu 7234 bệnh nhân

viêm gan virus , phân tích xem tuổi ,phái , nhiễm siêu vi B ,C , xơ gan có liên quan

với tiểu đường không. Kế đến xác định sự lưu hành siêu vi C trong 641 bệnh nhân

tiểu đường . Tỉ lệ tiểu đường ở siêu vi C 11,51 % trong khi siêu vi B 5,18%. Tuổi càng

lớn tỉ lệ tiểu đường càng cao.Ở người tiểu đường 36,36% có nhiễm HCV trong khi tỉ

lệ nhiễm HCV trong cộng đồng là 4%. HCV serotype 2 chiếm tỉ lệ 36,36% ở người

tiểu đường nhiễm HCV trong khi ở cộng đồng nhiễm HCV 10,52%.Như vậy có mối

liên quan mạnh mẽ giữa nhiễm HCV và tiểu đuờng vì tiểu đường làm tăng tỉ lệ HCV

đặc biệt serotype 2.Hơn nữa nhiễm HCV làm tăng thêm nguy cơ tiểu đường hơn là

chỉ một mình bệnh gan mãn tính.

 

SUMMARY:

The association of diabetes mellitus with chronic liver disease , particularly cirrhosis,

was recognized many years ago.Preliminary studies suggest that hepatitis C virus

(HCV) infection may be an additional risk factor for the development of diabetes

mellitus .To futher study the correlation of HCV infection and diabetes ,we performed

a retrospective analysis of 7234 patients with vial hepatitis and analyzed whether

age,sex, hepatitis B virus (HBV) infection , HCV infection , and cirrhosis were

independently association with diabetes. Second a case-control study was conducted

to determine the seroprevalence of HCV infection in a cohort of 641 diabetic patients .

Diabetes was observed in 11.51% of HCV -infected patients compared with 5.18% of

HBV -infected patients .The older the age is the higher the prevalence of diabetes

mellitus is . In the diabetes cohort , 36.36% were found to be infected with HCV

compared with 4% of control patients. HCV serotype 2 was observed in 36.36% of

HCV-RNA -positive diabetic patients vesus 10.52% of HCV-infected control . In

conclusion ,the data suggest a relatively strong association between HCV infection

diabetes, because diabetes have an increased frequency of HCV infection ,

particularly with serotype 2 .Furthermore , it is possible that HCV infection may serve

as an additional risk factor for development of diabetes, beyond that , attributes

chronic liver disease alone.

 

I. ÐẶT VẤN ÐỀ:

Mối liên quan giữa tiểu đường type 2 và bệnh gan mãn tính đặc biệt xơ gan đã được biết

nhiều năm nay . Người ta thấy rằng có tỉ lệ cao về không dung nạp đường ở bệnh nhân

bệnh gan , sự không dung nạp này thấy rõ ràng hơn ở bệnh nhân nhiễm siêu vi gan B , C

đặc biệt là siêu vi C .

Vì vậy để thiết lâp mối liên hệ tìm ẩn giữa nhiễm siêu vi C và tiểu đường , chúng tôi thực

hiện khảo sát :

1.Thực hiện nghiên cứu hồi cứu cắt ngang để xác định tỉ lệ tiểu đường type 2 ở bệnh nhân

nhiễm siêu vi C và so sánh với nhiễm siêu vi B

2.Tỉ lệ nhiễm siêu vi C ở bênh nhân tiểu đường type 2

3.Serotype của bệnh nhân nhiễm siêu vi C có tiểu đường và không tiểu đường vì những

nghiên cứu trước đây cho thấy có mối liên quan giữa serotype và biểu hiện ngoài gan của

bệnh.

 

II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang từ 1995--- 2000 gồm 7234 bệnh nhân tại Trung Tâm Chẩn

Ðoán Y Khoa

- Nhiễm HBV khi HBsAg dương tính

- Nhiễm HCV khi AntiHCV dương tính

- Tiểu đướng (loại trừ các trường hợp tiểu đường biết trước, đang dùng thuốc hạ đường

huyết , insulin): đường huyết lúc đói >140mg% hay đường huyết ngẫu nhiên >200mg%

- HCV serotype (Murex HCV serotyping - Abbott)

- Dùng phép kiểm X2 để so sánh giữa các tỉ lệ

 

III.KẾT QUẢ:

1.Tỉ lệ tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan mãn tính

Ðặc điểm của bệnh nhân được cho ở bảng 1

 

Bảng 1  Ðặc điểm của bệnh nhân viêm gan mãn tính

 

Ðặc điểmNhiễm HBV

(n=5193)

Nhiễm HCV

(n =2041)

Tuổi    

<=37 1936

(37,28%)

291 (14,25%)

37-43 1230

(23,68%)

360 (17,63%)

43-49 886 (17,06%) 410 (20,08%)

49-61 832 (16,02%) 592 (29%)

>61 309 (5,95%) 388 (19,01%)

Phái    

Nữ 2265

(43,61%)

1099

(53,84%)

Nam 2928

(56,38%)

942 (46,15%)

     

Xơ gan 1701

(32,75%)

749 (36,69%)

Không xơ

gan

3492

(67,24%)

1292 (63,3%)

 

 

Mức độ lưu hành của tiểu đường trên bệnh nhân viêm gan mãn tính được cho ở bảng 2 .Tỉ

lệ tiểu đường đối với nhiễm siêu vi B 5,18% , siêu vi C 11,51% , sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tiểu đường theo phái tính nhưng có sự khác biệt về

tuổi , tuổi càng cao sự lưu hành tiểu đường càng cao. Ðối với xơ gan tỉ lệ tiểu đường

12,44% , không xơ gan 4,15%.

 

Bảng 2 Tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan mãn tính

 

Ðặc điểm Không tiểu đường(%)

(n =6730)

Tiểu đường (%)

( n= 504) p

HBV 4924

(94,81)

269

(5,18)

<0.001

HCV 1806

(88 ,48)

235

(11,51)

 

Phái      

Nữ 3154

(93,75)

210

(6,24)

>0.05

Nam 3576

(92,4)

294

(7,59)

 

       

Xơ

gan

1952

(79,67)

305

(12,44)

<0.001

Không

xơ

gan

4154

(86,64)

199

(4,15)

 

Tuổi      

<=37 2178

(97,79)

49 (2,2) <0.05

37-43 1518

(95,47)

72

(4,52)

 

43-48 1202

(92,74)

94

(7,25)

 

48-61 1263

(88,69)

161

(11,3)

 

>61 569

(81,63)

128

(18,36)

 

 

Tiểu đường ở bệnh nhân không xơ gan nhiễm siêu vi B 3% , siêu vi C 7% và ở bênh nhân

có xơ gan nhiễm siêu vi B 9,64% trong khi siêu vi C đến 18,32%.

  

Ở mọi lứa tuổitỉ lệ tiểu đường ở siêu vi C đều cao hơn siêu vi B , ngoại trừ lứa tuổi <=37 ,

có thể vì ở tuổi náy tỉ lệ nhiễm HBV ở người VIỆT NAM cao (10?15%) ,sự phân bố này được

cho ở bảng 3. 

Bảng 3 .So sánh sự phân bố tiểu đường ở bênh nhân nhiễm siêu vi B , C theo tuổi

 

Tuổi

 

<

=

3

7

3

7

-

4

3

4

3

-

4

9

4

9-

6

1

>

6

1

p

HBV

2

,

3

,

6

,

1

0,

1

1,<

0

3

2

%

3

3

%

6

5

%

5

7

%

6

5

%

 

.

0

1

HCV

 

1

,

3

7

%

8

,

6

1

%

8

,

5

3

%

1

2,

3

2

%

2

3,

7

1

%

 

 

    

2.Tỉ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân tiểu đường

Qua khảo sát 641 bệnh nhân tiểu đường type 2 , có 235 bệnh nhân nhiễm HCV chiếm tỉ lệ

36,66% . Ðặc điểm của bệnh nhân tiểu đường nhiễm HCV được cho ở bảng 4. Tỉ lệ nhiễm

HCV ở bệnh nhân tiểu đường tương tự nhau ở nam và nữ. Nếu men transaminase càng cao

thì tỉ lệ nhiễm càng cao.

 

Bảng 4 Ðặc điểm củabệnh nhân tiểu đường nhiễm HCV

 

Ðặc

điểm

 

Không

nhiễm

HCV

( n =406)

Nhiễm

HCV

( n= 235)

p

Tuổi

trung

bình

49,4 54.1  

Phái      

Nữ 169

(41,63%)

102

(43,4%)

>0.01

Nam 237

(58,37%)

133

(56,6%)

 

Men

transa

minas

e

    <0.001

Bình

thườn

g

350

(86,21%)

101

(42,98%)

 

Tăng 56

(13,79%)

134

(57,02%)

 

3.Serotype của bệnh nhân nhiễm HCV

Sự phân bố serotype HCV của bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường và không tiểu

đường được cho ở bảng 5. Ở bệnh nhân tiểu đường type 2 chiếm đa số.

 

Bảng 5 Serotype của bệnh nhân nhiễm HCV

 

Type Tiểu đường

(n =22)

Không tiểu

đường

(n =57)

1 4 (18,88%) 17 (29,82%)

2 8 (36,36%) 6 (10,52%)

3 0 1 (1,75%)

6 6 (27,27%) 14 (24,56%)

Không xác

định

4 (18,18%) 19 (33,33%)

 

IV.BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi thấy có mối liên quan giữa viêm gan và tiểu đường .

Tỉ lệ tiểu đường ở nhiễm siêu vi B 5,18% , siêu vi C 11,51% . Ðối với bệnh nhân tiểu đường ,

mức độ lưu hành siêu vi C 36,66 % , nếu bệnh nhân có men gan thường xuyên cao thì tỉ lệ

42,98% , trong khi tỉ lệ HCV trong cộnh đồng 1,8-4%.

Trong một nghiên cứu ở châu Âu , Mason và cộng sự cho thấy tỉ lệ tiểu đường ở HCV 21% ,

HBV 12% ,tỉ lệ này cao hơn của chúng tôi có thể vì lý do dịch tể và chế độ ăn uống của

người châu Âu nhiều đường và chất béo. Tỉ lệ lưu hành HCV trên bệnh nhân tiểu đường

trong nghiên cứu châu Âu 4,2% , nếu men gan cao 20% , tỉ lệ này thấp hơn của chúng tôi có

thể do sự lưu hành HCV ở VIỆT NAM cao hơn.

Sự xuất hiện tiểu đường không khác nhau giữa hai phái , nhưng có thay đổi theo tuổi, chúng

tôi thấy tuổi càng cao tỉ lệ tiểu đường càng cao .

Xơ gan là yếu tố góp phần cho nguy cơ bị tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan đặc biệt là siêu

vi C , điều nàp phù hợp với nhiều nghiên cứu .Tuy nhiên có tác giả Likewise cho rằng xơ gan

không là yếu tố nguy cơ cho tiểu đường mặc dù xơ gan là một trong những nguyên nhân

gây bất dung nạp glucose. Theo nghiên cứu của chúng tôi và nhiều nghiên cứu khác HCV là

yếu tố quan trọng cho bất dung nạp glucose hơn là xơ gan và sự phối hợ hai yếu tố càng

làm tăng thêm nguy cơ của tiểu đường .

Có những yếu tố liên quan tiểu đường và bệnh gan mãn tính chúng tôi chưa phân tích trong

nghiên cứu này : nghiện rượu , tăng chỉ số cơ thể, gan thấm mỡ .Tuy nhiên trong một số

nghiên cứu ngưới ta thấy rằng sự lưu hành của tiểu đường ở người nghiện rượu thì thấp

hơn HCV , một số thuốc kháng virus , interferone có làm phát sinh tiểu đường nhưng người

ta thấy rằng tỉ lệ tiểu đường giữa nhóm điều trị và không điều trị thì bằng nhau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi HCV có tiểu đường serotype 2 chiếm tỉ lệ cao 36,36% trong

nhóm không tiểu đường 10,52% . Trong nghiên cứu ở châu Âu trong nhóm tiểu đường

genotype 2a chiếm tỉ lệ cao 29% không tiểu đường 3%. Phòng thí nghiệm của chúng tôi

chưa phân định được type 2a , 2b nhưng chúng tôi cũng thấy type 2 chiếm đa số trong tiểu

đường nhiễm HCV.Nhận định được type quan trọng vì vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh

HCV type 2a có liên quan đến nhiều hội chứng ngoài gan và có mối liên quan giữa type của

HCV và tiểu đường type 2 , cũng như gần đây người ta phát hiện mối liên quan giữa

coxsakie virus và tiểu đường type 1 .

 

BIỂU ÐỒ SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ TYPE TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNH TÔI VÀ Ở

CHÂU ÂU

 

 

Mối tương quan giữa HCV và tiểu đường có thể giải thích:

_Tiểu đường có thể là nguyên nhân gây bất thường ở gan . Sự tồn đọng glycogen ở nguyên

sinh chất và nhân , sự tích tụ mỡ ở gan , sự xơ khoảng quanh cửa là hình ảnh mô học phổ

biến của bệnh tiểu đường . Xơ gan là hậu quả của tiểu đường , người ta thấy rằng tiểu

đường chiếm 25-75% bệnh viêm gan mãn không do rượu và béo phì 90% nguyên nhân của

viêm gan mãn không do rượu. Vì vậy sự nhiễm virus cộng thêm tiểu đường là nguyên nhân

phối hợp của bệnh gan mãn tính và xơ gan.

Bệnh gan mãn tính có thể là triệu chứng liên quan tiểu đường . Thật vậy gan liên quan

chuyển hóa carbonhydrate và khoảng 70% bệnh nhân xơ gan có tổn thương về bất dung

nạp glucose . Tăng insulin , kháng insulin , tăng glucagon có thể là hậu quả của bệnh gan

mãn tính hoặc xơ gan . Ở bệnh nhân gan mãn tính điều trị corticosteroids , interferon hoặc

kháng virus đếu có nguy cơ bệnh tiểu đường.

_Người ta thấy rằng nhiễm HCV giai đoạn sớm có sự rối loạn tế bào b tụy , nhưng sau thới

gian có viêm gan mãn , xơ gan thì sẽ xuất hiện tiểu đường , người ta cũng thấy có sự hiện

hữu và nhân đôi của HCV không chỉ ở gan mà còn ở các mô khác , có sự hiện diện HCV

RNA ở mô tụy . Tuy nhiên nguyên nhân gây rối loạn tế bào b tụy cũng chỉ là giả thiết.

Tiểu đường là biểu hiện ngoài gan của HCV tuy cơ chế liên quan chưa được xác định rõ .

Sự nhân đôi của HCV ở gan và mô ngoài gan có thể ánh hưởng bệnh học tế bào và có thể

gây tổn thương mô do cơ chế miễn dịch . Ðặc biệt HCV type 2 có liên quan cytochrome p

450 , một protein chống lại mô cơ thể cũng như sự sản xuất chống lại tế bào đảo là nguyên

nhân gây bệnh tự miễn.

Tác giả Beymer mới đây công bố công trình nghiên cứu cho rằng HCV chưa có mối liên

quan với bệnh tiểu đường , tuy nhiên vấn đề còn nhiều bàn cãi.

 

IV. KẾT LUẬN

1. Có sự liên quan mạnh mẽ giữa HCV và tiểu đường va ở bênh nhân ?iểu đường có tỉ lệ

cao nhiễm HCV.

2. Sự nhiễm HCV có thể là yếu tố nguy cơ đưa đến tiểu đường, nguy cơ càng cao khi bệnh

nhân càng lớn tuổi.

3. Chú ý serotype 2 ở bênh nhân nhiễm HCV vì có lưu hành cao sự bất dung nạp glucose và

có thể liên quan đến các bệnh tự miễn khác.

Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm về cơ chế chủ yếu của mối liên quan cũng như mối liên

quan của HCV với các bệnh mãn tính khác.

 

V.TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.Allison MED , Wreghitt T,Palmer CR, Alexander GJM. Evidence for a link between hepatitis

C infection and diabetes mellitus in a cirrhosis population

2.Andrew L, Mason et al . Association of diabetes mellitus and chronic hepatitis C virus

infection . Hepatology 1999 vol 29

3.Charles H Beymer. The assiciation of diabetes mellitus with hepatitis C virus infection in a

seroprevalence survey of the general US population 1988 to 1994. Hepatology .vol 32

4.Muting D, Wohlgemuth D , Dorsett R. Liver cirrhosis and diabetes mellitus . Geriatrics 1969

5.Ozyilkan E ,Arslan M. Increase prevalence of diabetes mellitus in patient with chronic

hepatitis C .A case control study . Gastroenterol Clin Biol 1996

6.Petrides AS. Liver disease and diabites mellitus. Diabites Rev 1994

ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI  C KHÔNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁT

Đã có những tiến bộ rất lớn trong việc hiểu biết diễn tiến tự nhiên của viêm gan virus C từ

khi phát hiện cấu trúc siêu vi,  đặc biệt là những tiến bộ về điều trị trong  hai thập niên gần

đây. Nhưng gần  50% bệnh nhân  không đáp ứng điều trị hoặc tái phát sau điều trị mà chúng

ta cần phải nghiên cứu điều trị cho họ. Những lý do không đáp ứng của họ một phần có liên

quan đến giai đoạn bệnh gan của họ.

Do viêm gan virus C là một yếu tố lây nhiễm, nên tiêu chuẩn ưu tiên đầu tiên của chúng tôi

hướng tới là diệt tận gốc nó. Tuy nhiên một số trường hơp chúng ta có thể giới hạn  quá

trình tiến triển xơ hóa trong khả năng có thể. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến  điều trị chẳng hạn

chúng ta không thể thật sự tiên đoán được viễn cảnh tương lai qua trình tiến triển xơ hóa.

Nó sẽ phát triển nhanh như thế nào? Quá trình diễn tiến xơ hóa của gan so sánh với sự tiến

triển của những tình trạng bệnh khác ảnh hưởng đến cuộc sống như đái tháo đường, bệnh

mạch vành, hay suy thận thì như thế nào?

Một vài thông tin mới liên quan đến việc điều trị đã được trình bày trong 3 đến 4 năm qua từ

khi những nghiên cứu lâm sàng của peginterferon được công bố. Trong bài  này,  sẽ thể

hiện lại sự hiểu biết hiện nay của chúng tôi về những lý do đối với người không đáp ứng và

những phương pháp mới để điều trị  một cách thành công cho bệnh nhân. Kế đến,  chúng tôi

sẽ khảo sát việc dùng interferon như là một điều trị duy trì khi việc diệt trừ virus hoàn toàn có

trở ngại. Cuối cùng, chúng tôi sẽ lược sơ qua những thuốc mới xung quanh vấn đề này và

những phương pháp mới có khả năng để chinh phục con virus khó trị và thường gặp này.

I. NHÌN TỔNG QUÁT NHỮNG BỆNH NHÂN  KHÔNG ĐÁP ỨNG:

Ở một bệnh nhân đã điều trị, những nguyên nhân cho việc không đáp ứng thì thường nhiều.

Chúng tôi đã phân những yếu tố này thành 4 nhóm: những yếu tố liên quan đến virus, những

yếu tố liên quan đến ký chủ, những yếu tố liên quan đến điều trị, và những vấn đề về di

truyền .

1.YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIRUS

Tự bản thân virus viêm gan C tồn tại trong ký chủ là do khả năng của virus làm sai lệch đáp

ứng miễn dịch của ký chủ trong nhiều cách khác nhau. Virus có thể bất hoạt đáp ứng của ký

chủ đối với interferon  hay nó có thể đột biến nhanh hơn hệ thống miễn dịch của ký chủ có

thể phát hiện. Do cấu trúc là RNA nên rất dễ thay đổi và  HCV được chia thành 6 genotype

chính .  Những đột biến ở những vùng hay thay đổi  được coi là một lý do cho sự tồn tại của

HCV bằng cách lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch trung hòa của ký chủ. Protein vỏ 1 (E1)

và 2 (E2) thay đổi một cách nhanh chóng, vì thế cho phép thoát khỏi những tế bào độc T và

những đáp ứng kháng nguyên.

Nhiều bằng chứng cho thấy rằng có những protein khác của virus cũng tham gia trong việc

lẩn tránh hệ miễn dịch của ký chủ và cho phép HCV tồn tại. Protein lõi của virus có thể can

thiệp vào tín hiệu cytokine và hoạt hóa những tế bào  đang hiện diện mang tính kháng

nguyên.  Protein E2 cho thấy có khả năng ức chế hoạt động kinase của protein kinase R

(PKR), do đó ngăn chặn được hiệu quả ức chế đối với việc tổng hợp protein và phát triển tế

bào. Một protein khác, không cấu trúc 3/4A (NS3/4A), ức chế  yếu tố  điều hòa interferon và

ngăn cản việc sản xuất interferon được kích thích bởi những tế bào bị nhiễm bệnh.  Các

nghiên cứu này cũng  đã chứng minh các protein HCV đã  ức chế việc đáp ứng của ký chủ

đối với việc lây nhiễm. Những đột biến ở những vùng xác định của những gen  khiến cho

virus lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch, do đó khiến chúng nhạy cảm hơn đối với những

interferon type 1.

Vùng NS5A của HCV can thiệp vào đáp ứng bên trong của ký chủ và chống lại những hoạt

động của interferon bằng cách ức chế hoạt động PKR. Gale và các cộng sự đã tìm ra bằng

chứng rõ ràng rằng protein NS5A của HCV ảnh hưởng qua lại với interferon và ức chế

interferon – liên quan đến những chức năng của PKR.] Họ thấy rằng sự nhạy cảm của

interferon- vùng được xác định (ISDR) của NS5A thì liên quan đến ảnh hưởng qua lại với

PKR in vivo. Vì thế, protein NS5A thể hiện việc gia tăng sao chép của virus bằng cách cản

trở đáp ứng miễn dịch của ký chủ đối với việc lây nhiễm virus. Do đó, những đột biến bên

trong protein NS5A có thể là nguyên nhân cho việc giảm sao chép virus. Sau đó, Gale và

các cộng sự đã cho thấy rằng ISDR cũng liên quan những không đủ khả năng cho những

ảnh hưởng qua lại PKR.

Những chuỗi chuyên biệt với NS5A thì có liên quan đến sự tồn tại virus và thiếu sự đáp ứng

của interferon. Enomoto và các cộng sự đã so sánh trước điều trị những chuỗi interferon đáp

ứng và những chuỗi interferon không đáp ứng ở những bệnh nhân genotype 1b. Ở những

bệnh nhân có đáp ứng virus bền vững (SVR) có những đột biến ở một nửa carboxila của

vùng NS5A trước điều trị, vùng tương đương với chuỗi amino acid 2209- 2248 bên trong

ISDR. Những nghiên cứu theo sau ở những những thành phố phía tây đã không xác định sự

liên quan như thế. Tuy nhiên, nhiều phân tích sau đó gần đây hơn đã cho thấy một sự liên

quan giữa số lượng những đột biến ISDR và sự đáp ứng của interferon. Thông tin này đã

không được công nhận có giá trị lâm sàng ở Mỹ, nhưng những nghiên cứu sau này nên

được thực hiện để xác định những mẫu ISDR khác nhau có hay không liên hệ đến việc đáp

ứng hay không đáp ứng, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1.

Sự liên hệ giữa việc đáp ứng virus và genotype của virus đã được xác định một cách rõ ràng

dựa vào những khác nhau đã được quan sát ở những thử nghiệm lâm sàng giữa những tỉ lệ

đáp ứng  ở những bệnh nhân genotype 1 và không phải genotype 1, mà chủ yếu là genotype

2 và genotype 3. Có những khác biệt trong đáp ứng khác được thấy ở trong genotype 1 mà

có thể do sự sắp xếp chi tiết hơn của phần còn lại của bộ gen mà ta có thể quan sát dược.

2.NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KÝ CHỦ

Những yếu tố khác liên quan đến một đáp ứng tốt đối với điều trị được coi như là liên quan

đến ký chủ và đáp ứng miễn dịch của ký chủ đối với virus. Như đã được quan sát ở trên, bởi

vì HCV có khả năng ngăn cản những đáp ứng chống virus bình thường của ký chủ, mối liên

lạc giữa ký chủ và virus trở nên không liên tục. Một số lượng virus thấp thì liên quan đến một

đáp ứng virus có cải thiện ở nhiều nghiên cứu. Điều đó có thể do ký chủ hoặc những yếu tố

liên quan đến virus. Chủng tộc cũng liên quan đến những đáp ứng: người da trắng cho thấy

khả năng đáp ứng cao hơn khi so sánh với những người Mỹ gốc Phi. Sự có mặt của việc gia

tăng lượng sắt có liên quan đến một hiệu quả xấu hơn, nhưng ý nghĩa của điều này còn

tranh cãi. Ở người lớn tuổi, sự tồn tại xơ gan và béo phì cũng làm thấp đi cơ hội đạt được

một đáp ứng bền vững

3.SỰ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

Hẳn nhiên, loại interferon, liều và thời gian điều trị là yếu tố quyết  định chủ yếu của đáp ứng

điều trị, cũng  như có dùng ribavirin hay không cũng là yếu tố quan trọng. Những nghiên cứu

luôn hướng đến việc tìm ra liều điều trị tối ưu, nên những thử nghiệm điều trị lớn phần lớn

phải nghiên cứu hai liều điều trị trở lên. Hiện tại, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa hai loại peginterferon hiện nay đang sử dụng. Một thử nghiệm có kiểm soát so sánh

chúng thì hiện nay đang tiến hành. Việc sử dụng những liều cao hơn cho interferon, hay  liều

hàng ngày  và những giai đoạn thử nghiệm thuốc đã cho thấy những ít có cải thiện  trong

hiệu quả điều trị, mặc dù vậy phần lớn công việc này vẫn còn đang tiến hành. 

4.NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GEN

Những yếu tố này thì không dễ phân loại bao gồm việc đáp ứng ở tuần 12, sự tuân thủ, sự

hiện diện của ức chế miễn dịch, và sự đồng nhiễm HIV. Hai vấn đề sau có thể coi như là

những yếu tố của ký chủ.

5.ĐÁP ỨNG TẠI TUẦN 12.

Đáp ứng tại 12 tuần đã được khẳng định rõ ràng là một đáp ứng quyết định  của bệnh nhân

và  được sử dụng trong 3 năm gần đây để hướng đến những điều trị tiếp theo. Những bệnh

nhân này không cho thấy sẽ sạch virus hoặc việc giảm 2 log thì không có khả năng có lợi ích

cho việc tiếp tục điều trị với việc dùng theo những hướng dẫn hiện nay.

6.SỰ TUÂN THỦ CỦA BỆNH NHÂN

Sự tuân thủ của bệnh nhân có thể được cho là vấn đề quan trọng nhất của điều trị, bởi vì nó

là một phần của kết quả điều trị mà có thể ảnh hưởng nhất. Sự tuân thủ có thể chia thành

những yếu tố sau liên quan đến sự tham gia của bệnh nhân đối với chế độ điều trị ( thay đổi

liều do những tác dụng phụ , những liều bị quên), liều bị  ngắt quãng hay việc giảm liều do

giảm bạch cầu hạt , phát ban, hay trầm cảm.  McHutchison và cộng sự đã phác thảo luật

80:80:80, (đó là việc đáp ứng sẽ tốt hơn khi bệnh nhân dùng ít nhất 80% liều peginterferon

và 80% liều ribavirin 80% thời gian).

Bảng 1.Những yếu tố rõ ràng ảnh hưởng đến SVR ở trong giai đoạn đầu của thử nghiệm HALT-C (N= 1050)

Những yếu tố ảnh hưởng đáp ứng Tỉ lệ đáp ứng

Điều trị trước đây với interferon so với

interferon/ ribavirin

28% so với 12%

Người da trắng so với người Mỹ gốc Phi 20% so với 6%

Tuổi <  so với ≥ 60 tuổi 19% so với 6%

Không phải genotype 1 so với genotype 1 65% so với 14%

HCV RNA huyết thanh ≤  so với > 1,5 triệu IU/

ml

27% so với 15%

Không có so với có xơ gan 23% so với 11%

Tỉ lệ AST/ ALT ≤  so với > 1.0 21% so với 6%

Có so với không có đáp ứng virus học sớm 34% so với 1%

Những yếu tố không ảnh hưởng đến đáp ứng  

Giới tính  

Trọng lượng cơ thể  

Chỉ số khối cơ thể (BMI)  

Điểm hoạt động mô học  

     SVR: đáp ứng virus bền vững

Shiffman và cộng sự đã cho thấy trong một nghiên cứu về những người không đáp ứng

trước đây (thử nghiệm HALT-C) rằng việc đáp ứng phụ thuộc vào một số các yếu tố như đề

cập bên trên (Bảng 1). Tuy nhiên, quan trọng là việc duy trì liều interferon và ribavirin tối

thiểu 60% số lượng được yêu cầu trong 12 tuần đầu tiên và việc giảm liều hơn nữa mà có

nguyên nhân thì không có hại bằng không tiếp tục điều trị. Việc giảm liều  sau tuần 24 có ít

hoặc không có ảnh hưởng trong điều trị. Điều quan trọng là phân biệt các bệnh nhân đáp

ứng với điều trị và những người đã được chứng minh trước đó đáp ứng kém, nhưng những

quy luật được đề nghị trước đây đối với một chế độ điều trị riêng biệt thì có thể áp dụng đối

với tất cả các bệnh nhân.

7.VAI TRÒ CỦA ỨC CHẾ MIỄN DỊCH VÀ ĐỒNG NHIỄM HIV

Những bệnh nhân HIV có đồng nhiễm HCV được chứng minh có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn đối

với điều trị interferon, tương tự đối với những bệnh nhân dùng ức chế miễn dịch sau ghép

gan.Trong cả hai nhóm, khuynh hướng tiến triển của bệnh sẽ nhanh hơn, ít nhất cũng ở vài

cá thể. Lý do của việc kém đáp ứng có thể bao gồm việc thiếu sót bẩm sinh và miễn dịch ký

chủ có được cũng như những vấn đề rắc rối có sẵn của ký chủ.

II.NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁP ỨNG Ở NHỮNG NGƯỜI KHÔNG ĐÁP ỨNG

Nghiên cứu HALT-C đã chứng minh  một khả năng để điều trị lại cho một số lượng lớn

những bệnh nhân được kiểm soát, nơi mà việc điều trị này (ví dụ: loại interferon và liều)

được kiểm soát. Những kết quả thì gần tương đương với những yếu tố mà một trong số

chúng được ước đoán có liên quan đến một sự đáp ứng ở những bệnh nhân dung nạp điều

trị. Khi những bệnh nhân, những người đã thất bại trước đó với interferon hay interferon phối

hợp với ribavirin được điều trị với peginterferon alfa- 2a và ribavirin trong một khung chuẩn,

thì tỉ lệ thành công cho tất cả là 18%.

Những yếu tố này có vai trò như thế nào?

1.NHỮNG NGHIÊN CỨU ĐỘNG LỰC HỌC VIRUS

Như thế nào là việc sao chép interferon thấp hơn và như thế nào là việc diệt trừ virus?

Những kết quả nỗ lực đối với những giai đoạn sớm của nghiên cứu về  tác động qua lại

interferon – virus đã được thực hiện bởi Neumann, Layden, và Perelson, những người đã

kiểm tra động lực học virus. Những mô hình được mô tả về đáp ứng sớm đối với điều trị cơ

bản là interferon với những thời kỳ suy giảm nồng độ virus được gia tăng. Một mô hình hai

giai đoạn được coi là một đại diện chính xác đối với động lực học HCV sau khi dùng

interferon. Neumann và Perelson cho thấy rằng interferon alfa- 2b gây nên một liều dữ dội-

dựa vào việc giảm số lượng RNA virus HCV trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, được dự tính  như

một tham số “hiệu quả”, mà nó chỉ ra tác động trực tiếp việc ức chế  của interferon đối với

việc sao chép virus và khả năng làm giảm virus từ các tế bào. 

Sự ước đoán hiệu quả của giai đoạn đầu tiên có thể được dự đoán dựa vào sự khác biệt

các giá trị log RNA HCV được đo lúc ban đầu và tại 24 giờ, và giá trị có thể ước tính việc

giảm virus ở giai đoạn đầu tiên. Vì vậy, mô hình toán học có thể dùng để ước tính việc độ

dốc của giai đoạn dầu và giai đoạn thứ hai. Việc giảm virus xảy ra như thế nào? Nếu nhiều

chủng loại tồn tại từ ban đầu, thì loại nào sẽ giảm nhanh nhất? Một cách rõ ràng,  có vài biến

đổi thì nhạy cảm nhiều hơn hay ít hơn đối  với tác động trước điều trị interferon. Sự cấp bách

chọn lựa đưa đến những thay đổi phức tạp và sự đa dạng gen giữa những thay đổi, thậm

chí sớm vào khoảng 24 giờ. Thêm vào đó, những nghiên cứu gần đây đã phân tích vai trò

tích cực của ribavirin trong giai đoạn này; ribavirin có khả năng làm giảm việc lây nhiễm của

virus, do đó giới hạn virus lây lan đến những tế bào bên cạnh. Những nghiên cứu của phòng

thí nghiệm chúng tôi đã chứng minh rằng việc đáp ứng của virus sớm nhất có thể thay đổi

rất nhiều, không cần quan sát tình hình trước điều trị. Ví dụ, một bệnh nhân có thể có một

đáp ứng virus sớm với mức virus  trở nên không phát hiện được sớm vào 36 giờ sau khi

dùng liều interferon đầu tiên.

Chúng tôi tin rằng đấy là thời gian tối ưu để kiểm tra sự khác biệt giữa các virus bằng cách

quan sát genotype ; ISDR và sự tiến triển của các chủng loại ở các chủng khác nhau, có hay

không có không nhiễm ; và những loại interferon khác nhau.Số lượng và sự đa dạng của

chủng loại có làm giảm trong vài ngày đầu không? Những bệnh nhân có đáp ứng nhanh so

sánh với những người sẽ trở nên không đáp ứng như thế nào? Những phương thức này

đưa ra khái niệm về những yếu tố liên quan đến việc đáp ứng interferon. Chúng cũng cho

phép chúng tôi dùng những điểm thời gian ước đoán sớm hơn trong điều trị hơn là tuần thứ

12 như ngưỡng hiện tại đang dùng. Như đã thể hiện ở bên dưới, những nghiên cứu dùng

thời gian điều trị lâu hơn hay ngắn hơn đã tận dụng những thời điểm sớm hơn, như tuần thứ

4 sạch virus, để xác định khoảng thời gian điều trị, với một vài kết quả khích lệ.

Một đáp ứng hai pha được thấy là đã xảy ra bởi vì hoạt tính interferon thì không hoàn toàn

ức chế được sự sao chép của HCV ở giai đoạn đầu tiên. Vì vậy, một đường giảm xuống của

giai đoạn thứ hai xảy ra sau 2 đến 12 ngày được xem là sự biểu hiện sạch virus về sau từ

những tế bào gan đã bị nhiễm. Đường giảm của pha thứ hai được xác định bởi tỉ lệ sạch

virus của những tế bào bị nhiễm. Theo hình thức này thì pha đầu tiên có thể phản ánh sự

ảnh hưởng qua lại của virus và interferon, trong khi đó pha hai có thể phản ánh sự tác động

qua lại của virus và ký chủ. Ribavirin tác động đến pha thứ hai.

2.SỰ THAY ĐỔI NHỮNG KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ TIẾN BỘ TRONG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Với một số lượng lớn những người không đáp ứng, một kế hoạch hiển nhiên có thể là gia

tăng liều interferon hay ribavirin với hy vọng là điều này sẽ đem lại một kết quả tốt hơn. Như

đã ghi nhận, những nghiên cứu lâm sàng trước đây đã không có khả năng  để tìm ra chế độ

liều tối ưu. Thêm vào đó, hai peginterferon hiện nay được công nhận cho sử dụng thì có sự

phối hợp liều khác nhau: một dựa vào cân nặng, một là phương cách tiếp cận liều thích hợp.

Một số những thử nghiệm đã kiểm tra giá trị của những liều cao hơn được dùng khi điều trị

lại. Trong thử nghiệm RENEW, Gross và các cộng sự đã điều trị một nhóm những người

không đáp ứng trước đó bằng interferon alfa- 2b phối hợp với ribavirin với 3.0 µg/ kg

peginterferon alfa- 2b. Các kết quả cho thấy chỉ một số lượng vừa phải các bệnh nhân có

được SVR (11% với liều cao hơn, chỉ một ít tốt hơn so với liều tiêu chuẩn) trong nhóm khó

điều trị này. Những kết quả tương tự (10% SVR trong tất cả) đã được ghi nhận ở trong một

nghiên cứu  được điều trị bao gồm peginterferon alfa- 2b với 1.5 µg/ kg và liều cao (1000-

1200 mg) ribavirin trong 12 tuần đầu tiên, sau đó thì với liều thấp hơn đối với cả hai thuốc.

Chúng tôi thăm dò việc dùng liều cao hơn trong điều trị những bệnh nhân dung nạp điều trị

và ở những bệnh nhân không đáp ứng/ tái phát trong thử nghiệm TARGET. Nghiên cứu này

được kiểm soát nhưng không phải nghiên cứu mù đôi, các bệnh nhân dung nạp đã phân

ngẫu nhiên để nhận peginterferon alfa- 2b với liều 1.5 hay 3.0 µg/ kg hằng tuần với ribavirin

dựa vào cân nặng.  Những bệnh nhân thất bại hay tái phát được nhận liều 3.0 µg/ kg. Mặc

dù những kết quả cuối cùng thì chưa có, nhưng những phân tích hiện nay của chúng tối cho

thấy rằng tỉ lệ đáp ứng ban đầu đối với liều cao hơn (tại tuần 24) ở những bệnh nhân dung

nạp thì không cao hơn so với liều chuẩn, những điều này vẫn có thể đưa đến những tỉ lệ

SVR tốt hơn. Ngoại trừ ở những bệnh nhân này là bệnh nhân bị xơ gan. Ở nhóm này dường

như có một kết thúc điều trị tốt hơn đối với đáp ứng virus học khi dùng liều cao hơn. Những

tác dụng phụ thì không có khác biệt ở hai nhóm.  Những việc giảm liều thì thường xuyên hơn

một ít ở nhóm liều cao nhưng điều này có thể phản ánh do vấn đề tự nhiên không mù đôi

của nghiên cứu. Một vài bệnh nhân chọn lựa liều của họ thấp hơn ở một phần nào đó trong

suốt quá trình điều trị- ví dụ, từ  3 đến 2 µg/ kg- phụ thuộc vào những tác dụng phụ, vì họ

biết rằng mình vẫn đang nhân một liều cao hơn bình thường.

Việc điều trị kéo dài 48 tuần tiêu chuẩn là một kế hoạch khác đối với điều trị ở những người

không đáp ứng. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha đã kiểm tra sự hiệu quả bằng cách đo số

lượng virus tại tuần thứ 4 của điều trị để xác định việc điều trị kéo dài có thể cải thiện được tỉ

lệ SVR hay không. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân, những người vẫn có virus

dương tính tại tuần thứ 4 được dùng một phương pháp nhạy là được phân ngẫu nhiên để

được nhận điều trị 48 hoặc 72 tuần, bởi vì họ đã không cho thấy là những người đáp ứng

sớm. Kết quả là 46% của nhóm điều trị 72 tuần và 32% của nhóm điều trị 48 tuần đạt được

SVR- một sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.SỰ TIẾN BỘ TRONG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Rõ ràng sự tuân thủ điều trị là một điều quan trọng, nhưng có những quan điểm khác nhau

về việc làm thế nào để cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân với một chế độ điều trị mà có thể

làm cho bệnh nhân rất mệt mỏi. Việc dùng những yếu tố tăng trưởng có thể ngăn ngừa được

việc cần phải giảm liều và có thể gia tăng được cảm giác dễ chịu của bệnh nhân nhưng

không cho thấy tốt đến mức đem lại những kết quả virus học tốt hơn.

III.VAI TRÒ CỦA DUY TRÌ ĐIỀU TRỊ LÀ CÁI GÌ?

1.NHỮNG NGHIÊN CỨU HỒI CỨU

Một số các nghiên cứu qua nhiều năm đã cho thấy rằng interferon có thể có đặc tính chống

viêm hay chống xơ hóa và do đó giảm tiến triển của bệnh.   Hầu hết các nghiên cứu thì

không phải là ngẫu nhiên đúng nhưng đã tận dụng những tập hợp bệnh nhân không điều trị

và điều trị có thực, những người đã thực hiện vì sự phát triển những vấn đề có ý nghĩa như

những biến chứng của xơ gan, carcinoma tế bào gan, và tử vong.Bởi vì các nhóm trong hầu

hết các trường hợp khi không thể so sánh, nên các kết quả vẫn còn nghi vấn. Các bệnh

nhân với những tỉ lệ SVR trong tất cả các nghiên cứu biểu hiện những cải thiện gây ấn

tượng hơn được so sánh với những bệnh nhân đã nhận interferon nhưng những người này

đã không đáp ứng với điều trị là diệt sạch virus. Tuy nhiên, trong mỗi nghiên cứu, nhóm

được nhận interferon thì có khuynh hướng là tốt hơn về cơ bản so với những người không

bao giờ được nhận điều trị, như là những người bị loại khỏi điều trị, là những bệnh nhân lớn

tuổi hay những người có nhiều hơn hai bệnh.

Những dữ liệu này đã thiết lập cơ sở những tiến bộ cho thử nghiệm HALT-C. Mục đích của

HALT-C là xác định việc điều trị duy trì interferon có ảnh hưởng tốt đến tiến triển bệnh ở

những bệnh nhân viêm gan virus C và xơ hóa sợi hay xơ gan, những người đã thất bại điều

trị rồi hay không. Thiết kế ban đầu của nghiên cứu đã bắt đầu thu nhận vào tháng 1 năm

2001, là thu nhận những người mà đã thất bại trước đó đối với một đợt điều trị interferon tiêu

chuẩn hay interferon kết hợp với ribavirin, thì được nhận một đợt điều trị lặp lại với

peginterferon phối hợp với ribavirin để đảm bảo là tất cả các bệnh nhận đã được nhận việc

điều trị ban đầu giống nhau và tìm ra những người không đáp ứng thật sự dựa vào điều trị

có hiệu quả cuối cùng. Tại thời điểm bắt đầu thử nghiệm, peginterferon không được FDA

công nhận nhưng được dùng trong những điều tra nghiên cứu công nhận thuốc mới. Việc

đáp ứng virus tại 20 tuần của điều trị (ví dụ, việc mất RNA HCV trong huyết thanh bằng xét

nghiệm nhạy PCR) được dùng để xác định người không đáp ứng, và những người đã được

biết lượng virus ở tuần 20, sau đó tại tuần 24 được ngẫu nhiên nhận 90 µg peginterferon

alfa- 2a mỗi tuần một lần hoặc không điều trị trong 3,5 năm tiếp theo.

Những điểm kết thúc của nghiên cứu là cả mô học và lâm sàng. Những bệnh nhân với

những cầu xơ hóa thì coi như phải kết thúc nếu họ cho thấy một sự gia tăng điểm Iskak  ≥ 2

điểm tại một lần sinh thiết sau đó vào năm thứ hai hay thứ 4, và những người bị xơ gan

(những người không thể tiếp 2 giai đoạn) sẽ được coi là kết thúc nếu họ xuất hiện bất kỳ

biến chứng nào của xơ gan, ung thư gan, chết, hay việc thay ghép được yêu cầu. Nghiên

cứu không có mù đôi bởi vì nhóm kiểm chứng không được nhận thuốc điều trị, nhưng những

người điều tra thì không biết gì trong tất cả quá trình của thử nghiệm. Hơn 1000 bệnh nhân

đã tham gia trong một nghiên cứu dày này tại 10 địa điểm khám của HALT-C. Bởi vì nghiên

cứu này đang tiến hành, chưa có kết quả có giá trị tại thời điểm này. Một phân tích tạm thời

bởi Hiệp hội kiểm soát thông tin và an toàn  đã thực hiện dựa vào giá trị của những kết quả

và các sinh thiết của những bệnh nhân đã tham gia vào thử nghiệm trong 2 năm. Một số các

nghiên cứu đã thực hiện trên những bệnh nhân đã đáp ứng với giai đoạn đầu, và những

điều này đã được thảo luận từ trước.  

Bổ sung thêm vào là hai thử nghiệm trong tương lai cố gắng xác định duy trì interferon có

thể có giá trị hay không. Afdhal và các cộng sự đã báo cáo những kết quả sơ bộ từ thử

nghiệm COPILOT: so sánh hiệu quả của peginterferon alfa- 2b 0.5 µg/ kg mỗi tuần một lần

với colchicines ở những bệnh nhân bị xơ hóa bắc cầu hay xơ gan. Khi phân tích giới hạn đối

với những bệnh nhân đã xác định xơ gan, thì thấy một điều có lợi sống còn ở nhóm dùng

interferon. Thử nghiệm này cũng như thử nghiệm EPIC (một thiết kế tương tự ở Châu Âu),

đang tiến hành, và chúng tôi chờ những kết quả từ những thử nghiệm này.

2.TƯƠNG LAI CỦA ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Điều trị duy trì sẽ được coi là một nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thì vẫn còn phải xem xét hay

không. Mặc dù chúng tôi đóan rằng nhóm kiểm sóat của chúng tôi trong thử nghiệm HALT-C

có thể không sẵn lòng để điều trị tiếp mà họ không được nhận tiếp tục việc điều trị trong 4

năm, thì số lượng không tiếp tục từ thử nghiệm thể hiện xấp xỉ bằng nhau với cả nhóm điều

trị và không điều trị, vì vậy phát biểu cho rằng việc dùng interferon lâu dài thì liên quan đến

vấn đề mệt mỏi.

IV.NHỮNG THUỐC MỚI HIỆN NAY THÌ Ở ĐÂU?

Một số những thuốc ở những tình trạng khác nhau của thử nghiệm trước lâm sàng, bao gồm

những interferon khác, những chất tương tự ribavirin, những ức chế enzyme inosine 5’-

monophosphate dehydrogenase, protease virus, và polymerase virus. Chủ yếu của những

nghiên cứu hiện nay thì đang thực hiện ở những bệnh nhân không đáp ứng với interferon

với việc dùng interferon phối hợp với những chất hỗ trợ thêm.

1.GAMMA INTERFERON

Một thử nghiệm gamma interferon đã được thực hiện để xác định có hiệu quả chống xơ hóa

ở những bệnh nhân với xơ hóa bắc cầu hay xơ gan không. Hai liều của của thuốc kiểm tra

hay tiêm placebo đã được dùng, và những bệnh nhân được nhận điều trị trong một năm, cần

thực hiện sinh thiết trước nghiên cứu và sau nghiên cứu để xác định hiệu quả .Không có sự

khác biệt được ghi nhận giữa những người nhận điều trị và nhóm chứng; tuy nhiên, căn cứ

vào những khác biệt bởi mẫu thử có lỗi và khả năng thấp hình thành xơ gan mà xơ gan đã

cải thiện được một cách ngoạn mục thì nghiên cứu này có thể đã không thiết kế để xác định

được hiệu quả nhưng hiệu quả chống xơ hóa sợi thì có thể đo được, đặc biết ở giai đoạn

biệnh sớm hơn.

2.MERIMEPODIB

Ức chế enzyme IMPDH thì mặc dù gia tăng hiệu quả của ribavirin và đã được nghiên cứu ở

những người không đáp ứng trước đó với việc phối hợp interferon và ribavirin.

3.THYMOSIN

Một nghiên cứu đa trung tâm dùng thymosin với peginterferon alfa- 2a ở những người không

đáp ứng trước đó, thì hiện nay đang thu kết quả. Những kết quả của nghiên cứu này là vẫn

chưa được biết. Tuy nhiên, nghiên cứu này không dùng ribavirin, vì vậy khả năng mà số

lượng lớn của những người đáp ứng sẽ dường như ít.  

4.ỨC CHẾ PROTEASE

Thuốc BILN 2061 cho thấy một ức chế ngọan mục sự sao chép của virus ở trong một nghiên

cứu nhỏ, nhưng những lo lắng được ghi nhận vì độc tính đối với tim nên phải tạm dừng sự

tiến hành của nghiên cứu này. Ức chế men protease VX- 950 thì đang ở những thử nghiệm

của giai đọan 2 ở Châu Âu. Chưa có kết quả được biết đến.

Những ức chế men Protease  được thực hiện trong những hệ thống nuôi cấy tế bào thì có

những tác dụng có lợi khác, vì vậy điều quan trọng của chúng có thể không chỉ duy nhất ở

họat tính ức chế protease. Những ức chế polymerase thì cũng ở trong đường ống này. Một

phương pháp khác hướng tới đích là những con đường cytokine trong tế bào. Nếu viêm gan

virus C ức chế sự đáp ứng chống virus bẩm sinh, thì có lẽ phương pháp này có thể kích

thích bằng những con đường khác.

Tất cả những nghiên cứu trên phải chọn những nhóm bệnh nhân không đáp ứng bởi vì đó là

dân số bệnh nhân mà có sẵn sàng cho những thử nghiệm điều trị tương lai. Tuy nhiên, đối

tượng là những người không đáp ứng là một bất tiện nhất định vì những bệnh nhân này là

khó điều trị nhất. Dựa vào những tỉ lệ đáp ứng điều trị cao có liên quan được quan sát hiện

nay với việc dung peginterferon và ribavirin và ít những tác dụng phụ nặng đối với việc dùng

chúng trong hầu hết các bệnh nhận được chẩn đóan mới, những người tự nguyện điều trị

interferon thì không có khả năng cho những chương trình thử nghiệm hiện nay.

Một số thuốc đang nghiên cứu:

-Telaprevir: thuốc đang thủ nghiệm phase III, rất hiệu quả khi kết hợp Peg-IFN + Ribavirin

điều trị viêm gan C genotype 1

-Boceprevir: thuốc đang thủ nghiệm phase II, rất hiệu quả khi kết hợp Peg-IFN + Ribavirin

điều trị viêm gan C genotype 1

-TMC435350: thuốc đang thủ nghiệm phase II , có thể dùng đơn độc hay kết hợp Peg-

IFN+Ribavirin làm giảm virus đáng kể trong điều trị viêm gan C genotype 1

6. ỨC CHẾ POLYMERASE

-R1626: thuốc đang thủ nghiệm phase II , có thể dùng đơn độc hay kết hợp Peg-

IFN+Ribavirin làm giảm virus đáng kể trong điều trị viêm gan C genotype 1

-R7128:

-VCH-759, GS-9190

7.TƯƠNG LAI

Việc hiểu biết những họat động bên trong phức tạp của HCV đối với ký chủ và với những

phương thức điều trị hiện nay là một lĩnh vực đang tiến triển. Một mặt của sự đổi mới đang

hiện ra, đó là việc sử dụng những thay đổi dựa trên những protocol tiêu chuẩn hiện nay của

peginterferon và ribavirin. Việc điều trị lâu dài ở những bệnh nhân được lựa chọn và/ hay

việc dùng liều cao hơn interferon (hay ribavirin ở một vài trường hợp) trong những trường

hợp đặc biệt như xơ gan có một vài cơ hội cải thiện xoay quanh những thuận lợi của những

chế độ điều trị thành công của chúng tôi hiện nay. Một sự hiểu biết nhiều hơn về sự quan

trọng của việc đáp ứng virus giai đọan sớm và giai đọan thứ hai của interferon có thể thuận

lợi cho công cụ của tương lai về chế độ điều trị nhằm đạt được nhu cầu cơ bản của mỗi

bệnh nhân. Sự tuân thủ điều trị vẫn thành phần sống còn của điều trị, và bất cứ điều gì làm

gia tăng việc sử dụng đầy đủ liều điều trị một cách hệ thống, tránh những tác dụng phụ xấu

thì được khuyến khích.

Những chế độ điều trị duy trì thể hiện một giải pháp có thể đối với vấn đề những người

không đáp ứng, nhưng bằng chứng thuyết phục rằng giá trị của những chế độ điều trị này và

những tác dụng phụ cảnh báo việc sử dụng vẫn còn được xem xét. Hiện tại tôi không sử

dụng một kế họach điều trị duy trì cho những bệnh nhân của mình, và tôi chờ mong những

phát hiện của thử nghiệm HALT-C.

Hầu hết những thuốc mới hiện nay đang ở tình trạng đánh giá sẽ cho thấy như là sự hỗ trợ

đối với việc phối hợp interferon/ ribavirin, ít nhất tại thời điểm ban đầu. Tuy nhiên, vẫn cần

những thuốc cho những bệnh nhân không thể dùng interferon hay ribavirin ở bất kỳ một

hòan cảnh nào- đó là những người với khả năng thất bại, những bệnh nhân đã bị nổi phát

ban bởi ribavirin, và những người người bị giảm tế bào máu  nặng. Nhiều người trong những

bệnh nhân này có thể là những ứng cử viên tuyệt vời cho một hình thức điều trị khác nếu nó

có khả thi, thậm chí nếu nó chỉ cho phép ứng chế số lượng virus và cải thiện về mô học. Để

ức chế protease và polymerase hiệu quả sẽ cần phải chứng minh rằng việc ức chế sự sao

chép của bản thân virus (như đối với viêm gan virus B) là điều kiện tốt và điều đó có thể

được duy trì mà không có sự tái phát của virus bởi tránh được sự đột biến của virus nhanh

chóng. Những phương pháp khác bao gồm những phương pháp mà đích là cytokine bên

trong tế bào.

Tóm tắt- Những ảnh hưởng đối với thực tế lâm sàng

Cơ hội tốt nhất để điều trị viêm gan virus C là lần đầu tiên bạn điều trị nó.

Những khó khăn có thể thấy trước trong điều trị như sự tuân thủ điều trị- Hãy hiểu bệnh nhân

của bạn!

Hãy nghĩ về giá trị có thể có của RNA HCV tại những thời điểm sớm.

Hãy dùng việc tái điều trị tiết kiệm, bởi vì hầu hết tất cả những trở ngại đối với điều trị sẽ vẫn có

khả năng sẽ tồn tại.

Điều trị lâu dài ở những bệnh nhân đã được lựa chọn hay việc dùng những liều cao hơn đối

với interferon (hay ribavirin ở một số trường hợp) ở những hòan cảnh đặc biệt có thể cải

thiện việc đáp ứng đối với điều trị.

Giới hạn của điều trị duy trì đối với chỉ một vài bệnh nhân, bởi vì hiệu quả chưa được xác định

chắc chắn.

Hãy chuyển những bệnh nhân không đáp ứng đến những trung tâm nghiên cứu cho những thử

nghiệm lâm sàng những phương thức mới.

KIỂM SÓAT NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ KHI DÙNG PEGINTERFERON  ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN TÍNH

          Sự phối hợp điều trị Iterferon Pegylated  với ribavirin dẫn đến đáp ứng virus bền vững

(SVR)  trên 50% bệnh nhân bị HCV.  Mặc dù hiệu quả của điều trị như thế nhưng thỉnh

thỏang có sự kèm theo của những ảnh hưởng tâm thần kinh, huyết học và những tác dụng

phụ khác mà có thể dẫn đến việc hiệu quả điều trị  bị giảm sút, sự an tòan bị ảnh hưởng và

chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân viêm gan virus C bị giảm.  Sự hiểu biết về

những ảnh hưởng phụ có khả năng xảy ra này có thể ngăn cản được những hậu quả xấu

cho bệnh nhân.

Việc tuân thủ tuyệt đối điều trị, việc giảm những tác dụng phụ, và việc tránh không tiếp tục

điều trị hay giảm liều là những thành phần then chốt cho việc điều trị thành công của viêm

gan virus C.  Theo đó, những kế họach tích cực và mới trong việc kiểm sóat sự suy kiệt, mệt

mỏi, thiếu máu và những triệu chứng bất lợi khác đã điều  tra và có thể trình bày một

phương thức quan trọng để giảm thiểu những kết quả không mong muốn của những tác

dụng ngòai ý muốn của việc phối hợp điều trị peg interferon và ribavirin.

I/NHỮNG KẾ HỌACH CHO VIỆC GIẢM NHỮNG TÁC DỤNG NGÒAI Ý MUỐN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ:  GIẢM THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ.

Một trong những cách thức then chốt để giảm những tác dụng ngòai ý muốn liên quan đến

điều trị là việc giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân. Cũng như việc điều trị kéo dài ở những

bệnh nhân có đáp ứng chậm có thể đem lại sự thành công điều trị cao hơn,  một bằng

chứng  cho thấy rằng việc giảm quá trình điều trị ở những bệnh nhân là những người có đáp

ứng nhanh có thể giảm những tác dụng phụ có ý nghĩa. Thêm vaò đấy, những dữ liệu cho

thấy rằng những kế họach điều trị được xác định chính xác và tốt nhất là tùy từng đối tượng

bệnh nhân.

Hai nghiên cứu gần đây đề nghị việc sử dụng quá trình điều trị ngắn hơn cho những bệnh

nhân đáp ứng điều trị nhanh – sau 4 tuần từ khi  bắt đầu điều trị.  Mangia và các cộng sự đã

so sánh việc điều trị 12 tuần với 24 tuần với peginterferon và ribavirin ở những bệnh nhân

HCV genotype 2 hay 3, những người đã đáp ứng trong 4 tuần của điều trị ban đầu. Họ thấy

rằng tỉ lệ SVR giữa những người đáp ứng nhanh này là 77% tương tự như những bệnh

nhân được nhận 24 tuần điều trị  sau khi kiểm tra HCV – dương tính ở tuần thứ 4. Về những

chú thích, họ cho thấy rằng những bệnh nhân nhận quá trình điều trị trong 12 tuần thì có vẻ

ít phải báo cáo về những sự việc bất lợi hay việc bỏ điều trị sớm.

Trong một nghiên cứu tương tự ở những bệnh nhân genotype 1 với số lượng virus thấp

(dưới 600,000 IU/ml), những cá thể âm tính với HCV ở tuần 4 (47%) được nhận một đợt

điều trị phối hợp ribavirin với peg interferon trong 24 tuần.  Những cá thể mà virus – dương

tính ở tuần 4 được tiếp tục điều trị suốt 48 tuần. Trong nhóm người đáp ứng sớm, tỉ lệ SVR

là 89%, tương tự như với những bệnh nhân nhận được quá trình điều trị đầy đủ 48 tuần. Lại

một lần nữa, quá trình điều trị ngắn hơn liên quan đến tỉ lệ thấp hơn của việc không tiếp tục

điều trị bởi những vấn đề bất lợi. Trong việc đánh giá những dữ liệu đã được thu thập, một

sự gia tăng đã trở nên rõ rang rằng quá trình điều trị nên được lựa chọn dựa vào từng bệnh

nhân và sự ảnh hưởng lớn bởi sự đáp ứng sớm virus đối với quá trình đìêu trị.

II/NHỮNG TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN KINH LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ

1.Trầm cảm

Viêm gan virus C và bệnh tâm thần đi song hành. Rất rõ ràng, bệnh tâm thần có liên quan

đến  những thói quen có nguy cơ cao, như dùng thuốc tiêm, là lý do thường dẫn đến việc

nhiễm viêm gan virus C. Vì vậy viêm gan virus C có liên quan đến những tỉ lệ cao hơn của

việc trầm cảm, sự rối lọan lưỡng cực, và những bệnh tâm thần khác. Vì vậy, trước đây việc

điều trị được giới thiệu đối cả với những bệnh nhân này, rất nhiều điều đã ảnh hưởng bởi

bệnh tâm thần, sự giới hạn cơ hội của họ được chăm sóc và sự phục tùng điều trị của họ và

tỉ lệ SVR. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này  được điều trị trong bối cảnh thích hợp thì

học có thể được làm sạch virus một cách thành công.

Thêm vào đó, những triệu chứng về thần kinh nhận thức thì thường được báo cáo ở những

bệnh nhân dùng interferon, bao gồm: mệt mỏi (ở 80% bệnh nhân), trầm cảm (60%), cảm

giác đau gia tăng (55%), sự căng thẳng hay dễ bị kích thích (50%), những khó chịu đường

tiêu hóa dạ dày ruột (50%), sự lo lắng (45%), giấc ngủ bất thường (40%), và sự trì trệ vận

động tinh thần (40%).  Mặc dù sự gia tăng rõ ràng những triệu chứng này, cơ chế sinh học

đằng sau những hành vi này vẫn còn chưa rõ ràng. Những nghiên cứu hình ảnh chức năng 

cho rằng interferon có thể khởi động sự gia tăng chuyển hóa trong thùy trước trán của não,

một vùng họat hóa trong việc đáp ứng với sự kích thích về cảm xúc. Việc đáp ứng liên quan

đến interferon đã gây ra một sự giảm khả năng đáp ứng những kích thích này.

Interferon có một ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng của não, điều này có thể liên quan đến

những con đường của serotonin. Tuy nhiên, đến ngày nay, không một thử nghiệm có kiểm

sóat, ngẫu nhiên, và lớn nào kiểm tra thành công sự ức chế hấp thu lại có chọn lọc của

serotonin (SSRIs) trong  việc trầm cảm có liên quan đến điều trị interferon ở HCV đã được

quản lý. Musselman và các cộng sự đã đánh giá việc dung paroxetin phòng ngừa ở 40 bệnh

nhân được điều trị interferon vì melanoma ác tính.  Tỉ lệ trầm cảm trầm trọng đã được giảm

xuống giữa những bệnh nhân dung SSRIs, điều này liên quan đến một tỉ lệ thấp hơn của

việc điều trị cai nghiện bởi việc trầm cảm nặng nề. Đấy là chứng minh rõ ràng cho lý do cơ

bản của việc dùng những chất này như việc phòng ngừa chống lại sự trầm cảm, như cũng

có thể dung như một hình thức chống lại đối với những trường hợp trầm cảm mới giữa

những bệnh nhân dùng interferon.

Gần đây, Raison đã nêu bật sự quan trọng của việc điều trị  trầm cảm trong việc đạt được

thành công trong việc điều trị HCV.] Sự gia tăng việc trầm cảm liên quan đến interferon thì

liên quan đến việc giảm ở đáp ứng HCV ở tuần 24, như đề cập  ở bảng 1. Trên thực tế, điểm

tự đánh giá trầm cảm là một ước đóan mạnh cho việc thất bại điều trị HCV. Việc điều khiển

và ngăn ngừa trầm cảm ở những bệnh nhân trong điều trị là quyết định.

Trong cùng một thời điểm, có bằng chứng cho thấy rằng những cá thể với những bệnh tâm

thần có từ trước có thể được điều trị một cách hiệu quả đối với HCV. Ví dụ, một nghiên cứu

đã được thực hiện thành công với những nhóm bệnh nhân khác nhau được điều trị ở một

thiết kế đã kỷ cương với sự tiếp cận của những nhà tâm thần học, những chuyên gia cai

nghiện và những chuyên gia điều trị khác nhau.Trong một điều kiện như vậy, những cá thể

với những rối lọan tâm thần, những người sử dụng thuốc tiêm chích, và những bệnh nhân

theo dõi tất cả đều đạt được tỉ lệ SVR tương tự nhau. Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng

những người nghiện thuốc từ trước thì có khả năng hơn để tiếp tục với interferon và ribavirin

nếu điều trị với methadone.

2.Những rối lọan giới tính của nam giới

Sự trầm cảm của bệnh nhân được điều trị HCV có thể liên quan đến một ảnh hưởng tâm

thần kinh khác, rối lọan tình dục ở nam. Để nghiên cứu có sự liên quan trực tiếp hay không,

hay với sự thay đổi testosterone và những hormone androgen khác, Kraus và các cộng sự

đã thực hiện ở 34 người đàn ông được điều trị  với interferon và ribavirin.  Kết quả của họ

chứng minh rằng có một sự liên hệ giữa hai vấn đề này, như là khi mức độ trầm cảm gia

tăng thì cảm giác tình dục bị giảm và mức androgen giảm xuống. Một trong những thong

điệp quan trong của nghiên cứu này là việc điều trị trầm cảm có thể giải quyết những tác

dụng ngòai ý muốn về tâm thần kinh khác. Tuy nhiên, việc điều trị với SSRIs có thể liên quan

với việc giảm khả năng tình dục, điều mà có thể làm gia tăng mức độ trầm trọng của vấn đề

này. Việc thay đổi những chất khác, như bupropion, có thể là những khả năng tốt hơn cho

những cá thể này.

3.Sự mệt mỏi

Như đề cập mới đây, sự mệt mỏi là một báo cáo thông thường nhất về tác dụng phụ ở

những bệnh nhân nhận điều trị HCV; xấp xỉ khỏang 80% các bệnh nhân than phiền về một

sự thiếu năng lượng trong khi điều trị.

Bảng 1. Những Liên quan giữa Trầm cảm và Việc làm sạch virus HCV

Gia tăng điểm trầm cảm SDS HCV âm tính tại tuần 24, %

< 10 69

10 – 19 59

≥ 20 34

Thất bại điều trị được ước đóan dựa vào Tỉ lệ Odds được hiệu chỉnh

(95% CI; giá trị P)

HCV genotype 1 3.9 (1.2 – 12.1; P= .05)

≥ 20 – điểm gia tăng ở điểm SDS 3.6 (1.3 – 9.5; P= .01)

CI: khỏang tin cậy; SDS: thang điểm trầm cảm tự đánh giá của Zung

Điều quan trọng là phải loại bỏ những nguyên nhân gây mệt không phải do thuốc điều trị,

như thiếu máu hay suy giáp, khi đánh giá những cá thể này. Tuy nhiên, điều này thường

không thể xác định như một vấn đề y tế mà thường là một biến chứng tâm thần kinh của

điều trị interferon. Modafinil, đã được chứng minh bởi FDA (the United States Food và Drug

Administration) như một cách điều trị chứng ngủ gục, được nghiên cứu gần đây như là

phương pháp phòng ngừa chống lại sự mệt mỏi ở những bệnh nhân điều trị ban đầu

interferon – beta do chứng đa xơ cứng.  Modafinil thì liên quan đến việc giảm sự mệt mỏi và

giảm việc ngủ ngày ở trong dân số này. Khi những chất tương tự được dùng thường xuyên

ở những bệnh nhân HCV, một một thử nghiệm phân tầng lớn nào đánh giá hiệu quả của

chúng trong những bệnh nhân ở nhóm bệnh này được thực hiện.

Sự tập luyện là một phương pháp hỗ trợ không dùng thuốc, được công nhận tốt để làm giảm

mệt mỏi ở những nhóm lâm sàng khác nhau, bao gồm cả những bệnh nhân ung thư. Một

bằng chứng chính yếu rõ ràng cho thấy rằng bệnh tật, điều trị, và sự trầm cảm tất cả có thể

khởi đầu là một sự thiếu năng lượng. Điều đó dẫn tới thói quen ít họat động hơn, và một

quan hệ lập lại ở những nơi sự mệt mỏi trở nên ngày càng tồi tệ hơn. Việc tập luyện một

mức độ trung bình có thể được giới thiệu tại bất kỳ một thời điểm nào để giúp phá vỡ sự lập

lại đấy. Những nghiên cứu gần đây ở những bệnh nhân HCV cho thấy rằng việc tập luyện ở

mức độ trung bình, được bắt đầu trước và được tiếp tục suốt trong quá trình điều trị, có thể

giảm được những báo cáo về sự mệt mỏi ở những bệnh nhân HCV được nhân điều trị peg

interferon phối hợp với ribavirin. Trong ghi chép, 20 phút đi bộ với bước đi trung bình trong 3

tuần trước và suốt quá trình điều trị là đủ để giảm sự mệt mỏi.

III/CHỨNG THIẾU MÁU

Sự giảm tế bào máu, sự thiếu máu riêng biệt (hemoglobin < 10 g/dl) thường thì liên quan

đến việc điều trị anti- HCV. Hầu hết các cá nhân điều trị phối hợp này đều cảm thấy mệt và

một sự giảm chất lượng cuộc sống như là một kết quả của việc mức độ hemoglobin bị giảm.

Khi ribavirin có liên quan đến việc thiếu máu do tán huyết, thì interferon có liên hệ với sự suy

giảm tủy xương. Cả hai điều đều có thể gây nên sự tham gia điều trị bị sụt giảm, giảm liều

ribavirin hay không tiếp tục điều trị, và những tác dụng phụ bị gia tăng – tất cả những điều đó

đưa đến kết quả là tỉ lệ SVR bị thấp đi.

Trong ghi chú, những sụt giảm hemoglobin ở những bệnh nhân dùng ribavirin có thể quan

trọng. Xấp xỉ 10% đàn ông và 7% phụ nữ có một sự sụt giảm khỏi vạch giới hạn 5 g/dl hay

nhiều hơn mức hemoglobin khi đang dùng ribavirin. Trong 4 tuần đầu tiên của điều trị, gần

20% đàn ông đã mất 4 g/dl hemoglobin. Điều này lần lượt có một ảnh hưởng có ý nghĩa đối

với khả năng mang oxygen của máu.

1.Kiểm sóat sự thiếu máu với Epoetin alfa

Epoetin alfa thường được dùng để điều trị thiếu máu ở những bệnh nhân dùng interferon và

ribavirin. Afdhal và các cộng sự đã đánh giá ở 185 bệnh nhân dùng interferon và ribavirin

được ngẫu nhiên nhận epoetin alfa hay placebo sau khi mức hemoglobin bị sụp giảm dưới

12 g/dl. Sau 8 tuần, những bệnh nhân dùng placebo những người đã được yêu cầu giảm

liều ribavirin, hay những người tiếp tục trải qua mức hemoglobin thấp, được bắt đầu dùng

epoetin alfa. Sự ghi nhận chủ yếu đầu tiên chỉ ra rằng việc điều trị với epoetin alfa đã đưa

đến duy trì được liều ribavirin (P < .0001 so với nhóm dùng placebo). Điều này được coi như

có ý nghĩa thống kê là sự duy trì liều ribavirin có liên quan đến những tỉ lệ SVR cao hơn.

Có lẽ quan trọng hơn, người ta đã tìm thấy rằng sự giảm việc thiếu máu với epoetin alfa dẫn

đến sự cải thiện chất lượng cuộc sống (bảng 2).

Để hiểu rõ hơn là những bệnh nhân nào thì sẽ có những thuận lợi trong chất lượng cuộc

sống từ việc điều trị epoetin alfa, Pckros và các cộng sự đã đánh giá sự liên hệ giữa sự thay

đổi hemoglobin và những cải thiện trong chất lượng cuộc sống, như đã được quan sát trong

bảng 3.  Nó là bằng chứng là sự giảm hemoglobin hay sự thay đổi rất nhỏ thì chất lượng

cuộc sống sẽ không được cải thiện đúng hay không? Ngược lại, nếu hemoglobin tăng

khỏang hơn 2 g/dl, thì sự cải thiện trong họat động, sức sống (năng lượng: energy), và toàn

bộ chất lượng cuộc sống sẽ có ý nghĩa thống kê. Xấp xỉ 57% những bệnh nhân dùng epoetin

alfa sẽ có sự gia tăng  ít nhất 2 g/dl hemoglobin, thì sẽ có khả năng khiến chất lượng cuộc

sống được cải thiện. Điều này thì đối nghịch với 5% những bệnh nhân dùng placebo, những

người sẽ có một sự gia tăng ít nhất 2 g/dl hemoglobin.

Bảng 2. Ảnh hưởng của việc điều trị Epoetin Alfa đối với chất lượng cuộc sống.

Thước đo chất lượng cuộc sống Những thay đổi trong thang điểm từ vạch giới hạn

  Epoetin alfa

(n= 93)

Placebo

(n= 92)

Giá trị P

Chức năng cơ thể 9.7 4.3 < .005

Vai trò của cơ thể 10.0 0.7 < .001

Sự đau đớn cơ thể 8.4 4.2 0.33

Sức khỏe nói chung 2.7 1.1 NS

Sinh khí 15.2 4.1 < .001

Chức năng xã hội 12.0 2.6 < .001

Vai trò cảm xúc 6.2 -3.3 < .001

Sức khỏe tinh thần 5.6 0.1 .007

NS, không có ý nghĩa

Bảng 3. những quan hệ giữa những mức hemoglobin và chất lượng cuộc sống

Thay đổi chính trong thang điểm chất lượng cuộc

sống

Thay đổi hemoglobin từ vạch giới hạn

  Hemoglobin

giảm

Hemoglobin

tăng < 2

Hemoglobin

tăng > 2

g/dl g/dl

Phạm vi họat động -0.5 6.1 17.1

Phạm vi năng lượng 1.5 9.9 22.3

Chất lượng cuộc sống tòan bộ 1.5 6.1 18.1

          Tại sao một vài bệnh nhân khi dùng epoetin alfa lại thất bại điều trị? Không theo đuổi

điều trị có thể được xem như là nguyên nhân của một số bệnh nhân, như việc thiếu sắt xảy

ra hay những nguyên nhân khác của thiếu máu cũng có thể là lý do. Vì vậy, việc kiểm tra sâu

hơn được yêu cầu ở những cá thể không đáp ứng từ ban đầu đối với epoetin alfa.

2.Epoetin Alfa và Sự ngừng phát triển chỉ dòng hồng cầu

Gần đây, khả năng về việc ngừng phát triển chỉ tế bào hồng cầu ở những bệnh nhân đang

dùng epoetin alfa đã được báo cáo. Điều này đã được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 2002 ở

tờ báo thuốc New England.  Bài báo này đã xác định 13 trường hợp đã ngừng phát triển tế

bào hồng cầu khi đang dùng epoetin alfa vì việc thiếu máu có liên quan đến suy thận mạn.

Việc kiểm tra cho thấy sự ngừng phát triển là do sự phát triển của những kháng thể kháng

erythropoietin. Ngay khi đó, Gershon và các cộng sự của FDA đã báo cáo 82 trường hợp bị

ngừng phát triểnchỉ dòng tế bào hồng cầu với epoetin được dùng ở những bệnh nhân bị

bệnh thận từ tháng 7/ 1997 đến tháng 12/ 2001; 78 trường hợp trong số đó có liên quan đến

đến công thức thuốc của người châu âu, Eprex, và 4 trường hợp khác liên quan đến

Epogen, đã được phân phối trong nước Mỹ.

Một trường hợp bị ngừng phát triển tế bào hồng cầu đã được báo cáo ở một bệnh nhân

đang dùng epoetin alfa trong khi đang dùng ribavirin phối hợp với peg interferon vì HCV.

Trường hợp này đang ở đợt thứ ba của anh ấy trong việc điều trị interferon và ở đợt thứ hai

của anh ta trong việc dùng epoetin alfa dự phòng khi anh ta xảy ra việc thiếu máu trầm trọng

này. Nghiên cứu kỹ lượng đã cho thấy kháng thể kháng epoetin ở trường hợp này thì

chuyên biệt đối với công thức thuốc mà anh ta đang dùng.

Tuy nhiên, nên chú ý rằng nguy cơ phát triển việc ngừng hình thành tế bào hồng cầu thì rất

hiếm. Để đưa điều này vào trong bày, hơn 3 triệu bệnh nhân đã trải qua việc điều trị với

epoetin alfa ở Mỹ. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra và nên thận trọng khi theo dõi những bệnh

nhân đáp ứng với epoetin alfa.

3.Giảm việc thiếu máu: ngưỡng thận của Ribavirin

Một trong những phương pháp quan trọng nhất để giảm việc thiếu máu ở những bệnh nhân

HCV là theo liều ribavirin của chức năng thận. Bởi vì ribavirin được đào thải bởi thận, liều

dựa vào độ thanh thải creatinin ước đóan có thể tránh được tốt nhất việc ngộ độc ribavirin.

Hai nghiên cứu có sự đồng ý rõ ràng về liều ribavirin tốt nhất được dùng.  Dùng công thức

của Cockcroft- Gault được tính sự thanh thải creatinin ước đóan, cả hai nghiên cứu cho thấy

rằng với độ thanh thải đã bị giảm, những liều ribavirin thấp hơn đem lại những mức huyết

thanh thích hợp, thường xấp xỉ 14 µmol/L (bảng 4). Một trong những chú ý,  việc độ thanh

thải creatinin đã giảm thì kéo dài lâu hơn đối với những bệnh nhân có bệnh thận mà bao

gồm cả những vấn đề dân số đặc biệt khác, như những người lớn tuổi. Vì vậy, một sự tính

tóan nhanh độ thanh thải creatinin tại thời điểm dùng ribavirin đầu tiên có thể ngăn ngừa

được liều không thích hợp và lần lượt là những biến chứng.

IV/GIẢM BẠCH CẦU  TRUNG TÍNH

Một vấn đề giảm tế bào máu khác mà có thể được quan tâm ở những bệnh nhân đang dùng

interferon phối hợp với ribavirin là việc giảm số lượng tế bào bạch cầu ngọai biên (WBC:

white blood cell). Trong những thử nghiệm peg interferon phối hợp với ribavirin, 4.7% những

bệnh nhân điều trị với peg interferon đã có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tuyệt đối

(ANC: absolute neutrophil count) dưới 500 tế bào/ mm3, so với chỉ 1.1% những bệnh nhân

được nhận interferon chuẩn. Khỏang 45% những bệnh nhân dùng peg interferon có số

lượng bạch cầu đa nhân trung tính hạ vào giữa 500 và 1000 tế bào/ mm3.

Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên với cũng công thức peg interferon, 18% đến 20%

những bệnh nhân đã giảm liều peg interferon do giảm bạch cầu trung tính; tuy nhiên, ít hơn

1% không tiếp tục điều trị bởi vì biến chứng này. Những nhiễm trùng nguy hiểm đã được ghi

nhận ở từ 2% đến 4% những bệnh nhân dùng peg interferon. Tuy nhiên, những nghiên cứu

bởi FDA cho thấy ANC trước đó thì không có sự quan hệ đối với đợt nhiễm trùng sau đó.

Đưa ra những ghi nhận này, có thể là cách tốt nhất để cân nhắc phương pháp thích hợp khi

tiếp cận với  giảm bạch cầu trung tính ở những bệnh nhân HCV. Các bệnh nhân được theo

dõi nếu họ có một ANC trong khỏang 500 và 750 tế bào/ mm3. Những người này với một

ANC dưới 500 tế bào/ mm3 thì nên chấp nhận giảm liều. Trong một cách khác, một vài

nghiên cứu cho rằng việc giảm liều trong 12 tuần đầu tiên của điều trị có thể giảm việc đáp

ứng sớm, và khả năng đối với SVR. Vì thế, yếu tố hỗ trợ sự phát triển đã được dùng để gia

tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở một vài bệnh nhân HCV được điều trị

interferon. Filgrastim đã cho thấy là an tòan và hiệu quả trong việc tăng nhanh hơn sự phục

hồi số lượng tế bào đa nhân trung tính giữa những bệnh nhân ung thư được nhận một sự

thay đổi khác nhau các công thức điều trị hóa chất. Tuy nhiên, filgrastim chưa được chấp

nhận cho điều trị ở những cá nhân bị nhiễm HCV đang dùng peg interferon, và không có dữ

liệu cho thấy sự hiệu quả của peg filgrastim tồn tại.

Bảng 4. Liều ribavirin phụ thuộc thận

Liều đề nghị, mg/ngày Độ thanh thải creatinin (ml/phút)

  120 100 80 60 40 20

Kamar   1140 970 800 630 460

Bruchfeld 1400 1200 1000 800 600 400

V/GIẢM TIỂU CẦU

Trong theo dõi những thử nghiệm điều trị HCV được đăng ký đã biên sọan bởi FDA, không

một trường hợp nào giảm tiểu cầu độ 4 được báo cáo bởi việc dùng interferon phối hợp với

ribavirin, điều trị đơn trị với peg interferon, hay peg interferon phối hợp với ribavirin (bảng 5).

Tuy nhiên, trong thực tế mỗi ngày chúng ta có thể thấy một vài bệnh nhân với số lượng tiểu

cầu rất thấp. ở những bệnh nhân  trong khỏang 25,000 đến 50,000/ mm3 thì có thể tốt nhất

là phải theo dõi hay giảm liều xuống còn 50%. Ở những bệnh nhân với số lượng dưới

25,000/ mm3 thì có thể là thời điểm nên cân nhắc không tiếp tục điều trị.

Interleukin- 11 là phương thức cho điều trị giảm tiểu cầu trong khoa ung thư. Chỉ có một báo

cáo về việc dùng thành công việc này trong một bệnh nhân bị nhiễm HCV đã được công bố

để xác định. Không đáng chú ý, có những tác dụng phụ có ý nghĩa của thuốc này liên quan

đến sự giữ nước, bao gồm thiếu máu ,  phù, và lọan nhịp nhĩ. Bởi vì tỉ lệ giảm tiểu cầu trầm

trọng thì không thường xuyên, có rất ít cần phải điều trị bằng thuốc trong hầu hết các trường

hợp lâm sàng.

Bảng 5. Tỉ lệ giảm tiểu cầu ở những bệnh nhân điều trị HCV

Công thức điều trị Tỉ lệ giảm tiểu cầu, %

  Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Peg interferon 48 29 16 6 0

Peg ineterferon + Ribavirin 67 17 10 4 0

Interferon + Ribavirin 88 8 4 2 0

VI/NHỮNG TÁC DỤNG NGÒAI Ý MUỐN KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ

1.Bệnh hệ lưới (Retinopathy)

Mặc dù hiếm, việc điều trị peg interferon có thể liên quan đến hệ thống lưới tiềm lâm sàng. 

Vấn đề này của bệnh hệ thống lưới, có liên quan với những báo cáo là đốm xuất huyết hay

sự xuất huyết, đã được báo cáo ở từ 15% đến 80% các trường hợp. Nghiên cứu trong rằng

cao huyết áp và bệnh đái tháo đường gia tăng nguy cơ, bởi vì có thể điều trị đồng thời với

paroxetine. Không có liên hệ rõ ràng giữa liều hay thời gian dùng peg interferon với tỉ lệ bệnh

được xác nhận.

Bệnh hệ thống lưới liên quan đến Peg interferon thì bình thường là tiềm lâm sàng và thường

được giải quyết sau khi ngưng điều trị. Tuy nhiên, nó là một vấn đề cho những bệnh nhân

điều trị HCV. Đề nghị phải sàn lọc trước các bệnh nhân ở nhóm nguy cơ cao, như những

người có bệnh tiểu đường hay huyết áp đã có tăng, để có được một giới hạn cho việc kiểm

sóat sau này. Sự cần thiết cho việc sàng lọc thường quy và theo dõi tiếp tục ở những bệnh

nhân không có yếu tố nguy cơ cao thì còn tranh cãi.

2.SARCOIDOSIS

Một biến chứng có khả năng cuối cùng trong việc điều trị HCV là sarcoidosis, một bệnh tự

miễn với những u hạt không hóa bã đậu ở đa cơ quan. Bệnh này xảy ra ở khỏang 10 đến 20

trong mỗi 100,000 người ở Mỹ, và người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao hơn  gấp 10 lần so với

người Mỹ da trắng. Một nhóm trường hợp gần đây được theo dõi bởi Ramos- Casals và các

cộng sự ở 50 trường hợp sarcoidosis được báo cáo sau khi lần đầu tiên dùng interferon phối

hợp với ribavirin.  Hầu hết các trường hợp (66%) xảy ra trong 6 tháng đầu tiên và có một

biểu hiện ở phổi. Cơ chế giả thuyết là một đáp ứng lọai 1 bởi những tế bào T- giúp đỡ (Th1)

đã phản ứng quá mức do việc dùng interferon và ribavirin. Những bệnh nhân đã được biết bị

sarcoidosis nên được điều trị với sự cẩn trọng hết mức, và sarcoidosis bộc phát thì nên cân

nhắc một sự phát triển độc lập những tác dụng phụ tại phổi trầm trọng mà không đáp ứng

đối với những phương pháp điều trị  bình thường.

VII/TÓM TẮT – NHỮNG ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI THỰC TẾ LÂM SÀNG

1. Việc điều trị HCV đã có những cải thiện ngọan mục với việc điều trị peg interferon/ ribavirin.

2. Quá trình điều trị peg interferon/ ribavirin được xác định tốt nhất bởi động lực học virus của

từng cá thể.

3. Hiệu quả của điều trị interferon/ ribavirin bị ảnh hưởng bởi sự xuất hiện của những triệu

chứng tâm thần kinh, bao gồm trầm cảm, mệt mỏi, và những rối lọan tình dục nam giới.

4. Sự mệt mỏi và trầm cảm có thể làm giảm chất lượng cuộc sống và có thể gây nên việc

không tiếp tục tham gia điều trị và việc bỏ điều trị sớm.

5. Những triệu chứng tâm thần kinh có thể được kiểm sóat ở nhiều bệnh nhân nhờ thuốc và

những họat động thể dục.

6. Hiệu quả và sự an tòan của việc điều trị interferon/ ribavirin thì thỉnh thỏang bị giới hạn bởi

sự xuất hiện của những biến chứng huyết học có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân, bao

gồm giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, và thiếu máu.

7. Giảm tế bào máu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của việc phải giảm liều

peg interferon và/ hay ribavirin, điều có thể làm giới hạn hiệu quả của việc điều trị.

8. Những nghiên cứu chỉ ra rằng epoetin alfa có thể giúp giải quyết việc thiếu máu bằng cách

gia tăng mức hemoglobin, cho phép sự tiếp tục liều ribavirin, và cải thiện chất lượng cuộc

sống bệnh nhân.

9. Những dữ liệu được cung cấp về việc dùng các yếu tố hỗ trợ phát triển được lấy từ các dữ

liệu lâm sàng của khoa ung thư, và nghiên cứu xa hơn nữa là cần thiết để xác định vai trò

của những chất này trong việc điều  trị chứng giảm tế bào máu liên quan đến điều trị HCV.

10.Nghiên cứu thêm là cần thiết để đánh giá ảnh hưởng của epoetin alfa trên hiệu quả virus học

của việc nhiễm HCV.

VIÊM GAN SIÊU VI C CẤP TÍNH

            Nhiễm HCV cấp có thể biểu hiện một hình ảnh lâm sang thay đổi, từ nhiễm không

triệu chứng đến viêm gan vàng da điển hình, dù vậy viêm gan virus C nặng thì rất hiếm. Có

thể đa số bệnh nhân không có triệu chứng.  Vì vậy, để nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh viêm gan

virus C cấp thì rất khó, và tỉ lệ mắc viêm gan virus C cấp có triệu chứng ở Mỹ  đã được báo

cáo là 0,2 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2005 và 1 trường hợp trên 100.000 dân

vào năm 2001 ở Ý.

Một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm về viêm gan virus cấp ở Hàn Quốc cho thấy viêm gan

virus C cấp có triệu chứng chỉ bao gồm 2% tổng số các trường hợp viêm gan virus cấp bao

gồm từ viêm gan virus A đến virus E. Khoảng 70% các viêm gan virus thì thuộc viêm gan

virus A, và 5% là viêm gan virus B, 4 % là viêm gan virus E, và 8% là nhiễm bởi cả viêm gan

virus A và E. Những tỉ lệ anti- HCV dương tính giữa những bệnh nhân viêm gan virus cấp ở

các nước châu Á đã được báo cáo như 3,9- 9,7% ở Trung quốc (hầu hết là genotype 1b),

4,9- 11% ở Ấn Độ (genotype 3), 5,4% ở Malaysia và 10% ở Việt Nam.

I. LÂY NHIỄM SIÊU VI C

Virus viêm gan C

Viêm gan virus C thì bị lây nhiễm ban đầu do việc truyền từ máu hay  trong lúc sanh từ mẹ

sang con. Mặc dù vậy máu là kho dự trữ chính, HCV RNA đã được phát hiện ở những dịch

khác của cơ thể từ những bệnh nhân đã bị nhiễm như nước bọt, máu kinh , tinh dịch, nước

tiểu, dịch não tủy và dịch báng. Mặc dù vậy khả năng tồn tại của HCV chính xác trong môi

trường không biết được, những nghiên cứu việc nhiễm của con tinh tinh cho thấy rằng HCV

ở trong huyết thanh khô vẫn có khả năng gây nhiễm tại nhiệt độ phòng  trong vòng 16 giờ

hay lâu hơn.

Quá trình lây nhiễm từ mẹ sang con bao gồm máu và những sản phẩm máu bị nhiễm, những

dụng cụ bị nhiễm (ví dụ như đụng phải những thiết bị y tế bị nhiễm, những dụng cụ để xăm

mình, kim châm cứu, dao cạo râu, và những dụng cụ cắt sửa móng tay), và do tiếp xúc trong

y tế(ví dụ: kim đâm, những vết thương). Việc dùng thuốc chích là yếu tố nguy cơ thường

xuyên nhất ở nhiều nước đã phát triển làm tổn thương từ 30 đến 60%. Những quá trình y tế

hay thẩm mỹ là yếu tố nguy cơ có khả năng từ 14 đến 35% trong các trường hợp được báo

cáo. Việc lây truyền liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe thì không thường xuyên , …

….điều đấy cho thấy rằng phương tiện  cho việc lây truyền  bao gồm những đường thở trong

gây mê đã bị nhiễm, việc lau chùi không thường xuyên dụng cụ nội soi , việc dùng lại không

lưu ý xy lanh và kim tiêm đã bị nhiễm, và việc nhiễm của những lọ thuốc nhiều liều như nước

muối, chất gây mê, và những chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán. Vì vậy, những ống của

thuốc tiêm nên được dùng duy nhất cho một bệnh nhân. Khi những ống lớn hơn được dùng

cho nhiều bệnh nhân, tất cả thành phần thuốc đều phải được rút vào trong những xy lanh

riêng biệt trước khi dùng ở trong một vùng sạch được phân rõ.

Những nghiên cứu về quan hệ giới tính liên quan việc nhiễm viêm gan virus C do những sản

phẩm máu bị nhiễm đều chứng minh những tỉ lệ rất thấp việc lây nhiễm cho người vợ/ chồng

hay người bạn tình ổn định. Trong một nghiên cứu gần đây về việc lây nhiễm do quan hệ

tình dục ở giữa những cặp một vợ một chồng ở Ý cho thấy chỉ có 3 người được tìm thấy là

đã mắc HCV trong 77 cặp bị nhiễm HCV mạn tính trong suốt 10 năm quan sát. Mặc dù, nguy

cơ lây nhiễm qua quan hệ tình dục của HCV là nhỏ, nhưng việc đồng nhiễm với HIV có thể

gia tăng nguy cơ lây nhiễm HCV, đặc biệt giữa những người đàn ông có quan hệ giới tính

với những người đàn ông.

Việc nhiễm HCV thông qua những lây truyền trong quá trình sinh đẻ đã được ước tính xảy ra

trong từ 2,7 đến 8,4% những trẻ được sinh ra ở các bà mẹ bị nhiễm HCV, và một tỉ lệ cao

hơn ở những đứa trẻ được sinh ra ở các bà mẹ đồng nhiễm HIV và HCV.

Sự hiểu biết nguồn lây nhiễm HCV và giáo dục cho rộng rãi dân chúng sẽ giúp ngăn ngừa

những trường hợp mới. Những kế hoạch ngăn ngừa hiệu quả hơn và những chương trình

giám sát những quần thể dân số nguy cơ cao cũng đảm bảo điều này.

II. CHẨN ĐOÁN

Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán thông thường của viêm gan virus C cấp thì không đồng bộ,

nhưng sự biểu bộ lâm sàng cấp tính của viêm gan với sự gia tăng alamine

aminotransferases (ALT) ít nhất hơn 5 lần so với giới hạn cao bình thường và huyết thanh

dương tính với HCV RNA  cùng với tiền sử rõ ràng là đã được chẩn đoán là viêm gan C cấp.

Xét nghiệm anti HCV có thể dương tính hay âm tính trong suốt giai đoạn cấp tính và hầu hết

các trường hợp cho thấy việc đảo ngược huyết thanh từ âm sang dương của anti- HCV

trong giai đoạn sau này.

Theo một quan sát tiền cứu của 179 người dùng thuốc tiêm chích, virus hiện diện trong máu

thì có trước sự gia tăng men ALT và bilirubin toàn phần trong từng trường hợp là 45% và

77% bệnh nhân, và mức ALT không có tương quan gần nào với mức HCV RNA hay sự tồn

tại của virus. Tuy nhiên, không một cá thể nào có vàng da hay xuất hiện triệu chứng, …..

Busch và cộng sự đã mô tả rằng việc nhiễm HCV ở giai đoạn sớm cho thấy mức HCV RNA

dao động, mức HCV RNA rất thấp hay không phát hiện được từng đợt. Vì vậy, chất lượng

của xét nghiệm HCV RNA và việc kiểm tra nhắc lại HCV RNA là quan trọng trong việc chẩn

đoán viêm gan virus C cấp.

Theo một cách kinh điển, việc quan sát 6 tháng …. Tuy nhiên thời điểm chính xác của sự

nhiễm là khó để xác định cho hầu hết các bệnh nhân và nhiều bệnh nhân không triệu chứng,

và có những trường hợp hiếm của việc sạch hết virus muộn, hẹn bệnh nhân trong ít nhất

một năm là thích hợp để xác định việc hết virus hay sự diễn tiến đến nhiễm mạn.

Thời điểm của việc xuất hiện anti-HCV hay việc đảo ngược huyết thanh thì thay đổi lớn, từ 8

đến hơn 20 tuần. Ở một vài bệnh nhân vẫn âm tính anti- HCV trong suốt giai đoạn cấp tính

và có thể hồi phục mà không xuất hiện chất đánh dấu huyết thanh nào bất kỳ của việc đã bị

nhiễm. Những mức kháng thể tiếp tục giảm sau khi virus đã sạch, và 7- 40% những bệnh

nhân cho thấy không phát hiện được kháng thể sau khi đã sạch HCV một cách tự nhiên. Vì

vậy, không có bằng chứng về huyết thanh của việc nhiễm sau khi đã hồi phục từ viêm gan

virus C cấp.

Trong những thử nghiệm trên con tinh tinh được thực hiên liên tục việc gia tăng liều HCV,

những liều nhiễm HCV thấp như 1- 10 RNA virion gây nên những đáp ứng miễn dịch tế bào

có khả năng phát hiện được mà không phù hợp với virus trong máu được phát hiện hay sự

đảo ngược huyết thanh tồn tại. Thêm vào đó, những nghiên cứu về con người cũng đã

chứng minh rằng mức thấp biểu hiện của HCV có thể gây nên những đáp ứng của tế bào T

đặc hiệu với HCV trong khi vắng mặt của sản phẩm kháng thể hay những mức phát hiện

HCV RNA.

III.DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Viêm gan có triệu chứng điển hình biểu hiện với sự gia tăng đột ngột mức ALT huyết thanh

tại tuần 10- 14 sau khi bị nhiễm. Việc hồi phục hoàn toàn khỏi nhiễm HCV ban đầu thì được

ước tính không vượt quá 20%. Tuy nhiên, quần thể kháng globulin miễn dịch D German cho

thấy khoảng 45% hồi phục, và một nghiên cứu  cộng đồng ở Mỹ cho thấy 40% hồi

phục.          Những bệnh nhân có triệu chứng có một tỉ lệ cao hơn về việc sạch virus tự nhiên

hơn những bệnh nhân không triệu chứng. Sự trầm trọng của việc nhiễm cấp, đặc biệt là biểu

hiện vàng da, hay sự gia tăng hơn của hoạt tính aminotransferase dường như ảnh hưởng

đến sự sạch virus tự nhiên bởi vì những đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn. …

IV.ĐIỀU TRỊ

Điều trị trong giai đoạn cấp tính đem lại kết quả đáp ứng loại bỏ virus bền vững  cao hơn

trong giai đoạn mãn tính. Những hiệu quả chống virus trực tiếp và những hiệu quả của thuốc

miễn dịch gián tiếp của việc điều trị dựa vào interferon có thể liên quan đến tỉ lệ đáp ứng

được tốt này. Sự giảm nhanh nồng độ virus có thể thúc đẩy sự điều biến miễn dịch của tế

bào T- giúp đỡ typ 2 (Th 2) đối với những đáp ứng của Th 1 và ngăn ngừa mạnh bằng cách

giảm số lượng của những chủng siêu vi C. Việc các chủng siêu vi C giảm có thể ngăn ngừa

sự biểu hiện của những đột biến HCV.

Hiện nay, phương pháp điều trị viêm gan C cấp là interferon- based. Jaeckel và cộng sự đã

báo cáo việc đáp ứng điều trị của 22 bệnh nhân người Đức bị viêm gan C cấp được điều trị

bằng interferon alpha 2b với liều 5MU mỗi ngày trong 4 tuần sau đó bằng 5MU 3 lần mỗi

tuần trong 20 tuần. Mặc dù 61% bệnh nhân bị nhiễm với genotype 1, tỉ lệ đáp ứng siêu vi

bền vững là 98%. Kết quả này chứng minh rằng việc sạch virus mạnh mẽ hơn trong giai

đoạn cấp tính hơn hẳn bất kỳ chế độ nào trong suốt giai đoạn mạn tính của nhiễm HCV.

Thậm chí trong những bệnh nhân với những khiếm khuyết kháng thể từ đầu thì tỉ lệ đáp ứng

virus bền vững cũng khoảng 50%, trong khi những bệnh nhân không nhận được điều trị thì

sự diễn tiến của bệnh gan là nhanh, đưa đến tình trạng bệnh gan giai đoạn cuối ở 24% bệnh

nhân trong 5 năm.

Gerlach và cộng sự cho thấy rằng 31 (52%) của 60 bệnh nhân bị viêm gan virus C cấp đã tự

sạch HCV RNA trong 12 tuần sau khi được chẩn đoán. Trong số đó, 60% bị nhiễm genotype

1, 85% có triệu chứng và 58% là phụ nữ. Chỉ có 26 bệnh nhân không sạch được HCV một

cách tự nhiên đã được điều trị bằng interferon-based, và một nửa số đó nhận được sự điều

trị phối hợp với ribavirin. Tỉ lệ SVR là 81% ở những bệnh nhân đã được điều trị. Đối với tất

cả thì 91% bệnh nhân được thử nghiệm đã sạch tự nhiên virus hay sạch virus nhờ điều trị.

Trong một nghiên cứu tách biệt Kamal và cộng sự đã theo những bệnh nhân trong 8 tuần

sau khi được chẩn đoán là viêm gan C cấp, và sau đó họ lựa chọn ngẫu nhiên những bệnh

nhân để nhận pegylated interferon alpha 2b, được bắt đầu ở thời điểm 8, 12 hay 20 tuần và

được điều trị trong 12 tuần. Đáp ứng virus bền vững  thì cao hơn ở những cá thể với thời

gian chờ đợi ngắn hơn. Mặc dù khó để xác định thời điểm tối ưu cho việc bắt đầu điều trị,  

việc đề nghị thận trọng chờ đợi hợp lý  hơn là điều trị lập tức. Để tối ưu quá trình điều trị,

Kamal và cộng sự đã nghiên cứu 102 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận pegylated

interferon alpha 2b trong 8, 12 hay 24 tuần và tỉ lệ đáp ứng virus bền vững  cao nhất được

quan sát ở nhóm điều trị trong 24 tuần (91,2%).

Kế hoạch ưu tiên cho việc dùng pegylated interferon thì được đề nghị bởi vì hiệu quả tốt hơn

và sự chấp thuận hơn đã được so sánh với những interferfon qui ước. Những nghiên cứu

của người châu Âu đề nghị rằng ribavirin là không cần thiết. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng của việc

điều trị interferon đơn độc thì không có báo cáo ở Mỹ như những nghiên cứu ở Châu Âu, và

một liều 800 mg hay liều phụ thuộc theo cân nặng từng cá nhân của ribavirin dùng mỗi ngày

phối hợp với pegylated interferon có thể là một quan điểm tốt. Quá trình điều trị 24 tuần thì

được đề nghị phổ biến nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1.

Mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều trị trong giai đoạn viêm gan cấp là cao, nhưng cũng nên chú ý rằng

việc điều trị là đắt và nó những tác dụng phụ có thể xảy ra. Thêm vào đó, quá trình lâm sàng

của viêm gan virus mạn thì thường  xảy ra nhiều năm .Vì vậy, việc điều trị sớm với khả năng 

hiệu quả thành công điều trị cao thì nên được cân đối giữa cơ hội sạch virus một cách tự

nhiên và những tác dụng phụ có hại hay không mong muốn của việc điều trị sớm.

TÌM HIỂU SÂU HƠN VỀ VIÊM GAN C

I.SIÊU VI C LÀ GÌ ?GÂY BỆNH RA SAO?

1.SIÊU VI  C :

Được phát hiện năm 1989. Virus này lan truyền qua đường máu , như viêm gan B, nhưng

hiếm khi lây qua đường tình dục . Viêm gan C thường được gọi là một “bệnh thầm lặng” vì

nhiều bệnh nhân mang virus  không có triệu chứng và không cảm thấy bệnh . Hiện tại không

có thuốc chủng ngừa để bảo vệ bạn khỏi bị viêm gan C . Tuy nhiên khi đã nhiễm và bị viêm

gan C thì vẫn có cách điều trị.

2. BỆNH VIÊM GAN C:

Viêm gan C là một bệnh do virus lan truyền rộng rãi và Tổ chức Y Tế thế giới ước tính có

170 triệu người trên thế giới đang mắc bệnh. {WHO, 2000}

Virus viêm gan C có 6 kiểu chính, gọi là kiểu gien.

Kiểu gien không ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh nhưng sẽ ảnh hưởng đến việc bạn sẽ

được điều trị như thế nào. Kiểu gien của virus được xác định bằng xét nghiệm máu trước khi

bắt đầu điều trị.

Việc xác định kiểu gien là vấn đề quan trọng vì có một số kiểu gien dễ điều trị hơn một số

kiểu gien khác. Điều này có nghĩa là việc điều trị sẽ khác nhau tùy theo kiểu gien. Các loại

kiểu gien được mô tả như sau:

    _Kiểu gien 1 được tìm thấy chủ yếu ở châu Âu và Bắc Mỹ (khoảng 70% người bị viêm gan

C ở những vùng này bị nhiễm kiểu gien 1). Loại này khó điều trị hơn và cần 48 tuần để diệt

sạch virus.

    _Kiểu gien 2 và 3 dễ điều trị hơn, và nhiều bệnh nhân mắc thể viêm gan này có thể làm

sạch virus chỉ sau 24 tuần điều trị (khoảng 30% người bị viêm gan C ở châu Âu và Bắc Mỹ bị

nhiễm kiểu gien 2 và 3). Kiểu gien 2 và 3 cũng thường gặp ở Úc và vùng Viễn Đông.

    _Kiểu gien 4 thường gặp ở Trung Đông và châu Phi và được điều trị trong 48 tuần, như

kiểu gien 1 (khoảng 90% người bị viêm gan C ở Trung Đông và châu Phi bị nhiễm kiểu gien

4).

    _Kiểu gien 5 & 6 hiếm hơn, và được điều trị trong 48 tuần, như kiểu gien 1 & 4. ( ở Việt

Nam kiểu gien 6 chiếm tỷ lệ cao khoảng 20%, chỉ sau kiểu gien 1) 3.Chức năng của gan, và

virus viêm gan C ảnh hưởng đến gan như thế nào? Gan là một trong những cơ quan lớn

nhất và quan trọng nhất trong cơ thể. Gan nằm dưới khung sườn bên phải, phía trên dạ dày.

Gan chịu trách nhiệm:

_Dự trữ vitamin, khóang chất , sắt và đường cho cơ thể và chuyển hóa thức ăn

_Sản xuất những protein cơ bản và những chất đông máu.

_Kiểm soát nồng độ hormone và các chất hóa học trong máu

_    Hóa giải chất độc

Bạn không thể sống nếu không có gan. Nếu gan bị bệnh, chức năng gan sẽ bị ảnh hưởng,

và bạn sẽ thấy sức khỏe thay đổi. Tổn thương gan do virus viêm gan C có thể tiến triển

chậm trong nhiều năm, nên việc phát hiện và điều trị rất quan trọng. Những thông tin về tác

hại của viêm gan C và điều trị như thế nào được trình bày trong phần sau.

4.BẠN BỊ NHIỄM BỆNH NHƯ THẾ NÀO?

Người ta thường bị nhiễm viêm gan C qua:

_Truyền máubị nhiễm hay những chế phẩm của máu trước năm 1991

_Tiếp xúc với máu của người bị nhiễm (sử dụng chung dao cạo râu, kéo, bàn chải đánh

răng, bông băng vệ sinh, băng vết thương)

_Tất cả những tình huống (trong  hay ngoài y khoa) có sử dụng hay tái sử dụng những dụng

cụ không được vô trùng cẩn thận như những trường hợp sau:

o Dùng chung kim tiêm hay ống chích

o Bị kim tiêm đâm phải (ví dụ như khi y tá tiêm chích thuốc)

oChữa răng

o Xăm mình, châm cứu xỏ lỗ tai không vô trùng

_    Truyền bệnh qua những hành vi tình dục có nguy cơ cao gây chảy máu, giao hợp lúc có

kinh

_    Sử dụng những vật dụng vệ sinh cá nhân bị nhiễm

_    Truyền từ mẹ sang con (hiếm gặp)

 _  Ở nhiều người, không biết được đường lây nhiễm

5.LÀM THẾ NÀO ĐỂ TRÁNH LÂY BỆNH CHO NGƯỜI KHÁC?

Bạn không bị lây (hay truyền bệnh) khi hắt hơi, ho, hôn, ăn chung chén bát, sử dụng chung

nhà vệ sinh hay qua những hành vi giao tiếp thông thường. {WHO Fact Sheet 164, 2000}

Tuy nhiên, bạn cần thực hiện một số biện pháp đểđề phòng lây bệnh cho người khác:

_Tránh dùng chung kim tiêm hay những vật dụng tương tự (như xăm mình, tiêm chích thuốc,

kim châm cứu…)

_    Tránh những hành vi tình dục có nguy cơ cao gây chảy máu và tránh giao hợp khi hành

kinh (sử dụng bao cao su làm giảm nguy cơ)

_Làm sạch vết máu (dùng găng cao su và chất khử trùng)

_Tránh sử dụng chung những vật dụng vệ sinh cá nhân (bàn chải đánh răng, dao cạo, cắt

móng tay) vì chúng có thể dây máu

_Phụ nữ nên cẩn thận khi hành kinh và nên vứt bỏ băng vệ sinh vào nơi an toàn

Điều quan trọng là bạn cần suy nghĩ về khả năng lây bệnh cho người khác vì hai lý do:

_Bạn có thể tránh được nguy cơ một khi đã khỏi bệnh

_    Bạn có thể tránh được việc truyền bệnh cho người khác

Vấn đề quan trọng là cần hiểu rõ về viêm gan C và chuẩn bị cho điều trị diệt virus

II.ĐIỀU GÌ XẢY RA KHI BẠN MẮC VIÊM GAN C?

Khi mắc bệnh, virus viêm gan C đi từ máu đến gan và sinh sôi ở đó. Cùng lúc đó, cơ thể bạn

bắt đầu chống lại nhiễm trùng. Viêm gan C được xem là “một bệnh thầm lặng”. Chỉ khoảng

1/3 người mắc bệnh có biểu hiện triệu chứng  và những triệu chứng này thường nhẹ -nên

bạn có thể không hề biết là mình đã mắc bệnh

1.VIÊM GAN C CẤP

Khoảng thời gian ngắn (thường là 6 tháng) sau khi nhiễm bệnh thường được gọi là giai đoạn

cấp của bệnh. Bệnh nhân bị viêm gan C cấp hiếm khi có biểu hiện triệu chứng. Đó là lý do

tại sao viêm gan C thường được gọi là “yên lặng”. Điều này không có nghĩa là tổn thương

gan không xảy ra. Trong thời gian này, một số bệnh nhân (khoảng 15-30%) có khả năng tự

vượt qua (“diệt sạch”) virus mà không cần điều trị. Dấu hiệu duy nhất cho thấy họ đã mắc

bệnh là sự hiện diện của kháng thể chống siêu vi C trong máu. Tìm thấy kháng thể này

không có nghĩa là bạn đang mắc bệnh  mà chỉ là dấu hiệu cho thấy bạn đã mắc bệnh ở một

thời điểm nào đó. Một xét nghiệm PCR trong máu mới biết được bạn đang mang virus trong

người hay không. Điều đáng tiếc là hầu hết bệnh nhân đều không tự diệt sạch được virus

trong giai đoạn cấp (có thể xem xét khả năng điều trị nếu tìm thấy virus trong giai đoạn cấp).

Bệnh sau đó chuyển sang giai đoạn mãn, như mô tả dưới đây.

2.VIÊM GAN C MẠN TÍNH

Nếu virus vẫn tồn tại trong máu (và gan) trên 6 tháng sau khi nhiễm bệnh, bạn đã bị viêm

gan C mạn tính . Cơ may khỏi bệnh rất hiếm nếu không điều trị . Ở giai đoạn này, có thể bắt

đầu có những tổn thương nặng hơn cho gan. Bạn có thể thấy có triệu chứng của bệnh trong

giai đoạn này.

Người bị viêm gan C mạn tính có thể thấy mệt mỏi  khó tập trung, thấy ốm yếu, đau cơ hay

đau khớp, thấy lo lắng hay chán nản .Hầu hết bệnh nhân đều không cór triệu chứng và

không cảm thấy bệnh. Việc không có triệu chứng có thể kéo dài nhiều năm. Tuy nhiên, virus

vẫn tiếp tục sinh sôi nảy nở trong gan. Chúng gây viêm gan và tăng nồng độ của nhiều men

gan (AST và ALT) có thể đo được trong máu. Kết quả là tổn thương gan (gọi là xơ hóa ) có

thể lan rộng và dẫn đến xơ gan . Khi xơ gan, mô xơ xâm lấn và thay thế mô gan bình

thường, làm hỏng những chức năng quan trọng của gan như tiêu hóa và giải độc. Khoảng

20% bệnh nhân viêm gan C bị xơ gan. Xơ gan là một bệnh nặng có nhiều biến chứng

nghiêm trọng nên phải điều trị tích cực . Ghép gan là biện pháp điều trị duy nhất để điều trị

xơ gan nặng. Nếu không điều trị, xơ gan sẽ dẫn đến những biến chứng nặng và ung thư

gan.

Bệnh nhân bị viêm gan C có thời gian tiến triển bệnh khác nhau và không thể dự đoán được

chính xác. Nhiều bệnh nhân chỉ bị thay đổi ít sau 20-30 năm, trong khi nhiều người bị xơ gan

sau 10 năm hay ngắn hơn . Điều cần lưu ý là tốc độ tiến triển đến bệnh gan KHÔNG phụ

thuộc vào kiểu gien hay số lượng virus bạn đang mang. Tuy nhiên, các chuyên gia đã nhận

biết được những yếu tố có thể làm bệnh tiến triển nhanh hơn:

_Lớn tuổi tại thời điểm nhiễm bệnh

_Phái nam

_ Uống rượu bia

_Đồng nhiễm virus viêm gan B (HBV) hay HIV

_ Thừa cân, béo phì

_ Tiểu đường

_ Hút thuốc

III.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI 

Có hai loại thuốc được chấp thuận để điều trị viêm gan C mãn: interferon và ribavirin.

_Interferon là một protein tự nhiên do cơ thể sản

xuất ra để chống lại nhiễm virus. Thật ra, interferon

cũng chịu trách nhiệm một phần về những triệu

chứng của viêm gan C như đau nhức cơ và những triệu chứng

    như cúm. Đây là những dấu hiệu cho thấy hệ miễn dịch đang bảo vệ cơ thể bạn khỏi

nhiễm trùng. Tuy nhiên, cơ thể không sản xuất đủ interferon để tiêu diệt virus viêm gan C,

nên việc sử dụng dạng thuốc protein này là một cách để kích hoạt cơ thể tăng cường đề

kháng tự nhiên. Vì interferon là một protein, thuốc sẽ bị cơ thể phá huỷ khi uống qua đường

tiêu hóa, nên chỉ có thể sử dụng thuốc đường tiêm dưới da . Bạn sẽ được hướng dẫn cách

tiêm chích thuốc khi bắt đầu điều trị.

Có 2 dạng interferon hiện đang được sử dụng:

*    Interferon thông thường - bị cơ thể phân hủy nhanh chóng và phải chích ít nhất 3 lần mỗi

tuần.

*“Pegylated” interferon (interferon được kết hợp với PEG: Poly Ethylene Glycol) dạng thuốc

được điều chỉnh để có thời gian tác dụng trong cơ thể dài hơn để diệt virus . Hiện có hai

dạng - PEGASYS‚ (peginterferon alfa-2a [40KD]), được bào chế bởi công ty Roche, và PEG-

INTRON (peginterferon alfa-2b), được bào chế bởi công ty Schering-Plough. Khi chích thuốc

theo chỉ định của thầy thuốc, pegylated interferon tồn tại trong cơ thể ở một nồng độ đủ để

diệt virus. Những interferons này tốt hơn dạng interferon thông thường về tác dụng diệt virus

và dễ sử dụng hơn vì chỉ cần chích 1 tuần 1 lần.

Những bệnh nhân không đáp ứng với interferon qui ước có thể đáp ứng tốt hơn với điều trị

pegylated interferon.

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị interferon đơn thuần (đơn trị liệu) cũng diệt được

virus ở vài bệnh nhân, nhưng kết quả sẽ tốt hơn nếu kết hợp với một thuốc khác gọi là

ribavirin (điều trị phối hợp). 

_.Ribavirin:. Thuốc có dạng viên nén hay viên nang dùng để uống 2 lần một ngày. Ribavirin

có thể tăng cường tác dụng điều trị của interferon (dạng qui ước hay dạng được pegylate

hóa) khi sử dụng kết hợp. Thuốc làm tăng hiệu quả của interferon, và làm giảm khả năng tái

phát. Sử dụng ribavirin đơn thuần không diệt được virus.

Bác sĩ của bạn sẽ chọn lựa thuốc nào là tốt nhất cho bạn tùy theo tình trạng sức khỏe của

bạn. Nếu bạn được cho điều trị bằng interferon hay pegylated interferon đơn thuần, là do

bạn không thể sử dụng ribavirin vì lý do y khoa. Ngoài ra, interferon và ribavirin có thể gây

khuyết tật cho thai, vì vậy vấn đề quan trọng là phải thực hiện các biện pháp ngừa thai

trước, trong và 6 tháng sau khi điều trị.

1.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Nếu bạn bắt đầu điều trị, điều rất quan trọng là bạn phải sử dụng thuốc đúng  như đã được

kê toa. Nghĩa là phải dùng thuốc đúng liều lượng vào đúng thời gian quy định. Điều này gọi

là “tuân thủ điều trị” theo chuyên ngành y khoa. Bệnh nhân tuân thủ tốt thường có cơ may

khỏi bệnh cao hơn. Nếu bạn ngưng thuốc sớm hay không dùng đúng liều, bạn có thể không

diệt được virus.

2.KHI ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHÙ HỢP

Kết hợp pegylated interferon và ribavirin là cách điều trị hiệu quả nhất. Tuy nhiên, một số

bệnh nhân không được kê toa kết hợp điều trị vì họ còn có những bệnh khác. Điều trị có thể

gây khuyết tật thai nhi nên không được sử dụng ở những người đang dự tính có thai hay

đang có thai. Phải ngừa thai hiệu quả trong thời gian điều trị và tiếp tục 6 tháng sau khi

ngưng điều trị nếu bạn đang ở độ tuổi sinh đẻ.

Nếu bạn có biểu hiện chứng trầm cảm trong quá khứ, hay có bệnh tim nặng trong 6 tháng

trước đó, bác sĩ có thể thảo luận về những phương án điều trị với bạn.

Bạn và bác sĩ của bạn có thể quyết định rằng, vì những lý do cá nhân hay xã hội, có thể tốt

hơn nếu trì hoãn điều trị. Trong một số trường hợp, việc trì hoãn điều trị có thể là một ý định

sáng suốt nếu như bạn đang gặp phải những thay đổi lớn trong cuộc sống có thể làm trở

ngại cho việc tuân thủ điều trị.

Có rất nhiều nghiên cứu để tìm ra những phương pháp mới điều trị viêm gan C. Nếu bác sĩ

khuyên bạn không nên điều trị bây giờ, bạn vẫn có thể nhận được các lợi ích từ điều trị trong

tương lai. Trong thời gian chờ đợi, bạn cần cố gắng hạn chế những tổn thương cho gan và

cải thiện sức khỏe bằng cách thay đổi lối sống, tập thể dục thường xuyên, ăn khẩu phần

lành mạnh và tránh hút thuốc hay uống rượu. Điều quan trọng là có cái nhìn bao quát để cải

thiện sức khỏe, hơn là chỉ nhằm vào lá gan.

3.CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C- QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Ngày nay, điều trị viêm gan thành công hơn nhiều về tác dụng diệt virus so với chỉ 5 năm

trước đây. Mới đây, một hướng dẫn quốc tế về điều trị viêm gan C đã xác định phối hợp

thuốc giữa pegylated interferon và ribavirin được xem là phương pháp tiêu chuẩn để điều trị

bệnh . Khi bạn đã quyết định điều trị, bạn cần phải khám định kỳ để kiểm tra tiến triển của

bệnh và theo dõi các tác dụng điều trị.

Quyết định bắt đầu điều trị viêm gan C cần được cân nhắc cẩn thận từ phía bạn và phía thầy

thuốc. Thời gian điều trị là 24 hay 48 tuần phụ thuộc vào kiểu gien và cần phải điều trị đủ

thời gian để làm sạch virus.

Những thử nghiệm trước khi bắt đầu điều trị - thầy thuốc cần tiến hành một số xét nghiệm để

xem việc điều trị có hữu ích cho bạn hay không (hầu hết những xét nghiệm này chỉ cần lấy

máu để kiểm tra)

Có thể cần lấy một mẫu nhỏ tổ chức gan (phương pháp sinh thiết ) để kiểm tra (đây là một

phương pháp tương đối an toàn, mặc dù có nguy cơ rất nhỏ bị chảy máu). Sinh thiết cho

thấy gan của bạn bị ảnh hưởng như thế nào do virus viêm gan C và có thể giúp ích cho

quyết định điều trị. Nhiều thầy thuốc chỉ định những xét nghiệm phản ánh tình trạng xơ hóa

(xét nghiệm máu đang được cộng đồng y học đánh giá), ít gây tổn thương hơn so với làm

sinh thiết và có thể kiểm tra tổn thương gan.

4.THEO DÕI KIỂM TRATRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Yếu tố quan trọng nhất để tiêu diệt virus là phải hoàn thành chương trình điều trị như đã

được kê toa. Trong quá trình điều trị, bạn sẽ được thầy thuốc yêu cầu tới kiểm tra theo dõi

đều đặn. Trong những lần tái khám này, thầy thuốc của bạn sẽ:

_Làm một số xét nghiệm để kiểm tra đáp ứng với điều trị của bạn

!Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trên cơ thể bạn và gợi ý những phương pháp để hạn chế

chúng

_ Theo dõi tình trạng gan và sức khỏe chung của bạn

Những xét nghiệm này được tiến hành ở những thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị.

Ở nhiều bệnh nhân, số lượng virus sẽ giảm xuống đáng kể khi bắt đầu điều trị. Dấu hiệu đáp

ứng virus sớm  là một dấu hiệu tốt cho thấy bạn sẽ thực sự tiêu diệt được virus. Tuy nhiên,

virus viêm gan C có thể lây nhiễm vào những tế bào khác ngoài gan và máu . Do đó, muốn

tiêu diệt sạch virus, điều cốt lõi là bạn phải tiếp tục điều trị theo hướng dẫn và đủ thời gian,

mặc dù bạn đã có đáp ứng virus sớm. Điều này sẽ giảm thiểu tối đa khả năng tái phát sau

khi hoàn thành điều trị.

Mục tiêu điều trị cuối cùng là kết quả xét nghiệm virus vẫn âm tính sau khi ngừng điều trị 6

tháng, kết quả này gọi là đáp ứng virus kéo dài . Điều này được xem là khỏi bệnh, vì khả

năng tái phát về sau rất hiếm (chỉ khoảng 1%). Khoảng 1 trong 2 bệnh nhân có kiểu gien 1

và khoảng 4 trong 5 người bệnh có kiểu gien 2 và 3 được điều trị khỏi bệnh.

5.CÁC TÁC ĐỘNG CỦA ĐIỀU TRỊ

Mặc dù hầu hết bệnh nhân đều có thể hoàn tất điều trị, nhiều người bị tác dụng phụ của

thuốc trong lúc điều trị. Tốt nhất là nên chuẩn bị trước.

Kết hợp pegylated interferon và ribavirin có tác dụng diệt virus mạnh và cho bạn cơ hội khỏi

bệnh. Tuy nhiên, những thuốc này có thể gây những biểu hiện khó chịu gọi là tác dụng phụ.

Những tác dụng phụ này không xảy ra cùng lúc, một số tác dụng xảy ra khi bắt đầu điều trị,

một số khác xảy ra về sau. Mặc dù những tác dụng phụ này có thể trầm trọng, hầu hết bệnh

nhân đều ghi nhận là nhẹ đến trung bình. Tác dụng phụ nói chung giảm dần theo thời gian

và biến mất khi chấm dứt điều trị.

Bệnh nhân đáp ứng khác nhau với điều trị, nhiều người không có vấn đề gì khi điều trị, nhiều

người lại có. Điều quan trọng là cần báo cho thầy thuốc biết nếu bạn có tác dụng phụ, bác sĩ

có thể xem xét lại chế độ điều trị hay kê toa thêm những thuốc khác để làm giảm tác dụng

phụ. Dưới đây là một số các tác dụng phụ thường gặp nhất để bạn chuẩn bị tốt hơn:

_Hội chứng giống như cúm (sốt, ớn lạnh, đau nhức)-là phổ biến, nhưng có thể làm giảm nhẹ

bằng những biện pháp đơn giản như uống nhiều nước và uống thuốc làm giảm triệu chứng.

Bạn nên hỏi bác sĩ trước khi sử dụng thêm bất cứ thuốc gì.

_Trạng thái tinh thần - đã được nhận biết là một đặc điểm của bản thân bệnh viêm gan C và

thường nặng lên khi điều trị. Triệu chứng có thể là trầm cảm, lo âu, thay đổi tính tình, cáu

gắt, rối loạn trí nhớ và khả năng tập trung. Nếu bạn có những vấn đề này trước đó, hay đang

được điều trị, cần phải báo cho thầy thuốc trước khi điều trị viêm gan C. Những vấn đề về

trạng thái tinh thần là lý do chính làm bệnh nhân ngưng điều trị viêm gan C, nên điều quan

trọng là bạn và thầy thuốc của bạn nhận ra những vấn đề này sớm và điều chỉnh phù hợp. Ví

dụ, ở một vài trường hợp, dấu hiệu trầm cảm trong lúc điều trị có thể điều trị bằng thuốc nên

bệnh nhân có thể tiếp tục hoàn tất điều trị viêm gan C.

_Thay đổi về máu - một số thay đổi về nồng độ các chất trong máu thường xảy ra khi điều trị

kết hợp và bác sĩ thường chỉ định những xét nghiệm máu để theo dõi. Ribavirin làm giảm

lượng haemoglobin, cũng như làm hồng cầu dễ vỡ hơn khi điều trị. Điều này có thể gây thiếu

máu làm cho mệt mỏi, khó thở hay làm bệnh tim nặng thêm. Haemoglobin trở về bình

thường khi chấm dứt điều trị. Tương tự như vậy, pegylated interferons làm giảm bạch cầu đa

nhân trung tính (một thành phần của hệ thống đề kháng nhiễm trùng) và tiểu cầu (liên quan

đến đông máu). Theo dõi cẩn thận và nếu cần, giảm liều thuốc thường sẽ đủ để ngăn ngừa

những thay đổi trong máu. Số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu sẽ quay về bình thường

sau khi điều trị.

_Tuyến giáp -ở một số ít người, điều trị interferon có thể ảnh hưởng lên chức năng tuyến

giáp. Dấu hiệu về những vấn đề của tuyến giáp là run và thay đổi cân nặng. Bác sĩ sẽ theo

dõi những ảnh hưởng của điều trị trên tuyến giáp nên cần thông báo nếu bạn có những triệu

chứng này.

_Khô và ngứa da -Da có thể khô, đôi khi có ngứa trong lúc điều trị.

_Rụng tóc -xảy ra ở vài bệnh nhân và thường nhẹ đến trung bình. Tóc thường mọc lại khi

tiếp tục điều trị hay sau khi ngưng điều trị.

Những triệu chứng khác -nếu bạn ghi nhận có bất cứ triệu chứng này không có ở đây, hãy

thông báo cho thầy thuốc hay điều dưỡng biết.

IV.NHỮNG VẤN ĐỀ TIẾP THEO

Điều trị thành công thường cải thiện chất lượng cuộc sống và có thể là tuổi thọ của bạn. Tuy

nhiên, trong những tháng tiếp theo bạn phải điều chỉnh cách sinh hoạt để thích nghi với bệnh

tật và chế độ điều trị. Điều trị viêm gan C mãn tính sẽ gồm nhiều lần tái khám và xét nghiệm.

Cũng có thể có những tác dụng phụ ảnh hưởng đến sinh họat thường nhật. Điều này tạo

thêm những áp lực cho đời sống gia đình, công việc và xã hội của bạn.

Bạn không nên chịu đựng những gánh nặng này một mình. Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

có thể giúp bạn bằng nhiều cách và sẽ ổn thỏa nếu bạn yêu cầu được giúp đỡ. Vấn đề bạn

đang đối diện có thể ít gây căng thẳng trong quan hệ nếu bạn thảo luận trước một cách cởi

mở. Cũng hữu ích nếu như bạn vẫn duy trì những thích thú hay quan tâm khác.

_Đề nghị giúp đỡ trong công việc nhà - bạn có thể dễ mệt hơn, cáu kỉnh hơn và cảm thấy ốm

sau khi chích thuốc.

_Tập thể dục nhẹ như đi xe đạp, đi bộ, bơi hay yoga giúp bạn bớt đau cơ, cải thiện cảm giác

khỏe khoắn và giúp dễ ngủ.

_Nếu bạn cảm thấy khó tập trung khi làm việc, thử giảm bớt công việc hay báo cho cấp trên

biết để giảm bớt công việc. Những lựa chọn khác là: làm việc bán thời gian, giờ làm việc linh

động, hay làm việc tại nhà một hay vài ngày trong tuần để giúp bạn xoay sở.

_Nếu bạn bị căng thẳng hay kích thích, điều này cũng có thể là do điều trị. Những người đã

điều trị xong có thể giúp bạn lời khuyên hữu ích. Bạn có thể tham gia vào một nhóm người

đang điều trị viêm gan C hay câu lạc bộ người bệnh.

_Bạn cũng cần xem lại chế độ ăn. Khi gan bạn hoạt động không tốt, bạn có thể thấy giảm

thèm ăn, hay có một vài thức ăn làm bạn không khỏe. Nói chung tốt hơn là bạn nên ăn nhiều

bữa ăn nhẹ trong ngày, hơn là ăn một vài bữa ăn lớn. Điều quan trọng nhất là bạn cần ăn

một chế độ cân bằng những nhóm chất dinh dưỡng chính yếu.

Source: U.S. Food and Drug Administration

_Những quan hệ cá nhân của bạn cũng có thể bị ảnh hưởng. Những người khác có thể

không thấy những triệu chứng bệnh và tác dụng phụ của điều trị và nếu họ trông bạn vẫn

không có vẻ gì là bệnh, người ta có thể không biết là bạn đang có bệnh hay không thông

cảm với những yêu cầu của bạn. Nếu bạn luôn là người “cái gì cũng làm”, người bạn đời của

bạn có thể bị áp lực vì lúc này phải gánh thêm trách nhiệm. Sự kích thích hay mất ngủ có thể

làm cuộc sống chung thêm khó khăn và đời sống tình dục có thể bị ảnh hưởng. Bạn bè và

gia đình cần giúp đỡ và thông cảm để bạn vượt qua những khó khăn này. Đôi khi, có thể cần

đến tư vấn chuyên nghiệp về mối quan hệ và bác sĩ hay điều dưỡng có thể khuyên nhủ bạn.

Chỉ cần bạn có nghị lực và cố gắng, tất cả sẽ vượt qua.

BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

 

Ở người lớn tuổi khi bị bệnh thường khó điều trị và khó phục hồi hơn ở người trẻ, điều này

càng thấy trong bệnh lý gan. Biểu hiện lâm sàng, tiên đóan bệnh và phương pháp điều trị

cho những bệnh gan có thể khác nhau theo lứa tuổi – bệnh người già khác với bệnh ở người

trẻ.Lượng máu chảy về gan, kích thước gan, và khả năng phục hồi của gan giảm theo tuổi.

Kết quả suy giảm này có thể biểu hiện qua việc giảm quá trình trao đổi chất của một số

thuốc, hay biểu hiện suy giảm khả năng phục hồi ngay của gan sau một số bệnh như Viêm

gan do virus.Một số bệnh như suy gan kịch phát và viêm gan do thuốc thường trầm trọng và

tiên lượng xấu ở người già hơn người trẻ.Sự tiến triển thành carcinoma tế bào gan thường

liên quan trực tiếp đến quá trình xơ gan. Vì thế bệnh nhân xơ gan lớn tuổi phải được tầm

sóat Ung thư gan thường quy.

I.NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI

1.TỔNG QUAN:

1. Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến gan nhưng với mức độ nhẹ hơn các cơ quan khác

của cơ thể.

2. Lưu lượng máu chảy về gan và kích thước gan giảm dần ở tuổi già; những thay đổi

này có thể làm giảm chức năng sinh hóa và tế bào ở gan.

3. Những thay đổi này có tầm quan trọng đáng kể vì  người lớn tuổi chiếm tỉ lệ lớn trong

việc sử dụng thuốc kê đơn. Rất nhiều các thuốc đó chuyển hóa qua gan.

2.NHỮNG THAY ĐỔI SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI.

1. Tuổi của tế bào gan được thể hiện đầu tiên bởi sự giảm sản xuất các Protein gan, tích

lũy các protein bất thường ở tế bào gan.

2. Những thay đổi mô học ở tế bào gan lớn tuổi bao gồm: tăng kích thước tế bào, tăng

số lượng nhân bất thường, tăng tần số bất thường nhiễm sắc thể. Ngoài ra còn có

tăng về khối lượng và số lựong các lysosomes.

 

Các Protein tích lũy ở gan lớn tuổi

Glucose -6-phosphate dehydrogenase

Phosphoglycerate kinase

NADP cytocrome c reductase

Superoxide dismutase

Aminoacyl-tRNA synthetase3. Lipofuscin( cản trở , quấy phá quá trình sinh hóa xảy ra trong tế bào gan) là dấu hiệu

thường gặp khi sinh thiết gan thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.

4. Theo lứa tuổi tế bào gan ít nhạy cảm với Insulin và corticosteroids. Do đó có sự giảm

giải mã và tổng hợp Protein. Đây có thể là dấu hiệu chính của qua 1trình lão hóa.

 

II.SINH LÝ BỆNH

1. TỔNG QUAN

1. Các test sinh hóa gan thường quy, như là serum albumin, men gan, bilirubin…không

thay đổi quan trọng khi tuổi lớn dần.

2. Những thay đổi liên quan đến tuổi bao gồm: giảm trọng lượng gan, dòng máu chảy

đến gan, chuyển hóa thuốc, giảm đáp ứng đối với các yếu tố tăng trưởng và hocmôn,

giảm phục hồi.

2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA THUỐC

1. Sự thải trừ các lọai thuốc được chuyển hóa qua gan bởi hệ thống cytochrome-P 450 (

ví dụ: midazolam, phenytoin, propanolol, và acetaminophen)  giảm ở người lớn tuổi.

Tuy nhiên họat tính men của cytochrome P-4503A và P4502E 1 không thay đổi theo

tuổi già; vì thế người già cũng có thể nhạy cảm với các thuốc độc gan như:

acetaminophen và ethanol.

2. Các cơ chế khác góp phần làm suy giảm quá trình thanh lọc thuốc tại gan. Đó là: giảm

40% thể tích gan, 50% lựơng máu chảy đến gan – hai yếu tố này chịu trách nhiệm

cho việc thanh lọc các thuốc trao đổi qua gan nhiều như là: propanolol.

3. Khối lượng phân phối các thuốc tan trong nước thường giảm ở bệnh nhân lớn tuổi, do

gia tăng tỉ lệ mỡ cơ thể / nước cơ thể. Mặc dù chuyển hóa Ethanol cơ bản không thay

đổi theo tuổi già nhưng người ta thấy rằng mức Ethanol trong máu tăng cao ngay sau

đợt hấp thu Ethanol do giảm thể tích phân phối.

4. Sự giảm dòng máu chảy qua gan liên quan đến tuổi hầu hết do nguyên nhân giảm

dòng máu TM Cửa. Nguyên nhân giản dòng máu TM Cửa chưa được biết nhưng có

thể do xơ vữa động mạch, kết quả làm giảm dòng máu động mạch mạc treo.

3. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA CHOLESTEROL

1. Thành phần Cholesterol của mật gia tăng theo tuổi già cũng như chỉ số tạo sỏi, do sự

kết hợp giửa sự gia tăng bài tiết cholesterol và giảmsản xuất acid mật.

2. tần suất sỏi mật gia tăng theo tuổi. Khỏang 40 -60% bệnh nhân trong thập niên 80 sẽ

có sỏi mật . Những biến chứng của bệnh sỏi mật sẽ diễn tiến nặng hơn ở người lớn

tuổi.

 

III.BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

1. VIÊM GAN VIRUS CẤP TÍNH

Ở bệnh nhân lớn tuổi, quá trình diễn tiến biến viêm gan do virus cấp tính kéo dài hơn, nặng

hơn và thầm lặng hơn  ở bệnh nhân trẻ . Điều này có thể do tuổi tác lớn làm giảm khả năng

miễn dịch.

a.Viêm gan A:

Bệnh viêm gan A tương đối ít gặp ở người lớn tuổi do tính miễn nhiễm cao.

Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ cao người lớn tuổi ở các nước phương Tây không

miễn nhiễm với Viêm gan A.

Tỉ lệ tử vong do viêm gan A cấp tính gia tăng theo tuổi. Tỉ lệ tử vong ở bệnh

nhân từ 15 – 39 tuổi là 0.4%, nhưng ở 40 tuổi trở lên là 1.1%. Ở bệnh nhân

quá 65tuổi, tỉ lệ tử vong là 4%.

Một số vaccine phònh chốngViêm gan A hiện tại đang sử dụng như: Harvix™,

Vaqta™, Twinrix™. Những người lớn tuổi khi có dự định du lịch đến những

vùng có dịch Viêm gan A phải được kiểm tra kháng thể đối với virus gây viêm

gan A và chủng ngừa nếu cần thiết.

b.Viêm gan B và D:

Viêm gan B và D thuờng ít gặp ở người lớn tuổi vì họ không thuộc nhóm người

nguy cơ cao (ví dụ như  người nam có quan hệ đồng tính, người sử dụng kim

tiêm )

Biểu hiện lâm sàng ở người lớn tuổi thường liên quan đến đường mật, có triệu

chứng và có những khỏang hồi phục kéo dài.

Thời gian để HBsAg chuyển âm tính  thường dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi,

tiên lượng chung cho cả hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi đều tương tự .

Tuy nhiên người lớn tuổi có khuynh hướng tiến triển thành bệnh gan mãn tính.

Đáng tiếc là bệnh nhân lớn tuổi không đáp ứng tốt với chủng ngừa viêm gan B

như bệnh nhân trẻ tuổi, rất có thể do có sự gảim các tế bào sinh kháng thể B.

Vì vậy, chủng ngừa liều cao hoặc booster có thể cần thiết để có chủng ngừa

thành công Viêm gan B ở người lớn tuổi.

c.Viêm gan C:

Một nghiên cứu ở Ý do Floreani và cộng sự (1992) đề nghị rằng tỉ lệ viêm gan

C tương đương ở hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi.

d.Viêm gan do các nguyên nhân khác:

Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có viêm gan thì phải nghĩ đến khả năng

herpesvirus và cytomegalovirus

Bệnh nhân lớn tuổi biểu hiện với bệnh viêm gan virus cấp tính rõ ràng thì phải

chẩn đóan phân biệt với viêm gan do thiếu máu cục bộ ( shock gan gặp trong

những trường hợp suy tim, lọan nhịp tim, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết),

viêm gan di căn, viêm gan do thuốc, vàng da tắc nghẽn. Ngược lại bệnh nhân

lớn tuổi với vàng da và men gan tăng cao có tiên đóan là do tắc nghẽn mật

ngòai gan thì phải yêu cầu đánh giá viêm gan do virus.

2. VIÊM GAN DO VIRUS MÃN TÍNH

Biểu hiện lâm sàng viêm gan virus mãn tính B và C ở người lớn tuổi tương tự ở người

trẻ tuổi. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân lớn tuổi viêm gan B mãn tính có HbeAg âm

tính và hoặc nồng độ HBV DNA huýêt tương thấp, điều này nói lên sự sao chép virus

ở bệnh nhân lớn tuổi kém hơn, do đó giảm nhu cầu điều trị bằng thuốc kháng virus.

Peginterferon và Ribavirin đang được chấp thuận để điều trị viêm gan C mãn tính.

Tính dung nạp của liệu pháp phối hợp thuốc này thường giảm ở bệnh nhân lớn tuổi ,

là những người khó chịu đựng được những tác dụng phụ do interferon và thiếu máu

do ribavirin.

Interferon alpha, lamivudin và adefovir dipivoxil là những thuốc kháng virus đã được

chấp thuận điều trị viêm gan B mãn tính. Điều trị kéo dài với lamivudin thường phức

tạp bởi sự phát triển những chủng kháng thuốc. Liều lượng Adefovir phải được giảm

khi độ thanh lọc Creatinin dưới 50 ml/phút – là mức thường gặp ở người lớn tuổi.

Một biến chứng quan trọng của viêm gan mãn tính B và C là sự phát triển ung thư tế

bào gan ( HCC). Bởi vì sự phát triển HCC tương quan với thời gian viêm gan  mãn

tính nên bệnh nhân xơ gan lớn tuổi do viêm gan B hoặc C mãn tính phải được kiểm

tra định kỳ hai lần một năm: siêu âm gan và tìm alphafetoprotein

 

3. NHIỄM ĐỘC GAN DO THUỐC

Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc được thấy gia tăng theo tuổi, đáng kể nhất do nhóm

isoniazid. Eastwood (1971) nhận thấy rằng 20% vàng da ở người lớn là thứ phát sau

dùng thuốc, so sánh với tỉ lệ 2%-5% bệnh nhân tất cả các lứ tuổi nhập viện vì vàng

da.

Bệnh nhân lớn tuổi thường dễ có cơ hội dùng nhiều lọai thuốc. Williamson và Chopin

( 1980) nhận thấy rằng tần suất các phản ứng phụ của thuốc xảy ra ở gấp 3 lần ở những

người sử dụng  6 lọai thuốc   so với những người chỉ sử dụng một lọai thuốc.

Nhiễm độc gan do thuốc nên được xem là chẩn đóan quan trọng ở tất cả các bệnh

nhân lớn tuổi có men gan tăng cao, vàhoặc vàng da. Tất cả những thuốc không cần

thiết phải ngưng sử dụng, còn thuốc cần thiết sử dụng thì nên xem xét chuyển qua

nhóm khác.

4. BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU ( NAFLD)

Chiếm 20% dân số , thường xảy ra ở người béo phì, tiểu đường , cao huyết áp.  Khỏang

10% có khả năng tiến đến xơ gan , suy gan , ung thư tế bào gan

5. BỆNH GAN TỰ MIỄN

* Viêm gan tự miễn điển hình xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên. Điều trị thường khó khăn do

tác dụng phụ của quá trình điều trị corticoids kéo dài trên những phụ nữ sau mãn kinh – đã

có sẵn nguy cơ cao các bệnh lõang xương, cao HA , glaucome, béo phì…

6. BỆNH GAN DO RƯỢU

(xem bài bệnh gan do rượu)

7. BỆNH GAN CHUYỂN HÓA

Hereditary hemochromatosi (bệnh gan ứ sắt)

Bệnh nhân nữ có triệu chứng điển hình sau khi có gia đình do hậu quả của việc

thiếu sắt kéo dài do kinh nguyệt sinh đẻ.

Các triệu chứng thông thường bao gồm: mệt mỏi, tiểu đường, bất lực, viêm

khớp.

 

Thiếu hụt men Alpha-1 antitrypsin

Thường xảy ra trước tuổi 65

Thiếu men Alpha-1 antitrypsin được nghĩ là nguyên nhân của 5% bệnh nhân

trên 65 tuổi bị xơ gan.

Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh này.

  8. AP- XE  GAN:

Chẩn đóan ap-xe  gan ở người trẻ tuổi khó do các biểu hiện như sốt, vàng da và đau

hạ sườn phải thừơng không có rõ ràng. Còn các bệnh nhân lớn tuổi lại thường có các

triệu chứng không điển hình như đau thượng vị, mệt mỏi, thở gấp.

Nguyên nhân: gần một nửa các trường hợp nhiễm trùng có nguyên nhân từ đường

mật. Các nguyên nhân khác gồm:

lóet dạ dày tá tràng xâm nhập

viêm tụy

ap-xe  quanh gan

huyết khối tỉnh mạch cửa

viêm phúc mạc

viêm đường ruột

ung thư đại tràng

Ap-xe gan sinh mủ có thể điều trị thành công bằng dẫn lưu mủ qua da kết hợp truyền 

tỉnh mạch  kháng sinh.

9. SỎI MẬT (XEM BÀI SỎI MẬT)

(Xem bài về sỏi mật)

10. U GAN

Carcinom tế bào gan ( HCC: Hepatocellular carcinoma)

Bệnh nhân lớn tuổi và xơ gan có nguy cơ cao HCC. Thường có sự kết hợp rõ ràng giữa quá

trình xơ gan và tiến triển thành HCC. Ở các nước phương Tây: 50% bệnh nhân trên 60 tuổi

xơ gan tiến triển thành HCC, 40% trên 70 tuổi.

Tầm sóat để phát hiện HCC nên được thực hiện  sớm như đã miêu tả trong bài xơ gan;

U gan di căn:

hầu hết các u ác tính đều đựơc tìm thấy ở gan

U di căn gan chiếm tỉ lệ cao nhất trong trường hợp các ung thư các cơ quan

liên quan đến vùng dẫ lưu tỉnh mạch cửa ( như ung thư dạ dày, tuyến tụy, đại

tràng )

Tiên lượng cho những bệnh có u gan di căn là xấu ( trung bình thời gian sống

còn khỏang 6 tháng). Khả năng sống còn liên hệ trực tiếp đến mức độ gan bị

tổn thương, bệnh nhân với u gan di căn khu trú có thời gian sống còn gấp đôi

với u gan di can lan tỏa

Điều trị có thể giúp kéo dài thời gian sống còn; 20% bệnh nhân đựoc phẩu

thuật cắt bỏ u gan di căn khu trú có thể sống thêm 5 năm sau phẩu thuật.

 

11. SUY GAN CẤP :

Suy gan đột ngột (FHF: Fulminant Hepatic failure)

Không kể về nguyên nhân, Tỉ lệ tử vong do FHF ở bệnh nhân lớn tuổi luôn cao hơn

bệnhnhân trẻ

                        Tần suất sống còn của FHF theo lúa tuổi

Lứa tuổi Hepatitis B Non-A, non-B hepatitis

15-24 40% 20%

25-44 35% 5%

45+ 15% 0

Theo the American Gastroenterological Association Teaching File (1988)

 Điều trị tốt nhất cho FHF ở bệnh nhân lớn tuổi là phòng ngừa:

Chủng ngừa viêm gan A và B nên đựoc xem xét ở tất cả bệnh nhân lớn tuổi có nguy

cơ lây nhiễm.

Tránh sử dụng những thuốc độc gan ở bệnh nhân lớn tuổi trừ những trường hợp

tuyệt đối cần thiết

Thường xuyên theo dõi men gan ở những bệnh nhân lớn tuổi đang điều trị những

thuốc có tính độc gan.

 

IV.BIẾN CHỨNG XƠ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

1/Tăng áp lực tỉnh mạch  cửa: người lớn tuổi nhập viện thường do chảy máu ồ ạt do vỡ tỉnh

mạc thục quản và thường là nguyên nhân tử vong. Việc phục hồi sau khi có báng bụng ,

xuất huyết thường khó và hay tái phát , khả năng sống còn kém hơn người trẻ.

2/Ung thư tế bào gan: thuờng khó điều trị , khả năng sống còn thấp

3/ Orthotopic liver transplantation (OLT): Ghép gan không có chỉ định cho người quá lớn

tuổi . Ở lứa tuổi 60---65 khả năng sống còn sau ghép gan không cao và ít có chỉ định.

XƠ GAN VÀ VƯỢT QUA CÁI CHẾT

Viêm gan virus C (HCV) là nguyên nhân chính của viêm gan mạn và tỉ lệ mắc bệnh ước tính toàn thế giới là 3%.  Sự tồn tại virus  chủ yếu ở những người bị nhiễm, và những bệnh nhân là yếu tố nguy cơ tiếp tục của sự phát triển HCV- liên quan đến bệnh gan và những biến chứng của nó, bao gồm xơ gan và ung thư tế bào gan (HCC). Thật vậy, suy gan liên quan đến HCV là chỉ định đầu cho ghép gan trên tòan thế giới. Việc nhiễm HCV tái phát được xác định bởi sự tồn tại của virus trong máu sau khi ghép  gần như phổ biến, với những gia tăng nhanh số lượng virus HCV được chú ý ngay lập tức sau khi ghép gan, được coi là một lượng  HCV lớn đã  nhiễm cơ quan ghép mới. Ngược với viêm gan B, Không một cách điều trị chống virus và phòng ngừa bệnh nào được coi là làm thay đổi diễn tiến tự nhiên   của việc tái phát viêm gan C. Trong hoàn cảnh ngày càng thiếu trầm trọng cơ quan người chết hiến tặng, thì làm sao để việc ghép gan đạt được hiệu quả cao càng cần được quan tâm chú ý. Tuy nhiên, khi những danh sách chờ đợi ngày càng nhiều, sự xác định và kiểm soát hai biến chứng thông thường là HCC và dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản trước khi ghép là quyết định để giảm nguy cơ tử vong.

I.HIỆU QUẢ VÀ DIỄN TIẾN  TỰ NHIÊN SAU KHI GHÉP GAN CỦA VIÊM GAN VIRUS C

Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy là mô ghép và sự sống của bệnh nhân trong

suốt mười năm đầu sau khi ghép gan trực tiếp (OLT: orthotopic liver transplantation) là

không bị ảnh hưởng bởi tình trạng huyết thanh viêm gan virus C của người nhận, những

phân tích này thì không đủ khả năng để phát hiện những khác biệt nhỏ. Vì theo, một phân

tích những dữ liệu của Tổ chức UNOS (the United Network for Organ Sharing (UNOS)) đã

chứng minh sự sống đã bị ngắn lại có ý nghĩa thống kê là 5 năm sau khi OLT lần đầu ở

những bệnh nhân HCV (+) so sánh với những bệnh nhân HCV (-) (56,7% với 65,6%, theo

thứ tự) .

Sự phân bố theo mức độ của tổn thương thực thể mô ghép đồng loài liên quan đến sự tái lại

viêm gan virus C thì dao động nhiều và  sắp xếp từ những bất thường mô học nhẹ đến xơ

gan mô ghép đồng loại. Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên của mô sau ghép nhiễm HCV  thì gia

tăng nhanh một cách đáng kể, với mức độ xơ gan trung bình là xấp xỉ 10 năm sau ghép, so

sánh với 23 năm ở những trường hợp không ghép. Hơn nữa, mức độ, quá trình xơ hoá đã

tăng gần đây, vì những bệnh nhân được ghép sau 1998 phát triển xơ gan mô ghép  ở tốc độ

nhanh hơn (và tỉ lệ cao hơn) những bệnh nhân được ghép trước thập niên 1990. Virus và

những yếu tố của ký chủ có liên hệ nhiều đã được đề ra để giải thích cho những kết quả

thay đổi sau khi ghép gan ở những bệnh nhân viêm gan virus C, và những yếu tố liên quan

với sự tái phát viêm gan virus C trầm trọng hơn sau khi ghép gan được làm thành danh sách

sau:

Virus:

Mức HCV RNA cao trước thực hiện OLT và trong hai tuần sau khi ghép.

Genotype 1b (còn tranh cãi)

Đồng nhiễm cytomegalo virus

Không có sự đồng nhiễm viêm gan virus B

Ức chế miễm dịch:

Các giai đoạn dùng chất chống thải ghép (những liều prednisone dồn lại)

Dùng OKT3 cho việc thải

Dùng mycophenolate

Dùng kháng thể receptor interleukin 2

Khác:

Tuổi người cho và người nhận (người lớn tuổi liên quan đến quá trình thoái hóa

nhanh hơn)

Những đột biến gen liên quan đến yếu tố hoại tử khối u cao ở người cho.

Những đáp ứng của tế bào T và CD đặc hiệu đối với HCV suy yếu

Những người nhận không phải là người da trắng

Cơn đau thắt ngực ổn định (Cơn đau mới kéo dài)

Năm của việc ghép (những năm gần đây liên quan với quá trình diễn tiến bệnh hơn)

Sự phù hợp HLA của người cho và người nhận (còn bài cãi)

Người cho còn sống (dữ liệu không đầy đủ)

Tuy nhiên, những báo cáo trong đó có vài những mối liên hệ mâu thuẫn nhau. Một phân tích

của Viện quốc gia về tiểu đường và bệnh tiêu hoá và thận (NIDDK: the National Institude of

Diabetes and Digestive and Kidney Disease) những dữ liệu ghép gan được đánh giá có giá

trị nhiều là mức virus trước khi ghép: những bệnh nhân với mức HCV RNA trong tuần hoàn

> 1x 106 Eq/ml trước khi OLT thì giảm bớt có ý nghĩa thống kê mô ghép và sự sống sót của

bệnh nhân, cho thấy rằng độ lớn của chủng virus có thể quan trọng và cung cấp  một lý do

cơ bản cho việc điều trị hỗ trợ đối với những bệnh nhân trước khi ghép gan (được bàn luận

sau).

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV tái phát được mô tả trong một nghiên cứu đã ảnh hưởng

mạnh về sau bởi nhóm cộng sự của King là so sánh protocol sinh thiết 1 và 5 năm từ những

bệnh nhân OLT có và không có nhiễm HCV.  Gần 90% những bệnh nhân bị nhiễm HCV (n=

149) có viêm gan mạn ở năm thứ 5, được so sánh với gần 20% ở nhóm những người HCV

(-) (n= 623), trong những viêm gan mô ghép đồng loại của những người này chủ yếu liên

quan đến viêm gan B. Trong đó, 20% những bệnh nhân nhiễm HCV được xác định là xơ gan

mô ghép đồng loại tại protocol sinh thiết năm thứ 5 ; vì vậy, diễn tiến tự nhiên của nhiễm

HCV được xuất hiện nhanh chóng hơn ở những người nhận OLT được so sánh với những

cá thể miễm dịch tốt. 2/3 những bệnh nhân này có hoạt động mức trung bình là ít nhất tại

thời điểm một năm và tiến triển  tới xơ gan vào năm thứ 5 trong nhóm King’s College. Mặc

dù vậy, những nghiên cứu với thời gian lâu hơn sau đó đã xác định được tỉ lệ những bệnh

nhân, những người rút cuộc sẽ phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại và sự thất bại

mảnh ghép liên quan đến viêm gan virus C tái phát, ở nhóm King’s College, thấp hơn 10%

so với bệnh nhân có viêm gan nhẹ lúc 1 năm phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại lúc

5 năm. Tuy nhiên có sự quan tâm gần đây là với thời gian dài sau đó, một vài bệnh nhân tái

phát nhẹ lần đầu có thể phát triển một đợt tấn công dữ đội về sau.

Một nghiên cứu gần đây từ Valencia đã xác định tỉ lệ mắc phải và những yếu tố liên quan với

vấn đề này. Trên căn bản những protocol sinh thiết hằng năm, kết quả mô học của 57 người

nhận ghép bị nhiễm HCV genotype 1b với sự tái phát nhẹ đầu tiên, được định nghĩa như là

tình trạng mô học ổn định (giai đoạn xơ hoá F0 hay F1) kéo dài trong 3 năm đầu sau ghép,

đã được đánh giá. Sự phát triển đến F3 hay F4 ở những bệnh nhân với sự tái phát nhẹ

trước đây xảy ra 35% (n= 20), với 12 người nhận ghép diễn biến tới F3 và 8 người nhận

diễn tiến tới F4. Kết luận, sự nguy hiểm gan trầm trọng liên quan HCV muộn thì không hiếm

trong những người nhận ghép với sự tái phát nhẹ ban đầu, xảy ra gần xấp xỉ 1/3 bệnh nhân.

Vài mức độ xơ hóa tại thời điểm đầu tiên biểu hiện để tiên đoán sự thay đổi đột ngột này

trong diễn tiến tự nhiên của viêm gan C tái phát. Trên căn bản của những điều tìm ra này, lời

khuyên là những protocol sinh thiết nên được duy trì mỗi năm và điều trị chống virus trong

khả năng ở những người nhận ghép với bằng chứng vài xơ hóa (dù là nó chỉ ở khoảng cửa)

đã được đánh giá. Những lời khuyên này đã được nhắc lại trong bản đồng thuận đầu tiên ở

ghép gan và viêm gan C.

Một nghiên cứu nữa bởi nhóm người Nhật này đã đánh giá diễn tiến tự nhiên của xơ gan mô

ghép liên quan đến HCV để xác định tỉ lệ mất bù lâm sàng và tử vong. 39 bệnh nhân bị xơ

gan mô ghép đồng loại còn bù trên lâm sàng được nghiên cứu; 18 (46%) đã phát triển ít nhất

một phần mất bù xảy ra tại thời điểm trung bình là 8 tháng sau khi ghép. Khi được so sánh

với những dữ liệu  của Fattovich và cộng sự, tỉ lệ này được coi là cao hơn so với những

bệnh nhân xơ gan không ghép. Dù vậy, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau khi diễn tiến tới

mất bù mô ghép đồng loại thì cao: 93%, 61%, 41% tại thời điểm 1, 6, 12 tháng, riêng từng

trường hợp. Nhiều thay đổi liên quan đến mất bù và tử vong trong một khoảng thời gian

ngắn giữa thời điểm OLT và sự phát triển xơ gan mô ghép đồng loại, như là một điểm Child-

Pugh cao (ví  dụ như > A). Nghiên cứu bàn luận là nên nghĩ đến ghép gan lại thì nên được

thực hiện nhanh chóng ngay khi sự mất bù diễn ra.

II.ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C TÁI PHÁT SAU KHI GHÉP GAN: KHI NÀO, Ở NHỮNG NGƯỜI NÀO, VÀ TRONG BAO LÂU?

Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý là một nhóm những bệnh nhân viêm gan C tái phát

nên được điều trị, theo một phân tích giá trị hiệu quả gần đây, một cách cân nhắc cẩn thận

khi nào nên bắt đầu điều trị chống virus và tiêu chuẩn mô học thế nào thì nên dùng thì chưa

được xác định. Như đã bàn luận ở trên, những bệnh nhân với tái phát về mô học ít lúc ban

đầu có thể diễn tiến nhanh trong những năm sau đó, ủng hộ sự bàn luận là những bệnh

nhân với tái phát nặng hơn  nên được điều trị. Những dữ liệu nổi bật về việc dùng pegylated

interferon với ribavirin cho thấy những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những người

ghép gan,  nhưng hầu hết những nghiên cứu được công bố thì dùng tiêu chuẩn interferon 3

lần một tuần hơn là liều một lần một tuần.

Một nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, ở giai đoạn 3 gần đây đánh giá hiệu quả và sự dung nạp

của điều trị phối hợp interferon alfa- 2b 3 MU 3 lần một tuần với ribavirin 1000 tới 1200 mg/

ngày trong 12 tháng so sánh với nhóm nhóm kiểm chứng không điều trị  ở 52 người nhận

ghép gan với viêm gan C. Tính toán việc sử dụng, điều trị chống virus đã được bắt đầu 54

tháng sau ghép. Hầu hết những nhận xét được tìm thấy của nghiên cứu này là tỉ lệ đáp ứng

điều trị cuối cùng là 32% và tỉ lệ sạch HCV RNA huyết thanh duy trì là 21%. Mối liên hệ giữa

những yếu tố liên quan đến virus như số lượng virus hay genotype với đáp ứng điều trị

không thể thành lập được do bởi số lượng bệnh nhân ít và sự kiện là có 83% người bị nhiễm

genotype 1b. Thú vị là, cả 6 bệnh nhân đạt được đáp ứng virus duy trì (SVR: sustained

virologic response) đều là genotype 1b, và 5 người thì có số lượng virus lớn hơn 2.000.000

copies/ ml tại lúc bắt đầu điều trị- cả hai điều này đều là yếu tố thường được xem là tiên

đóan cho tỉ lệ đáp ứng virus thấp. Giữa những bệnh nhân SRV, có hai vẫn HCV RNA (+) lúc

12 tuần, và tất cả có HCV RNA (-) tại tuần 24 .

Mục đích điều trị là hai vấn đề: tiệt trừ virus và cải thiện mô học gan. Không có khác biệt lớn

trong thể họat động và giai đọan xơ hóa trước điều trị được so sánh với thời điểm cuối cùng

sau đó, nhưng điều này có thể do thời gian sau đó ngắn có liên quan đến việc  những bệnh

nhân có những điểm phụ viêm nhẹ và xơ hóa. Theo những nghiên cứu khác (như báo cáo

của Gane), tỉ lệ không tiếp tục điều trị bởi vì tác dụng phụ rõ ràng thì cao hơn đáng kể (43%)

so với những bệnh nhân không ghép. Riêng trường hợp, thiếu máu tán huyết thì nhiều hơn

và nặng nề giữa những bệnh nhân sau ghép và những bệnh nhân có khả năng sẽ ghép bởi

vì giảm độ thanh thải của thận từ ức chế calci niệu- liên quan đến độc thận và HCV- liên

quan viêm tiểu cầu thận.  Một nghiên cứu của Mỹ chứng minh sự có lợi trong việc đo độ

thanh thải creatinine như một tiên đóan của việc cần thiết việc điều chỉnh liều ribavirin ở

những bệnh nhân ghép gan. Điều trị erythropoietin có thể cho phép sử dụng ribavirin đủ liều,

và dùng yếu tố khích thích bạch cầu hạt  dùng một cách định kỳ khi điều trị với interferon đủ

liều. Quan trọng, với việc quan sát những tác dụng phụ, nguy cơ lý thuyết về việc chống mô

ghép  đã không được chứng minh trong một số nghiên cứu.

Trong quá trình điều trị cho nhiễm HCV tái phát thì thường dựa vào những hướng dẫn dựa

trên tính miễn dịch của bệnh nhân , tuy nhiên cần có  những thử nghiệm có kiểm sóat để xác

định quá trình điều trị tốt nhất. Trong theo dõi, một nghiên cứu từ Ý  cho thấy một tỉ lệ xấp xỉ

20% SVR riêng với những bệnh nhân được nhận một quá trình điều trị phối hợp 6 hay 12

tháng. Ngược lại, một nhóm những bệnh nhân phát triển sự tái phát ứ mật trầm trọng có thể

yêu cầu không xác định điều trị, mà được chỉ định bởi những kinh nghiệm của bản thân  ở

những trung tâm của chúng tôi .

III.ĐIỀU TRỊ ƯU TIÊN TRƯỚC GHÉP GAN

Trên những cơ bản được tìm thấy là số lượng virus trước ghép cao hơn có tương quan với

việc tử vong gia tăng sau khi ghép, một vài nhà nghiên cứu đã cho rằng việc điều trị chống

virus nên được bắt đầu ở những bệnh nhân UNOS trong danh sách chờ. Tuy nhiên, một

nghiên cứu thí điểm 15 bệnh nhân được điều trị trước ghép gan đã nhấn mạnh sự khó khăn

của phương pháp này, phương pháp này đã mô tả sự gia tăng gấp nhiều lần và trầm trọng

những tác dụng phụ và việc giảm số lượng virus chỉ ở một thiểu số bệnh nhân.  Ngược lại,

nhiều hơn 2 nghiên cứu gần đây đã đưa ra những kết luận lạc quan hơn. Everson và cộng

sự tại trường đại học của Colorado  cho thấy là một chế độ điều trị liều thấp tăng dần (LADR:

low accelerating- dose regimen) của interferon và ribavirin (interferon được bắt đầu ở liều 1,5

MU ba lần một tuần trong 2 tuần và sau đó được tăng đến liều tiêu chuẩn là 3 MU ba lần một

tuần; ribavirin được bắt đầu ở liều 600 mg/ ngày và được tăng mỗi 2 tuần cho đến liều tốt đa

là 1200 mg/ ngày) đã đạt được diệt sạch virus ổn định ở 8/ 64 bệnh nhân (12,5%) là những

bệnh nhân đang chờ ghép gan. Quan trọng hơn, không một ai trong 8 bệnh nhân đã có HCV

RNA (-) tại thời điểm ghép gan xảy ra tái phát sau ghép. Ở một nghiên cứu đa trung tâm từ

Tây ban nha, 9 trong 30 bệnh nhân xơ gan -HCV đang chờ đợi OLT đã đạt được một đáp

ứng virus.  Trong 30 bệnh nhân, 25 bị nhiễm genotype 1b. Trong 9 của 21 người không đáp

ứng (43%), số lượng virus giảm nhiều hơn 2 log10  trong suốt việc điều trị. Tất cả 9 người

chịu OLT, và 6 người vẫn không nhiễm sau một thời gian trung bình sau đó là 46 tuần. 3

người trải qua tái phát tại thời điểm 2, 4, và 5 tuần sau khi OLT, và tất cả đều nhiễm

genotype 1b, trong đó còn 5 người được điều trị, những người nhiễm genotype 2 hay 3, thì 2

người thất bại với điều trị và 3 người thì đạt được một đáp ứng virus mà tồn tại sau ghép

gan.  Những tư liệu ban đầu này thì khích lệ cao và gợi ý rằng việc tiệt trừ virus thì có thể ở

một nhóm nhỏ những bệnh nhân ở giai đọan cuối của bệnh gan, giai đọan mà sự chuyển đổi

có ý nghĩa đã được chứng minh sau ghép. Hội quốc gia về sức khỏe nghiên cứu những

người trưởng thành cho gan ghép,  sự an tòan và hiệu quả của protocol LADR thì được

đánh giá ở những bệnh nhân nhiễm HCV đang chờ ghép gan.

IV.ĐẢO NGƯỢC QUÁ TRÌNH XƠ GAN

Một nghiên cứu đa trung tâm do Heathcote và cộng sự đã chứng minh rằng một nhóm nhỏ

những bệnh nhân xơ gan còn bù hay xơ hoá rộng, ví dụ như những người có số lượng bạch

cầu đa nhân trung tính trên 1500/ mm3 và tiểu cầu trên 75.000/ mm3, có thể dung nạp điều

trị với peginterferon alfa- 2a tốt rõ ràng. Không bệnh nhân nào một  trong nhóm dùng 

peginterferon alfa- 2a  90µg hay 180µg một lần/ tuần và cả nhóm điều trị với interferon alfa-

2a bỏ điều trị vì giảm bạch cầu và xấp xỉ 3% bỏ điều trị bởi vì giảm tiể cầu; với tất cả, xấp xỉ

10% bệnh nhân không điều trị tiếp do tác dụng phụ. Với những bệnh nhân dùng liều 180µg,

30% có SVR và 54% có đáp ứng mô học. Trong nghiên cứu đa trung tâm, gồm chỉ những

người không đáp ứng trước đó- những người có bằng chứng của xơ hoá tiến triển hay xơ

gan tiến triển, SVR với pegylated interferon  và ribavirin được quan sát là 18% trong tất cả

các bệnh nhân.  Thật thú vị, liều của ribavirin nhưng không có pegylate interferon có liên

quan với việc giảm SVR.

Một số những phân tích gần đây cho thấy rằng xơ gan ở những bệnh nhân viêm gan C thì có

khả năng một quá trình đảo ngược mà có thể ngược lại sau điều trị với pegylated interferon

alfa- 2b và ribavirin. Trong một phân tích gộp của 3010 bệnh nhân điều trị lấy từ 4 thử

nghiệm ngẫu nhiên lớn, tỉ lệ phát triển xơ hoá thì thấp hơn điều trị so với trước điều trị ở cả

nhóm có và không đáp ứng điều trị, mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc

xơ hóa giữa những người đáp ứng và không đáp ứng điều trị ; tỉ tệ bệnh nhân có xơ hoá xấu

đi thì thấp hơn ở những người đáp ứng so sánh với những người không đáp ứng (P < .001)

và những người tái phát (P< .0001), như giữa những người tái phát và người không đáp ứng

(P< .05). Bốn yếu tố- đáp ứng với virus, BMI, giai đoạn của xơ hoá, và tuổi- có liên quan

mạnh đến quá trình tiến triển xơ hoá.

Trong phân tích gộp này, tổng số 153 bệnh nhân có xơ gan tại thời điểm lần sinh thiết đầu

tiên trước điều trị. Chỉ 1/3 số bệnh nhân chuyển đổi việc xơ gan này là người đáp ứng ổn

định. Sự hoán chuyển của xơ gan, ví như, sự thay đổi điểm của xơ hoá dựa trên mẫu sinh

thiết, được quan sát trong 75 của 153 bệnh nhân (49%) và không một cá nhân nào trong

nhóm chứng. Giữa những bệnh nhân hoán chuyển xơ gan, mẫu sinh thiết thứ hai được xếp

giai đoạn 3 ở 23 bệnh nhân, giai đoạn 2 ở 26, giai đoạn 1 ở 23, và giai đoạn 0 là 3. Sự thay

đổi mô học tốt nhất được tìm thấy từ chế độ điều trị  được chứng minh sau, phối hợp

peginterferon và liều cao rivavirin: sự cải thiện hoạt động được quan sát thấy ở 73% bệnh

nhân, và sự xấu hơn của giai đoạn xơ hoá được quan sát chỉ ở 8% . Khi một SVR được đạt

tới, ảnh hưởng mô học cũng như thể không liên quan tới chế độ điều trị đã được dùng: sự

cải thiện hoạt động được quan sát ở 86% bệnh nhân với chỉ 7%bệnh nhân biểu hiện xơ hoá

xấu đi. Gộp tất cả với nhau, những dữ liệu này cho thấy việc chống xơ hóa và hiệu quả mô

học của việc điều trị chống virus nên được cân nhắc cẩn thận trước khi ngưng điều trị sớm,

đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ hoá rõ ràng. Hơn nữa, điều này có thể liên quan đến

ngăn ngừa quá trình xơ hóa và những biến chứng xơ gan nếu virus vẫn còn được phát hiện.

] Vì vậy, khái niệm xơ hoá và xơ gan liên quan đến HCV được huỷ bỏ, giành được sự chấp

thuận nói chung và thể hiện một thay đổi mô hình quan trọng trong bệnh gan học. Tuy nhiên,

những nghiên cứu virus học sau đó và mô học trong thời gian dài là cần thiết để đánh giá

việc có thể của sự giảm tiếp tục xơ hoá ở những bệnh nhân có SVR.

V.TRUY TÌM UNG THƯ GAN TIÊN PHÁT VÀ DÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY THỰC QUẢN.

Như bàn luận trong bài của Dr. Di Bisceglie, HCC là lý do thông thường nhất thứ ba của tử

vong trên thế giới liên quan đến ung thư, và tỉ lệ mắc bệnh này thì đang gia tăng.  Việc sàng

lọc HCC ở những bệnh nhân xơ gan có thể có kết quả phát hiện những khối u nhỏ để dễ

điều trị. Cương quyết theo dõi phương thức điều trị tối ưu (như: tiêm ethanol, làm tắc mạch

bằng hoá chất, phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan) bị ảnh hưởng bởi kích thước, số lượng, vị trí

khối u và qui mô của rối loạn chức năng gan cơ bản. Tiêm ethanol và cắt bỏ bằng tia xạ tần

số cao thì hiệu quả để cắt bỏ những khối u nhỏ (< 5 cm)ở những bệnh nhân mà không phải

là ứng cử viên cho việc ghép gan hay cắt bỏ . Ngược lại, những cá thể Child- Pugh nhóm C

nên được cân nhắc như những ứng cử viên cho ghép bởi vì suy gan; nếu không làm ở

những bệnh nhân này thì sự giám sát không đủ hiệu quả giá trị. Ở những bệnh nhân xơ gan

đã có, sự theo dõi để phát hiện sớm HCC được đề nghị nhằm giảm tử vong liên quan đến

khối u.  Mặc dù thiếu những thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên, trong sự giám sát của

những nghiên cứu cohort, tỉ lệ phát hiện sớm và áp dụng những điều trị thì tăng.   Hơn nữa,

những thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên với những nhóm không sàng lọc thì không xảy

ra để phát triển, và vì vậy điểm mạnh được sống sót không thể chứng minh.  Ở những khối u

kích thước 1 đến 2 cm, chẩn đoán HCC yêu cầu mô học tế bào dương tính. Tuy nhiên, có từ

30% đến 40% tỉ lệ âm tính giả với sinh thiết kim nhỏ, và vì thế một kết quả âm tính thì không

thể loại bệnh ác tính. Tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn thì chỉ được áp dụng ở những

bệnh nhân có xơ gan và khối u lớn hơn 2 cm đã được đề nghị. Chẩn đoán HCC được thành

lập bởi việc tìm thấy kèm theo của hai kỹ thuật hình ảnh, nhìn thấy một khối u lớn hơn 2 cm

với sự tăng sinh mạch máu hay bởi 1 kỹ thuật hình ảnh dương tính cho thấy sự tăng sinh tế

bào liên quan với nồng độ alpha fetoprotein cao hơn 400 µg/L.

HCC  có thể có một ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Sự hiện diện

HCC dẫn tới một tình trạng nâng cấp hay bị loại ra khỏi danh sách chờ. Một hình thức phân

tích quyết định dựa vào Markov được tiến hành gần đây bởi Saab và cộng sự  để tái tạo

bằng mô hình những kết quả về sức khỏe và những giá trị dành cho một mẫu ngừơi mang

tính lý thuyết đang chờ ghép gan trải qua sàn lọc HCC. Ba kế hoạch sàng lọc HCC được so

sánh với kế hoạch chỉ dùng test alpha fetoprotein: (1) siêu âm chẩn đoán, (2) alpha

fetoprotein test thêm siêu âm chẩn đoán, và (3) CT. Việc sàng lọc được thực hiện cho tất cả

6 tháng một lần cho tất cả các kế hoạch. Dùng những giả định cơ bản, thì những tỉ lệ hiệu

quả có giá trị lãi (ICERs: incremental cost- effectiveness ratios) đối với siêu âm chẩn đoán,

siêu âm chẩn đoán thêm alpha fetoprotein test, và CT là 60.300 $, 74.000$ và 101.100$ mỗi

năm cuộc sống tiết kiệm được, riêng từng kế họach. Kế hoạch hiệu quả kinh tế nhất phụ

thuộc những giá trị liên quan đến mỗi phương thức sàng lọc. Sàng lọc bằng siêu âm chẩn

đoán trở nên là kế hoạch ưu thế khi giá trị của alpha fetoprotein test giảm. Những kết luận

này cho thấy việc sàng lọc với CT thì liên quan đến việc có được cái tốt nhất của tuổi thọ

trung bình và giá đắt nhất. Kế hoạch sàng lọc bằng siêu âm chẩn đoán là kế hoạch được

thích dựa vào ICERs thấp nhất. Ưu việt, những giá trị của những phương thức sàng lọc sẽ

quyết định kế hoạch hiệu quả giá trị nhất.

Khi những bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản lớn thì có nguy cơ cao

chảy máu, những cố gắng ngăn ngừa được tập trung vào việc xác định những bệnh nhân xơ

gan có dãn tĩnh mạch nhiều. Những nghiên cứu gần đây đã xác định số lượng tiểu cầu thấp

(< 90.000/ mm3), xơ gan tiến triển, và cường lách như những yếu tố nguy cơ cho sự biểu

hiện của dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản nhiều. Khi dãn tĩnh mạch nhiều được xác định thì

những bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị beta- bloker, nó làm giảm nguy cơ chảy máu

50%. Nếu điều trị bằng thuốc không dung nạp hay chống chỉ định, việc thắt buộc qua nội soi

nên được thực hiện, và việc theo dõi dãn tĩnh mạch nên được thực hiện mỗi 6 tháng sau đó.

VI.BÀN LUẬN

Sự tiến triển trong hiểu biết về diễn tiến tự nhiên và việc quản lý của viêm gan C ở người

nhận ghép gan thì nhanh chóng vào cuối thập niên. Tuy nhiên, những yếu tố xác định những

bệnh nhân có nguy cơ gia tăng của sự tái phát bệnh trầm trọng thì chưa đầy đủ. Công việc

sắp tới cần phải xác định nhóm bệnh nhân thích hợp nhất để có lợi từ việc điều trị chống

virus và để xác định khi nào điều trị nên bắt đầu và nên tiếp tục trong bao lâu. Hy vọng rằng

việc phòng bệnh an toàn và hiệu quả và chế độ điều trị sẽ được phát huy để thay đổi diễn

tiến tự nhiên của nhiễm HCV và làm giảm tỉ lệ bệnh nhân và mô ghép bị mất sau khi ghép

gan. Ở những bệnh nhân xơ gan đang chờ ghép, việc xác định hiệu quả và sự an toàn của

điều trị kháng virus trong tương lai, cũng như những kế hoạch sàng lọc HCC mà chấp nhận

những tỉ lệ hiệu quả giá trị tốt nhất, là cần thiết.

VII.TÓM TẮT- NHỮNG TÁC ĐỘNG ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Sự phân bố của tổn thương mô ghép đồng loại liên quan đến tái phát viêm gan C thì

thay đổi nhiều và sắp xếp từ những bất thường mô học nhỏ đến xơ gan mô ghép.

Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên sau ghép của nhiễm HCV thì dường như là nhanh

chóng hơn.

HCV muộn – liên quan đến việc gan gặp nguy hiểm trầm trọng thì không thường

xuyên ở những người nhận ghép với một sự tái phát rất nhẹ lúc ban đầu, xảy ra xấp

xỉ 1/3.

Biểu hiện của mức độ xơ hoá tại  lúc ghép để tiên đoán sự thay đổi đột ngột trong

diễn tiến tự nhiên của việc tái phát viêm gan C. Sự sinh thiết tiếp tục và đánh giá tiềm

năng điều trị chống virus ở những người nhận ghép với bằng chứng có vài xơ hoá

được đề nghị.

Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý rằng một nhóm nhỏ những bệnh nhân có tái

phát viêm gan C nên được điều trị, thì chính xác khi nào việc điều trị chống virus nên

được bắt đầu và tiêu chuẩn mô học như thế nào thì nên dùng vẫn còn chưa được xác

định.

Những dữ liệu đã có về việc dùng pegylated interferon với ribavirin cho thấy những

kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những bệnh nhân ghép gan.

Trong quá trình điều trị việc tái phát nhiễm HCV thì thường dựa vào những hướng

dẫn, nó sẽ tăng cường sức mạnh miễn dịch bệnh nhân; tuy nhiên, những thử nghiệm

có kiểm soát được yêu cầu để xác định quá trình điều trị tốt nhất.

Số lượng virus trước ghép cao hơn có tương quan với việc tử vong gia tăng theo sau

ghép, và những dữ liệu ban đầu trong việc dùng một chế độ điều trị liều tăng liều từ

thấp  lên cao của interferon và ribavirn ở những ứng cử viên ghép thì đang được

khuyến khích và cho thấy rằng việc diệt virus là có thể  ở một nhóm những bệnh nhân

ở giai đoạn cuối của bệnh gan, điều này giải thích cho những điều tiến bộ sau ghép.

Một số những phân tích gần đây cho thấy rằng xơ gan ở những bệnh nhân viêm gan

C thì có khả năng một quá trình đảo ngược mà có thể trở ngược lại sau điều trị với

pegylated interferon alfa- 2a và ribavirin. Đáp ứng của virus, BMI, những giai đoạn xơ

hoá và tuổi được cho thấy có liên quan mạnh với quá trình xơ hoá.

Khái niệm HCV liên quan đến xơ hoá và xơ gan được đảo ngược thì thu được sự

chấp nhận  chung và biểu hiện một mô hình quan trọng trong bệnh gan học. Tuy

nhiên, những nghiên cứu mô học dài và virus sau đó thì cần thiết.

HCC là nguyên nhân nhiều nhất thứ ba của ung thư – liên quan đến tử vong thế giới.

Việc sàng lọc HCC ở những bệnh nhân xơ gan có thể có kết quả trong việc phát hiện

những khối u nhỏ để điều trị.

Những bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch thực quản dạ dày nhiều là yếu tố nguy

cơ cao cho chảy máu. Những bệnh nhân dãn tĩnh mạch nhiều nên được bắt đầu điều

trị beta- blocker, việc này để giảm nguy cơ chảy máu 50%. Nếu điều trị bằng thuốc

không dung nạp hay có chống chỉ định thì việc thắt qua nội soi nên được thực hiện và

việc theo dõi dãn tĩnh mạch nên thực hiện mỗi 6 tháng sau đó.

Hướng dẫn theo dõi bệnh nhân xơ gan để truy tìm ung thư gan nguyên phát

FNAB: hút sinh thiết bằng kim nhỏ*: thuận lợi điều trị nếu chẩn đóan là HCC**: mô tế bào hay tiêu chuẩn không xâm lấn

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT-LÀM SAO THOÁT KHỎI CỬA TỬ THẦN?

 

Gan bình thường Gan ung thư

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) gần đây đã được xem như là một trong những bệnh lý ác tính đang gia tăng ở Mỹ và trên thế giới . HCC xảy ra chủ yếu ở bệnh gan mạn tính, bao gồm xơ gan và viêm gan virus mạn. Vì vậy để hạn chế ung thư gan , phải chú ý vào các đối tượng nguy cơ trên , phải theo dõi , điều trị , ngăn ngừa từ xa……………..

I.DỊCH TỂ

          HCC xảy ra dường như thường xuyên ở những nước đang phát triển trên khắp thể

giới. Tỉ lệ cao nhất được báo cáo ở Trung Quốc, đông nam Á, và một phần Sahara châu phi.

Ở những vùng này hầu hết có  liên quan đến nhiễm viêm gan virus B (HBV).  HCC thường

được chẩn đoán ở lứa tuổi 30---40 ở những nước này, và hầu hết điều không tránh khỏi cái

chết. Vì vậy, bệnh này có một ảnh hưởng kinh tế quan trọng, như nó ảnh hưởng đặc biệt

đến những người đàn ông ở độ tuổi đang làm việc của họ.

Cho đến gần đây, HCC vẫn được coi là một bệnh hiếm hay không thường xuyên ở Mỹ, và

do đó ít trung tâm có kinh nghiệm trong việc quản lý điều trị căn bệnh ác tính này. Tuy nhiên,

một sự gia tăng 80%đến 90% trong tỉ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh này đã được quan

sát hơn 2 thập niên qua ở nước này, và nhiều trung tâm chuyên về gan đã phải giải quyết

với số lượng lớn những bệnh nhân HCC. Ước chừng xấp xỉ 10.000 đến 12.000 trường hợp

mới xảy ra mỗi năm ở Mỹ và trong khi tỉ lệ mắc mới gia tăng ở nam giới vẫn tiếp tục, thì tuổi

đỉnh điểm xảy ra HCC có thể 50—60 đã được quan sát ở những nước đang phát triển.

II.NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HCC

Những yếu nguy cơ cơ bản ở Mỹ thì khác nhau hơn những vùng tỉ lệ mắc bệnh cao. Ước

chừng khỏang 50% những trường hợp HCC ở Mỹ có liên quan đến nhhiễm virus viêm gan C

mãn, và khỏang 15% nhiễm HBV mạn . Một số yếu tố nguy cơ  còn lại thì không được biết.

Nhiều bệnh nhân HCC có xơ gan, trong một vài trường hợp liên quan với bệnh gan rượu

hay (hiếm khi) một vài người được biết từ bệnh gan chuyển hóa như hemochromatosis

(bệnh gan ứ sắt) hay khiếm khuyết alpha-1-antitrypsin. Gần đây , có người cho rằng một tỉ lệ

đáng kể những trường hợp HCC ở Mỹ liên quan đến bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

(NAFD: noalcoholic fatty liver disease) .

Những người với yếu tố nguy cơ cao nhất của HCC bao gồm những người với xơ gan (do

bất kỳ lý do nào), nhiễm HBV mạn tính với bằng chứng có tổn thương gan, hay viêm gan C

mạn với xơ gan. Những yếu tố nguy cơ thêm vào có thể xảy ra bao gồm nam giới, lớn tuổi (>

45 tuổi), có sử dụng rượu có ý nghĩa hay tiền sử gia đình có HCC.

III.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐÓAN HCC

Những đặc điểm lâm sàng điển hình của HCC bao gồm đau hạ sườn phải và sụt cân ở một

bệnh nhân được biết có xơ gan. Khám bệnh, những bệnh nhân này có thể có gan lớn, sờ

đau. HCC được chẩn đóan ở những cá thể không triệu chứng và được phát hiện bởi kỹ

thuật hình ảnh gan như siêu âm, CT, hay MRI.  Một sinh thiết có thể cần để có sự chẩn đóan

chắc chắn. Việc đo mức alpha fetoprotein (AFP) trong huýêt thanh  được dùng để bổ sung

cho chẩn đóan, nhưng nó vẫn thường tăng ở   những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính bởi

viêm gan virus B, C hay những nguyên khác. Mức AFP > 400 ng/ml thì xem xét chẩn đóan

HCC khi có một khối tổn thương đặc thù được tìm thấy qua những phát hiện bằng hình ảnh.

IV.NHỮNG QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI HCC

Ngày nay có nhiều quan điểm điều trị tốt có khả năng đối với bệnh nhân HCC. Việc ghép

gan xuất hiện đã giúp đưa ra tiên lượng tốt nhất cho sự sống còn của bệnh nhân, nhưng nó

giới hạn đối với những bệnh nhân có khối u < 5 cm đường kính, và có ít hơn 3 khối u,  không

có bằng chứng của việc di căn ngòai gan, kèm theo thể trạng còn tốt. Phẫu thuật cắt bỏ thì

rất hiệu quả để tiệt trừ HCC, nhưng nó bị giới hạn bởi sự hiện diện và sự trầm trọng của

bệnh gan có sẵn, và ít hơn 5% số bệnh nhân có thể chọn được phương pháp này. Vì vậy,

những bệnh nhân xơ gan có thể chỉ chấp nhận được việc cắt bỏ gan ít, và việc phẫu thuật có

thể khó khăn hoặc không thể nếu khối u có cả cấu trúc mạch máu chính ở trong hoặc gần

gan. Thật không may, tỉ lệ phát triển của HCC mới thì hơi cao sau khi phẫu thuật cắt bỏ, có

lẽ bởi vì bệnh vẫn tồn tại (xơ gan) nên gan vẫn tiếp tục có khả năng phát triển HCC mới.

Những kỹ thuật không xâm lấn được phát triển gần đây mà được coi là hiệu quả tương tự

như phẫu thuật cắt bỏ khối u thì chưa được sử dụng rộng rãi. Những kỹ thuật giải quyết này

bao gồm tiêm alcohol và cắt bỏ u bằng sóng radio. Việc thuyên tắc bằng cách bơm hóa chất

thông qua một catheter trực tiếp vào trong động mạch cung cấp máu cho khối u gan. Sau đó

động mạch này thường được bít bằng cách thuyên tắc với những cái nút được bơm thông

qua cùng catheter. Ung thư tế bào gan bị đẩy lùi rõ ràng về kích thước trong quá trình điều

trị thuyên tắc bằng hóa chất, và những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng sự sống sót của bệnh

nhân được kéo dài ra khi dùng kỹ thuật này. Quan trọng là việc thuyên tắc bằng hóa chất

cho thấy được hiệu quả ở những bệnh nhân không cắt bỏ được HCC. Cuối cùng, việc điều

trị HCC được thành công hơn trong những năm gần đây bởi vì có sự liên kết nhiều phương

pháp và nhiều bác sĩ chuyên khoa, với liên kết những bệnh viện chuyên khoa hay những tổ

chức ung thư bao gồm những bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ phẫu thuật, những bác sĩ

chuyên khoa ung thư, và những người phụ tá trong việc ghi nhận những phức tạp trong việc

điều trị những bệnh nhân này .

V.SÀNG LỌC VÀ NGĂN NGỪA HCC

Được chứng minh tốt là hình ảnh của gan với kiểm tra bằng siêu âm phối hợp với việc đo

đều đặn AFP huyết thanh cho phép những chẩn đóan HCC tại giai đọan sớm, và hình thức

theo dõi này đã được đưa vào trong những thực hành tiêu chuẩn. Tuy nhiên, không có bằng

chứng rõ ràng rằng cứu sống được bệnh nhân HCC là có thể cải thiện cuộc sống cho bệnh

nhân vì mức độ tốn kém và bệnh nhân phải đếm cuộc sống từng ngày. Tuy nhiên, những

bệnh nhân được coi có nguy cơ đối với HCC thì thường được sàng lọc trong hy vọng phát

hiện HCC ở giai đọan sớm khi những kỹ thuật điều trị tốt vẫn còn có khả năng.

Bởi vì nguyên nhân cơ bản của HCC thông thường đã được xác định, nên ung thư này được

quan tâm đến mục đích là những nghiên cứu phòng ngừa ung thư. Trong thực tế, việc

hướng dẫn rộng khắp của chương trình tiêm chủng cho trẻ em tòan cầu chống lại HBV thật

sự có một tác dụng làm giảm số lượng những trường hợp HCC ở một vài nước, như Đài

Loan.

Không may là không có vắc xin tương tự có tác dụng cho HCV; tuy nhiên, số lượng những

trường hợp mới của nhiễm HCV đã giảm ở Mỹ hơn thập niên cuối này thông qua những

phương tiện sức khỏe cộng đồng hiệu quả thay đổi. Một số lượng lớn những cá nhân với

viêm gan C mạn và những bệnh gan khác vẫn duy trì yếu tố nguy cơ của HCC. Những

nghiên cứu hồi cứu gần đây, hầu hết từ Nhật đã cho rằng việc dùng interferon như điều trị

viêm gan C mạn tính liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ ở HCC giữa những bệnh

nhân đạt được đáp ứng virus  duy trì.  Những thuận lợi được đánh giá trong những nghiên

cứu hồi cứu ở những đất nước phía tây. Thật thú vị, việc điều trị chống virus thời gian dài

của viêm gan virus B mạn với lamivudine có thể cũng làm giảm nguy cơ HCC.

VI.TÓM TẮT- NHỮNG TÁC ĐỘNG ĐỐI VỚI THỰC HÀNH LÂM SÀNG

1. HCC đang gia tăng ở Mỹ và những nước đã phát triển khác.

2. Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh có thể tính do bởi sự xuất hiện của viêm gan C.

3. Những yếu tố góp phần khác có thể là sự gia tăng  nhập cư từ những nước nơi việc

nhiễm HBV và HCC là thường xuyên và một sự gia tăng tỉ lệ mắc NAFLD.

4. Những quan sát bằng hình ảnh của gan như siêu âm, CT, MRI, đại diện cho chỗ dựa

chính của chẩn đoán. Mức AFP huyết thanh có thể có ích nhưng thường nhầm lẫn ở

những bệnh nhân viêm gan C mạn và xơ gan.

5. Mặc dù nó chưa là vấn đề được chứng minh, việc theo dõi đối với HCC có thể nên

thực hiện ở những bệnh nhân ở nhóm nguy cơ qua việc kiểm tra siêu âm đều đặn và

xác định AFP huyết thanh.

6. Những điều trị tiềm năng đối với HCC bao gồm ghép gan, phẫu thuật cắt bỏ, loại bỏ

bằng cách tiêm alcohol hay sóng radio.

7. Vắc xin chống lại HBV được xem để ngăn ngừa HBV liên quan HCC.

8. Điều trị thời gian dài chống virus đối với HBV  được xem là một nghiên cứu tiền cứu

để giảm nguy cơ HBV liên quan đến HCC.

9. Điều trị chống virus đối với HCC được gợi ý, nhưng chưa có chứng minh, để giảm

nguy cơ HCV liên quan đến HCC.

UNG THƯ GAN - NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

Hơn 16.000 người bị ung thư gan mỗi năm ở Hoa kỳ. Nguyên nhân chính xác của ung thư gan chưa được biết rõ , nhưng viêm gan mãn tính và xơ gan là yếu tố nguy cơ ung thư gan.

CÁC LOẠI UNG THƯ GAN:

*UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT:

Trên 80% ung thư gan là ung thư tế bào gan nguyên phát, ung thư này xảy ra ở nam gấp đôi nữ và thường gặp ở tuổi trên 50 . Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) bắt đầu xảy ra từ tế bào gan. Người ta chưa biết chính xác nguyên nhân HCC nhưng viêm gan do siêu vi mãn tính, xơ gan là yếu tố nguy cơ HCC. Xơ gan chiếm 80% truờng hợp HCC. Dạng khác của ung thư gan là ung thư đường mật. Đây là ung thư xuất phát từ ống dẫn mật và nguyên nhân là do viêm xơ chai đường mật nguyên phát.Ung thư

đường mật có thể do nhiễm ký sinh trùng , chẳng hạn như sán lá nhỏ. Ung thư này phát triển theo đường dẫn mật , rất khó thấy trên phim X quang.

*UNG THƯ DI CĂN GAN:

Ung thư xuất phát từ tế bào của các phần khác của cơ thể lan đến gan . Ung thư di căn gan có thể từ: ung thư đường tiêu hóa, vú , phổi, ung thư tủy…..Tùy theo cơ quan nào di căn đến gan mà gọi tên , ví dụ từ ung thư phổi thì gọi là ung thư gan thứ phát do di căn từ ung thư phổi.

TRIỆU CHỨNG CỦA UNG THƯ GAN?

Triệu chứng của ung thư gan gồm: mệt , sốt , đau bụng, sụt cân không rõ nguyên nhân, ăn không ngon , dễ chảy máu hay dễ có vết bầm, vàng da, báng bụng.

UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO?

Ung thư gan có thể được phát hiện qua cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ. Bác sĩ có thể sờ

thấy khối u lớn và cứng trong bụng.

Xét nghiệm máu AFP (alpha fetoprotein). 50---70% người ung thư gan có AFP trong máu

cao. AFP cao có thể nghĩ đến ung thư gan nhưng không thể là yếu tố quyết định chắc chắn.

Sau khi thấy AFP cao nên làm siêu âm , chụp cắt lớp điện toán (CT) , chụp cộng hưởng từ

(MRI), chúng ta sẽ thấy khối u , tuy nhiên chưa xác định chắc chắn u lành tính hay ác tính.

Để chẩn đoán chính xác lành hay ác ,phải sinh thiết gan .

 

NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN

Người ta chưa biết chính xác nguyên nhân ung thư gan . Tuy nhiên có nhiều yếu tố thuận lợi giúp phát triển ung thư gan, bao gom cả tuổi, phái tính, gia đình. Phái nam bị ung thư nhiều hơn nữ và tỉ lệ tăng dần sau 60 . Những người trong gia đình có nhiều người bị ung thư gan cũng dễ có nguy cơ phát triển ung thư gan.

*NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Nhiễm virus viêm gan B , C mãn tính: gây nên viêm gan , xơ gan và phát triển thành ung thư gan. Khoảng 25% những người u gan ở Mỹ có nhiễm siêu vi B. Những người có nguy cơ nhiễm siêu vi C nên được xét nghiệm máu để phát hiện bệnh và điều trị kịp thời , như vậy giúp ngăn ngừa xơ gan và nguy cơ ung thư gan.- Xơ gan: nguy cơ đưa đến ung thư gan rất lớn. Hơn 80% trường hợp u gan có xơ gan .Uống rượu là nguyên nhân dẫn đến xơ gan nhiều ở Mỹ.- Bệnh gan ứ sắt: Sự quá tải sắt ở gan. Đây là bệnh di truyền gây rối loạn chuyển hóa sắt. Sự quá tải sắt gây độc cho cơ thể đặc biệt ở gan , gây viêm và chết tế bào gan. Điều này dẫn đến xơ gan và nguy cơ rất cao đưa đến ung thư gan.- Hút thuốc: đây cũng là yếu tố nguy cơ ung thư gan. Trong khi mối liên quan giữa thuốc lá và ung thư gan chưa được biết rõ ràng , Tổ chức gan mật Hoa Kỳ khuyên mọi người nên ngừng hút thuốc . Lượng thuốc hút mỗi ngày càng nhiều , thời gian hút thuốc càng lâu càng làm tăng nguy cơ ung thư gan.

- Một số hóa chất có nguy cơ gây ung thư gan: vinyl chloride dùng chế plastic, arsenic nhiễm trong nước uống…….- Lạm dụng thuốc steroid thường xuyên cũng là yếu tố nguy cơ

 

TIÊN LƯỢNG CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN?

Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm yếu tố khối u có được chẩn đoán sớm không? Nếu khối u nhỏ có thể điều trị bằng phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ thành công của phẫu thuật 10----20% . Nếu phẫu thuật không thành công bệnh nhân tử vong trong vòng 3 đến 6 tháng . Tiên lượng ung thư di căn gan rất xấu.

 

UNG THƯ GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO

Điều trị ung thư gan rất khó khăn . Triệu chứng ung thư gan thì khó nhận biết chỉ đến khi khối u phát triển nhiều , vì vậy việc phát hiện thường là trễ. Những yếu tố nguy cơ khác như xơ gan , làm cho việc điều trị phẫu thuật khó khăn.Phẫu thuật có thể cắt bỏ khối u nhỏ , nếu cả khối u được cắt bỏ , khả năng sống còn của bệnh nhân 25%. Tuy nhiên thưiờng rất hiếm thành công vì thường phần lớn gan đã bị xơ.Ghép gan thì có thể , tuy nhiên nếu ung thư đã di căn thì không thể áp dụng được.Hóa trị và xạ trị thì hiệu quả rất hạn chế Một kỹ thuật mới (SIRT) phướng pháp dùng tia xạ chọn lọc với tần số cao đánh trực tiếp vào khối u mà không làm tổn thương mô xung quanh . Thử nghiệm lâm sàng cho thấy SIRT có thể cải thiện triệu chứng và kéo dài sự sống cho bệnh nhân.Kỹ thuật đông lạnh bằng hóa chất : dùng catheter bơm hóa chất và thuốc doxorubicin vào khối u cũng hứa hẹn nhiều thành công tốt đẹp.

 

UNG THƯ GAN CÓ THỂ ĐƯỢC NGĂN NGỪA?

Phòng bệnh là phương pháp tốt nhất chống ung thư gan. Phải nỗ lực làm giảm xơ gan , phát hiện sớm và điều trị viêm gan siêu vi mãn tính. Các thuốc điều trị viêm gan virus mãn tính , thuốc chống siêu vi cũng có thể làm giảm tỉ lệ ung thư gan.

Vaccin chống siêu vi A , B rất cần thiết , đặc biệt với người viêm gan C . Không nên uống rượu. Phải khám sức khỏe định kỳ những người có nguy cơ nhằm phát hiện ung thư gan sớm.

THUỐC NÀO GÂY ĐỘC CHO GAN?

 

I. GIỚI THIỆU:

 

Có nhiều mức độ tổn thương gan do tác dụng phụ của thuốc . Nhiều thử nghiệm lâm sàng

cho thấy rằng có nhiều tổn thương gan do thuốc điều trị gây ra . Những thuốc thường gây

tổn thương gan : thuốc điều trị lao , thuốc trị tiểu đường , thuốc điều trị nấm , ……..Có những

mối liên quan không chỉ do tương tác thuốc với thuốc mà còn do thuốc với tình trạng bệnh

của bệnh nhân . Những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính sẵn dễ bị ngộ độc thuốc hơn bệnh

nhân gan bình thường . Có bằng chứng cho thấy rằng có sự tương tác giữa thuốc và bệnh ở

bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HIV hay HCV và HIV.

 

II. PHẠM VI NGỘ ĐỘC GAN DO THUỐC GÂY RA:

 

Tổn thương gan do thuốc gây ra từ sự thay đổi sinh hóa tối thiểu , không đặc hiệu đến viêm

gan cấp , viêm gan mãn , suy gan cấp , bệnh đường mật kéo dài , ngay cả xơ gan và ung

thư gan. Hơn nữa thuốc có thể gây ra gan thấm mỡ , u hạt gan , trong một số trường hợp

xảy ra bệnh phospholipid , hay hội chứng Budd-Chiari.

 

*Những thuốc gây ngộ độc gan:  

Thuốc Điều trị Gây bệnh gan

Acetaminophen Giảm đau,hạ sốt Viêm gan

Anabolic steroids Giúp tăng trưởng cơ U gan

Chlorpromozine (Thorazine) Bệnh tâm thần Giả -xơ gan mật nguyên phát

Cimetidine(Tagamet) Bệnh viêm lóet dạ dày Viêm gan cấp và bệnh đường mật

Ciprofloxin Kháng sinh Viêm gan mật

Clindamycin(Cleocin) Kháng sinh Viêm gan cấp

Cocaine Tâm thần Viêm gan cấp

Corticosteroids(Prednisone) Kháng viêm Gan thấm mỡ

Coumadin Bệnh máu Viêm gan cấp và bệnh đường mật

Cyclosporine A Ức chế miễn dịch Bệnh đường mật

Diazepam (Valium) Thuốc ngủ Viêm gan cấp và bệnh đường mật

Erythromycin estolate Kháng sinh Bệnh đường mật

Estrogens và androgens Kích thích tố sinh dục U gan

Halothan Gây mê Viêm gan cấp và mãn

Ibuprofen Giảm đau Viêm gan cấp

INH Bệnh lao Viêm gan

Methotrexate Viêm khớp Xơ gan

Methyldopa(Aldomet) Cao huyết áp Viêm gan tự miễn

Metronidazole (Flagyl) Kháng sinh Viêm gan cấp

Naproxen(Anaprox) Giảm đau Viêm gan cấp và bệnh đường mật

Omeprzole Lóet dạ dày Viêm gan

Thuốc ngừa thai uống Ngừa thai U gan

Phenytoin Chống co thắt Viêm gan cấp

Rosiglitazone(Avandia) Tiểu đường Suy gan

Salicylates(Aspirin) Giảm đau Viêm gan cấp ,mãn

Tamoxifen Ung thư vú Viêm gan cấp

Tetracycline Kháng sinh Gan thấm mỡ

 

1.THÔNG SỐ TIÊN ĐÓAN TỔN THƯƠNG GAN DO NGỘ ĐỘC THUỐC

 

Có vài cách tiên đóan bệnh gan mãn và cấp tính trở nên có biểu hiện lâm sàng . Dấu hiệu và

triệu chứng của bệnh gan do thuốc thường không đặc hiệu . Tổn thương gan do thuốc có

thể chỉ biểu hiện bằng một hoặc nhiều hơn sự bất thường của chỉ số sinh hóa . Phần lớn

tăng men gan do thuốc không triệu chứng và không tiến triển . Có ít bệnh nhân suy gan đột

ngột đưa đến tử vong hay phải ghép gan . Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng giống viêm

gan cấp , viêm gan mãn hay bệnh đường mật . Sự phát triển của vàng da thấy được trên

lâm sàng (bilirubin >3mg/dl) kèm theo sự tăng men gan cho tiên đóan tổn thương gan trầm

trọng .

 

2.PHÂN LỌAI NGỘ ĐỘC GAN DO THUỐC:

Tổn thương gan do thuốc có thể phân lọai: tổn thương tế bào gan, tổn thương đường mật ,

hoặc tổn thương phối hợp cả hai. Có nhiều lọai thuốc không chỉ gây tổn thương đơn độc mà

gây tổn thương phối hợp. Những thuốc gây tổn thương gan có đặc điểm cho biết thời gian

khởi phát bệnh , tần số , tiến triển bệnh , lọai ngộ độc gan . Tổn thương gan do thuốc thường

có đặc điểm giống bệnh lý tự miễn.

 

III. CHẨN ĐÓAN TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC:

 

Chẩn đóan tổn thương gan do một lọai thuốc nào đó gây ra thường dựa trên hòan cảnh

bệnh và sự nghi ngờ của thầy thuốc nhận thấy rằng thời điểm khởi phát tổn thương gan liên

quan đến lọai thuốc đang sử dụng mà thuốc này có khả năng gây độc cho gan như đã nói ở

trên. Giải quyết biểu hiện của tổn thương gan thường là ngưng dùng thuốc gây độc gan.

Đánh giá mô học của gan để biết mức độ tổn thương gan và tổn thương lọai gì , không phải

để biết tổn thương do thuốc gì.

Chẩn đóan thường dựa vào:

_Đặc điểm khởi phát bệnh

_Vàng da bất ngờ

_Sinh thiết gan để biết mức độ tổn thương gan

_Men ALT tăng hơn gấp 3 lần bình thường

_Tuổi , phái tính , thuốc dùng , yếu tố p 450

 

IV. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍNH NHẠY CẢM ĐỐI VỚI BỆNH GAN DO THUỐC:

 

_Tuổi

_Phái tính

_Liều lượng và thời gian dùng thuốc

_Chế độ dinh dưỡng

_Sự sử dụng cùng lúc nhiều thuốc

_Uống rượu

_Dạng trình bày của thuốc

_yếu tố di truyền

Có một số thuốc tăng nguy cơ gây độc tính đặc biệt đối với người hơn 50 tuổi. Một số tác

nhân : valproic acid , Erythromycin thường gây độc cho gan ở trẻ em, valproic acid thường

gây độc ở trẻ em có rối lọan về di truyền ti lạp thẻ. Phenytoin hiếm khi gây độc đặc biệt cho

gan trừ khi dùng hơn 6 tuần. Đa số thuốc, nữ thường có ảnh hưởng độc cho gan nhiều hơn

là nam.

 

V. NHỮNG THUỐC ĐẶC BIỆT MÀ BÁC SĨ CHUYÊN KHOA GAN NÊN CHÚ Ý ĐẶC BIỆT:

 

1.ACETAMINOPHEN :

Thuốc gây độc cho gan tùy theo liều sử dụng. Khi điều trị cần chú ý xem xét liều lượng gây

độc cho gan. Với liều nhỏ hơn 2-3 g/ngày acetaminophen thấy an tòan và bệnh nhân chịu

đựng được . Khi dùng đường uống với liều lớn hơn 10-15 g sẽ đưa đến tổn thương gan

nặng thường sẽ tử vong , liều này dùng khi có ý định tự sát. Tổn thương gan do

acetaminophen là dạng phổ biến của bệnh gan do thuốc , đặc biệt hơn là dạng duy gan cấp ,

thường thấy ở bệnh nhân ở Mỹ. Nồng độ men gan transaminase ở bệnh nhân ngộ độc

acetaminophen thường lớn hơn 5.000 UI/l.

Ở người nghiện rượu , liều aetaminophen thông thường điều trị vẫn có thể gây độc cho gan ,

vì vậy phải cẩn thận khi dùng acetaminophen cho người nghiện rượu , không dùng nước

uống có cồn để uống acetaminophen.

2.ISONIAZIDE(INH)

Từ giữa thế kỷ 20 , INH là thuốc điều trị chính cho bệnh lao . Sự tăng men gan thấy xuất

hiện vài tuần sau khi bắt đầu điều trị lao khỏang 10-20% bệnh nhân dùng INH. Sự tăng men

gan này thường ở mức vừa phải và không liên quan dấu hiệu hay triệu chứng bệnh gan.Ở

nhiều bệnh nhân tăng men gan tiếp tục dùng INH vẫn chịu đựng được và có thể sau đó men

gan lại trở về gần bình thường . Nếu có tăng men gan , ngưng dùng INH thì men gan trở về

bình thường trong vòng 1---4 tuần . Tuy nhiên vẫn có ít bệnh nhân khi dùng INH có thể suy

gan cấp ( có thể xảy ra khỏang 0,1 %---2% bệnh nhân).

Bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có nhiều nguy cơ bị viêm gan khi dùng INH , bệnh nhân trẻ em ít

khi có tổn thương gan xảy ra. Bệnh nhân nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam. Khi điều trị nên

theo dõi kỹ , để phát hiện viêm gan do INH để ngưng điều trị kịp thời tránh ảnh hưởng nặng

cho gan . Đặc điểm tổn thương gan do INH gây ra:

_ Men ALT tăng nhẹ:

.Xảy ra khỏang 10-20% bệnh nhân

.Xảy ra khỏang 2 tháng điều trị

.Phần lớn có thể khỏi được mà không cần ngưng INH

_ Tổn thương gan trầm trọng với vàng da:

.Xảy ra khỏang 1% bệnh nhân

.Xảy ra khỏang 2% ở bệnh nhân trên 50 tuổi

.Xảy ra ở nữ nhiều hơn nam

_Suy gan tối cấp:

.Xảy ra 10% bệnh nhân đang vàng da

.Tiếp tục điều trị khi gan đang viêm nặng

.Có thể phục hối nếu bệnh nhân không tử vong

Nguy cơ ngộ độc INH càng tăng ở bệnh nhân nghiện rượu.

3.HỢP CHẤT THUỐC CÓ NGUỒN GỐC TỪ CÂY CỎ VÀ VITAMIN A:

Nhiều sản phẩm thuốc từ cây cỏ có thể gây độc cho gan vì sự chế biến thường không theo

một tiêu chuẩn nài cả. Còn nhiều khó khăn để xác định tổn thương gan do thảo dược. Thông

thường phải có sự khai báo của bệnh nhân về thảo dược đã sử dụng.

A.KAVA-KAVA

Kava là cây cùng dòng họ với cây tiêu . Từ nhiều thế kỷ qua thường được dùng làm nước

uống để điều trị lo lắng , mất ngủ và những triệu chứng tiền mãn kinh ở dân vùng đảo Nam

Thái bình Dương. Những năm gần đây Kava được dùng ở châu Âu và Mỹ. Nhiều trường

hợp suy gan cấp và đưa đến tử vong do Kava đã xảy ra. Nhiều sản phẩm chiết xuất từ kava

bày bán trên thị trường gây tổn thương gan. Độc cho gan có thể do phương pháp chiết xuất

kava từ rễ của cây.Theo cổ điển , chiết xuất được làm bằng cách ngâm rễ cây vào nước và

hòa tan với sữa dừa. Ngày nay người ta dùng ethanol hay acetone để pha chế nên gây độc

cho gan.

Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh gan thường xuất hiện trong vòng vài tuần đến 4 tháng sau

khi bắt đầu dùng kava. Ở nhiều bệnh nhân chỉ có duy nhất dấu hiệu tăng men gan . Tuy

nhiên ở vài bệnh nhân suy gan cấp , tử vong có thể xảy ra.

B.VITAMIN A (RETINOL)

Uống vitamin A quá nhiều là nguyên nhân gây ngộ độc gan phụ thuộc vào liều lượng có thể

đưa đến xơ gan với báng bụng và tăng áp lực tỉnh mạch cửa. Uống thường xuyên liều lớn

vitamin A (>25.000 đơn vị /ngày) có thể gây ngộ độc mãn tính và tổn thương gan. Tổn

thương gan có thể xảy ra khi uống 15.000---40.000 đơn vị /ngày trong một năm , nhưng liều

cao hơn có thể ngộ độc trong vòng vài tháng. Tổn thương gan nhiều hay ít tùy thuộc liều

lượng và thời gian sử dụng. Nhiều bệnh nhân có bệnh gan do vitamin A gây ra có khi không

nhận thấy , chỉ khi bác sĩ lâm sàng thấy có hiện tượng bệnh nhân dùng vitamin A kéo dài

kèm viêm gan mỡ, tăng áp lực tỉnh mạch cửa. Người nghiện rượu nguy cơ càng cao. Hình

ảnh lâm sàng của bệnh là khởi phát của xơ gan với báng bụng , tăng áp lực tĩnh mạch

cửa ,dãn tỉnh mạch thực quản. Tăng men gan 70% bệnh nhân, tăng nhẹ phosphatase kiềm ,

thỉnh thỏang có tăng nhẹ bilirubin. Ở bệnh nhân không ngộ độc vitamin A thường có giảm

albumin và giảm prothrombin .

 

VI.TỔN THƯƠNG GAN DO DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV VÀ SIÊU VI B HOẶC SIÊU VI C.

 

Rất khó biết trước được và rất khó đối phó với những độc tính do thuốc gây độc cho gan ở

bệnh nhân HIV trải qua quá trình điều trị bệnh. Những bệnh nhân này thường liên quan bệnh

gan do rượu , gan thấm mỡ , viêm gan mãn tính B , C và bệnh gan do độc tính thuốc điều trị.

Có ba lọai thuốc điều trị HIV: Pis, NRTIs, NNRTIs đều gây độc gan. Tình huống càng khó

khăn phức tạp khi phải điều trị kèm viêm gan B , C. Tuy nhiên việc điều trị cần thiết để tránh

cho bệnh nhân không tử vong do xơ gan.

Bệnh nhân nhiễm HIV có nhiễm HCV dễ ngộ độc gan do thuốc , bệnh nhân nhiễm HCV có

nhiễm HIV càng thúc đẩy HCV phát triển và dễ xơ gan , bệnh nhân dễ bị xơ gan hơn nhiễm

HCV một mình. Những bệnh nhân này rất dễ ngộ độc thuốc chẳng hạn acetaminophen… và

khi dùng rượu rất dễ ngộ độc và dễ đưa đến xơ gan và tử vong.