Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos. Objetivos Definir los objetivos de la...

Jose Ormeño CalderónUnidad Cuidados Intensivos

Objetivos

Definir los objetivos de la resucitacion con fluidos

Evaluar una adecuada resucitación Examinar las opciones a administrar.

Paciente 1

22 años hombre involucrado en accidente de moto Lesiones

laceracion hepática grado III Hemorragia controlada en SOP

Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto

urinario 20 mL/hr laboratorio Inicial

Hgb 10 g/dL, PT 14.8 sec

Opciones Para Resucitacion Tu opción para resucitación incial

podría ser :

a) 1500 mL Lactated Ringer’s

b) 500 mL 5% albumin

c) 500 mL 6% hetastarch

d) 2 units paquetes globulares

Paciente 2

52 Mujer 4 días despues de trasplante de médula osea por cancer de mama Oncologist sospecha sepsis Admitido a UCI

PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr

Hemodinamica Inicial CI 2.2 L/min/m2, SVRI 3000 dynes.sec/cm-5

Labs Inicial Hgb 10 g/dL

Opciones para Resucitación con fluidos

Su fluido inicialmente sería :

a) 1500 mL Lactated Ringer’s

b) 500 mL 5% albumin

c) 500 mL 6% hetastarch

d) 2 units paquete globular

Paciente 3

60 varón 7 días despues de un bypass aortobifemoral

Transferido a ICU por Falla Respiratoria PEEP 10 cm H2O, FiO2 0.50, PaO2 60 torr

Rx Torax demuestra infiltardos bilaterales Vital signs

PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto Urinario 20 mL/hr

Inicial labs Hgb 10 g/dL

Su fluido inicialmente sería :

a) 1500 mL Lactated Ringer’s

b) 500 mL 5% albumin

c) 1000 mL 6% hetastarch

d) 2 units Paquete globular

Opciones para Resucitación con fluidos

Respuesta Correcta

Los tres pacientes deberían ser tratados inicialmente con cristaloides , basados en la literatura o recomendaciones actuales.

Razones Para Resucitar con Fluidos Pacientes criticamente enfermos

comunmente están en shock o en riesgo.

“Shock” es una inadecuada perfusión tisular manifestado por metabolismo anaeróbico y acidosis láctica .

El objetivo primario de la resucitación con fluidos es restaurar el volumen intravascular e intersticial.

Compartimentos líquidos

66%

Intracellular Interstitial Intravascular

25% 8%

Compartimentos Fluidos en Shock

Intracellular Interstitial Intravascular

PreloadThird-space Edema

Capillary Leak in Shock

Objetivos de la resuscitación con fluidos Traditional goals restore vital signs

blood pressure pulse urinary output cardiac output

arbitrary formulas predetermined PAOP,

CVP

Goals of Volume Resuscitation

Resuscitation goals :1) restore

tissue perfusion cellular oxygenation

2) maintain end organ function

3) optimize oxygen delivery oxygen consumption

Marcadores de Resuscitación Adecuada

Assessment ofGlobal perfusion

Base deficit Arterial

lactate SvO2

DO2

VO2

Assessment ofAssessment of

Regional perfusionRegional perfusion

• UOPUOP• mental statusmental status• Intramucosal pH Intramucosal pH

(pHi)(pHi)

El Impacto de una inadecuada Resuscitación

Organ dysfunction

Organ failure

Increased morbidity

Increased mortality

Resuscitation Resuscitation FluidsFluids

Cristaloide Cristaloide

ColoidesColoides

Tiempo de permanencia

Fluid Volume Half-lifeD5W ~ 0 mL 1 hr

D51/2NS90 mL 4-8 hrs

Normal Saline 180 mL 4-8 hrsLactated Ringer’s 175 mL 4-8 hrs5% Albumin 500 mL 24 hrsHetastarch 700 mL 24-36 hrsDextran800 mL 4-8 hrs

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides

CRISTALOIDES

mOsm/LHypotonic

D5W274

0.45% NaCl155

Isotonic 0.9% NaCl (“normal

saline”) 308 Lactated Ringer’s

275 Hypertonic

3% NaCl 1025 6% NaCl 2052 7.5%NaCl

2565

Cristaloides

Ventajas Facilmente disponible Bajo costo resuscita espacio intravascular e

interstitial Estimula gasto urinario

Desventaja No permanece en el intravascular Grandes volumenes son necesarios Formación de edema

Coloides

Coloides

Coloides

Poligelinas: Indicaciones

Poligelinas :Contraindicaciones

Poligelinas: Precauciones

Deben ser administrados con precaución en: • En hipernatremia, ya que contienen sodio, por lo que debe vigilarse este parámetro. • En estados de deshidratación, pues en estos casos es el balance de fluidos el que requiere corrección primaria. • Disturbios de la coagulación de sangre. • Insuficiencia renal, ya que la vía normal de excreción está afectada. • En las enfermedades crónicas del hígado, por las posibles alteraciones de la coagulación que existen en éstas.

Poligelinas

Coloides

Coloides

Hidroxi-etilalmidones

Hidroxi-etilalmidones

Hidroxi-etilalmidones

Coloides No-Proteicos

Ventajas Facilmente disponibles equivalente a coloides proteicos

Desventajas Caro Dosis relacionado a coagulopatia Vida media tisular prolongada (Starches) short intravascular dwell time (dextrans) anaphylaxis (dextrans >> starches) Alteraciones en pruebas cruzadas.

Coloides Proteicos

Ventajas Permanecen en el intravascular más

tiempo Requieren menos volumenes

Desventajas caro Cada vez mas dificiles de obtener No restaura volumen interstitial Ingresan an intersticial si hay fuga capilar interfiere concoagulacion (gelatins ) Ocasionalmente anaphylaxis

Donde no hay Debate

Los coloides permanecen más tiempo en el intravascular que los cristaloides

Los coloides expanden más el volumen plasmático que los cristaloides

Cristaloides son más propensos a causar edema

Los paquetes de glóbulos rojos son necesarios para incrementar la capacidad de transporte de Oxígeno.

La gran pregunta es ?...

• La administración de coloides está relacionado a cambios en los resultados en la resuscitación en los pacientes criticamente enfermos?

• Su beneficio está por encima de los costos altos?

Costos Relativos de Fluidos

RelativosCostos Costos

0.9% saline (500mL) $0.59 1

dextran-40 (500mL) $9.21 15

6% hetastarch (500mL) $22.50 40

FFP (per unit) $36.50 60

pRBCs (per unit) $60.00 100

5% albumin (500mL) $115.26 200

Conclusiones

Cristaloides Deben ser considerados de elección inicial No empeora los resultados en el paciente Son significativamente más económicos que los

coloides Son tan efectivos como la albumina y non-

protein coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos

Productos Sanguíneos Son necesarios para incrementar el transporte

de oxígeno y corregir la coagulopatía.

Conclusiones

Albumina y coloides no-proteicos Pueden tener un rol en pacientes sin

incremento de permeabilidad capilar Son apropriados para situaciones

especificas Non-protein colloids

Son equivalentes a la albumina Son preferidos a la albumina basados

en las consideraciones económicas.

Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373

Conclusiones cristaloide son la elección de

resucitación inical para: hemorrhagic shock septic shock hepatic resection thermal injury cardiac surgery dialysis induced hypotension

• paracentesisparacentesis• cerebral ischemiacerebral ischemia

Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373

Conclusiones (continua) Coloides no-protein deberían ser usados

como segunda linea en pacientes que no responden a cristaloides

Coloides no-protein pueden ser usados en presencia de fuga capilar con edema pulmonar o edema periférico

Cuando coloides estan indicados,coloides no-protein son preferidos a la albumina a causa de su bajo costo