Journée de formation - Riisiq · Ulcères veineux Ulcères artériels Les pansements & Ag. But...

Journée de formation

RIISIQ2007

Julien Côtéinfirmier clinicienStomothérapeute

CAWC, RNAO, OIIQ

Le soins des plaies

PlaiesPlaies de de pressionpressionMatelas & Surfaces Matelas & Surfaces

ththéérapeutiquesrapeutiquesUlcUlcèèresres veineuxveineuxUlcUlcèèresres artartéérielsriels

Les Les pansementspansements & Ag& Ag

But

La prLa préésente formation vise sente formation vise àà permettre aux infirmipermettre aux infirmièères res de mettre de mettre àà jour leurs connaissances en la matijour leurs connaissances en la matièère et re et

dd’’entreprendre des actions plus structurentreprendre des actions plus structuréées en regard de es en regard de cette problcette probléématique. La formation touche autant le matique. La formation touche autant le volet prvolet préévention que celui du traitement des plaies.vention que celui du traitement des plaies.

LL’’OBJECTIF GOBJECTIF GÉÉNNÉÉRAL DE LA RAL DE LA FORMATION :FORMATION :

Transmettre aux infirmières participantes des connaissances sur les notions théoriques et pratiques

en regard de la prévention et du traitement des plaies. Éclaircir la notion de la loi 90 en déterminant le plan

de traitement relié à ces altérations de la peau.

Objectifs visés

• Connaître le cadre de pratique reconnu à l’infirmière par la Loi 90.• Décrire les notions relatives à l’anatomie et la physiologie de la peau;• Décrire le développement d’une plaie;• Énumérer et expliquer les facteurs prédisposant d’une plaie;• Identifier les moyens de prévenir la formation des plaies;• Différencier les stades d’une plaie;• Faire l’évaluation d’une plaie;• Différencier le types de plaies;• Différencier les choix de traitement à partir de l’évaluation de la

plaie et être en mesure de sélectionner le pansement répondant le mieux aux objectifs de traitement;

Bien Bien sursur ! ! UneUne plaieplaie estest toujourstoujours uneune mauvaisemauvaise nouvelle nouvelle et un " et un " éélléémentment perturbateurperturbateur " " dansdans uneune priseprise en charge. en charge. CelaCela ditdit, , cece n'estn'est pas non plus pas non plus uneune fatalitfatalitéé. On . On peutpeut, on , on doitdoit agiragir, , quelquequelque soitsoit le le stadestade de la de la maladiemaladie. Et . Et sisi on on nene

peutpeut pas pas toujourstoujours faire faire cicatrisercicatriser, on , on peutpeut toujourstoujourstravaillertravailler àà apporterapporter plus de plus de confortconfort au patient.au patient.

Isabelle Fromantin, infirmière à l'Institut Curie

Le champ de pratique des infirmières(Loi sur les infirmières et les infirmiers, art. 36)

« L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’àfournir les soins palliatifs. » O.I.I.Q.

Les activités réservées auxinfirmières

7o Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent

10o Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes

Déterminer le plan de traitement

• Obtenir une ordonnance médicale individuelle ou se référer à une ordonnance collective lorsqu’on envisage l’utilisation d’un produit avec agent médicamenteux;

• Aviser le médecin traitant de l’évolution de la plaie et des modifications éventuelles apportées au plan de traitement infirmier;

• Consulter d’autres professionnels de la santé au besoin;• Respecter les règles de soins en vigueur dans l’établissement

pouvant préciser les recommandations cliniques liées au traitement des plaies, les éléments qui requièrent une ordonnance et le rôle des membres de l’équipe interdisciplinaire.

Avant Maintenant

• Ai-je le droit de poser un acte ?

• Ai-je la formation et les compétences àposer une activitéréservée prévue dans le champ d’exercice de ma profession ?

Anatomie et la physiologie de la peau

Anatomie et la physiologie de la peau

ÉÉpaisseur = 1,5 paisseur = 1,5 àà 4 mm et +4 mm et +

Dans un cm2 de peau:

• 15 glandes sébacées• 0,9 mètre de vaisseaux sanguins•100 glandes sudoripares• 3000 cellules sensitives• 3,7 mètres de nerfs* 25 systèmes de pression pour retenir les stimuli tactiles• 200 terminaisons nerveuses pour enregistrer la douleur• 2 systèmes sensoriels pour le froid• 12 systèmes sensoriels pour la chaleur• 300 000 cellules épithéliales• 10 poils

COUCHES MACROSCOPIQUESCOUCHES MACROSCOPIQUES

Couches primaires de la peau

•Épiderme

•Derme

•Tissu sous-cutané ouhypoderme

Principale structure protectrice du corps

Comprend cinq couches de cellules:couche basale couche épineuse couche granuleuse couche claire couche cornée

LL’é’épidermepiderme

Principale structure protectrice du corps

couche cornée Formé de cellules mortes

couche granuleuse claire

Prévient l’abs. des substances nocives vers l’intérieur et les fuites des liquides vers l’extérieur

couche épineuse Phase initiale du processus de kératinisationLa plus épaisse

couche basale Couche cellulaireProduit kératine et la mélanine

Le dermeIl est constitué de tissu conjonctif, à la fois résistant et flexible

• Il contient:Des capillairesDes nerfsDes glandes sudoripares et sébacéesDes follicules pileuxDes cellules associées à la guérison des plaies

(macrophages, fibroblastes et lymphocytes)

Le tissu sous-cutané

Il est formé de tissus adipeux, sous la peau, très vulnérable aux forces de cisaillement.

Peu vasculariséAncre la peau aux tissus profondsAbsorbe les chocs

Emmagasine l’énergie

Les fonctions de la peau

Protection contre les blessures et les infectionsProduction de vitamine DBarrière contre: friction, pression, chaleur, froid et produits

chimiquesMaintient de l’équilibre hydriqueTransmission des émotions

Les diffLes difféérents types de plaiesrents types de plaies

Plaies aiguës

•Lacérations

•Abrasions

•Perforations

•Brûlures thermiques

•Incisions chirurgicales

Plaies chroniques

•Ulcères de pression

•Ulcères neuropathiques du

diabétique

•Ulcères veineux

•Ulcères artériels

•Toute plaie qui ne guérit pas

dans un délai normal.

Classement par type

• Plaie de pression• Ulcère veineux• Ulcère artériel• Ulcère diabétique• Plaie chirurgicale

Plaie de pression StadesNPUP

I II III IV X

Classification des plaies de pressionClassification des plaies de pression

STADE 1STADE 1

ÉÉrythrythèème sur peau me sur peau intacteintacte qui ne disparaqui ne disparaîît pas t pas ààla pression et qui deviendra le sila pression et qui deviendra le sièège de la lge de la léésion sion cutancutanéée.( tempe.( tempéérature, fermetrature, fermetéé du tissus )du tissus )

Classification des plaies de pression

STADE 2

Destruction partielle de l’épiderme ou du derme. Cet ulcère estsuperficiel et il se présente sous forme d’une abrasion, d’unephlyctène ou d’un cratère superficiel.

STADE 3STADE 3

Destruction Destruction totaletotale de la de la peaupeau, , cece qui qui entraentraîînene uneune lléésionsion ouou uneunennéécrosecrose des des tissustissus soussous--cutancutanééss qui qui peutpeut se se prolongerprolonger en en profondeurprofondeursans sans toutefoistoutefois atteindreatteindre les les faisceauxfaisceaux soussous--jacentsjacents. Du point de . Du point de vuevue cliniqueclinique, , ll’’ulculcèèrere se se prpréésentesente soussous la la formeforme dd’’un un cratcratèèrere plus plus profondprofond avec avec ouou sans sans atteinteatteinte du du tissustissus adjacent.adjacent.

Classification des plaies de pressionClassification des plaies de pression

Classification des plaies de pression

STADE 4STADE 4

Destruction Destruction totaletotale de la de la peaupeau, avec , avec lléésionsion massive, massive, nnéécrosecrose tissulairetissulaire ouou lléésionsion des muscles, des des muscles, des osos ouou des des structures de structures de soutiensoutien, , àà savoir tendons, capsules savoir tendons, capsules articulairesarticulaires..

Classification des plaies de pression

STADE XSTADE X

Il Il estest caractcaractéérisriséé par par uneune plaque plaque noirenoire ouou verteverte. La base de la . La base de la plaieplaie nn’’estest pas visible. pas visible. CC’’estest le plus le plus souventsouvent un un stadestade III III ouou IV IV lorsquelorsque ddéébridbridéé. .

CeCe stadestade nn’’estest pas pas toujourstoujours ddéécritcrit dansdans la la littlittéératurerature

L’absence de plaie de pression constitue un Indicateur de qualité.

Lorsqu’une plaie se développe, cela démontre une faille au niveau des soins

Littérature

• La majorité des plaies de pression sont évitables.

• 80% des plaies se développent dans les deux premières semaines d’hospitalisation et 96% dans les trois 3 premières semaines*.

*Bergstrom et Braden, 1992

L’évaluation de la peau

Examen de la peau, de la tête au pieds, pourtous les patients au moment de l’admission,

lors du transfert des patients et à chaque foisque l’on note des changements dans l’état de

santé.

Porter une attention particulière auxprotubérances osseuses

Échelle de Braden

Facteurs de risque

• Perception sensorielle• Humidité• Activité• Mobilité• Nutrition• Friction et cisaillement

Échelle deBraden

Légende:

•15-16 = faible risque•13-14 = risque moyen•10-12 = risque élevé•< 9 = risque très élevé

Une fois que notre patient est évalué, on doit agir et poser des gestes

concrets qui vont améliorer Les déficits ciblés par notre

échelle de Braden.

Horaire de changement de position

Diminue les risques de développer une plaie de pressionOutil de communication entre les intervenants

Permet d’uniformiser la pratiqueOutil visuel

Facilite l’installation à l’heure des repas

Horaire dechangement de position

LES PLAIES DE PRESSION

Définition

Région localisée de nécrose tissulaire qui tend àse développer lorsque les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface extérieure pendant une période de temps prolongée.

Le développement d’une plaie de pression

Le tissu graisseux et les muscles sont plus susceptibles d’être abîmés par la pression que la peau puisqu’ils sont plus sensibles au manque d’oxygène.

Conséquemment, les plaies de pression se développent d’abord à l’interface des os et des tissus mous et s’étendent à la surface de la peau.

Le développement d’une plaie de pression

L’effet de pression ressemble à un cône ou à une pyramide.

La rougeur observée à la surface de la peau représente seulement la pointe du cône. Comme on l’entend souvent, la rougeur n’est que la pointe de l’iceberg.

Le développement d’une plaie de pression

• Pour vivre, chaque cellule de notre corps a besoin d’oxygène et d’éléments nutritifs

• Le sang, par la circulation sanguine, assume ce rôle et débarrasse aussi nos cellules des déchets accumulés

Le développement d’une plaie de pression

La mesure de la pression capillaire d’environ 32 mm Hg est donc considérée comme le point critique auquel le flot sanguin peut cesser.

Une diminution de la circulation sanguine occasionne un manque d’oxygène dans les cellules et par conséquent la mort des cellules.

Le développement d’une plaie de pression

L’ulcère de pression est le résultat d’un manque d’oxygène (anoxie cellulaire) qui survient suite à l’obstruction de la circulation dans les petits vaisseaux de la peau.

Provoqué par la Compression prolongée de la peau et du tissu sous-cutané entre une protubérance osseuse ET une surface

Une circulation efficace exige un volume de sang et une pression adéquate.

Chez un adulte en bonne santé, la pression despetits vaisseaux sanguins se situe à environ 32 mm Hg à l’extrémité des artères (artérioles) et à11 mm Hg à l’extrémité des veines (veinules).

Le développement d’une plaie de pression

95 % de touts les ulcères de pression observés se retrouvent aux points de pression suivants:

Les facteurs favorisant le développement

d’une plaie de pression

Deux types de facteurs prédisposent une personne au risque de développement d’une plaie de pression

Les facteurs intrinsèques

Concernent les aspects de l’état physique ou médical dupatient

Exemples: état nutritionnel, la mobilité, l’âge, l’œdème, l’hypoxie, l’incontinence urinaire et fécale, les maladies aiguës, les antécédentsde plaies de pression, la maladie vasculaire et les pathologieschroniques graves ou terminales (ex. diabète, cancer, insuffisancerénale, etc).

Deux types de facteurs prédisposent une personne au risque de développement d’une plaie de pression

Les facteurs extrinsèques

Découlent de l’environnementExemples: l’hygiène, la médication, la pression, le cisaillement, la friction, l’humidité et lessupports utilisés pour éliminer la pression.

Les facteurs mécaniques extrinsèques contribuant au développement des plaies de pression

1) La pression

2) La friction

3) Les forces de cisaillement

4) L’humidité

Les facteurs mécaniques extrinsèques contribuant au développement des plaies de pression

Ces quatre facteurs contribuent à la destructiondes tissus mous, affectant le flux sanguin , la

nécrose des tissus et le développement desplaies de pression, particulièrement chez les

patients à mobilité réduite.

La pressionLe facteur le plus important

Restreint l’apport d’oxygène dans les tissusSon effet résulte de l’interaction de 2 composantes:

INTENSITÉ et DURÉE

Il y a une relation directe entre ces deux composantes.

L’intensité

La pression capillaire d’environ 32mm Hg = point critique auquel le flot sanguin peut cesser et entraîne une insuffisancede circulation dans les tissus.

En décubitus dorsal: – pression siège = 40-70 mm Hg (Ischion:74, Coccyx:– pression aux talons = 30-50 mm Hg

En décubitus latéral: – pression sur trochanters= 70-95 mm Hg

La duréeDans la genèse de la nécrose cellulaire, la durée entretient une

relation inversement proportionnelle avec l’intensité de la pression.

Une basse pression peut être tolérée pour une plus longue période (durée) qu ’une pression élevée.

La friction

Irritation causée lorsque 2 surfaces glissent l’une contre l’autre.

Peut provoquer des abrasions de l’épiderme, des phlyctènes et des érosions superficielles ouvrant la porte à des lésions plus sérieuses.

Se produit lors du changement de position comme le glissement du patient dans le lit avec la tête du lit surélevée de plus de 30 degrés.

Le cisaillement

Phénomène de glissement des tissus cutanés par rapport aux tissus sous-cutanés et profonds.

Se produit surtout lorsque le patient est en position semi-assise et glisse vers le bas ou lorsqu’on le bouge dans son lit sans le soulever.

En superficie, les couches cutanées sont plus mobiles et adhèrent à la surface d ’appui, tandis que les tissus profonds restent immobiles et résistent aux déplacements latéraux.

Le cisaillement

Provoque l’étirement, l’ occlusion ou la rupture des vaisseaux sanguins particulièrement au niveau des tissus sous-cutanés.

La thrombose, l’ischémie et la nécrose en sont les conséquences.

En présence de cisaillement, la moitié de la pression seulement est nécessaire pour produire des dommages vasculaires.

L’humidité

Souvent reliée à la transpiration et l’ Incontinence urinaire ou fécale

Cause une macération de la peau qui la rend plus fragile et la prédispose à l’infection

En présence d’ humidité, le risque de développement d’une plaie de pression est multiplié par cinq

Augmente la friction entre la peau et la surface de soutien

À éviter

• Coquilles d’œuf• Sacs de soluté, peau de mouton, etc• Tendre les draps au pied du lit• Masser un ulcère de stade 1• Coussins en forme de beigne

Le Le vieillissementvieillissementet la et la fin de vie fin de vie (phase terminale)(phase terminale)

augmententaugmentent le risque le risque de dde dééveloppervelopper

des plaies des plaies

Les matelas

StandardPréventifCuratif

Surface thérapeutique

Comment choisir?

OUTILS DE MESURE

Paramètres d’évaluation:

• Perception sensorielle• Humidité• Activité• Mobilité• Alimentation• Friction et cisaillement

Arbre décisionnel

• Pointe des interventions préventives en fonction des facteurs de risque

• Rapide à consulter

MATELAS DE MOUSSE

• Matelas préventif• Fait de couches de mousse

à densité variable• Mobilisation facile• Aucun ajustement requis • Indication:

– Réduction de pression dans le but de prévention, patient à faible risque

SURFACES PRÉVENTIVES

Un système préventif efficace permet une DIMINUTION de la pression se rapprochant du seuil de l’ occlusion des capillaires.

• Diminution des causes primaires• Prévention chez une personne à faible risque• Horaire de positionnement important

SURFACES CURATIVES

Un système curatif efficace permet uneDIMINUTION CONSTANTE de la pression sous le seuil d’occlusion des capillaires.

• Élimination des causes sous jacentes• Patient peut garder la même position• Soulagement de la douleur

Les surfaces thérapeutiques

Les surfaces thLes surfaces théérapeutiquesrapeutiques

•• PrPrééventiveventive•• PrPrééventive / Curativeventive / Curative•• CurativeCurative•• MicrofluideMicrofluide•• Surfaces thSurfaces théérapeutiquesrapeutiques:

AlternanceFaible perte d’air Alternance & Faible perte d’air PulsatileAutres

CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LE CHOIX D’UNE SURFACE THÉRAPEUTIQUE

• Besoin préventif ou curatif

• Avec ou sans plaies• Diagnostic• Âge• Mobilité-activité• Nutrition• Continence

• État mental-conscience• État de la peau• Poids• Douleur• Environnement• Médication• État physique

TYPE DE SURFACE THÉRAPEUTIQUES

• Lit à air fluidisé• Lit / Matelas à faible perte d’air • Lit / Matelas à effet pulsatile• Matelas à alternance de pression• Matelas à Micro fluide

LIT ET MATELAS À FAIBLE PERTE D’AIR

• Flux d’air réglable maintient les pressions cutanées en dessous de la pression de l’occlusion des capillaires

• Procure un environnement aéré, sec et confortable

• Réglage très précis des pressions et de la température

• Gonflage complet et dégonfla-ge très rapide (5 à20 sec.)

• Réduit les risques de macération, de cisaillement & de friction

• Indications:Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur, problème d’incontinence et diaphorèse, brûlures GORE-TEX ®

MATELAS À ALTERNANCE

• Matelas à basse pression dynamique et automatique

• Fonctionne en dégonflant et regonflant les coussins transversaux en alternance

• Prévient la pression constante sur les tissus et augmente la circulation capillaire (changement de pression cyclique)

• Retrait des coussins d’air possible pour positions variées (ventrale, talon)

• Ajustement automatique et moteur silencieux• Indication:

– Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur

MATELAS À MICRO FLUIDE

• Matelas curatif basse pression sans moteur• Immersion des proéminences osseuses dans le micro fluide• Redistribue les pressions uniformément autour des tissus• Idéal pour réduire le cisaillement et la friction• Sans moteur, aucun risque de panne, aucun réglage à faire• Peut supporter un poids important• Indication:

– Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur

MATELAS GEL

MATELAS RIK 2400 /4400

Cicatrisation

LÉSION=

Processus de cicatrisation

La guérison des plaies comporte 3 phases :

La phase inflammatoireLa phase de granulationLa phase de maturation

LE PROCESSUS NORMAL DE LA CICATRISATION

•Ces phases se chevauchent

•Chaque phase est caractérisée par une activité

cellulaire et une série de processus biochimiques

spécifiques

Lésion

Réparation

Inflammation

GranulationMaturation

Processus de cicatrisation

Phase inflammatoire :

Phase de destruction d’une durée de 1 à 6 jours qui permet d’enlever les tissus morts et les bactéries

Phase de granulation

• Formation des nouveaux vaisseaux sanguins qui vontapporter des éléments nutritifs et de l’oxygène aux

tissus et qui participent à la reconstruction du nouveau tissu: le tissu de granulation.

La phase de granulation est d’une duréede 3 à 24 jours

Maturation (ou épithélialisation) du tissuavec remodelage qui peut durer

de 1 mois à 1 an.

Phase de maturation

Pause

ÀÀ ll’’apparition de la plaie...apparition de la plaie...

Déterminezce que vous savez

Lesrenseignementsdont vous avez

besoin

Votre intention Les résultatsescomptés

Les plaies imposent des Les plaies imposent des difficultdifficultéés bien s bien

particuliparticulièères res àà tout le tout le personnel de lpersonnel de l’é’équipe quipe

soignantesoignante

Préparation du lit de la plaie

• Évaluer la plaie, s’attaquer aux causes sous-jacentes• Éliminer le tissus nécrotique, fibrineux par débridement • Favoriser la cicatrisation en milieu humide• Protéger contre les traumas et la contamination• Protéger le pourtour cutané de la plaie• Favoriser la granulation et la régénération de l’épithélium

Le soluté physiologique est le plus compatible avec la vitalitédes tissus

Préparation du lit de la plaie

• Évaluer la plaie, s’attaquer aux causes sous-jacentes• Éliminer le tissus nécrotique, fibrineux par débridement • Favoriser la cicatrisation en milieu humide• Protéger contre les traumas et la contamination• Protéger le pourtour cutané de la plaie• Favoriser la granulation et la régénération de l’épithélium

Le soluté physiologique est le plus compatible avec la vitalité des tissus

Évaluation

Lit plaieNécrose % Fibrine% Granulation %

Exsudat• Qualité …limpidité• Quantité …unité comparable• Odeur …distance 1 2 3

…détersion

CallositéMacérationHyperpigmentation

ÉÉvaluationvaluation

Mesure du volume de la plaie

– Lo x La x P = volume cm³ Lo

LaLa

Lo x La x P = volume cm³

Mesure du volume de la plaie

Déterminer la présence d’un sinus ou d’un sillonÉvaluer la profondeur d’un décollement

Préparation du lit de la plaie

Tissus en voie de cicatrisation :

•Tissu de granulation– rouge sang– humide– d’aspect bosselé

•Tissu épithélial– rose pâle ou blanchâtre– fragile

TISSUS EN VOIE DE CICATRISATION

Tissus morts :

•Escarre- croûte peut être dure ou molle- noire, brune ou grise

•Tissu nécrotique- peut adhérer au lit de la plaie ouêtre lâche

- ferme ou fibrineux- jaune ou beige

TISSUS NÉCROTIQUES

Débridement de la plaie

• Mécaniqueapplication de gazes humides qu’on laisse sécher

lavage pulsatile

• Autolytiquefilmshydrocolloïdeshydrogels

• Chimique/enzymatiquecollagénase

• Chirurgicalscalpelciseauxcurette

DOCUMENTATION

L’ évaluation doit se faire une fois semainesur la feuille de suivi

Favoriser un état nutritionnel optimal

Une alimentation variée et équilibrée contribue à prévenir les plaies de pression et à favoriser le

processus de guérison.

DINER

De retour à13 h

Veineux70 %

Artériels20 %

Autres10 %

Les ulcères de la jambe : épidémiologie

LES ULCÈRESARTÉRIELS

Ulcère petit profond àl’emporte pièce

Bord bien définieColoration, fraîcheur, absence de poilsDouleur, claudicationPRUDENCE…

Ulcère artériel

Artériopathie : signes et symptômes

Ulcère artériel

Occlusion ouconstriction d’une artère

• Douleur — s’aggrave pendant la marche (claudication intermittente) ou la surélévation (douleur au repos)

• Pâleur • Extrémités froides • Pouls absents• Perte de pilosité aux

extrémités distales• Épaississement

des ongles

Quels sont les signes cliniques d’un ulcère artériel de la jambe?

Artérielle

• Bords bien définis et réguliers

• Forme circulaire• Aspect perforé• Exsudat faible• Desquamation• Tissus nécrotique

possibles

DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION ARTERIEL – ASPECT

Veineuse

• Bords irréguliers• Peu profonde• Exsudat moyen à

abondant• Nécrose minime

Artérielle

• Douleur accentuée par l’élévation

• Douleur accentuée par la marche (claudication)

• Douleur au repos

DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION ARTERIEL – DOULEUR

Veineuse

• Douleur atténuée par l’élévation des jambes

• Douleur atténuée par la marche ou l’exercice

LES ULCÈRESVEINEUX

Veines profondes• Fémorale• Poplitée• Tibiale

Veines superficielles• Grande saphène• Petite saphène

SYSTÈME VEINEUX

Mus

cle

du m

olle

t

Veines perforantes

Des valves en demi-lune empêchent le reflux du sang

SYSTÈME VEINEUX

La contraction du muscle du mollet comprime les veines profondes et propulse le sang vers le haut

SYSTÈME VEINEUX

INSUFFISANCE VEINEUSE

Valve défectueuse

Faiblesse musculaire

Œdème

Modifications des tissus

Ulcération

Hypertensionveineuse

• L’hypertension résulte du reflux ou de l’accumulation de sang dans les veines profondes

• L’élévation de pression est transmise aux veines superficielles

• Des varicosités apparaissent lorsque les veines superficielles se dilatent

HYPERTENSION VEIVEUSE

• Les capillaires ont des parois minces de l’épaisseur d’une cellule

• À cause de l’ hypertensionveineuse, les parois des capillaires se dilatent et des interstices se forment entre les cellules

HYPERTENSION CAPILLAIRE

• Eau (œdème)

• Protéines

• Globules rouges (taches d’hémosidérine)

HYPERTENSION CAPILLAIRE

Un ulcère sur le membre inférieur est-il forcément un ulcère veineux?

ULCÉRATION

• Œdème• Taches

d’hémosidérine• Lipodermatosclérose• Varicosités• Dermatite

SIGNES CLINIQUES DE LSIGNES CLINIQUES DE L’’INSUFFISANCE VEINEUSEINSUFFISANCE VEINEUSE

DIAGNOSTIC DE LDIAGNOSTIC DE L’’ULCULCÉÉRATION VEINEUSE RATION VEINEUSE –– EMPLACEMENTEMPLACEMENT

Veineuse

Malléole interne

Artérielle

Orteils

Dos du pied

Diabétique

Face plantaire

du pied

Artérielle• Bords bien définis et

réguliers• Forme circulaire• Aspect perforé• Exsudat faible• Desquamation• Tissus nécrotique

possibles

DIAGNOSTIC DE LDIAGNOSTIC DE L’’ULCULCÉÉRATION RATION VEINEUSEVEINEUSE –– ASPECTASPECT

Veineuse• Bords irréguliers• Peu profonde• Exsudat moyen à

abondant• Nécrose minime

Artérielle

• Douleur accentuée par l’élévation

• Douleur accentuée par la marche (claudication)

• Douleur au repos

DIAGNOSTIC DE LDIAGNOSTIC DE L’’ULCULCÉÉRATION VEINEUSE RATION VEINEUSE –– DOULEURDOULEUR

Veineuse

• Douleur atténuéepar l’élévation des jambes

• Douleur atténuéepar la marche oul’exercice

Prise de L’indice Tibio-Brachial

• T Cheville = 120• B Bras = 120 = 1 normal

Donc: aucune insuffisance artérielle

Prise de L’indice Tibio-BrachialIndice

0,8 0,8 àà1,01,0 Ulcère veineux purInsuffisance veineuse

Compression Compression nnéécessairecessaire

0,6 0,6 àà 0,80,8 Ulcère mixteInsuffisance veineuse et artériel

Compression Compression llééggèère permisere permise

<0,6<0,6 Ulcère artérielInsuffisance artériel symptomatique

Compression Compression externe selon externe selon jugement cliniquejugement clinique

<0,4<0,4 Ulcère artériel purInsuffisance artériel très symptomatique

Aucune Aucune compressioncompression

TRAITEMENT DE LA MALADIE SOUSTRAITEMENT DE LA MALADIE SOUS--JACENTEJACENTE

Traitement de référence de l’hypertension veineuse

•Bandages enveloppants•Bas•Orthèses•Pompes

MODES DE COMPRESSION

But de la compressionBut de la compression

• Diminuer l’hypertension veineuse• Rétablir la vélocité du flot sanguin• Diminuer l’oedème

Le traitement de base de l’insuffisance veineuse est un bandage de compression externesoutenue, graduelle, reproductible, appliquée de l’avant du pied jusque sous le genou

BANDAGE DE COMPRESSIONBANDAGE DE COMPRESSION

EXTENSIONEXTENSION

L’extension est optimale lorsque le motif rectangulaire devient un carré

RÉSUMÉ

• L’exactitude du diagnostic est un point essentiel

• Écarter l’éventualité d’un problème artériel

• Traiter la maladie sous-jacente

• Informer le patient pour prévenir la récurrence

L’ulcère veineux

• Guérison = 6 à 12 semaines

• Récidive = 12 semaines post-guérison

Ulcères de la jambe :conclusion

Traitementde la cause

Cicatrisation en milieu humide si l’apport sanguin est propice à laguérison

Interventions axées sur le patient• Douleur • Observance • Qualité de vie

Sibbald RG, et al. Ostomy Wound Manage. 2000;46:14-37.

Le pansement

Patient

Objectif

Confort Temps de Guérison

Globalité

• Déshydratation

• Nouvelle lésion

• Hypergranulation

• Macération

• Granulome

• Excoriation de la peau

• Dermatite de contact

TYPE DTYPE D ’’EFFETS SECONDAIRES INDEFFETS SECONDAIRES INDÉÉSIRABLESSIRABLES

Les pansements

Avantages• Favorisent la création d’un milieu de cicatrisation optimal• Accélèrent la vitesse de cicatrisation• Favorisent la granulation• Comblent l’espace mort• Protègent la peau environnante• Minimisent la croissance bactérienne• Améliorent l’apparence

Précautions• Le choix ou une utilisation inappropriés d’un pansement peuvent

nuire aux tissus de la plaie ou à la peau environnante et retarder ainsi la cicatrisation

• La composition du pansement peut être responsable des effets indésirables

MMÉÉCANISMES DE CICATRISATION EN MILIEU HUMIDECANISMES DE CICATRISATION EN MILIEU HUMIDE

La cicatrisation en milieu humide favorise :

• Viabilité et migration cellulaire• Libération de facteurs de croissance• Activité électrique• Isolation thermique

Plaie exposée à l ’airPlaie couverte d’un pansement semi-occlusif

Les Pansements

Volet traitement

Grand principes

• Maintenir le lit de la plaie humide• Protèger les nouveaux tissus en formation• Maintenir une température constante• Contrôler les odeurs• Soulager la douleur et favoriser le bien être• Être simple d’utilisation• Présenter un rapport qualité / prix

Le marché propose actuellement plus de 2500 produits poursoigner et panser les plaies

Décider quel produit utiliser, à quel

moment et de quelle façon, n’est pas une

sinécure !

Les pansements

• Hydratant• Rétention d’humidité• Absorbant• Autres

Les pansements• Pellicule transparente• Non adhérent• Gels aqueux• Hydrocolloïdes• Mousses• Hydrofibres• Alginates• Hypertoniques• Autres

Pellicule transparente

Op-SiteIV 3000ComfilmBioclusiveMefilmTegadermPolyskim

• Peu d’utilité sur une plaie• Peut éviter la friction (abrasion)• Fixation de pansement• Idéal sur le site de perfusion i/v

Pansements non adhérentsMatrice de cotton recouverte de gelée de pétrole, de parafine

Absorption minimalMaillage de silicone, tulle de pétrolatum

AntibiotiqueAméliore l’action des hydrogels

Protège les tissus fragiles

MeloliteMeloliteMepitelMepitelPrimaporePrimaporeReleaseReleaseTeagporeTeagporeTelfaTelfa

AdapticAdapticBactigrasBactigrasJelonetJelonetAquaphoAquaphoUnitulleUnitulleSofratulleSofratulle

HYDROGELS AMORPHEScomposé de 70 à 95 % d’eau, salin, pectine, glycérine

• Plaies sèches ou nécrotiques

• Hydrate • Débridement

autolytique• Peut être associé

Feuille / Gel

• Carboxy-méthyl-cellulose sodique

• Propylène glycol • Pectyne

CuragelCuragelDuoDermGelDuoDermGelHypergelHypergelIntrasiteIntrasite GelGelNormlgelNormlgelNuNu--GelGelPuriclensPuriclensRestore GelRestore GelTegagelTegagelWoundWound’’DressDress

• Hydratent les plaies sèches• Peuvent aider au débridement

autolytique• Peuvent maintenir le milieu

humide plus longtemps que le soluté physiologique

• Peuvent faire macérer les lèvres de la plaie

• Doivent se limiter à couvrir la plaie et non la remplir

HYDROGELS AMORPHES

Agent de débridementHypergel

• Gel Hyperthonique à20% (salin)

• Peut causer une sensation de brûlure

• Contre indiquéinsuffisance artériel

• Réhydrate et ramollie l’escarre

• Scarifier l’escarre• Utilisé dans les cas

de plaie infectée

FrFrééquencequence du du changementchangement de IDde ID

Pansement hydrocolloïdecontenant des colloïdes hydrofiles, karaya, pectine, gélatine

Les hydrocolloïdes sont des pansements composés principalement de carboxyméthylcellulose avec une couche externe constituée d’une pellicule ou d’une mousse de polyuréthane. Ces pansements sont utiles dans le traitement des plaies aiguës ou chroniques, ils permettent le débridement autolytique, contrôlent l’exsudat léger à modéré et favorisent la granulation.

Ils sont disponibles en pansements épais ou minces.Les pansements disponibles sur le marché ne sont pas semblables, mais leur efficacité est comparable; les 2 épaisseurs sont utiles, et ce, dans toutes les dimensions disponibles.

ComfeelComfeel ++CutinovaCutinovaHydroHydroDuo Duo DermDermSignalSignalNuNu--DermDermReplicareReplicareRestoreRestoreSignaDressSignaDressTegasorbTegasorbTriadTriad

Hydrocolloïdesadhésif contenant des colloïdes hydrophiles

• Hydratation de la plaie• Migration cellulaire• Débridement autolytique• Isolation thermique• Stérile• Malléable

• Imperméable à l’eauSemi Occlusif

• Favorise l’angiogénèse• Barrière contre les

bactéries

• Odeur• Absorption limitée

PANSEMENTSPANSEMENTS SEMISEMI--OCCLUSIFSOCCLUSIFS

Empêchent la pénétration des bactéries et des liquides

Laissent passer les gaz, comme l’oxygène ou le dioxyde de carbone Laissent passer

l’humidité

HYDROCOLLOHYDROCOLLOÏÏDESDES

• Pouvoir d’absorption modéré• Peuvent adhérer à une peau

moite• Demeurent bien en place

pendant un port prolongé• Peuvent favoriser le

débridement autolytique

Fréquence de changement de 3 à 7 jours

• Ont tendance à «se dissoudre»et n’éliminent pas l’exsudat de la surface de la plaie

• Produisent un gel visqueux nauséabond

• Peuvent faire macérer les lèvres de la plaie

• Peuvent favoriser l’hypergranulation• Peuvent arracher l ’épithélium• Ne comblent pas toujours les

plaies profondes• Bordures collantes pouvant adhérer

aux vêtements• Tendance à rouler

Pansement hydrofibre

AquacelLes pansements hydrofibres sont composés de fibres non tissées de carboxyméthylcellulose

Ils sont indiqués dans le traitement des plaies aiguës ou chroniques en présence d’un exsudat modéré àabondant absorbe 30 fois son poids

Pansement hydrofibre

• Forme un gel en absorbant l’exsudat• Pansement perméable• Prévient la macération• Garde le milieu humide• Favorise le débridement autolytique• Favorise la granulation• Diminue la douleur lors du retrait de pansement• Absorbe plusieurs fois son poids• Pas de propriété hémostatique

Pansement hydrofibre

• Plaie très exsudative• Cavité moyenne à profonde• Sinus• Plaie chirurgicale• Stérile• Utiliser avec Hydrocoloïde ou

Mousse hydrophile

• Plaie non exsudative• Nécrose• Peuvent se dessécher en

l’absence d’un pansement secondaire approprié

FrFrééquencequence de de changementchangement de 1 de 1 àà 7 7 joursjours

Pansement mousse hydrophile

Ces pansements sont composés d’une couche hydrophile spongieuse en polyuréthane combinée à un revêtement externe semi-perméable

Ils sont indiqués dans le soin des plaies aiguës ou chroniques accompagnées d’un exsudat modéré. Ils favorisent également la granulation

AllevynAllevynBiatinBiatinCutinovaCutinovaHydrasorbHydrasorbLyofoamLyofoamMepilexMepilexPolymenPolymenTielleTielle MaxMaxFoamFoam--CurafoamCurafoamTTéégafoamgafoam

Pansement mousse hydrophile

• Absorbe • Contrôle l’humidité

• Îlot central(Tielle,Mépilex B)

Valider vitesse d’absorption / capacité de rétention

• Surface de contactadhérent ou non centre mousse pellicule extérieur résistant à l’eau

• Pouvoir d’absorption élevé• Élimination de l’exsudat de

la surface de la plaie• Protection contre les chocs

• Ne comblent pas toujours très bien les plaies profondes

• Peuvent dessécher la plaie et adhérer à sa surface

• Contre- indication plaie sèche

Fréquence de changement de 1 à 7 jours

Pansement mousse hydrophilePansement mousse hydrophile

Pansement alginate

Ces pansements sont composés de polymères d’acides alginiques. Ils permettent le contrôle de l’exsudat modéré à abondant, favorisent la granulation et permettent l’hémostase. Indiqués dans le soin des plaies chroniques, ils sont particulièrement utiles dans le traitement des plaies sanguinolentes ou potentiellement hémorragiques

AlgisiteAlgisiteCalcicareCalcicareCurasorbCurasorbNuNu--DermDermFibracolFibracolKaltostatKaltostatMelgisorbMelgisorbSeasorbSeasorbTegagemTegagem

Pansement alginate Action

• Hémostase• • Mobilise les plaquettes (échange Na+ / Ca++)• • Pouvoir d'absorption• • Absorbe 10 à 15 fois son poids• • Accélère la vitesse de cicatrisation• • Augmentation des facteurs de croissance• • Stimulation cytokines• • Détersion de la plaie• • Les débris nécrotiques sont captés par le gel• • Contrôle de la contamination microbienne

• Pouvoir d’absorption élevé• Absorption rapide• Hémostatique

• Peuvent dessécher les plaies peu exsudatives

• Peuvent laisser des résidus de fibres dans le lit de la plaie

• Peuvent se dessécher en l’absence d’un pansement secondaire approprié

ALGINATEALGINATE

Pansement Hyperthonique

• Fait de rayonne de polyester imprégné de cristaux de chlorure de sodium ou de sel de mer

• Peut rapidement déshydrater une plaie

CurasaltMesalt

• Absorbe le drainage, il devient un pansement isotoniquede solution saline isitonique

• Utile dans les plaies inflammatoires etinfectées

Pansement Hyperthonique

• Plaie avec exsudat modéré àabondant

• Plaie fibrineuse• Plaie infectée• Appliquer sec dans la plaie• Peu coûteux

• Plaie peu exsudative• Pansement changer id et +• Pansement secondaire

nécessaire

• Peut causer une sensation du brûlure

Pansement au CharbonContrôle de l’odeur

Actisorb SilverCarboFLEX*Carbonet

Produits contenant du charbon, qui absorbe les odeurs, présent en couches à l’intérieur du produit

Certains pansements contiennentde l’Ag afin d’accroître la capacitéantibactérienne

*CarboFLEX: contient des fibres d’alginate et des hydrofibres

Pansement au Charbon

Polymère de cadexomère d’iodeAntimicrobien

• Dissout la fibrine• Nettoie et absorbe• Forme une protection

• Allergie à l’iode ?

• Réduite la numération bactérienne

• Traite les plaies infectées

• Avantage cas insuffisance artériel

Autres technologies

• Oasis• Acrylique• Promogran• Prisma• Regranex• Mousse & Ibu

AcryliqueAcrylique

SOURCE H D LÉVIS

Oxygènothérapie hyperbare

• Il existe de nombreux types de pansements pour le traitement

des plaies

• Il est possible de faire un choix adéquat de pansement

• Les pansements ont des fonctions spécifiques

• Ces fonctions répondent à des besoins spécifiques

• Pour faire le bon choix, il faut que la fonction corresponde

aux besoins de la plaie

• Les besoins de la plaie varient en fonction du temps

• Ces besoins varient également en fonction de l’étiologie de la

plaie

RRÉÉSUMSUMÉÉ

La libération de l’argent dans les pansements

La libLa libéération de lration de l’’argent argent dans les pansementsdans les pansements

Les pansements à l’argent

QuandQuand……CommentComment……

PourquoiPourquoi……

QuandQuand......TauxTaux de de BactBactéériesries dansdans la la plaieplaie

ColonisationColonisationPrésence de germes à la surface de la plaie, pas de signes cliniques d’infection, pas de signes biologiques d’infection

Colonisation critiqueColonisation critiquePrésences de germes en surface et en profondeur, q.q. signes cliniques d’infection locale, pas de signesbiologiques d’infection

InfectionInfectionPrPréésencessences àà la la biopsiebiopsie quantitativesquantitatives> 105 > 105 germesgermes /g de /g de tissustissus, , signessignes cliniquescliniques dd’’infectioninfection, , signessignes biologiquesbiologiquesdd’’infectioninfection du patientdu patient

L.Théot, S.Meaume

Culture

•Induration

•Fièvre

•Érythème

•Œdème

•Nouvelle douleur ou changement de douleur

•Plaie stagnante

•Tunnellisation étendue

•Glycémie instable ou élevée

SIGNES DSIGNES D’’INFECTIONINFECTION

Les produits contenant de l ’argent

• Solution de nitrate d’argent 0,5 % (solution)• Crème à la sulfadiazine argentique ( Flamazine 1%)• Nylon imprégné d’argent 99,9% (Silver Leaf - Silver Clear)• Acticoat ( pansement à base de nanocristallin)• Aquacel Ag ( hydrofibre et argent) 1.2 % d’argent ionique• Contreet ( pansement mousse et argent, ‘hydroactivé’)• Actisorb Silver 220 (charbon activé et argent métallique) • Alginate et argent• Hydrogel et argent• Poudre et argent

L’efficacité de ces pansements est liée à deux facteurs, leur concentration en argent et leur capacité à délivrer localement l’ion en quantité suffisante pour être efficace sur les germes.

L.Théot JPC

Comment…• Les ions d’argent interagissent avec

l’ADN pour inhiber la division cellulaire.

• Les ions d’argent contrecarrent le fonctionnement normal de la cellule bactérienne, faisant en sorte que la cellule est incapable de se diviser et meurt par la suite.

• Les ions d’argent se fixent à l’extérieur de la cellule et la détruisent

Coloplast

La préparation du lit de la plaie

Spectre d’activité antimicrobienne

• Staphylococcus aureus• Pseudomonas aeruginosa• Streptococcus pyogenes• Enteroccocus faecalis• Escherichia coli• Candida albicans• Entérobacter cloacae• Staphylococcus auerus

résistant à la méthicillineSARM

• Entérocoque résistant à la vancomycine ( ERV)

• Serratia marcescens• Bacteroides fragilis• Peptostreptococcus anaerobius• Clostridium spp• Prevotella corporosis

Les pansements

Crème Flamazine

Hydrofibre Ag

Acticoat

Information sur le produit• Couche centrale de rayonne-

polyester- Garantit une intégrité structurale- Absorbante- Peut être taillée

• Résille de polyéthylène haute densité enduite d’argent- Sert de barrière antimicrobienne- Efficace pendant une période maximale de 3 à 7 jours - Action rapide- Couche d’argent d’une épaisseur d’un micromètre- Couche d’argent continue

Analogie relative à la dissolution

Cathode d’argent (négative)

Cuvette (positive)

Substrat à enduire

Argon gazeux

Ions d’argon

(positifs)

Dépôt physique en phase vapeur

La disponibilité des ions d’argent se mesure en mg/L

ouen ppm (parties par million).

ACTICOAT libère 70 à 100 ppm d’argent actif.

Libération contrôlée de l’argent

Argent nanocristallin

• Argent ionique et radicaux d’argent libérés en concentrations élevées lorsque l’argent nanocristallin est exposé à l’eau (Ag+, Ag0 et Ag+++)

• Garde une couche d’humidité entre la plaie et la membrane enduite d’argent pour assurer une cicatrisation en milieu humide.

• Diminue la formation d’exsudat (anti-inflammatoire). • Hautement bactéricide (réduction > 3 log) contre plus de 150 agents pathogènes, y

compris des souches bactériennes résistantes et des champignons• Tue les bactéries in vitro en aussi peu que 30 minutes• Peut demeurer actif et en place pendant une période de 3 à 7 jours

Acticoat sur auto greffe

Conclusion

Tant que les attitudes face à l’infection locale resteront aussi peu soutenues par des études

bactériologiques fiables, il sera difficile de proposer une attitude consensuelle en matière d’utilisation

topique de pansements à base d’argent.L. Théot

MERCI

De votre attention

« Il est nécessaire de ne jamais oublier que l’on traite pas seulement une plaie, mais aussi, et surtout, un malade… »

Françoise Hamon-Mekky

Références

• A.BG., Lansdown A review of the use of silver in wound care : facts and fallaciesBritish Journal of Nursing Vol 13. No 2004

• A. Sotto. Bactériologie des plaies cutanées Journal des Plaies et Cicatrisations Tome IX No 49. 2005

• C. Grenier.,La Médecine et l’argent Petite histoire des thérapeutiques argentiques Journal des Plaies et Cicatrisations. Tme VIII No.39. 2003

• C.Graham The role of silver in wound healing British Journal of Nursing Vol 13. No 6. 2004

• L. Théo., Les topiques et pansements anti-infectieux à base d’argent Journal des Plaies et Cicatrisations. Tome VIII. 2000

• L.Théo., S.Meaume Les signes cliniques d’infections locale de la plaie Journal des Plaies et Cicatrisations. Tome IX .No 49.2005

• S. Dujardin-Detrez Actisorb Plus de 25 revues de son expérience clinique sur plus de 1200 plaies. Journal des Plaies et Cicatrisations tome VIII .No 39 .2004

• S. Thomas., P.MC Cubbin. Analyse in vitro des propriétés antimicrobiennes de 10 pansements contenant de l’argent Journal of Wound Care, Vol. 12 No 8. 2003

• N. Tomaselli. The role of topical silver preparations in wound healing J.WOCN 2006

Références:

• Levy E, Levy P. (2001) “Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study”. Journal Maladies Vasculaires; 26(1): 39-44

• Avec une prevalence moyenne de 0,15% (Briggs 2003), dans l’ensemble de la population, de patients souffrant d’ulcères de jambe ouverts nécessitant des soinspar des professionnels, dont 70% sont d’origines veineux source: Briggs, M., ClossS. J., (2003) “The Prevalence of Leg Ulceration: A review of the literature”. European Wound Management Association Journal, 3(2) pp.14-20

• Bennett, G., Dealey, C., Posnett, J., (2004) “The cost of pressure ulcers in the UK”Age and Ageing, Vol33, No 3 pp.230-235

• Haalboom J. (2000) "The Dutch experience of pressure ulcers—�a personal view”. Journal of Wound Care; 3,pp.121–122 cité dans Moore, Z., (2005) “Pressure Ulcer Grading” Nursing Standard, Vol19 no52, pp.56-64

• BJN British Journal of Nursing,2004,Vol14,No 2,pp109-114

Randomized, Controlled Study to Compare the Effectiveness of Two FoamDressings in the management of Lower Leg Ulcers(Ostomy/WoundManagement August 2002;48(8):34-41

The silver-releasing foam dressing, Contreet Foam, promotes faster healingof critically colonised venous leg ulcers: a randomised controlled trial (Internationnal Wound Journal 2005 Vol2No1)

Cost-effective faster wound healing with a sustained silver-relealing foamdressing in delayed healing leg ulcers – a health-economic analysis(Internationnal Wound Journal 2005 Vol2No2)

Marieb N.E.,Anatomie et physiologie humaines, 2005

L.Teot, S. Meaume, O. Dereure Plaies et cicatrisations au quotidien 2005

S.Meaume, L.Théot, O.Dereure Plaies et cicatrisations 2005

Références

• A.G.McLeod, PhD Principles of Alternating Pressure Surfaces Advances in Wound Care 1997 VOL,10 No 7 30-36

• Colin D, Lebastard N, Barrois B, Ribinik P. Les supports d’aide à la prévention de l’escarre. Techni-Média.dossier spécial : l’escarre, 1996; 8 ; 12-14

• Collin D, Lefort C Évaluation d’un surmatelas à air alterné au moyen de la TCPQ2 Technique Hospitalières : 1995, 596, 45-47

• Demange C, Di Sandro I, Decq T, Perrin D, Heynderinckx M. Mobilisation pour la prévention des escarres. Journal des plaies et cicatrisations. 1998 : 12; 21-22

• Flame E, Isayera E, Kipervas Y Skin temparature and mopisture management with a low air-loss surface. Ostomy Wound Management. 1995; 41: 9, 50-56

• J. M. Rocher , D. Colin, M. Messaoudene Comprendre et choisir les supports à air actif d’aide à la prévention et au traitement des escarres 1e partie Journal des plaies et cicatrisations décembre 2003 tome VIII no 40 7-15

• L.Teot, S. Meaume, O. Dereure Plaies et cicatrisations au quotidien 2001; 109-118•

S.Meaume, L.Théot, O.Dereure Plaies et cicatrisations 2005 ; 247-256