Kalp yetmezliği ve Diyaliz...2017/10/21  · Kalp yetersizliği yaşamı tehdit eden bir sağlık...

Kalp yetmezliği ve Diyaliz

Dr. Meltem Seziş Demirci

Kalp yetersizliği yaşamı tehdit eden bir sağlık sorunu olup, bütün kalp ve damar

hastalarının ölümden önceki son durağıdır.

Kalp yetmezliği prevalansı kullanılan tanımlamaya bağlı değişmekle birlikte

gelişmekte olan ülkelerdeki yetişkinlerin %1-2’sinde ve 70 yaşın üstündeki

kişilerde ≥10% ‘a ulaşmaktadır.

Amerikan Kalp Birliği (American Heart Association) 2012’den 2030 yılına kadar

kalp yetersizliğinde yaklaşık %46’lık bir artış beklendiğini; 2030’da ABD’de 18 ve

üzeri yaş grubunda 8 milyondan fazla kişide kalp yetersizliği görüleceğini

öngörmüştür

Türkiye’deki durumu yansıtan HAPPY çalışmasına göre ise ülkemizde 2

milyonun üzerinde insan kalp yetersizliği ile yaşamaktadır.

Dünya bankası verilerine göre, 2012 yılında KKY’nin 197 ülkeye maliyeti 108

milyar dolardır ve bunun her yıl artması beklenmektedir. ABD verilerine göre ise

2030 yılında KKY’nin toplam maliyetinin 2 kat artarak 70 milyar dolar olacağı

tahmin edilmektedir.

Ülkemizde, KY hastasının yıllık maliyetinin 5000 TL civarında olduğunu

göstermiştir (ortalama:4995 TL, %95 güven aralığı 1835-10.384 TL,

yayımlanmamış veri).

Semptomlar

Dispne % 87-93

Ortopne %86-97

Paroksismal nokturnal dispne % 13-39

Kilo alımı %-15

Belirtiler

Juguler venöz genişlik %5-54

Abdominal juguler reflex %6

Gallop %1-26

Raller %25-45

Asit %3-17

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure

Mortalite artıyor

Tedavi edilmemiş KKY’de hemodinamik, renal fonksiyon,

plazma hormonları ve vücut su kompartmanı

©2013 by American Society of Nephrology

200% increase inLA pressureRV pressure

Anand I, CJASN, Jul 2013

Kardiyo-Renal Sendromlar

Tip 1 (Akut kardiyorenal sendrom):

Akut kalp yetmezliği→ akut böbrek hasarı

Tip 2 (Kronik Kardiyorenal Sendrom)

Kronik kalp yetmezliği→ilerleyici kronik böbrek hastalığı

Tip 3 (Akut Renokardiyak sendrom)

Akut böbrek hasarı→ akut kardiyak disfonksiyon

Tip 4 (Kronik Renokardiyak Sendrom):

Primer kronik böbrek hastalığı→ Kr. kardiyak disfonksiyon

Tip 5 (Sekonder Kardiyorenal sendrom):

Hem kardiyak ve hem de renal disfonksiyona neden olan sistemik hastalık (sepsis, diyabet)

Tip 1 kardiyorenal sendrom

Tip 2 kardiyorenal sendrom

Tip 3 kardiyorenal sendrom

Tip 4 kardiyorenal sendrom

Tip 5 kardiyorenal sendrom

Biyomarkerlar

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

İlk Basamak Tedavi Yeterli Diürez!!

Diüretik yanıtı:▲ağırlık kg/ 40 mg furosemid

Ortalama yanıt: -0.38 kg/40 mg furosemide

Kötü yanıt: diyabet, düşük SKB, Üre, ASKVH

Kötü yanıt mortalite ve morbidite öngörücüsüdür.

Nasıl Verelim??

ADKY’de yetersiz diürez

ADHERE® Database

n=26,757, 68%

Başvurudan taburculuğa kiloda değişim

7% 6%

13%

24%

30%

15%

3% 2%

0

10

20

30

40

50

Enro

lled

Dis

cha

rges (

%)

(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)

Change in Weight (lb)

Diüretikler Böbrek Fonksiyonlarını

Bozar!!

Kalp Yetmezliğinde Diüretiklere Direnç

Gelişir!!

Bağırsak duvarında ödem sonucu gastrointestinal emilim azalır

Renal hipoperfüzyon nedeniyle proksimal tübüler geri emilim artar

Henle kulpuna ve distal tübüllere filtrat sunumu azalır

Tübüler hücrelerde hipertrofi sonucu Na,K-ATPaz aktivitesi artar

Karın içi basınç artışı renal venöz ve interstisyel konjesyona yol açar

Tedavi stratejileri

Hipotansiyondan kaçınma,

Aşırı diürezden kaçın ve dolaşımın ‘refill’ olması için yeterli zaman

verilmesi

Loop diüretik etkinliğinde azalma gelişirse Tiazid diüretik eklenmeli

CVP ve TR azaltılmalı

RV fonksiyonu olabildiğinde düzeltilmeli: PVR düşürülmesi, RV fonksiyon

desteği

MRA: natriüretik dozda eklenmeli (>25mg spironolakton)

İntraabdomial basınç azaltılması: parasentez

Renal Replasman Tedavisi

Ultrafiltration involves the removal of plasma water across a semipermeable membrane in

response to a transmembrane pressure gradient.

There is no evidence favouring ultrafiltration over loop diuretics as first-line therapy in

patients with AHF.

At the present time, routine use of ultrafiltration is not recommended and should be confined

to patients who fail to respond to diuretic based strategies.

The following criteria may indicate the need for initiation of renal replacement therapy in

patients with refractory volume overload:

oliguria

unresponsive to fluid resuscitation measures,

severe hyperkalaemia (K+ .6.5 mmol/L),

severe acidaemia (pH ,7.2),

Serum urea level .25 mmol/L (150 mg/dL) and serum creatinine .300 mmol/L (.3.4 mg/dL).

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

• İzole Ultrafiltrasyon (sıvı uzaklaştırılması)

üre, K, fosfor ve diğer solütlerin klirensi olmaz

• İntermittan Hemodiyaliz (sıvı & üremik toksinler)

sıklıkla kan basıncı düşer; ara günlerde tekrar sıvı toplanır

• Devamlı RRT (diyaliz + hemofiltrasyon)

YB hastasında (beraber solunum yetmezliği, hipotansiyon, olgüri varsa)

• Periton diyalizi

Asitli, düşük tansiyonlu & kötü CO, tekrarlayan KKY

• Palyatif tedavi

Morphine …

Renal Replasman Tedavileri

• Ultrafiltrasyon kandan

sıvıyı , interstisiyel

aralıktan kana sıvı geçişi

hızında uzaklaştırır

• plasma or intravascular

refill (PR),

Ultrafiltrasyon ile sıvı uzaklaştırılması

1. Lauer et al. Arch Intern Med. 1983;99:455-460.

2. Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:4.

Vascular

Space

UF

Vasküler

boşluk

Interstisiyel

boşluk-ödem

Na

Na

Na

Na

K

P

H2O

K

P

PR

Ultrafiltrasyon hızı

işlem başarısının anahtarıdır.

UFR: ultrafiltrasyon hızı (damardan kan

çekilme hızı)

PRR: plazma tekrar doluş hızı

(interstisiyel sıvının damar içine geçiş

hızı)

UFR≥PRR olursa;

Hipovolemi

Hipotansiyon

Geçici renal hipoperfüzyon,

GFR azalması ve kreatinin

yükselmesi

Aritmi riski

KKY’de Ultrafiltrasyon için

Kontrendikasyonlar

Yetersiz venöz yol

Labil hipotansiyon

Hiperkoagülabilite

Evre 5 KBY ve hemodiyaliz gereksinimi

Diüretiklere cevap

DİÜRETİK ULTRAFİLTRASYON

Sıvı atılımı Aynı Aynı

Sodyum atılımı ↑ ↑↑

İdrar miktarı ↑ ↑

Plazma norepinefrin ↑ ↓

Plazma renin aktivitesi ↑ ↓

Plazma aldosteron ↑ ↓

Kan basıncı ↓ ≈

Sağ atrial basınç ↓ ↓

Sol atrial basınç ↓ ↓

Akciğer fonksiyon testleri

Değişmez Düzelir

Böbrek fonksiyonu ↓ ≈↑

ETKİ SÜRESİ Kısa Uzun

UNLOAD Trial

200 Patients with ADHF

Randomized:

Conventional IV Diuresis

UF up to 500cc/hr

Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):675-83.

Randomized Trial of Ultrafiltration versus Pharmacologic

Care in Patients with Acute Decompensated Heart Failure

and Cardiorenal Syndrome:

Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated

Heart Failure (CARRESS-HF)

Bart BA, NEJM,2012

CARRESS-HF

Defining the role of ultrafiltration therapy in acute heart failure:

a systematic review and meta-analysis

Jain A, et al. Heart Fail Rev 2016;21:611-9

Uf tedavisi kalp yetmezliğinde konjesyonu diüretiklere oranla daha iyi

azaltırken böbrek fonksiyonlarına etkisi minimaldir.

UF tedavisi hastaneye yeniden başvuru oranını azaltmakla birlikte mortalite

üzerine etkisi yoktur.

Periton Diyalizi Sonuçları ??

Periton Diyalizi

İleri dönem böbrek yetmezliği olan veya olmayan refrakter kalp yetmezlikli

hastaların uzun dönem tedavisi için ya da kalp Tx olana kadar geçici bir destek

tedavi seçeneğidir.

UF tedavisine üstünlüğü; daha yavaş sıvı uzaklaştırılması, antikoagülasyon

gerektirmemesi ve ayaktan tedavi yapılabilmesidir.

Akut kalp yetmezliğinde; icodextrin veya hipertonik glukoz ile düşük volüm (750-

1000ml) ve sık değişim (1-2 saatte bir) yapılmalı

Uzun dönem tedavi için ise intermittan PD ya da CAPD uygulanmalıdır. Eğer

hastanın nitrojen ürün eliminasyon ihtiyacı yoksa hipertonik glukozlu solüsyon

veya icodextrin ile haftada 2 yada 3 kez APD yapması uygundur.

En önemli komplikasyonları: kateter ilişkili, perikateter sıvı kaçışları, duvar

hematomları ve peritonittir.

62 HASTA KKY (Class ııı/ıv)

GFR< 60ml/dk

Diüretiğe dirençli volüm

Peritoneal Dialysis for the Treatment of Cardiorenal Syndrome Type 1: A

Prospective Brazilian Study

Perit Dial Int 2017; 37(5):578–583

Gelecekte!!

LVEF %25 RVEF %45 MY 3-4 TY 2 SPAP 40 MMHG

KBY(+) PERİTON DİYALİZİ YAPIYOR

45 YAS ERKEK HASTA KARDIYAK ARREST+15 DK CPR - 20/1/2016 KAG ANTERIOR MI

LAD STENT IMP +CX OM1 %70 EKO 1/2016 EKO LVEF %35 7/2016 dkky+kby YATIS EKO

LVEF %15 MY ORTA TY HAFIFI UF ALINMIS 1 KEZ++

Diyaliz Hastalarında Kalp

Yetmezliği

(Tip 4 Kardiyorenal)

KKY’liği diyaliz popülasyonunda KVH’ın sık görülen

semptomlarındandır.

Mortalite ve morbiditeye katkıda bulunur.

Belirgin sol ventrikül hipertrofisi sıktır.

Miyokardiyal hastalık kardiyak rezervi azalttığı için diyaliz

sırasında hipotansiyon sıklığı artar.

Hipertansiyon Tuz, AVF, Anemi

LV basınç

yüklenmesiLV volüm

yüklenmesi

Vascular

remodelingEksentrik LVHKonsantrik

LVH

Yüklenme

kardiyomyopatisi

Miyositlerin

ölümü

Miyokardiyal

fibrozis

Azalmış kapiller

perfüzyon

Hiperparatiroidi

Malnütrisyon

Uremik toksinler

Diyaliz ilişkili

düşük kan

basıncı

LV dilatasyonu &

Hipertrofisi

Diyastolik

bozulma

Sistolik

bozulma

Nephrol Dial Transplant (2000) 15 [Suppl 5]: 58–68

Hemodiyaliz Hastalarındaki Kardiyak

Hastalıklar: HEMO Çalışması

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Herhangi Bir Kardiyak

Hastalık

İskemik Kalp Hastalığı Konjestif Kalp

Yetmezliği

Aritmi Diğer Kalp Hastalıkları

Kidney International (2004) 65,2380-2389

Figure 9.2 Prevalence of cardiovascular diseases in adult ESRD patients, by

treatment modality, 2014

2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9

61

Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis, peritoneal

dialysis, and transplant patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January

1, 2014, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2013 to

December 31, 2013,and ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, 2014.

Abbreviations: AFIB, atrial fibrillation; AMI, acute myocardial infarction; ASHD, atherosclerotic

heart disease; CHF, congestive heart failure; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient

ischemic attack; CVD, cardiovascular disease; PAD, peripheral arterial disease; SCA/VA,

sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmias; VHD, valvular heart disease; VTE/PE, venous

thromboembolism and pulmonary embolism.

Figure 9.4 Probability of survival of adult ESRD patients with or without a

cardiovascular disease or undergoing a cardiovascular procedure, adjusted

for age and sex, 2013-2014(c) CHF

2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9

62

Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis, peritoneal

dialysis, and transplant patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January

1, 2012, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2011 to

December 31, 2011, and whose first ESRD service date is at least 90 days prior to January 1,

2012, and survived past 2012. Abbreviations: CHF, congestive heart failure.

Figure 9.5 Heart failure in adult ESRD patients by modality, 2014

2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9

63

Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis and

peritoneal dialysis patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January

1, 2014, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2013 to

December 31, 2013,and ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, 2014.

Abbreviations: HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.

100.000 üzeri

kalp yetmezliği öyküsü

olan

Yeni diyalize başlamış

hastalar

Tedavi

İlaç tedavisi

Volüm kontrolü

Anemi tedavisi

Mineral-kemik hastalığının tedavisi

Diyaliz, ACE-I/ARB Kullanımı ve Mortalite

30-günlük mortalite

0

8

16

24

32

40

48

Diyaliz

Hastası

Diyalize

Girmeyen

Hastalar

Diyaliz

Hastası

Diyalize

Girmeyen

Hastalar

(%)

ACE/ARB (+) ACE/ARB (-)

Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

1-yıllık mortalite

FARK YOK!!

332 HD hastası

LVEF≤%40

Tüm nedenli %28 azalma

KV mortalite %34 azalma

BRADİKARDİ VE HİPOTANSİYON 5 KAT FAZLA!!

Kardiyak Resenkronizasyon TedavisiKalp Yetersizliği (Sınıf I)

Optimal tedaviye rağmen NYHA III-IV,

LVEF <35%,

LV diyastol sonu çapı >55 mm

Geniş QRS kompleksi (>120 ms)

HD hastalarında transvenöz yerleştirilmeye bağlı

enfeksiyon ve santral ven stenozu fazla

Bu nedenle epikardiyal yapılmalıdır.

HD’e yeni başlayan 41 KKY (EF≤ %45)

İlk 9 aydaki izlem

Bazen de Zararlıdır??

Bunun için;

Yüksek volümlü UF’den

kaçınılması

İntradiyalitik hemodinami

kontrolü

Diyalizatın soğutulması

Çare Uzun Diyaliz ??

RCT

Nocturnal home HD versus

conventional center HD

LVM measurement by MRI

with 6 month interval

Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291-9

Successful BP control

Excellent phosphate control

Significant decrease in LVM with nocturnal home HD

Nocturnal HHD Conventional HD

Baseline Final

MORE FREQUENT AND LONGER HEMODIALYSIS At home

RCT, in-center HD six times

versus three times per week

245 pts, 12 mo follow-up

Primary outcomes:

Death or change in LVM

Death or change in

physical-health

composite score

Frequent HD is associated with favorable primary

outcomes (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82 p<0.001)(HR 0.70, 95% CI 0.53-

0.92, p=0.007) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300

12.7±2.2 versus 10.4±1.6

hours/week

MORE FREQUENT HEMODIALYSIS

In center

Cardiac geometry

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Baseline 12th month

cm

/m2

BS

ALeft atrium diameter

NHD

CHD

Left venticular mass index

0

50

100

150

200

250

Baseline 12th month

g/m

2 B

SA

NHD

CHD

Regression of left atrial diameter (from 2.35 ± 0.40 to 2.17 ± 0.34

mm/m2 BSA , p<0.001) and left ventricular mass index (from 140 ±

44 to 116 ± 34 g/m2 BSA , p<0.001) in the NHD group

Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287