Karaciğer Fonksiyon Testleri - anadoluissagligi.com · katabolizma, hormon, idrar ve dışkıda...

Karaciğer Fonksiyon Testleri

Dr. Süleyman Demir

1

2

Karaciğer Fonksiyonları Karbohidrat metabolizması

• Glikojen sentez ve yıkımı

• Glukoneogenez

• Pentoz fosfat yolu

• Galaktoz ve fruktozun glukoza dönüştürülmesi

• Glukozdan yağ asit sentezi

3

Karaciğer Fonksiyonları Lipit metabolizması

• Yağ asitlerinin sentezi ve oksidasyonu

• Trigliserit sentezi

• Fosfolipid sentezi

• Lipoproteinlerin sentezi

• Keton cisimlerinin sentezi

• Kolesterol biyosentezi

• Safra asitlerinin ve safranın oluşturulması

4

Karaciğer Fonksiyonları Protein/aminoasit metabolizması

• Deaminasyon

• Transaminasyon

• Endojen amino asitlerin sentezi

• Plazma proteinlerinin sentezi

• Üre sentezi

• Ürik asit sentezi

• Kreatinin sentezi

• Porfirin sentezi

• Safra asitleri sentezi

Karaciğer Fonksiyonu - Atılım

• Bilirubin konjugasyonu ve atılımı

– Yaşlı eritrositlerin yıkımıyla oluşan toksik hemoglobinin temizlenmesi

• Safra asitleri sentezi • Kolesterol homeostazı

• Barsaktan lipidler ve yağda çözünen vitaminlerin emilimi için gerekli

• Ekzojen bileşikler/ilaç metabolizması

– Lipofilik bileşiklerin atılım için hidrofilik hale dönüşümü

5

6

Karaciğerin Hematolojik Fonksiyonu

• Pıhtılaşma faktörlerinden faktör I (fibrinojen), II (protrombin), V, VII, IX ve X sentezi

• Hemoglobinin yıkılımı

7

Karaciğerin depolama fonksiyonu

• Glikojen

• Demir ve bakır

• Vitamin D ve B12

8

Karaciğerin immünolojik fonksiyonu

• Kupffer hücreleri, fagositoz, antikor oluşumu ve humoral savunmada rol oynarlar.

Karaciğer Patolojileri

• Hücre harabiyeti

• Kolestaz

• Fonksiyonel hücre kütlesinin azalması

9

10

Karaciğer Patolojilerini Belirleyen Testler

• Karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testler

• Kolestazı belirleyen testler

• Karaciğer disfonksiyonunu belirleyen testler

• Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler

Karaciğer Fonksiyon Testleri

• Yorumlama hastanın risk faktörleri, semptomlar, eşlik eden durumlar, aldığı ilaçlar ve fizik bulgular ışığında yapılmalıdır

• Nadiren spesifik bir hastalığı gösterir çoğunlukla genel bir KC hastalığı kategorisini belirtir

11

Avantajlar

• KC disfonksiyonunun

taranmasında duyarlı,

noninvaziv yöntem

• Laboratuvar test

anormallikleri KC

bozukluğunun tipini belirler

• KC disfonksiyonunun

şiddetini belirler

• KC hastalığının nedenini

belirler

Dezavantajlar

• Duyarlılık yok

– Şiddetli KC hastalığında

normal sonuçlar

• KC disfonksiyonu için

spesifik değil

• Nadiren spesifik tanıya yol

açar

Karaciğer Fonksiyon Testleri

12

Karaciğer Fonksiyon Testleri

Karaciğerin

Kimyasal Testleri

Anormalliğin Klinik Yansıması

ALT Hepatosellüler hasar

AST Hepatosellüler hasar

Bilirubin Kolestaz, yetersiz konjugasyon veya bilier obstrüksiyon

ALP Kolestaz, infiltratif hastalık veya bilier obstrüksiyon

PT Sentetik fonksiyon

Albumin Sentetik fonksiyon

GGT Kolestaz veya bilier obstrüksiyon

Safra asitleri Kolestaz veya bilier obstrüksiyon

5`-nükleotidaz Kolestaz veya bilier obstrüksiyon

LDH Hepatosellüler hasar, spesifik değil

13

Laboratuvar Değerleri

2 SD

Anormal Normal

Referans Aralık = ort ± 2SD

14

Karaciğer Fonksiyon Testleri

Hafif

(kat)

Orta

(kat)

Belirgin

(kat)

AST <2-3 2-3 ile 20 >20

ALT <2-3 2-3 ile 20 >20

ALP <1.5-2 1.5-2 ile 5 >5

GGT <2-3 2-3 ile 10 >10

15

Başlangıç Yaklaşımı

Öykü

• Hastanın semptomları

• Karaciğer hastalığı için risk faktörleri

• Eşlik eden durumlar

• İlaçlar

• Hepatotoksinlere mesleki maruziyet

Fizik Muayene

• Vücut alışkanlıkları

• Splenomegali

• Asit

• Kronik KC hastalığının ciltteki belirtileri

16

Karaciğer Fonksiyon Testleri

• Sentetik fonksiyon : albumin, PT

• Hepatosit zedelenmesi: AST, ALT

• Kolestaz : bilirubin, ALP, GGT

PT, albumin, bilirubin- En yaygın prognostik testler

17

Karaciğer Fonksiyon Testleri- Sentez

• Serum albumin

• Seruloplasmin

• Ferritin

• α1- antitripsin

• Lipoproteinler

• Kan pıhtılaşma faktörleri

18

Albumin • Beslenme, volüm durumu, vasküler bütünlük,

katabolizma, hormon, idrar ve dışkıda kayıp

• KC hastalığı için spesifik değil

• T1/2 14-21 gün – Akut KC hastalığının uygun göstergesi değil

• Azalma: kötü beslenme, protein katabolizması ile seyreden şiddetli hastalık, nefroz, malabsorpsiyon, protein kaybettiren enteropati (PLE), yanıklar, ağır alkol alımı

19

Hipoalbuminemi

globulin Kol/TG Hb

1.Sentez azalması

- protein malnutrisyonu

- kronik KC hastalığı

- kronik inflamasyon

2. Kayıpta artış

- Protein kaybettiren enteropati (PLE)

- Nefrotik Sendrom

3. Volüm artışı (asit, overhidrasyon)

4. Turnover artışı (katabolik durum, steroid)

20

Globulin

• Uyarılmış B lenfositlerinde üretilir

• Kronik KC hastalığı

• Kronik inflamasyon ve malign hastalıklarda artar

21

Albumin & protein elektroforezi

Albumin t ½

20 g 7 g

(ateş, sepsis,

travma)

1 AT Serüloplazmin

Orosomukoid

Haptoglobulin

Akut faz reaktanları

Transferrin

lipoprotein Ig’ler

Poliklonal

Otoimmun hepatit

Siroz

Akut viral hepatit

Monokolonal

RES hast

Primer HCC

Serum Protein Elektroforezi

23

Olgu 1 40 yaşında ishal olan kadın hasta

Fizik Muayene: Ateş 37ºC, belirgin soluk, sarılık yok, kaşık tırnak, glossit, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor.

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 35 U/L [0-35 U/L]

ALT 35 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

Kol 80 mg/dl [<200 mg/dl ] 24

Olgu 2 Karnında şişlik olan 40 yaşındaki kadın hasta.

Fizik Muayene: Ateş 37 ºC, soluk değil, sarılık yok,

kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 35 U/L [0-35 U/L]

ALT 35 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

Kol 250 mg/dl [<200]

25

Olgu 3 40 yaşındaki kadın hasta.

Fizik Muayene: Ateş 37.8 ºC, hafif soluk, sarılık yok, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor,

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 35 U/L [0-35 U/L]

ALT 35 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 4.5 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

Kol 100 mg/dl [<200]

26

Olgu 4 40 yaşındaki kadın hasta.

PE : Ateş 37 ºC, hafif soluk,

spider nevi, palmar eritem,

KC ve dalak palpe edilmiyor

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 35 U/L [0-35 U/L]

ALT 35 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 4.5 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

Kol 100 mg/dl [<200]

27

Protrombin Zamanı (PT)

• KC FVIII dışındaki koagülasyon faktörleri sentezler

• KC’in sentez yeteneğinde yetersizlik olduğunda anormal pıhtılaşma olur

• PT: FI, II, V, VII, IX ve X

• FVII T1/2 en kısa 4-6 saat.

• Faktör VII düşük olduğunda, protrombin zamanı uzar

28

Protrombin Zamanı (PT) Uzamış:

• vitamin K eksikliği (malnutrisyon, malabsorpsiyon, antibiyotikler)

• massif kan transfüzyon

• kongenital hastalık

• KC hastalığı

• warfarin

• Salisilat intoksikasyonu

• Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC)

• Herediter faktör eksikliği

29

Protrombin Zamanı (PT)

• Vit K eksikliğinde, • Vit K 10 mg SC uzamış PT’yi 24 saat içinde

>%30 azaltır.

30

31

Karaciğer Hücre Zedelenmesi Testleri

• Karaciğer enzimleri – Alanin aminotransferaz (ALT) – Aspartat aminotransferase (AST)

• Karaciğer enzim düzeyleri fonksiyonal testler değildirler – Enzimler normalde hepatosit içindedirler – Hasar enzimlerin kana sızmasına neden olur – Karaciğer hücre hasarının belirteci olarak serum

düzeylerine bakılır

AST ALT

Piruvat oluşturmak üzere amino gruplarının transferi

Oxaloasetat oluşturmak üzere amino gruplarının transferi

Sitosol (%20) ve mitokondri (%80)

Sitosol

T1/2 17 saat (sitosol)

87 saat (mitokondri) T1/2 47 saat

KC, kalp kası, iskelet kası,

böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit ve RBC

Diğer dokularda düşük

33

AST ve ALT

• Hepatosellüler nekrozun en sık kullanılan belirteci fakat akibetle korele değil

• Azalma: iyileşme veya kötü prognoz

– Kötü prognoz : bilirubin ve PT artışıyla hızlı düşüş

– Normalde pike ulaştıktan sonra AST/ALT günlük %10.5-11.7 azalır

34

35

Hastalıklardaki aminotransferaz değerleri

•Toksik veya iskemik hasar

•Akut viral hepatit

•Alkolik hepatiti

•Kronik hepatit

•Siroz

•Normal

10 30 100 300 1000 3000 10000

Akut - Kronik KC Hastalığı

Düz çizgi = KC Enzimleri

Noktalı çizgi = Protrombin Zamanı

Kesikli çizgi = Bilirubin

Akut Kronik

AST/ALT oranı De Ritis Oranı

Akut

karaciğer

hastalıkları

Nonalkolik

steatohepatit

Hepatit C

Kolestatik

sarılık

Siroz

(nonbilyer)

İnfiltratif

nedenler

Alkolik

hepatit (> 2)

Fulminan

Wilson hastalığı

< 1 > 1 > 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

alcoholic post necrotic

cirrhosis

chronic

hepatitis

obstructive

jaundice

viral hepatitis

AST/ALT >1

AST/ALT >2

AST/ALT oranı

38

Artış hızı

hızlı

• iskemik

• Kısa yarı ömürlü ilaçlar

• akut bilier obstrüksiyon

• fulminan hepatit

yavaş

• akut viral hepatit

• Uzun yarı ömürlü ilaçlar

• Otoimmün hepatit

• metabolik hastalık

39

ALT ve AST < 5 kat

ALT belirgin • Kronik hepatit B, C • Akut hepatit (A-E, EBV,

CMV) • Steatohepatit • Hemokromatosis • İlaçlar/toksinler • Otoimmün hepatit • Alfa1-antitripsin eksikliği • Wilson hastalığı • Celiac hastalığı

AST belirgin

• Alkolle-ilişkili KC zedelenmesi

• Steatohepatit

• Siroz

• İlaçlar

• Nonhepatik – Hemoliz

– Miyopati

– Tiroid hastalığı

– Güçlü egzersiz

• Makro AST 40

Olgu 5

40 yaşında kadın hasta. Normal fizik muayene.

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 75 U/L [0-35 U/L]

ALT 90 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

41

Olgu 5.1 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Alkol, ilaç,

uyuşturucu kullanmıyor. Normal fizik muayene.

Kilo 90 kg, Boy 160 cm, trunkal obesite

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 75 U/L [0-35 U/L]

ALT 90 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

42

Olgu 5.1

40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Alkol, ilaç, uyuşturucu kullanmıyor. Normal fizik muayene.

Kilo 90 kg, Boy160 cm, trunkal obesite

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 75 U/L [0-35 U/L]

ALT 90 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

viral profil-negatif

43

NAFLD/NASH • NAFLD = inflamasyon yok/hafif, fibrozis yok,

makroveziküler steatozis

• Nonalkoliksteatohepatitis (NASH) = NAFLD + inflammation/fibrozis

• Alkol <70 g/gün kadın, <140 g/gün erkek

• 2 hipotez

– hiperinsulinemi KC’de artmış FFA steatozis

– hepatosit nekroz ve inflamasyonu 44

NAFLD/NASH

• asemptomatik, müphem sağ alt kadran ağrısı, yorgunluk, halsizlik

• hepatomegali, splenomegali, spider angiom, palmar eritem, asit

• AST, ALT 2-4x, AST/ALT<1

1/3 ALP hafifçe artmış

45

NAFLD/NASH

• Kilo verme, egzersiz, DM ve dislipidemi kontrolü

• Toksinlerden kaçınma: ilaçlar, alkol

• insulin duyarlılığını artıran ilaçlar

– thiazolidinedione

– metformin

46

Olgu 5.2

40 yaşında Kadın hasta, IVDU kullanıyor, yıllık sağlık kontrolünde. Normal fizik muayene.

KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 75 U/L [0-35 U/L]

ALT 90 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

47

ALT ve AST <5 kat ve AST baskın

• Alkol alım öyküsü

• Hemoliz

• Aldolaz

• CK

• macro-AST

48

Olgu 6 Kadın hasta 40 yıl, yıllık sağlık kontrolünden yaşlı.

Düzenli fiziksel muayene.

KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 280 U/L [0-35 U/L]

ALT 250 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

49

Alkolik hepatit

• Alkol tüketim öyküsü, diğer karaciğer hastalıkları serolojik olarak ekarte edilmiş

• ♂ 40-80 g/gün, ♀ 20-40 g/gün 10-12 yıl.

• Karakteristik pattern

– AST nadiren 300 IU/dl’yi aşar

– AST/ALT >1 %92, >2 %70

• piridoksin eksikliği

• alkol mitochondrial AST salınımını indükler

• GGT/ALP >2.5

50

Olgu 6

40 yaşında Kadın hasta, 20 yıl boyunca günlük ortalama ½ şişe alkol içme öyküsü. Normal fizik muayene.

KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 280 U/L [0-35 U/L]

ALT 250 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

51

ALT ve AST > 15 kat

• Akut viral hepatit (A-E, herpes)

• İlaçlar/toksinler

• İskemik hepatit

• Akut safra yolu obstrüksiyonu

• Otoimmün hepatit

• Wilson hastalığı

• Akut Budd-Chiari sendromu

• Hepatik arter ligasyonu

• Güneş çarpması

AST baskın: İlaçlar/toksin, iskemik

>75 kat: iskemik, toksik, viral (daha az)

52

Olgu 7

40 yaşında kadın hasta altta yatan hastalık AF, HT ve CHF

KCFT : TB 2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 1 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 2500 U/L [0-35 U/L]

ALT 2200 U/L [0-35 U/L]

ALP 180 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

53

İskemik hepatit Şok KC, akut hepatik dolaşım yetersizliği

• Düşük akımlı hemodinamik durum

– hipotansiyon, sepsis, kardiak aritmi, MI, HF, hemoraji, yaygın yanıklar, şiddetli travma, güneş çarpması

• Genellikle subklinik

54

İskemik hepatit

• Ani ve büyük (>2000) KC enzim artışı, hızla azalma eğilimi ve 1 hafta içinde normale dönüş.

• Hafif ve geçici bilirubin (%80 < 2 mg/dl) ve ALP artışı

• Aşırı LDH (>5000) artışı, ALT/LDH < 1.5

• Nadiren akut KC yetmezliği

55

İskemik hepatit

56

Olgu 8

12 saat önce sağ üst kadran ağrısı olan 40 yaşındaki kadın hasta

KCFT : TB 2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 1.5 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 1200 U/L [0-35 U/L]

ALT 1400 U/L [0-35 U/L]

ALP 180 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

57

Akut bilier obstrüksiyon

• Erken Aminotransferaz piki ve 24-72 saatte tıkanma açılmasa da hızla azalır

• Aminotransferaz azaldıktan sonra, bilirubin ve ALP artar

• Hastaların %25’inde AST > 10X

58

Olgu 8 12 saat önce sağ üst kadran ağrısı olan 40 yaşındaki

kadın hasta

KCFT : TB 2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 1.5 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 1000 U/L [0-35 U/L]

ALT 1300 U/L [0-35 U/L]

ALP 180 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

U/S : Safra yolu dilatasyonu ile safra taşı

KCFT 72 hr. AST 300 U/L, ALT 600 U/L 59

60

Karaciğer Fonksiyon Testleri-Atılım

• Bilirubin

– Karaciğerin atılım fonksiyonunu ölçen primer test

– Direkt: Konjuge

– İndirekt: Ankonjue

Bilirubin Fraksiyonları

• -Bilirubin: Ankonjuge Bilirubin

• -Bilirubin: Monokonjuge Bilirubin

• -Bilirubin: Dikonjuge Bilirubin

• -Bilirubin: Albumine sıkıca bağlı Bilirubin

Bilirubin Ölçümü

+ Diazotize

Sulfanilik

Asit

Metanol veya

Kafein

Azobilirubin

Azobilirubin

Diazotize

Sulfanilik

Asit +

Dir

ekt

Bilir

ub

in

KB

To

tal B

ilir

ub

in

KB

AB

Ankonjuge Hiperbilirubinemi Nedenleri

Bilirubin üretiminde artma Hemolitik anemi

Hemoglobinopatiler

Enzim eksiklikleri

DİC

İnefektif eritropoez

Kan transfüzyonları

Hematomlar

Herediter bozukluklar Gilbert sendromu

Crigler-Najar tip 1, 2

İlaçlar

Olgu 9

• 30 yaşında Erkek hasta, yıllık sağlık kontrolünde.

KCLFT:TB 3 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 30 U/L [0-35 U/L]

ALT 30 U/L [0-35 U/L]

ALP 100 U/L [30-120 U/L]

Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

66

Gilbert sendromu

• benign, hafif unkonjuge hiperbilirubinemi (<4 mg/dl) normal KCFT

• Normal populasyonun %5

• Bilirubini konjuge etme yeteneğinde bozukluk

• Açlık, sistemik hastalık, hemoliz, bazı ilaçlarla belirgin

67

Olgu 10

30 yaşında erkek hasta 3 gün önce başlayan yorgunluk.

Fizik Muayene : Ateş 38º C, belirgin solukluk, hafif sarılık, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak ele gelmiyor

KCFT : TB 5.4 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.8 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 120 U/L [0-35 U/L]

ALT 45 U/L [0-35 U/L]

ALP 110 U/L [30-120 U/L]

Alb 3.6 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3.6 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

68

İndirekt Hiperbilirubinemi

Bilirubin AST, ALT Alb Glob PT

Hemoliz 5 mg/dl AST artışı N N N

Gilbert Sendromu

5 mg/dl

normal N N N

69

Konjuge hiperbilirubinemi

• DB total bilirubinin > %50

• Obstrüksiyon ve parenkimal hastalık ayırt edilemez

• Delta fraksiyon

– CB albumine sıkıca bağlıdır

– Hiperbilirubinemi daha yavaş düzelir

70

Konjuge hiperbilirubinemi

• Safra yolu tıkanıklığı • Hepatit • Siroz • İlaçlar/Toksinler • Primer bilier siroz • Primer sklerozan kolanjit • Sepsis • Total parenteral nutrition

• Gebelikte İntrahepatik kolestazis

• Benign rekürrent kolestaz

• Dubin-Johnson sendromu

• Rotor sendromu

71

Olgu 11 30 yaşında Erkek hasta

Fizik Muayene: Ateş 37º C, solukluk yok, hafif sarılık, kronik KC hastalığı belirtisi yok, KC ve dalak ele gelmiyor

KCFT : TB 6.2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 4.8 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 100 U/L [0-35 U/L]

ALT 120 U/L [0-35 U/L]

ALP 520 U/L [30-120 U/L]

Alb 3.6 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

Glob 3.6 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

72

Alkalen Fosfataz

• Hemen tüm dokularda bulunur (KC, kemik, barsak, plasenta, böbrek)

• KC ALP

– isoenzim, 5’-nukleotidaz, GGT

– Safra kanaliküllerinin mikrovillilerinde sinusoidal ve kanalikül membranı ile ilişkili, sitosolde bulunur, safraya salgılanır

73

Alkalen Fosfataz

Intrahepatik

viral alkol

ilaç gebelik

PBC PSC

TPN sepsis

benign recurrent kolestaz

benign post-op. kolestaz

paraneoplastik sendrom

venooklusif hastalık

Graft Versus Host

Extrahepatik

intraluminal obstrüksiyon :

Safra taşları, ascariasis,

hemobilia

Safra yolu hastalıkları :

PSC, koledokal kist,

Kolanjio CA,

AIDS kolanjiopati

eksernal kompresyon :

GB CA, CA pankreas, ampullar adenoma

74

İzole hepatik ALP artışı

• Kısmi safra yolu obstrüksiyonu

• İlaçlar

• İnfiltratif KC hastalığı

• Hepatik metastaz

• PBC

• Primer Sklerozan Kolanjit

• Hepatit

• Siroz

• Benign recurrent kolestaz

75

İnfiltratif Hastalıklar

• TB • Fungal infeksiyon • HCC • Lemfoma • Metastatik malignansi • Amiloidozis • Sarkoidozis • Diğer granulomatöz hastalıklar

Aminotransferazlarda ılımlı (3x’e kadar)

artış, ve ALP’de 20x bilirubinde N-5x artış

76

Alkalen Fosfataz

• ALP > 1000 : malign bilier obstrüksiyon, sepsis, AIDS ile sistemik infeksiyon

• Azalma: hipotiroidizm, pernicious anemi, Zn eksikliği, konjenital, Wilson hastalığı, şiddetli hepatik yetersizlik

77

İlaçlar ALP ve bilirubin artışı

• Anabolik steroid • Allopurinol • Amoksisilin-klavonik asit • Kaptopril • Karbamazepin • Klorpropamid • Siproheptadin • Diltiazem • Eritromisin • Östrojenler • Floxuridin • Flucloxacillin • Fluphenazin

• Altın tuzları • Imipramin • Indinavir • Iprindol • Nevirapin • Metitestosteron • Methylenedioxymethamphetamine • Oxaprozin • Pizotilin • Quinidin • Tolbutamid • TPN • Trimetoprim-sulfamethoxazol

78

Olgu 12 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde.

Normal fizik muayene.

KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 35 U/L [0-35 U/L]

ALT 35 U/L [0-35 U/L]

ALP 320 U/L [30-120 U/L]

alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

79

γ-glutamiltransferaz (GGT)

• KC, böbrek, pankreas, barsak, ve prostat, dalak, kalp, beyin de var kemikte yok

• T1/2

– 7-10 gün

– 28 gün alkolle ilişkili KC zedelenmesi

80

γ-Glutamil Transferaz (GGT)

• Böbrekler, pankreas, karaciğer, dalak, kalp, beyin ve vezikula seminalisler gibi birçok dokunun hücre membranlarında bulunur.

• Kolestazın en sensitif göstergesidir. Sıklıkla karaciğer, biliyer kanal ve pankreas hastalıklarında, özellikle alkolik ve ilaca bağlı karaciğer hasarında yükselir.

γ-glutamil Transferaz (GGT)

• Arttığı durumlar

– alkol

– ilaçlar

• antikonvulsant (CBZ, phenytoin, ve barbiturat), warfarin, OC

– Hemen her tip KC hastalığı

– KOAH, renal yetmezlik, DM, hipertiroidizm, RA, AMI, pankreatik hastalık

82

Olgu 12 40 yaşında kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde.

Normal fiziksel muayene.

KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]

DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]

AST 35 U/L [0-35 U/L]

ALT 35 U/L [0-35 U/L]

ALP 320 U/L [30-120 U/L]

alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]

glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]

GGT 86 [0-50]

83

Kolestatik biyokimyasal paternler

ALP

Bilirubin N, hafif

ALP N V hafif Bilirubin

İzole GGT ALP

GGT N

Kısmi bilyer tıkanıklık

•Koledokolityaz

•Bilyer striktür (PSC, rekür.

piyojenik kolanjit)

•Klatskin tm

•CBD’da aralıklı tık. Taş

•Erken PBC

Hepatik infiltrasyon

•Prim & met ca, amiloid,

granülom. hast, fungal inf.

İlaçlara bağlı kolestaz

•Anabolik st, estr,

antipsikot.

Kc dışı ağır bakt. inf

1/3’ünde

kc hast. Ø

Konjuge bil

• Kc hastalıkları

(Alkol, ilaç, viral)

• Kalıtsal hast

(Dubin J, Rotor)

Unkonj. bil

• Hepatik uptake

& konjugasyon

bozuklukları

(Gilbert,

C.Najjar)

• Akut Wilson

hast

Alkol

İlaçlar

•Antikonvülzanlar

•Warfarin

İleri tetkik ve

tdv gerekmez

•Hızlı kemik

gelişimi

•Kemik

hastalığı

•Gebelik

•Byler

hastalığı

•BRIC

•Safra asidi

metabolizması

bozukları

5’-NÜKLEOTİDAZ

• Karaciğerde, barsak, beyin, kalp, kan damarları ve pankreasta bulunur.

• Kemik hastalığı ve gebelikte yükselmez.

• Kolestaz esnasında biriken safra asitlerinin 5’ nükleotidaz’ı solubilize etmeleri sonucu seviyesi artar.

• Biliyer obstrüksiyon, karaciğerin infiltratif veya yer tutan lezyonlarında değerlidir.

• Karaciğer metastazlarını taramak ve bunların gelişimlerini izlemek için kullanılabilir.

86

Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler

• Hepatit belirteçleri hepatit

• AFP karaciğer tümörleri

• ANA, düz kas antikorları (ASMA) Otoimmün hepatit

• antimitokondriyal antikor (AMA) PBS

Özet

Hepatoselluler nekroz Bilier obstruksiyon Infiltrasyon

toksin/

iskemi

viral alkol tam kısmi

AST/ALT 50-100X 5-50X 2-5X 1-5X 1-5X

1-3X

ALP 1-3X 1-3X 1-10X 2-20X 2-10X 1-20X

Bilirubin 1-5X 1-30X 1-30X 1-30X 1-5X 1-5X

PT Şiddetliyse artar,

vit K’ya yanıtsız

artar,

vit K’ya yanıt var

normal

albumin subakut/kronikte azalır Genellikle normal,

ilerlerse azalır

normal

87

Karaciğer Fonksiyon Testleri

• 3 grupta sınıflandırılır

Sentetik fonksiyon : albumin, pıhtılaşma zamanı

Kolestaz : bilirubin, ALP, GGT

Hepatosit zedelenmesi: AST, ALT

88

Karaciğer Fonksiyon Testleri

Yanlış isimlendirme

– Gerçek fonksiyonu göstermez

– Daima KC’e özgü değildir

– Komplikasyonun varlığı veya şiddeti konusunda sınırlı bilgi verir

– KC enzimleri KC fonksiyonundan çok hepatosit bütünlüğünü veya kolestazı yansıtır

89

Karaciğer Fonksiyon Testleri

• Normal kişilerde anormal test olabilir

• Normal değer KC hastalığı olmadığını göstermez

• Anormaliğin düzeyi şiddetini göstermez

• Düzeyde azalma iyileşme anlamına gelmeyebilir

• Duyarlılık ve özgüllükleri sınırlıdır

90

Anormal KCFT Karar Ağacı

Anormal KCFT

Hepatosellüler

Hastalık

Kolestatik

Hastalık

Akut

Hepatit

Kronik

Hepatit

Akut

Kolestaz

Kronik

Kolestaz

Ultrasound veya diğer

Görüntüleme teknikleri

İntrahepatik

Kolestaz

Ekstrahepatik

Kolestaz

AST >3x URL

ALP <3x URL AST <3x URL

ALP >3x URL

Normal

Albumin

Düşük

Albumin Normal

Albumin

Düşük

Albumin

92

93