View
230
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Karmakarışık Gebelik ve Lohusalık
Doç Dr Esra Yazıcı Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi
2017- Psikiyatri Zirvesi
1
Karmakarışık olan
Kadın olmak mı? Gebe - lohusa olmak mı?
2
Kadın olmak ve DDB
• Bipolar I kadın erkek oranları benzer
• Bipolar II, hızlı döngülü ve mixed epizod kadınlarda daha fazla
• DDB kadınlarda daha fazla
• Di Florio et al, JAMA Psy, 2013
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
3
Cinsiyet ve Duygudurum
Kadınla erkek arasındaki fark
puberte ile başlıyor - menapozla sonlanıyor
4
• D. Deechter et al 2007 5
Menarş
• Erken / geç menarş→ olumsuz etki
• Düzensiz menstrüasyon (ilk 5 yıl) → DDB riski↑
• Ergenlik döneminde çatışma ve ruhsal sorunlar DDB için öngördürücü
6
Premenstrüel dönem
• Luteal fazda görülen psikiyatrik semptomlar
• Düzenli adet görmekte olan kadınların %75i
semptomatik
• 3-8% PMDD
7
Gebelik
Her üçay için değişebilen epidemiyolojik veri
8
9
Doğum sonrası dönem
• Duygudurum bozuklukları ve psikoz için
• başlangıç • alevlenme • tekrarlama riski↑ (..->%80)
10
Perimenapozal dönem
• VMS
• Duygudurumda hızlı geçişler
• İritablite, ateş basmaları, gece terlemeleri
11
Menapoz
12
Perinatal Dönem
Bizim odağımız
Karma epizodlar
Karma Depresyon
13
Stahl 2017 14
Perinatal Dönem
15
Perinatal dönemde duygudurum özellikleri
• Değişken duygudurum- dalgalanmalar
• Hormonal dengelerde değişiklik
• Yeni bir role hazırlık
• Bilişsel süreçler
• Bedensel değişiklikler
• Sosyal yaşama ait değişiklikler
• Uyku düzeni
16
• Kadınların %3-6 sında major depresyon atakları ilk perinatal dönemde başlıyor.
• Postpartum depresyon ataklarının %50si gebelikte başlıyor
• Postpartum hüzün yaşayan kadınlarda sonra depresyon riski daha fazla
• APA-2013
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
17
Hasta zaten bipolarsa
• Bipolar kadınlarda gebelik döneminde atak geçirme ihtimali 25%–35%
• Ancak ani ilaç kesiminde bu risk %70-80lere çıkıyor (35-50 bandında)
• Yonkers KA 2011
• Viguera AC 2011
• Doyle 2011
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
18
Karma Epizod
19
Perinatal dönemde karma epizod
• Gebelik dönemi bipolar bozukluk için (I-II) riskli
• Gebelikte karma epizod riski normale göre artıyor
• Depresyon azalıyor - mani aynı
• Postpartum dönem tüm mood epizodları için gebeliğe göre daha riskli
• En çok depresif epizod görülüyor
viguare et al 2011
20
viguare et al 2011
21
Risk etmenleri-DDB
• Ailede Postpartum psikoz
• Ağır depresyon öyküsü
• Postpartum mood epizod
22
Bipolar Bozukluk
Unipolar Bozukluk
Yonkers KA 2011 Viguera AC 2011
• Spontan abortus
• Ekonomik – Sosyal sorunlar
• Aile içi şiddet
Risk etmenleri -DDB
• Genç yaş
• Genç hastalık başlangıç yaşı
• Daha önce gebelikte atak geçirmiş olmak (3 kat)
• Hastalığın başlangıç (erken yılları)
• Bipolar tanı > Unipolar tanı (1.5 kat)
• İlk gebelikler (ilk 3 gebelik 1>2>3>..)
Viguera et al 2011, Di Florio 2014
23
Risk etmenleri- DDB
Duygulanımsal mizaç özellikleri
24
(Affective temperaments)
Perinatal dönemde ‘duygudurum bozuklukları’ olmayan kadınlarda da ‘duygudurum değişiklikleri’ oluyor mu?
25
26
27
Çalışma 2- sakarya 2016
0
2
4
6
8
10
12
Depressive Cyclothymic Hyperthymic Irritable Anxious
3rd trimester
non-pregnant
*
28
Çalışma 2
4,9 4,41 4,92 4,44 5,46 4,87
6,79 6,08
6,61 5,56
7,01 6,23
8,29 10,2
11,37
10,78
10,53 10,7
2,7 2,17
2,79
2,49
2,43 2,53
5,11 4,9
5,37
4,41
5,36 5,67
0
5
10
15
20
25
30
35
non-pregnant 1st trimester 2nd Trimester 3rd trimester postpartum 1stmonth
postpartum 2ndmonth
mean scores of affective temperaments during pregnancy and postpartum period
Anxious
Irritable
Hyperthymic
Cyclothymic
Depressive
29
• Postpartum dönemde
• 1. ayda depresif
• 2. ayda anksiyöz özellikler
ön plana çıkıyor
Gebellikte daha ötimik - hatta daha hipertimik özellikler
30
Gebelikte karmaşık duygudurum
Gebelikte karmaşık
duygudurum Karma epizod İlişkili etmenler
31
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
32
Ani ilaç kesme
Tedavi edilmezse?
Suisidalite
Psikotik belirtiler Tedavi
33
34
• Bipolar kadınlarda lityumu aniden kesmek ile kademeli kesmek arasındaki fark değerlendirildiğinde (63.3% versus 37.1%).
Table 2 of 2
TABLE 2
35
Aynı çalışmada postpartum vs kontrol relaps
70% versus 24%
36
Ani ilaç kesiminde
• Relaps-rekürrens riski artıyor
• Daha erken relaps
• Daha ağır nöbet
• Daha uzun süreli nöbet
• Daha fazla psikotrop gereksinimi
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
37
38
Psikotik belirtiler • 0.5-1/ 1000 kadında psikotik
belirtilerin eşlik ettiği duygudurum atağı
• BB veya depresyon öyküsü olan kadınlarda psikotik belirti riski artıyor
• Aile öyküsü olanlarda risk artıyor
• Daha önce psikotik belirtili bir mood epizod geçiren kadında sonraki doğumda risk %30-50
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
39
özkıyım riski • Perinatal dönemde suisid girişimi
psikiyatrik hastalığı olan kadınlarda %12 (%4’ü gebelik- %8i postpartum dönem)
• Gebelikte özkıyım oranları normalden daha
düşük ama yine de dikkat
• Gebelikte: sosyal stresör, bağımlılık, düşük risk etmeni
• Postpartum dönemde: duygudurum disregülasyonu
Postpartum dönemde hem suisid girişim hem infantisid girişimi açısından dikkat
Gressier 2017
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
40
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
41
Tedavi edilmemiş bipolar bozukluk
Bebeklik döneminde • Sezeryan • Düşük doğum ağırlığı • Küçük kafa çevresi • Neonatal hipoglisemi • Artmış yenidoğan hastane
müracaatı
Bodén R, BMJ. 2012.
Annede •BB’a ait problemler •Madde kullanımı •Sigara kullanımı •Obesite
Bebekleri büyüdüğünde •Affektif bzk •Anksiyete bzk •Yıkıcı davranım bzk •Dikkat bellek bzk •Sosyal işlevselliklte bozulma Duffy A et al 2007, Henin A et al 2005, Hirshfeld-Becker DR 2006
Gebelikte Antepartum hemoraji Plasenta previa Gestasyonel hipertansiyon Gestasyonel diabet Erken doğum Rusner 2016
42
Tedavi • Perinatal dönem bipolar
alevlenme için riskli bir dönem
• İlaçların aniden kesilmemesi çok önemli
• İlk üçay ilaç kullanımında dikkatli olunmalı
• Yakın takip • Teratojenite ve hastalık
riskleri için kar-zarar dengesi
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
43
Bipolar mani ve karma atakta
tedavide antipsikotik seçeneği
• Haloperidol ve İKA duygudurum
dengeleyicilerden etkili olabilir
• Ciprani A. Et al Lancet 2011
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
44
Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis
Ciprani A. Et al Lancet 2011
45
Unipolar depresyon karma atak
• BB için öngördürücü • Özellikle postpartum
dönemde!!! • Normalde antidepresan
kullanımından kaçınmak veya duygudurum dengeleyici eşliğinde kullanmak öneriliyor
• Gebelerde monoterapi önemli
• Hastaya özgü, hasta ile birlikte karar
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
46
• İyi bir hasta-hekim ilişkisi
• Anamnezin tekrar tekrar gözden geçirilmesi
• Aile öyküsü!
• IPT ve BDT
• IPT-SRT
Tedavi..
Karma depresyon
Perinatal DDB riski?
Tedavi edilmezse?
Tedavi
Artmış
Suisidalite?
Genç yaş
Ani ilaç kesme
Hipomanik özellikler
Bipolar 2 ve hızlı döngü
47
48
49
Ve son notlar...
• Perinatal dönemde kadınların tedavisiz kalmaması
• Farklı tedavi seçeneklerinin ve bireye özgü yaklaşımın hatırlanması
• Postapartum dönemde
emzirmenin teşvik edilmesi
• Hem gebelik hem doğumsonrası dönemde tedavi uyumunu artırmaya ve sosyal desteği artırmaya yönelik müdahaleler
50
Teşekkürler
51
Recommended