View
20
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN KASUS
CLERKSHIP
RSI UNISMA MALANG
ASSALAMU’ALAIKUM…
IZZATI CHOIRIYAH208.121.0045
Dokter pembimbing :
dr. VH PRATOMO
STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN Nama :An. AR Tanggal Lahir :25-Oktober-2011 Umur :6 bulan Jenis Kelamin :Perempuan Anak ke : Tiga Agama :Islam Alamat :Jl. M. Panjaitan XV/63 , Kec. Klojen Suku :Jawa
Nama Ayah : Tn. AN Umur :27 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan :Swasta
Nama Ibu : Ny. A Umur :24 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan :Swasta
Tanggal Masuk RS : 10 September 2012
Kejang
B. ANAMNESA
Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk IGD pukul 13.50 WIB diantar oleh keluarga dalam kondisi kejang. beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tinggi, selang beberapa menit kemudian pasien mulai kejang-kejang pada kedua tangan dan kakinya, mata mendelik keatas. Kejang ini berlangsung selama ±15 menit, setelah kejang berhenti anak tersebut menangis kencang dan bergerak aktif. Semenjak sakit pasien rewel, sesak nafas (-), Muntah (-), diare (-), BAB dan BAK lancar.
4 hr SMRS
pasien menderita batuk dan pilek. Batuk tidak berdahak, pilek kental berwarna putih kekuningan
3 hr SMRS
•pasien demam, panas naik turun, sudah diberi obat parasetamol beli sendiri,panas sempat turun,
•Riwayat sakit seperti ini sebelumnya belum pernah diderita pasien•Riwayat rawat inap disangkal •Riwayat Alergi juga disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga dengan penyakit serupa :kakak laki-laki pernah menderita penyakit serupaRiwayat Hipertensi :nenekRiwayat Sakit Gula :nenekRiwayat Penyakit Jantung :disangkalRiwayat epilepsi : disangkalRiwayat batuk lama : disangkalRiwayat Asma :disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat persalinan dan kehamilan
Lahir secara spontan ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 32 minggu. Anak lahir langsung menangis. Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 51 cm.
• Hepatitis B : (+)• BCG : (+)• DPT : (+)• Polio : (+)• Campak : ( - )
•Kesan : Imunisasi dasar sesuai umur
Riwayat Imunisasi
Riwayat Sosio-Ekonomi
Anak mendapatkan ASI hanya sampai usia 5 bulan, Saat ini makan diberi nasi tim dan susu formula
Ibu jarang ikut kegiatan-kegiatan masyarakat karena sibuk bekerja.Ayah dan ibu bekerja swasta dengan penghasilan total berkisar 2,5-3 juta/bulan. Kesan : sosial kurang, ekonomi cukup
Riwayat Gizi
Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat ke dokter, hanya beli obat sendiri (parasetamol)
ANAMNESA SISTEM
1. Kulit : gatal(-), ruam (-)
2. Hidung : pilek (+),mimisan (-)
3. Telinga :keluar cairan (-)
4. Tenggorokan : nyeri waktu menelan (-)
5. Mulut : biru (-), kering (-)
6. Pernafasan : Batuk(+), sesak nafas (-)
7. Gastrointestinal: Diare (-), nafsu makan menurun, muntah (-), BAB tidak ada keluhan.
8. Genitourinaria : BAK lancar, warna kuning jernih dan jumlah dalam batas normal
9. Neurologik : Kejang (+),
10. Psikiatri : Rewel (+),
11. Ekstremitas : ujung jari dingin - -
- -
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :
Rewel, kesadaran Compos Mentis (GCS 456), menangis
Kepala : ubun-ubun cembung (-)
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Hidung : secret (+),
Thorak : Cor : dalam batas normal Pulmo : A: suara dasar vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi wheezing
Abdomen : dalam batas normal
Ektremitas atas dan bawah:
Akral dingin
Status gizi:
BB = 8 kgPB = -BMI =-
Tanda Vital:TD:-
N: 132x/mRR : -
S : 38,3 C
+ +
+
+ +
+ +
+
+ +
+ +
-
- -
- -- -
DIAGNOSA BANDING• Bronkopneumonia• bronkiolitis • meningitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 10-09-2012 Darah lengkap
Serologi :CRP = (+) 24Foto Thorax tanggal 10-9-2012
Cor : tidak ada kelainanPulmo : Infiltrat Supra dan Infra Hiler d/s
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 10,6 12-16 g/dl
2. Leukosit 8.600 4000-10.000 / mm3
3. LED - 2-20 mm/jam
4. Trombosit 255.000 150.000-400.000 / mm3
5. PCV 35,3 37-48 %
6. Eritrosit 4,19 4,0-5,5 /mm3
7. Diff count
8. Eosinofil 4 1-3 %
9. Basofil 1 0-1 %
10. Stab - 2-6 %
11. Segmen 55 50-70 %
12. Limfosit 32 20-40 %
13. Monosit 8 2-8 %
RESUME Dari hasil anamnesa didapatkan anak dibawa ke IGD masih dalam
kondisi kejang, ± 15 menit, seluruh tubuh, panas tinggi (+) 3 hari SMRS, naik turun, 4 hari SMRS batuk (+),dahak (-),pilek (+), sesak (-), muntah (-), diare (-), sedangkan dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi dan suhu meningkat, saturasi oksigen menurun, pada pemerikaan thorax pulmo terdengar ronkhi dan wheezing, kemudian dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin menurun, eosinofil dan CRP meningkat, dari foto thorax pulmo terdapat infiltrat pada supra dan infra hiler dexra dan sinistra.
DIAGNOSA KERJA Febris konvulsi i.c bronkopneumonia
DIAGNOSIS HOLISTIK
1.Biologis :• Febris konvulsi • bronkopneumonia
2. Psikologis : Hubungan keluarga di antara dalam satu rumah terjalin dengan baik, namun orangtua pasien sibuk bekerja sehingga pasien sering dititipkan pada neneknya
3. Sosial : Orangtua dari penderia kurang bersosialisasai dengan masyarakat sekitar
ASPEK HOLISTIK•Keluhan utama: kejang •Harapan : ingin anaknya cepat sembuh•Kekhawatiran : takut penyakitnya bertambah parah, dan tidak sembuh-sembuh
Aspek personal
Aspek klinis
Febris konvulsi bronkopneumonia
Anak-anak, sudah tidak minum ASI. Aspek internal
kakak pernah menderita sakit yang serupa, ayah merokok
Aspek external
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa : O2 2L/mnt Infus : D5 1:4 Inj. Terfacef 2 x 200 mg/hr P.O : Sanmol 3 x 0,8 cc (k/p) Ventolin Nebulizer 1/3 amp + PZ
1 cc Pulmicort Nebulizer 1/3 amp + PZ
1 cc
Non Medikamentosa : Edukasi kepada orang tua mengenai :
Penatalaksanaan Awal Kejang orangtua harus tetap tenang, Pakaian dilonggarkan, Kompres alkohol posisi anak dimiringkan untuk mencegah tersedak
dan menudahkan keluarnya air liur. Sebagian besar kasus kejang berhenti sendiri, tetapi
dapat juga berlangsung terus atau berulang. Jika masih kejang >5menit segera bawa ke pelayanan kesehatan.
Jika anak mengalami kejang berulang segera bawa ke pelayanan kesehatan.
Hindari anak dari paparan asap rokok, debu, karena dapat memperberat penyakitnya.
Hindari anak dari orang yang menderita batuk lama (>1 bulan).
FOLLOW UP Tanggal 11 september 2012 S : kejang (-), batuk (+) O : S : 37 oC N : 120 x/m A : febris konvulsi + bronkopneumonia P : infus C1:4 800 cc/24jm Inj.Biosef 2 x 200 mg Merupakan antibiotic yang menganduk
cefotaxim Indikasi : infeksi berat pada saluran nafas p.o : encebion 1 x ½ ctk mengandung piracetam indikasi : untuk sirkulasi serebral syr racikan 3 x ½ ctk ( romilar, trifed, vit c, B comp) sanmol drop 3 x 0,8 cc (k/p) Pulmicort Nebulizer 1/3 amp + PZ 1 cc + aquadest 1 cc
3x/hr
Tanggal 12 september 2012 S : kejang (-), batuk (-) O : S : 36,5 oC N : 96 x/m A : febris konvulsi + bronkopneumonia P : infus C1:4 800 cc/24jm Inj.Biosef 2 x 200 mg p.o : encebion 1 x ½ ctk sanmol 3 x 0,8 cc (k/p) Pulmicort Nebulizer 1/3 amp + PZ 1 cc
+ aquadest 1 cc 3x/hr
FOLLOW UP
FLOWSHEETNo. Tanggal Vital Sign Status Lokalis Keluhan Rencana
1. 11-9-2012 S : 38,3oC
N : 132x/m
Sat O2 : 88%
Hidung : secret
(+)
Thorak :
Ronkhi diseluruh
lapang paru,
wheezing
Kejang(+)
Batuk (+)
Pilek (+)
Terapi medika mentosa
dilanjutkan
2. 12-9-2012 S : 37oC
N : 120x/m
Hidung : secret
(+)
Thorak :
Ronkhi diseluruh
lapang paru,
wheezing
Kejang (-)
Batuk (-)
Pilek (+)
Terapi medikamentosa
dilanjutkan
3. 13-9-2012 S : 36,5oC
N : 95x/m
Hidung : secret
(-)
Kejang (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Boleh pulang
Nebulisasi tiap hari
Kontrol setelah 1 mggu
IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket
1. Tn. A N Kk L 27 th SMA Swasta -
2. Ny. A Istri P 24 th SMA Swasta -
3. An. K Anak P 4 th TK - -
4. An. AR Anak P 6 bln - - YaObs. Fc
bronkopneumonia
Bentuk keluarga : kin-network family
A. FUNGSI HOLISTIK
Keluarga Ny.Mardiyah adalah : extended family yang terdiri atas 9 orang. Keluarga terdiri atas penderita (Ny. Mardiyah, 63
tahun), suami (Tn. M.Kusno, 70 tahun),dan kesembilan anaknya,namun yang tinggal serumah hanya 3 anak yaitu anak ke 6 (Jubir M,32 tahun), anak ke 8 (Yogi A,23 tahun) dan anak ke 9 (Rengga S,20 tahun), serta anak ke 7 (Novita,31 tahun), mnantu (erwin S,30 th) namun novita hanya tinggal bersama keluarga karena sedang hamil.
Secara umum keluarga ini tampak sehat, bahagia, saling menyayangi dan mendukung dalam kesulitan.
Fungsi Biologis
Hubungan antar anggota keluarga terjalin baik tidak terjadi perselisihan komunikasi terjalin baik.
Tidak mempunyai jabatan tertentu dalam masyarakat Aktif dalam kegiatan masyarakat
Pasien mengalami hipertensi ,diabetes mellitus dan gangguan pengelihatan. Masalah psikologis tidak ada gangguan. Hubungan dengan suami, anak dan cucu sangat baik dan akrab. Hubungan dengan lingkungan, aktif dalam kegiatan masyarakat sekitar.
Fungsi Psikologis
Fungsi Sosial
kesimpulan
B. FUNGSI FISIOLOGISKode A.P.G.A.R Ny.A 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru
√
A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama
√
Ny. A merekomendasikan nilai APGAR untuk keluarganya = 8 (baik)
Kode A.P.G.A.R Tn.AN 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru
√
A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama
√
Ny.AN merekomendasikan nilai APGAR untuk keluarganya = 8
APGAR score keluarga An.A adalah (8+8) : 2 =
Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Ny.Mardiyah baik
C. FUNGSI PATOLOGIS
Kesimpulan: didapatkan fungsi patologis pada keluarga ini yaitu pengetahuan kurang
SUMBER PATHOLOGY KET
Socialhubungan keluarga dengan masyarakat baik-baik saja.
-
Culture
Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, dapat dilihat pada pergaulan mereka
yang masih menggunakan bahasa Jawa sebagai bahasa sehari-hari. -
ReligiousPemahaman terhadap ajaran agama cukup, demikian juga dalam ketaatannya dalam
beribadah. -
Economic
Ekonomi keluarga ini termasuk cukup. Pendapatan dari penghasilan suami-istri yang
bekerja semua sudah mencukupi untuk standard hidup layak sehari hari. -
EducationTingkat pendidikan dan pengetahuan keluarga ini tergolong kurang
+
Medical
Dalam mencari pelayanan kesehatan keluarga Ny.Ayu pergi ke Klinik terdekat-
D. GENOGRAM
Bentuk Keluarga : kin-network Family
Keterangan : An.A
Tn.AN
Penyakit serupa
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
Ny.A
DMHT
E. INTERAKSI KELUARGA
Keterangan:
: Hubungan Harmonis • : kurang harmonis
Ny.ATn. AN
An. AAnak 1 Anak 2
F. FAKTOR PERILAKU DAN FAKTOR NON PERILAKU
Faktor Perilaku
Keluarga An.A
Sikap: keluarga sudah peduli terhadap penyakit
penderita
Lingkungan : rumah kurang memenuhi syarat
kesehatan
Tindakan: keluarga selalu mengantarkan
Ny.Ayu untuk berobat
Faktor Non Perilaku
Pemahaman: keluarga kurang memahami penyakit penderita
Keturunan : ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti penderita
Pelayanan Kesehatan : Jika sakit ke rumah sakit
IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH
Dapur dan tempat mencuci
kamar
Kamar mandi
Ruang Keluarga + Tamu
7 m U
8 mkamar
kamar
kamar
kamar
kamar
Indoor•Luas rumah 56 m2.•Lantai sudah menggunakan keramik.•Pencahayaan dan ventilasi kurang baik.Outdoor•Tidak mempunyai halaman rumah•Sumber air bersih dari PDAM.•Saluran pembuangan air langsung menuju selokan.•Saluran jamban menuju septic tank.
DAFTAR MASALAH MASALAH MEDIS :
Febris konvulsibronkopneumonia
MASALAH NON MEDIS :Rendahnya tingkat pengetahuan
kesehatan Kepedulian terhadap penyakit penderita
kurangRumah kurang memenuhi syarat
kesehatan
DIAGRAM PERMASALAHAN
3. Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan
2. Kepedulian terhadap penyakit penderita
kurang
An.A, 6blnDengan
FC dan bronkopneumonia
1. Rendahnya pengetahuan tentang kesehatan
KESIMPULAN (DIAGNOSIS HOLISTIK)
•Diagnosis Biologis: Diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi stage II
•Diagnosis Psikologis:Hubungan Ny. Mardiyah dengan anak dan suaminya saling mendukung, saling memperhatikan dan saling pengertian
•Diagnosis Sosial, Ekonomi, dan Budaya:Pasien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, seperti
mengikuti arisan, dan kunjungan ke rumah tetangga bila ada tetangga yang sakit. Keadaan ekonomi keluarga Ny. Mardiyah cukup.
PromotifPerlu diberikan penjelasan terutama pada ibu pasien mengenai kejang, dan cara penanganan awalnya dan komplikasinya. Selain itu juga tentang bronkopneumonia, gejala, penanganannya.
Preventif• Jika anak mengalami kejang berulang segera bawa ke
pelayanan kesehatan. • Hindari anak dari paparan asap rokok, debu, karena dapat
memperberat penyakitnya.• Hindari anak dari orang yang menderita batuk lama (>1
bulan).
KuratifTeratur minum obat yang telah diberikanNebulisasi tiap hari sekali selama 1 minggu
RehabilitatifBeri perhatian dan kasih sayang pada anak,perhatikan kualitas makan anak. Tambah waktu luang bersama.
SARAN ( KOMPREHENSIF)
TERIMAKASIH….Wassalamu’alaikum..
Recommended