LAPORAN KASUS 1

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD CIANJUR

LAPORAN KASUS Karsinoma Cerviks

M. Bayu Aji Maulana, S. Ked November 2015

IDENTITAS

Nama : Ny. AUsia : 32 tahunPekerjaan : IRTAgama : Islam Alamat : Gambong Tanggal & jam MRS : 27 Oktober 2015, pukul 18.11No RM : 710661

ANAMNESIS

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:Pusing yang hebat, lemah, letih, lesu, lunglai, sudah 7 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Pasien datang dengan keluhan pusing, lemah, letih, lesu, lunglai sudah 7 hari SMRS. Pasien mengaku 3 tahun SMRS pasien sering mengalami keputihan yang berulang berbau busuk disertai rasa gatal pada vagina nya, pasien mengaku sering mengalami perdarahan setelah melakukan hubungan sexual, tanpa disertai rasa sakit, banyak darahnya kira kira banyaknya kurang lebih 2 sendok makan, hal ni dirasakan pasien sudah semenjak 1,5 tahun yang lalu.

ANAMNESIS

LANJUTAN RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANGRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Os mengaku jika ia akhir akhir ini sering sekali merasakan nyeri pada bagian pinggul disertai dengan nyeri pada perut bagian bawah.

• tidak pernah menggunakan KB sebelumnya

RIWAYAT PENGGUNAAN KB

• Hipertensi (-)

• Diabetes Mellitus (-)

• Asma (-)• Jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Hipertensi

(-)• Diabetes

Mellitus (-)• Asma (-)• Jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ANAMNESIS

• Pernikahan kedua, masih menikah, lama pernikahan 4 tahun, dengan suami pertama selama 7 tahun. menikah umur 18 tahun

RIWAYAT PERKAWINAN

• Makan teratur

• Olahraga jarang

• Merokok (+)

• Alhokol (-)

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Alergi obat (-)

• Alergi makanan (-)

RIWAYAT ALERGI

ANAMNESIS

• Menarkhe usia 13 tahun, Haid teratur, tidak sakit, lama haid 7 hari, siklus 28 hari, tidak pernah megalami haid di luar siklus haid

RIWAYAT HAID

• -

RIWAYATPEMERIKSAAN

KEHAMILAN

• pernah hamil dan abortus sebelumnya, G1P0A1 , pada tahun 2005

RIWAYAT PERSALINA

N

ANAMNESIS

• BB = 65 kg

• TB = 156 cm

• IMT = ANTROPOMETRI

• Tampak sakit sedang

• Composmentis

KEADAAN UMUM

• Nadi : 80x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup

• TD : 120/80 mmHg

• RR : 20x/menit

• Suhu : 36,6oCelcius

VITAL SIGNS

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisNormocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)

isokor , edema palpebra (-)

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)

Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian

luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Status Generalis

INSPEKSI simetris dextra-sinistra, tidak

ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-)

PALPASI simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak

ada bagian dada yang tertinggal saat

bernapas, nyeri tekan (-)

PERKUSI sonor pada semua lapang paru

AUSKULTASI suara napas vesikuler (-/-),

ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Paru

INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat

PALPASI ictus cordis teraba di

ICS 5 linea midclavicularis

sinistra

PERKUSI batas jantung dalam batas normal

AUSKULTASI bunyi jantung I dan II regular, bising

jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Jantung

Akral hangat, edema (-/-), pucat (+) , RCT >2 detik• EKTREMITAS ATAS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (+), RCT >2 detik• EKSTREMITAS BAWAH

PEMERIKSAAN GENIKOLOGIPemeriksaan luar

Inspeksi : cembung, lembut, tidak ada darah yang keluarPalpasi : tidak teraba massa, permukaan rata, nyeri tekan (+)Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina : tak ada kelainanPortio : teraba massa yang bernodul nodul terfiksir dan rapuh pada arah jam 7-9, serta setelah di keluarkan dari vagina terdapat darah pada handskunPembukaan : tidak adaCorpus uteri : tidak membesar Nyeri tekan : (+) Kavum duoglasi : tidak menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Nilai Satuan Nilai Normal

1 HB : 10,6 G /DL 12-16

2 T : 350 103 /µl 150 - 450

3 L : 9,9 103 /µl 4,8 – 10,8

4 HT : 30,7 % 37 – 47

5 MCV : 84,9 Fl 80 – 94

6 MCH : 28,8 Pg 27 – 31

7 MCHC : 34,0 g/dl 33 – 37

8 PLT : 174 103 /µl 150 – 450

9 RDW : 13,8 % 9 – 14

10 PCT : 0,08 % 0,1 – 0,5


Pemeriksaan onkologi : di dapatkan ca cervik stadium IIIB

RESUME Pasien datang dengan keluhan tanda tanda anemia sudah 7 hari SMRS. Pasien mengaku 3 tahun SMRS sering mengalami keputihan yang berbau busuk disertai rasa gatal, perdarahan setelah melakukan hubungan sexual, kira kira banyaknya 2 sendok makan, semenjak satu setengah tahun yang lalu. Riwayat perkawinan umur 18 tahun, menikah sudah 2x, riwayat merokok (+), tidak pernah mengalami haid di luar siklus haidnya. Pemeriksaan fisik: BB: 65 kg, TB: 156 cm, Nadi: 80x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/menit, dan suhu: 36,6oC. Pemeriksaan genikologi teraba massa yang bernodul nodul terfiksir dan rapuh pada arah jam 7-9, serta setelah di keluarkan dari vagina terdapat darah pada handskun. Pemeriksaan penunjang lab Hb 10,6 (setelah pemberian 4 labu PRC), Ht 30, 7. Pemeriksaan onkologi di diagnosa ca cervik stadium IIIB

DIAGNOSIS G1P0A1, Ca cervik + anemia

RENCANA TINDAKAN1. Perbaikan KU ( atasi anemia dengan tranfusi

PRC)2. Biopsi3. Pengobatan : asam mefenamat 3x1, asam

tranexamat 3x1, SF 3x14. Di rencanakan radioterapi

PROGNOSISSurvival five year : 30-50%

28 oktober 2015S : perdarahan (+) minimal , nyeri perut bagian bawah,O : KU : Tampak sakit sedang, CM

TTV: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit regular kuat angkat, RR: 22x/menit, Suhu: 36,6ºCA : P0A1 dengan Ca cervikP : rencana rujukan ke RSHS untuk dilakukan radioterapi melanjutkan yang 6 bulan yang lalu, biopsy cervik

29 oktober 2015S : perdarahan (+) minimal , nyeri perut bagian bawah, nyeri pinggangO : KU : Tampak sakit sedang, CM

TTV: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit regular kuat angkat, RR: 22x/menit, Suhu: 36,6ºCA : P0A1 dengan Ca cervikP : rencana rujukan ke RSHS untuk dilakukan radioterapi melanjutkan yang 6 bulan yang lalu, di rencanakan pulang lusa jika KU sudah baik. Up infus,psien diperbolehkan pulang

ANALISA KASUS

Definisi Kanker Serviks

Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah

scuamocolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis

servikalis.

Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu

masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim (uterus) dan liang senggama atau vagina.

EPIDEMIOLOGI

Kanker serviks atau karsinoma serviks uteri merupakan salah satu penyebab utama kematian

wanita yang berhubungan dengan kanker. Di seluruh dunia, diperkirakan terjadi sekitar 500.000 kanker serviks baru dan 250.000 kematian setiap tahunnya yang ± 80% terjadi di negara-negara

sedang berkembang.

Di Indonesia, insidens kanker serviks diperkirakan ± 40.000 kasus pertahun dan masih merupakan

kanker wanita yang tersering. Dari jumlah itu, 50% kematian terjadi di negara-negara berkembang. Hal

itu terjadi karena pasien datang dalam stadium lanjut.

• PASIEN MERUPAKAN WARGA NEGARA INDONESIA

• INDONESIA MERUPAKANNEGARA YANG SEDANG BERKEMBANG

ETIOLOGI KANKER SERVIKS

99,7 % Human Papilloma Virus (HPV) Nonenveloped double-

stranded DNA virus1

HPV 16 and 18 • menyebabkan ~25% Lesi

Intraepitel Derajat Rendah (LISDR)

• menyebabkan ~70% Lesi Intraepitel Derajat Tinggi (LISDT/NIS 2/3)– HPV 16

karsinoma sel skuamosa– HPV 18 adenokarsinoma

HPV 6 and 11 • menyebabkan ~10-15%

LISDR• menyebabkan 90%

kondiloma

Empat jenis virus HPV yang terpenting

Jenis HPV yang mempunyai pengaruh klinis

27

Berganti-gantiPasangan seksual

Usia hub sex <20 tahun

merokok

Sistem imun menurun

Ibu & saudara perempuan

Riwayat papsmear sblmnya abNPenyakit menular seksual

Faktor RisikoKanker Leher Rahim :

terkena kanker leher rahim

04/22/2023

• PASIEN MENGAKU MENIKAH PADA USIA KURANG DARI 20 TAHUN

• PASIEN MENGAKU JIKA OS PERNAH MEROKOK

• OS MENGAKU JIKA IA MENIKAH SUDAH 2X

GEJALA DAN TANDA

1. Perdarahan vaginal yang abnormal 2. Perdarahan pasca senggama3. Keputihan vaginal yang abnormal 4. Gangguan miksi (disuria)5. Gangguan defekasi6. Nyeri di perut bawah atau menyebar

Pada tahap pra kanker , umumnya tidak menimbulkan gejala.

Pada tahap selanjutnya dapat timbul gejala :

29

Perjalanan alamiah penyakit Kanker Leher Rahim

Displasia Ringan

Displasia Sedang

Displasia Berat

Karsinoma Insitu

Kanker Serviks

Lesi Pra Kanker Kanker

SKRINING ! Deteksi Dini

------------------- 3-17 tahun -----------------------

04/22/2023

3004/22/2023

Klasifikasi yang digunakan adalah IFGO

Grade karakteristik

0Karsinoma Insitu (KIS) atau karsinoma intraepitel, membrana basalis masih utuh

1Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri

1a

Membrana kasalis rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tidak lebih dari 1 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah

Grade KARAKTERISTIK GM

1b Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri

II Proses keganasan sudah menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium.

IIA

Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor

Grade Karakteristik GM

III Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul

IIIA

Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul

III B

Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul / proses pada tingkat klinik I dan II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal

Grade Karakteristik

IV Proses keganasan telah metastase ke mukosa rectum, Visika urinaria dan keluar dari pelvis minor keluar pelvis ke tempat-tempat yang jauh

IVA

Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rectum dan atau kandung kemih

IVB

Telah terjadi penyebaran jauhSedangkan pembagian tingkat keganasan menurut sistem TNM

IA2IA1

IB1 IB2

IIA

IIB IIIA IIIB

≤3mm≤7mm

>3mm-5mm>7mm ≤4mm

>4mm

Invasi Parametrium

Invasi 1/3 Vag. Distal

35

Papsmear & IVA

Deteksi Dini

04/22/2023

IVA negatif

IVA positif

Kolposkopi

Cara pemeriksaan kolposkopi adalah sebagai berikut:

•dokter akan memasukkan suatu cairan kedalam vagina yang membuat permukaan leher rahim yang mengandung sel-sel yang abnormal ‘terwarnai’.

•Kemudian dokter akan melihat kedalam saluran leher rahim melalui sebuah alat yang disebut kolposkop.

•Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular yang mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang tinggi.

•Jika area yang abnormal sudah terlokalisasi, dokter akan mengambil sampel pada jaringan tersebut (melakukan biopsi) untuk kemudian dikirim ke lab guna pemeriksaan yang mendetail dan akurat.

GRADE PENATALAKSANAN

0(KIS)

Tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi, elektrofigerasi, bedah krio atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderinta masih muda dan belum mempunyai anak.

Ib, dan IIa Histerektomi& limfektomi dan pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada / tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfe yang diangkat.

II b, III dan IV

Tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, tindakan primer adalah radioterapi.

IVa dan IVb

Penyinaran hanya bersifat paliatif, pemberian kematherapi dapat dipertimbangkan.

Pencegahan

1. Mencegah terjadinya infeksi HPV

2. Melakukan pap smera secara teratur

3. Menghindari tingginya paritas dan jarak kehamilan yang terlalu dekat

4. Menghindari berganti-ganti pasangan seksual

5. Menghindari hubungan seksual pada usia muda

6. Menjaga higiene area seksual

PROGNOSA

Stadium 0100 % penderita dalam stadium

ini akan sembuh.

Stadium 1IA memiliki 5-years survival

rate sebesar 95%. IB 5-years survival rate

sebesar 70 sampai 90%.. Stadium 2

2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70-

90%. \2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

. Stadium 35-years survival

rate-nya sebesar 30-50%

Stadium 4• 5-years survival

rate-nya sebesar 20-30%.

http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=9260






Diagnosa Klinis : P0A1 Suspect Ca Serviks

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK


Anamnesa

TEORI KASUS

Perdarahan vaginal yang abnormal

Perdarahan pasca senggama Keputihan vaginal yang

abnormal Gangguan miksi (disuria) Gangguan defekasi Nyeri di perut bawah. Terkena penyakit menular

sexual

• Perdarahan pervaginam setelah senggama sejak 1,5 tahun terakhir

• keputihan berulang semenjak 3 tahun terakhir dan berbau busuk

• BAK dan BAB dalam batas normal• Letih, lesu lunglai.• Pasien mengaku nyeri perut pada

bagian bawah

Anamnesa faktor resiko

TEORI KASUS

Berganti pasangan sexual Menikah usia <20 tahun merokok Menurunnya imunitas Riwayat kluarga yang

mengidap Ca cervik Pemeriksaan paps smear

sebelumnya abnormal

• Pasien mengaku sudah sebanyak 2x• Pasien menikah pada umur kurang dari

20 tahun.• Setelah cerai dengan suami yang

pertama ia sempat merokok selama 5 tahun

Pemeriksaan Fisik

TEORI KASUS


teraba massa yang bernodul nodul terfiksir dan rapuh pada arah jam 7-9, serta setelah di keluarkan dari vagina terdapat darah pada handskun

Pemeriksaan penunjang

TEORI KASUS


Pemeriksaan onkologi di dapatkan ca cervik stadium 3b

penatalaksanaan

Documents

LAPORAN KASUS 1